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北京大学人民医院     冷希圣

     ◆ 中国大陆地区2005年建立了肝脏移植登记系统(CLTR),肝移植患者生存率不断提高,但与国外仍存在较大差距。

     ◆ 中国在肝移植标准方面取得进展,杭州标准扩大了移植适应证,按此标准接受移植者远期生存率较高。

     ◆ 成人间活体肝移植以右半肝移植为主,操作中肝中静脉的取舍是最大挑战,须根据肝脏静脉的实际情况个体化处理。

   

     冷希圣教授 现任北京大学人民医院外一科主任、中国医师协会外科学分会会长、中华医学会外科学分会副主任委员。还担任《中华普通外科杂志》主编、《中国实用外科杂志》、《中华实验外科杂志》等杂志副主编。

     研究重点为门静脉高压症发病机制及肝细胞、胰岛细胞移植和肝癌基因诊断与治疗等。临床专长为肝胆胰外科、肝脏移植及门静脉高压症外科治疗。

   

    我国大陆CLTR:登记在册的肝移植数量已过万

     自1998年我国(大陆)的临床肝移植工作开始进入加速发展时期,2001年超过200例,2002年超过500例,2003年超过1000例,2005 年达3000例以上,2006年经过调整移植例数有所下降,2007年约1500例。在此期间活体肝移植数目急剧增加,2007年经统计为406例,截至 2008年10月份,2008年活体肝移植数目已经超过400例。

     2005年CLTR开始在中国(大陆)建立。CLTR的设立是中国肝脏移植事业发展中的里程碑事件,极大方便地促进国内外同行之间信息共享及国际间学术交流。截至2008年3月,大陆已有61家肝移植中心加入CLTR,而CLTR自建立以来登记在册大陆肝移植数量达11179例, CLTR年度报告成为国内外同行了解大陆肝移植工作的窗口。

     按照CLTR资料,1993- 2008年大陆肝移植患者1、3、5、10年累积生存率分别为78.5%、66.5%、62.5%及56%,同国外先进水平相比还有不小差距。

     中国大陆肝移植患者长期生存状况较差,肝移植受者中肝癌尤其是晚期肝癌所占比例过高是一个重要原因。

     在登记的10926例移植中肝脏恶性肿瘤占48.65%,在有些单位甚至高达60%,远远高于西方国家8%的水平。若将良恶性疾病分别统计则1、3、5、 10年累积生存率分别为82.3%对75%、77.4%对59.4%、73.8%对49.5%及70.2%对30%。在恶性肿瘤中符合米兰分期标准的与超过此标准的移植后1、3、5年生存率分别为83.5%对69.4%、70.7%对42.6%及65.4%对38.8%。

   

    新移植标准的探索:杭州标准效果良好

     在中国,肝癌患者特别是伴终末期肝病(绝大多数为失代偿肝炎后肝硬化)者的肝移植仍然有巨大需求。

     米兰标准的缺点是过于严格,按此标准国人势必会有很多伴有终末期肝病的肝癌患者失去肝移植机会。近年来国内外都在进行探索,目前大家公认,肝癌患者肝移植后远期生存不仅与肿瘤数目、大小相关,还与肝内血管、胆管是否受到侵犯、甲胎蛋白(AFP)水平、组织学分级密切相关。

     在上述基础上,国内郑树森等建立了杭州标准,即① 肿瘤是否侵犯大血管;② 肝内肿瘤直径之和是否≥8 cm;③ AFP水平以400 ng/ml分界;④ 肿瘤组织学分级为低分化或高中分化。

     符合杭州标准者移植后1、5年生存率为94%及80%,超出此标准者则分别为63%及29%,提示杭州标准更能准确预测移植后患者远期生存状况良好还是不良。此标准已引起国际上重视。

     上海市7家肝移植中心提出的上海标准则更为宽松:单发肿瘤≤9.0 cm或多发肿瘤≤3个,其中最大肿瘤≤5 cm,直径之和≤9.0 cm,无大血管侵犯等。他们认为实施这些标准可在不降低术后长期生存率的情况下显著扩大肝癌肝移植适应证范围,从而使更多患者从肝移植中受益。

   

    移植标准的规范化实施:临床实际中尚不尽如人意

     由于我国目前尚未建立肝移植供体的全国性甚至是地区性分配网络,在实际操作上不可能按某种标准决定是否进行肝移植,而是极大程度地受患者意愿、经济支付能力及经治医师的取向所左右。按CLTR统计,我国肝癌患者肝移植术后5年生存率尚不足50%,已经低到危险边界,实际生存情况可能更糟,因为有许多早期死亡病例并未录入。

