www.xinyao.com.cn/hepatopathy/hbv/medication/20050519104106.htm 2005-11-10 一般认为乙型肝炎病毒（HBV）本身致病性有限，机体免疫在清除病毒的过程中造成的免疫损害为造成肝脏病变的原因。但是在疾病的自然发展及抗病毒药物清除病毒的过程中均可发现病毒水平和人体免疫力有相关性。康复时，先出现病毒下降，再出现临床病情缓解；病情复发时，则先出现病毒水平上升，然后出现病情加重。说明病毒作为免疫应答的靶抗原，在决定病情发展过程中起了重要作用，所以乙型肝炎的抗病毒治疗至关重要。近年乙型肝炎抗病毒药物的进展较大，主要归诸下列因素的影响。
1. 乙型肝炎感染及其免疫机制的深入了解：根据HBV在体内复制的过程，可以寻找到有效抗病毒治疗的靶位；抑制病毒包装也可能成为抗病毒治疗的新靶位[1]。目前所知HBV感染动力学研究，发现HBV在血液中的半衰期较短, 抗病毒药物如核苷酸类似物治疗后，先出现病毒迅速下降相，再出现缓慢下降相，前者为直接抑制病毒复制的结果，后者则代表肝细胞复制能力消长的关系，也反映cccDNA的功能状态[2]。治疗慢性持续感染的关键在于清除肝内HBV DNA。有研究在猩猩急性感染试验中采用抗体阻断法证明肝内HBV DNA清除过程中主要依靠CD8+特异性T细胞，非溶细胞性和溶细胞性的机制都发挥了重要作用[3]。
2. 灵敏而可靠的血清及肝内HBV定量方法。
3. 有效抗HBV的药物领域扩大：如核苷酸类似物的不断发展，免疫调节药物的不断深入研究。
临床应用的抗HBV药物虽有很大进展，但目前尚无任何一种药物可以单独解决乙型肝炎的治疗问题，其中大多数对HBV复制有明显抑制作用，但是乙型肝炎e抗原（HBeAg）/抗-HBe血清学转换率多数不高，不易达到彻底清除HBV基因的目的, 联合治疗可能是今后发展的方向[4]。目前认为对HBV有效的药物如下。
1. 核苷酸类似物：最近有一系列核苷酸类似物正在进行体外或临床抗HBV研究，主要作用机制为竞争性抑制病毒DNA多聚酶的活性。
(1)拉米夫定可以有效抑制病毒复制、降低血清转氨酶水平、改善肝脏组织学状况以及HBeAg/抗-HBe血清学转换。拉米夫定治疗1年后约有32%的患者HBeAg消失、18%可获得HBeAg血清转换，血清转氨酶比正常增高5倍以上者转换率更高；随着治疗时间的延长，转换率可以提高，但耐药突变也逐渐增多，治疗5年以后，耐药突变率可达70%[5]，出现多重突变毒株后可能使病毒复制能力增强，导致病情恶化、甚至发生肝功能衰竭[6]。对于己出现耐药突变的病例是否值得继续用拉米夫定治疗，值得商榷[7, 8]，尤以近年己有对突变有效的药物，似宜及早改药治疗。本期张晓红等分析了拉米夫定停药后复发的特点，疗程太短或不足是主要原因；王磊等对YMDD变异进行分析，认为肝损害较轻及HBV DNA水平较高者易于产生变异，和干扰素联合治疗可能减少变异率，对临床医师会有一定参考价值。
(2)阿德福韦（Adefovir）正在我国进行临床试验，目前己被美国FDA批准应用于抗HBV治疗。用药后(10～30 mg/d)也可使HBV DNA显著下降，对肾脏有一定毒性，当剂量为10mg/d时，对肾脏影响较小。不出现YMDD变异，且对拉米夫定耐药毒株仍然有效，但HBeAg/抗-HBe血清学转换率仍然较低，治疗48周后仅达12%左右[9]，长期用药后仍可出现病毒基因变异，但大多仍对阿德福韦敏感[10]，最近也有个别耐药变异的报道[11]。
