 根据供肝来源不同,肝移植可分为尸体供肝肝移植和活体供肝肝移植。活体供肝肝移植是切下健康成人半个肝脏或几个肝段,移植给肝功能衰竭患者。成人活体肝移植是指接受肝移植者为成年人,其需要移植的肝脏量较小儿大,因此对供体健康的影响大于小儿。
活体肝移植供肝来自健康成人,其围手术期安全和术后中远期健康情况,是医师和患者共同关心的问题。目前,国际上供体手术仍有一定的并发症和死亡风险。并发症大体上分为两类。一类是与切肝相关的并发症,包括胆瘘(在捐献右肝叶时最常见,发生率为7%~13%)、胆管狭窄(发生率为1.0%~1.5%)和淤胆(发生率为6%~7%,主要与供肝脂肪变、供体残余肝脏过小有关)。另一类是与开腹手术相关的并发症,如腹内出血、切口感染、切口疝、肠粘连和肠梗阻等。第二类并发症经过一定的治疗,大部分不会对供体造成严重影响。
如何减少切肝相关并发症,关键问题有两点,一是供体肝脏脂肪变程度如何,二是供体残余肝量有多少。判断肝脏脂肪变有三种方法。一是体重指数(BMI),BMI超过30 kg/m2要高度警惕肝脏脂肪变。二是肝穿刺活检,BMI超标或影像学检查提示有肝脂肪变者,应行肝穿刺活检。活检组织镜下观察肝脂肪变超过40%者,不宜作为供体。三是磁共振成像(MRI)检查。
供体死亡是一种极为少见的并发症,力争供体的零死亡率是医务人员努力的目标。目前全世界成人活体肝移植例数已超过6000例,累计报道的供体死亡约为12~13例,总死亡率为0.2%~0.22%。Renz等报道,活体献肝给小儿肝移植时,供体死亡率为0.13%(2/1539例),而献给成人时则为0.2%(1/500),这与成人需切取右肝叶作供肝有关。导致供体死亡的主要原因为供体残余肝量不足、麻醉意外、手术大出血和肺栓塞。另有一些是罕见原因,如德国汉堡大学报道1例供体死于肌萎缩性侧索硬化,巴西Wiederkehr报道1例死于脑出血,美国Miller报道1例因供肝术后梭菌属细菌感染、暴发性胃气性坏疽、中毒性休克而死亡,日本1例供体死于残余肝体积过小(标准肝重量的28%)伴有非酒精性脂肪性肝炎。尽管不能避免上述罕见原因所造成的供体死亡,但可以避免因重度脂肪肝和残余肝量不足等引起的死亡。术前肝活检筛查排除非酒精性脂肪性肝炎,建立更加安全的术前肝脏体积评估标准,对降低供体死亡率至关重要。
供肝体积不足可导致受体移植物功能不良、肝衰竭甚至死亡。移植肝体积近年多采用MRI测定。MRI不但可测定肝体积,而且还可同时评价肝动脉、门静脉及胆管的解剖变异。东京大学Sugawara等在1996-2000年期间共施行79例(80例次)成人活体肝移植,采用移植肝与标准肝体积比(GV/SLV)来评价供肝体积,GV/SLV小于40%为小移植物组,大于40%为大移植物组,2组生存率分别为80%和96%,且小移植物组受体的高胆红素血症及凝血酶原时间(PT)延长恢复期限显著长于大移植物组。另一评价指标为移植肝重量与受体体重比(GRWR),通常认为GRWR必须大于1%,若<0.8%则易发生小肝综合征。术前受体具有正常肝合成功能或肝功能属Child A级者,小肝组(GRWR≤0.85%)和大肝组(GRWR>0.85%)的移植物存活率无显著性差异。而术前受体肝功能为Child B或C级者,大肝组的移植物存活率显著高于小肝组(74%对33%)。由此可见,移植肝的功能和存活不仅取决于移植肝的大小,还与受体术前肝功能状态相关。GRWR≤0.85%的供肝,仍可安全用于Child A级肝功能的肝硬化患者及代谢性肝病不伴肝硬化的患者。而对于肝功能为Child B或C级的肝硬化患者,则GRWR>0.85%的供肝才能预防小肝综合征及其他相关并发症。
供体残余肝脏的再生对供体顺利恢复及减少并发症具有重要意义。通常4周时间,残余肝再生可达到标准肝重的80%。供体残余肝体积过小、伴有脂肪变或未重建中肝静脉属支等,均可影响供体术后残余肝的再生。Yokoi等检测了供体捐献右肝叶(不重建中肝静脉)后残余肝的再生情况,术后半年残余肝由40.8%增至79.8%,到术后1年时基本达到术前水平。Pomfret等报道,术后1周残余肝可达标准肝重的70%,术后1个月可达标准肝重的80%。如不保留中肝静脉,则供体残余肝增生速度显著降低,但功能恢复情况不受影响。
Walter等利用世界卫生组织(WHO)生活质量(QOL)问答表调查了供体供肝前后的QOL情况。结果显示,供体供肝前的QOL高于普通健康人群,供肝术后6个月时在生理健康和生活状态方面的QOL略有下降,但仍高于普通人群。术后并发症对QOL无显著影响,提示供肝后的大多数供体,其社会心理方面还是积极的。Chisuwa等回顾性调查了3年前供肝的100名供体,发现其术后长时间没有出现肝功能障碍,也没有发生需再次入院和再次手术的并发症,无供体死亡,供体平均30天可恢复日常活动,60天可重返各种社会活动如办公室工作或家务活,除部分供者存在各种轻微不适如切口痛、疤痕感和上腹部疼痛等外,无严重后遗症。
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发表于 2007-8-13 09:06