     因此,从切实提高患者远期生存率角度出发,应把肝癌患者的肝移植分为两大类,其一是伴有终末期肝病(乙肝及丙肝)的肝癌患者,此类患者因肝功能失代偿,不可能耐受针对其肝癌的传统治疗(肝切除或毁损治疗或经皮肝动脉检塞化疗等),对其移植适应证及远期生存的期望值要放在终末期肝病的大背景下考查,这是容易做到的也是有客观标准的。其二,对于肝功能较好的肝癌患者施行肝移植则应比照传统治疗的效果,标准无疑应更严格。

   

    成人活体肝移植:供受双方均存在较大风险

     国内活体肝脏移植始于1994年,受体为儿童。但真正的挑战是成人间活体肝脏移植。由于成人受体需要供者提供多达半个肝脏,而对于供肝者,供出半个肝脏也接近于其所能承受的极限。因此,成人间活体肝脏移植对供受体双方都有相当大风险,尤其对于供肝者,确保其安全既是供者切身利益所系也是医学界和全社会可以接受的道德底线,因为这些供者为救他人的付出已经在挑战有利无害的原则。

     虽然目前涉及活体供者的器官移植还有肾移植及少数情况下的胰腺移植等,但由于肝脏的特殊解剖生理特性决定了成人间活体肝脏移植是所有活体器官移植中风险和难度最大的。

     迄今世界上共有17例活体供肝者死亡的报告,国内虽然没有关于供者死亡的报告,但据了解已有不止一例死亡的情况发生。国内的活体肝移植在2007年获得大发展,共有406例登记,2008年也超过400例,其中绝大多数为成人间活体右半肝移植。

   

    活体右半肝移植方式:肝中静脉取舍是最大难题

     目前在国内成人间活体右半肝移植主要有两种形式:国际肝移植界普遍认为供者保留的肝脏至少应相当于其原来肝体积的30%[即残余肝体积 (RLV)≥30%],而受体则必须得到相当于其估计标准肝体积40%以上的供肝或者移植肝重量与受体体重之比>0.8(GRWR>0.8)。

     但是这些估计手段在实际应用时碰到许多困难。因为依据CT重建技术所做的估计有误差,受体的标准体重在估计和计算方面均有难度,而且供、受体肝脏会因脂肪变性这种最常见的异常而导致精确计算有效肝体积存在困难。最重要的是因为肝脏血液供应、胆道引流及静脉回流等特殊解剖情况,决定了不可能施行依据一个任意的切断线来获得一个有活力的肝叶。

     因此,在临床中,成人间活体右半肝移植均是根据供肝者的肝中静脉(主干)是连同右半肝移植给受者,还是留给供肝者,分为带肝中静脉右半肝移植及不带肝中静脉右半肝移植两种。前者为香港大学玛丽医院首创,后者则为日本最常采用的方法。这两种方法之间的区别并非与移植肝的重量相关,而是在处理不当时,肝断面周围肝段淤血是否可引起供肝或留在原位的供者残余肝脏有效肝体积减小。

     在国内开展活体肝移植之初,因为担心供肝者的安全,多数医院采用不带肝中静脉的成人间活体右半肝移植的方式。而对供肝Ⅴ、Ⅷ段肝静脉回流问题则依国际惯例采用血管移植方式来解决。至于移植材料可用同种异体血管,受者被切除的肝脏静脉或人工血管来解决等。

     但实际操作上采用血管移植的方法无法保证有效的静脉回流,移植血管内多半很快会发生血栓形成、闭塞,导致供肝有效肝体积减少。在供肝实际重量与受体体重之比接近临界值时,受体在移植术后会发生小肝综合征,严重时导致移植失败,也就是受体死亡。

     另外,供肝在移植前处于离体状态时,因与周围组织完全分离,肝短静脉回流丧失,肝内静脉回流受损的肝段与其他肝组织不能建立有效侧支通路,缺血段万一发生坏死或继发出血,还会出现难以控制的感染或胆汁漏。这是一个值得高度重视的问题。

     反过来,在同等条件下,若施行带肝中静脉的活体供肝移植,则供肝者残留左半肝Ⅳ段静脉回流障碍引起的肝段淤血程度较轻。多数情况下在关腹时肝断面组织肿胀、颜色变暗的状况会发生显著改善。这是因为左半肝在手术中并未游离肝周韧带血管如膈下静脉,肝短静脉也完好无损,为迅速沟通循环提供了充分条件,问题就会不那么严重。


   责任编辑 孙晓庆

消化·肝病