(3)恩替卡韦(Entecarvir BMS200475)已进行了2期临床试验，服用0.1、0.5 mg/d，24周，血清HBV DNA降低4 log以上，不良反应轻微。3期临床试验正在进行中，对拉米夫定耐药的患者，其中85%有rtM204V/I变异，服用0.1、0.5、1.0 mg/d恩替卡韦与拉米夫定100 mg/d对比，48周后，血清HBV DNA各降低2.8、4.4、5.0 log对1.4 log，血清转氨酶复常率各为43%、59%、68%对6%。但体外发现具有rtL180M + rtM204V/J变异者抗病毒活性显著低于野株。
(4)克勒夫定(Clevudine FMAU)为抗HBV的长效制剂，特点为半衰期较长（0.5～7.0 d），但对拉米夫定耐药的双突变株无效。1/2期开放性临床试验的结果显示，采用10、50、100 mg/d或200 mg/d治疗28 d后，血清HBV DNA水平分别下降2.5、2.7、3.0 log及2.6 log，6个月后血清HBV DNA仍低于基线1 log以上，未见明显不良反应。合理剂量及疗程有待进一步研究。
(5)最近开发的β-L-核酸类似物，以LdT、LdC、LdA为代表，对HBV有抗病毒活性，但对拉米夫定耐药株无效。其中特必夫定（LdT，Telbivudine）的1/2期临床试验，采用剂量400、800 mg/d治疗28 d后血清HBV DNA降低3～4 log；单用特必夫定与联合拉米夫定试验，治疗52周后血清HBV DNA均下降6 log以上，而单用拉米夫定治疗时下降4.6 log。血清HBeAg消失在单用拉米夫定、特必夫定及两者合用时各为28%、33%及17%；YMDD变异机率各为16%、5%、10%。初步看来，特必夫定较拉米夫定有较强抗病毒效果，但未能加强HBeAg的消失，与拉米夫定合用是否有拮抗作用有待进一步研究。
(6)特洛和维(Tenofovir)为无环核苷结构，和阿德福韦相似，主要用于HBV合并HIV感染的患者，对抑制血清HBV DNA、降低血清转氨酶及血清HBeAg/抗-HBe转换均有较好效果。以特洛和维300 mg/d和阿德福韦10 mg/d治疗24周相比较，血清HBV DNA各下降5 log及3 log。曾用不同剂量治疗186例乙型肝炎患者48周，均未见明显肾脏毒性，但也有原有肾功能损害加重的报道。
2. 干扰素：2002年欧洲国际专家共识会议认为干扰素为治疗慢性乙型肝炎的首选药物[12]。我国近年来用重组干扰素3 MU/d，隔日一次3～6个月。已治疗数千例，HBeAg及HBV DNA阴转率均在30%～40%左右。早期有人根据15篇文献，进行荟萃分析，共计498例，对照339例，随访12个月，HBeAg消失率为33%，血清HBV DNA不能检出者占37%(<106拷贝/ml)。病毒复制指标抑制较对照组约相差20%[13]。最近有人收集24篇随机对照研究共计1299例进行荟萃分析，发现治疗组患者较对照组转氨酶复常多25%、血清HBV DNA消失（杂交法）多25%、血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）消失多6%。血清HBsAg消失主要见于欧美患者，亚洲患者罕见。认为激素激发治疗对治疗终点时转氨酶复常，HBeAg消失，或血清HBV DNA清除无影响。至于远期效果，根据12篇研究1975例荟萃分析，随访2.9～8.9年，血清HBsAg消失为11.4%，较对照为多（2.6%）。治疗组对并发肝癌，死于肝脏相关疾病、肝失代偿均有优越性，但无统计学意义[14]。有研究对101例HBeAg阴性患者采用干扰素6MU长程治疗24个月，约30%患者HBV DNA消失及丙氨酸氨基转移酶复常，25例因不良反应而中断治疗。8年后随访，有或无应答者发生肝癌机会相等，两组均有肝炎复燃出现，有应答者肝病进展较轻，纤维化程度较轻[15]。一般认为对HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者使用干扰素的疗程较长，且疗效不如HBeAg阳性者，本期毛乾国等发表对广州地区HBeAg阴性肝炎患者采用干扰素治疗，效果和HBeAg阳性的患者结果相似，原因有待进一步阐明。
干扰素有效病例主要见于患者治疗前血清转氨酶水平较高，血清病毒水平较低，成年感染者。对于转氨酶水平正常，高病毒水平及HBeAg阴性儿童感染及免疫受抑制者效果差，肝失代偿者忌用。由于需要注射给药，且长期用药不能耐受，对临床应用有很大限制。
最近聚乙二醇化干扰素（Pegylated interferon）己用于治疗乙型肝炎,包括4.0×104（Pegasys IFNα2a）及1.2×104（Pegintron, IFNα2b）两种。采用聚乙二醇化干扰素α2a在亚太地区治疗196例患者，分为90μg、180μg、270μg或用普通干扰素4.5MU，每周3次，治疗6个月。12个月时随访，以血清HBeAg消失，HBV DNA小于5.0×105拷贝/ml及转氨酶正常为完全应答，聚乙二醇化干扰素180μg组为28%，较普通干扰素为优（12%），HBeAg消失或转换率在聚乙二醇化干扰素组为27%～37%，而普通干扰素为25%，HBeAg及HBV DNA水平下降亦以聚乙二醇化干扰素组较为显著，且其不良反应较轻[14]。
干扰素和拉米夫定合用是否可以提高疗效？起初英国及美国学者曾对干扰素无效的病例合用拉米夫定治疗，可能有一些好处，但无统计学意义。其后进行多国协作研究治疗226例未接受过干扰素治疗的病例，联合治疗组的HBeAg/抗-HBe血清转换率（36%）较单用拉米夫定（22%）或干扰素（19%）为高，但以后随访过程中差异无显著性。意大利学者曾比较干扰素与拉米夫定联合治疗24周和拉米夫定单独治疗52周，共151例患者，其中20例曾用干扰素无效。联合治疗组血清HBeAg/抗-HBe转换率（33%）较单用拉米夫定组（21%）为高。欧洲采用聚乙二醇化干扰素（IFNα2b）和拉米夫定联合治疗，与单用聚乙二醇化干扰素比较，共266例，其中20病例在亚洲完成，治疗12个月结束时，联合治疗组的HBeAg消失，HBV DNA<2.0×105拷贝/ml，HBV DNA  CR未测出，血清转氨酶复常率均较单用组为优，6个月后随访，差异无显著性。联合治疗组及单用组HBeAg消失率分别为36%、35%，血清转氨酶复常率分别为32%、35%，各有7例HBsAg消失。显示加用拉米夫定不能提高聚乙二醇化干扰素的疗效[16]。本期宋家武等采用不同方案的拉米夫定和干扰素联合治疗与单一治疗，于治疗后6个月相比较，显示联合治疗组的病毒负荷量、YMDD变异机率及HBV DNA反跳率均较单一治疗组为低，值得进一步扩大病例，进行深入研究。
3. 免疫调节治疗：
(1)治疗性疫苗研究：法国学者曾采用“重组乙型肝炎多肽疫苗”对慢性乙型肝炎患者进行治疗，治疗后部分患者出现HBV特异细胞免疫反应，特异性CD4+ T细胞识别抗异性抗原后可产生高水平的干扰素，治疗后3个月HBV DNA消失较对照组略高(16.3%对2.7%)，1年后差异不显著。加拿大学者对“T细胞疫苗”进行研究，以乙型肝炎核心抗原氨基酸13～27的细胞毒T细胞表位、协助T细胞表位和破伤风类毒素构成T细胞疫苗，对慢性乙型肝炎患者进行接种可以产生特异性细胞毒反应，但较注射于健康人低10倍，对HBV血清学指标及HBV DNA水平无明显影响[16]。“DNA疫苗”则引起广泛关注，曾先后于小鼠、转基因鼠及北京鸭进行试验，均证明有较强的细胞免疫反应及抗体应答，对土拨鼠试验，注射3针后不能激发抗体应答，但可抵抗病毒攻击，并出现抗体反应。在猩猩体内进行试验可引起持续的高抗体应答。至于人体试验正在进行中，目前鲜见报道[16]。DNA疫苗对慢性乙型肝炎患者有不同程度免疫耐受，是否可以激发有效免疫应答，超强细胞免疫是否可能引起免疫损害，均有待进一步研究。最近在DBV感染鸭进行DBV L蛋白DNA疫苗试验，在部分动物中可以抑制DHV病毒甚至清除cccDNA，和拉米夫定联合应用可以显著提高其抗病毒效果，对今后的临床研究有一定参考价值[17]。
(2)免疫调节分子（胸腺肽α1）：病毒性肝炎患者经胸腺肽α1治疗后，产生干扰素γ的TH1型CD4+ T细胞增多，肝内NKT细胞增多，CD4+/CD8+ T细胞比例减低，认为胸腺肽α1可以加强NKT细胞及CD8+ T细胞毒性细胞功能,因而清除肝炎病毒[18]。有人采用胸腺肽α1和干扰素α，分别或联合体外孵育未经治疗的丙型肝炎患者外周血白细胞，发现胸腺肽α1可以显著增加白细胞介素（IL）-2和2′、5′-寡腺苷酸合成酶，干扰素α也有类似作用，但程度较轻。两者合用有相加或协同作用。胸腺肽α1还可减少IL-4和IL-10，而干扰素α则为增加。因此认为胸腺肽α1可增强Th1细胞反应,减低Th2反应，从而有利清除肝炎病毒，防止病情慢性化[19]。国内13个单位联合进行胸腺肽α1治疗乙型肝炎的临床研究，采用胸腺肽α1组96例，HBV DNA及HBeAg两项转阴者45例（46.9%），胸腺肽α1加干扰素组54例，两项转阴者33例（61.1%）。采用干扰素组两项转阴率为39.0%。认为胸腺肽α1患者易于耐受，且易获得持续效果[20]。国外采用胸腺肽α1治疗乙型肝炎患者己有多篇报道，由于例数不多，结果有些矛盾。有人收集5篇设计较为合理并设有对照组的发表文章，共353例进行荟萃分析，病毒清除指标包括HBeAg及HBV DNA转阴，治疗结束时和对照组相比，差异无显著性，停药6个月及12个月后则差异有显著性。认为胸腺肽α1抗HBV的特点为停药6～12个月后的迟发疗效[21, 22]。近年来有较多采用胸腺肽α1和干扰素α或拉米夫定联合治疗慢性乙型肝炎，取得了较好的效果。Saruc等[23]采用胸腺肽α1联合干扰素α或拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性的慢性乙型肝炎，显示采用胸腺肽α1和干扰素α联合治疗具有显著效果,较单用干扰素或干扰素联合拉米夫定为优。国内有人采用胸腺素联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎，认为可以提高血清HBeAg/抗-HBe转换率,防止出现YMDD变异。
4. 基因治疗：系指将基因物质引入靶细胞而达到治疗目的。对乙型肝炎的基因治疗包括核酶、反义核酸，干扰性多肽或蛋白、治疗性DNA疫苗等。上述除DNA疫苗外，其他多因各种原因，和临床应用仍有一段距离。近年对小分子干扰RNA(siRNA)的研究进展甚快，采用22nt ds RNA引入细胞内,可特殊性抑制病毒、寄生虫和其它外源性或内源性致病基因。对HBV的siRNA研究,己从细胞水平进入动物试验,且证明可显著抑制病毒蛋白表达及RNA合成，目前迫切需要解决的问题是如何保持有效的基因传输，提高靶向性及稳定性，有无可能引起抵抗性、毒性及安全性等[1]。
国外预计2～3年可以投入临床。本刊9期曾刊登多篇有关siRNA的文章，说明国内同行己认识其重要性，是一个可喜现象，但多数仍限于有效靶位的筛选，如能针对问题的难点多做一些工作，预计将来会有更大的成绩。
5. 中药及其制剂：本期陆伦根等发表氧化苦参碱治疗慢性乙型肝炎研究，采用了随机双盲对照多中心研究方法。采用这种方法进行临床研究，是值得大力提倡的。在本项研究中认为氧化苦参碱治疗52周后完全应答率可达23%，停药12周后仍然维持一定有效率。今后若继续扩大病例，采取多地区、多中心、随机双盲研究，对其推广应用将大有稗益。
最近欧洲发表乙型肝炎国际共识讨论会的声明，对乙型肝炎的基本知识和治疗建议，邀请国际专家担任陪审进行学术评级[24]，美国肝脏病学会发表对慢性乙型肝炎的更新推荐书，也逐项采取学术评级的方法[25]，充分发挥学术民主，对医务工作者的实际应用有较大的帮助。
干扰素和拉米夫定在清除HBV的治疗过程发挥了重要作用，欧洲及美国均推荐为第一线药物, 阿德福韦正在我国进行临床试验，目前己被美国已应用于抗HBV治疗。由于干扰素治后血清转换率较高，疗效较稳定，疗程明确，很少产生耐药性，欧美均以其作为首选。由于拉米夫定对病毒复制有显著抑制作用，不良反应较轻，可以口服等优点，也可以根据患者意愿及病情选用。阿德福韦由于有一定肾脏毒性及价格等因素，多用于有YMDD耐药突变的患者。治疗适应证，仍为慢性乙型肝炎，血清HBeAg阳性或阴性及HBV DNA阳性，病程在半年以上，有持续或连续二次血清ALT超过正常二倍以上。对于血清ALT升高不到二倍，或呈波动性，必要时进行肝活检，对有明显活动性病变者，仍应抗病毒治疗；对慢性活动性肝炎伴代偿性肝硬化者仍参照上述标准，对严重肝损害或伴失代偿性肝硬化，则以选择拉米夫定为宜。至于剂量疗程，就干扰素而言，他们建议为4～5 MU/d或每次10 MU，每周3次，疗程4～6个月。对HBeAg阴性的慢性乙型肝炎疗程为12个月，较我国常用方案略有不同（剂量3～5 MU/d，疗程4～6个月）。拉米夫定则仍为100 mg/d，疗程不少于1年，血清转换后仍需治疗4～6月[24-26]。
根据抗病毒药物发展趋势，聚乙二醇化干扰素具有疗效好、注射次数少、不良反应轻等特点，如能解决价格因素，有可能取代普通干扰素α。新的核苷酸类似物如阿德福韦、恩替卡韦和特洛和维均对HBV YMDD变异株有效，克勒夫定具有长效的特点，通过充分的临床试验后，均有可能在今后乙型肝炎的治疗中发挥更大的作用。
由于目前抗HBV的药物疗效有限，很多学者都认为今后的发展方向为联合治疗[27, 28]，但上述3个建议中均未提到联合治疗的方案，主要由于目前临床研究资料还不够充分，也是今后研究的重点。目前较多报道为干扰素和拉米夫定联合应用，似乎尚未获得肯定结论。
目前所知，惟有机体免疫机制，通过特异性细胞毒性T细胞经过细胞毒作用和细胞因子介导的非溶细胞性清除病毒，可以清除病毒cccDNA, 采用核苷类似物治疗后病毒负荷下降，可以出现特异性T细胞免疫加强，也为今后开展抗乙型肝炎的免疫治疗提供了基础，当前比较集中注意在提高特异性T细胞免疫的手段，如DNA疫苗估计不久将来可获得临床试验的结果，但也要注意到慢性乙型肝炎患者常有不同程度免疫耐受，而且要获得多克隆多特异性细胞可能还有一定难度，Dentric细胞疫苗及IL-12、IL-18、胸腺素等非特异性免疫调节药物在免疫调节中的作用不容忽视，也有一些药物可以阻断病毒包装，如Ly582563、Bay41-4109、siRNA可以在不同位点阻断病毒复制，有可能在联合治疗中发挥作用。至于传统医药经过认真临床对比研究，亦可以挖掘出很多有效药物。 | 
发表于 2007-6-23 20:55
