细说乙型肝炎疫苗

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滨州医学院教授  李光荣

   乙型肝炎疫苗的本质是什么？要回答这个问题，须从乙型肝炎病毒（HBV）说起。完整的乙型肝炎病毒（HBV）直径42纳米，分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质，即乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg），在肝细胞内合成，大量释出于血液循环中。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg），是病毒复制的主体。最早应用的乙型肝炎疫苗（血源疫苗）本质上即HBsAg，是HBV的蛋白质外壳。其本身不具有传染性（它的出现常伴随HBV存在，可间接提示携带者具有传染性），但有抗原性，能刺激机体产生相应的表面抗体——抗HBs。 抗HBs阳性提示已通过预防接种或既往自然感染（隐性或显性感染），产生了对HBV的免疫力。抗HBs是保护性抗体，阳性者可以抵御HBV的再次侵袭。
　  接种乙型肝炎疫苗以后的保护率是多少呢？调查发现，接种乙型肝炎疫苗后，正常人群中有5%～10%不产生抗体，也就是说，乙型肝炎疫苗的保护率可达90％～95％，是预防乙型肝炎最有效的方法。如果进行更细致的观察，可以把人体抗体滴度按其高低分为四组：（1）无反应组：约占注射人数的5％。人对乙型肝炎疫苗无反应的最主要原因可能是遗传因素。（2）低反应组：注射疫苗后产生血清抗体的滴度小于10 mIU/ml 者，约占注射人数的10％。这与遗传、年龄大、肥胖、免疫抑制、免疫耐受等因素有关。（3）中反应组；注射疫苗后产生血清抗体的滴度为10～100 mIU/ml 者，约占注射人数的65％。（4）高反应组：血清抗体滴度大于1001mIU/ml 者，约占注射人数的20％。无反应组和低反应组的人仍有可能在注射疫苗后得乙型肝炎。
   现在应用的主要是基因工程疫苗。70年代末期，在HBV的基因序列已基本弄清的基础上，不少国家开始研究基因工程疫苗。1986年，美国一家公司用酵母表达的HBsAg基因工程疫苗投产。此后利用重组技术制备疫苗的方法不断发展，有的利用重组DNA技术，将HBV的S基因在地鼠肾卵巢细胞（CHO）系统表达，制成了重组细胞（CHO）疫苗；也有的将HBsAg基因插入另一种病毒，如牛痘病毒、SV-40，使之释放HBsAg。此外，以化学方法合成的含有HBsAg主要抗原氨基酸序列的多肽疫苗，也已问世。上述疫苗的制备不需要含有HBsAg的血浆，也不需要采取针对致病因子的灭活措施，因而可以高效稳定地大规模工业化生产，且安全性更高，价格较便宜。从实际接种的效果看，基因工程疫苗的保护率与血源性疫苗相同，其抗体阳转率在95%以上，母婴传播阻断率在85%以上，能够显著降低HBV的感染率和携带率。
   乙型肝炎疫苗投入市场不久，世界卫生组织（WHO）的专家就推荐将其作为常规免疫制剂在儿童中应用。1984年 WHO 通过了乙型肝炎疫苗全球免疫方案，1987年成立了乙型肝炎疫苗免疫工作组，其主要任务是在10年左右使乙型肝炎疫苗纳入计划免疫。1991年WHO在喀麦隆召开了“发展中国家控制乙型肝炎”国际会议，通过了消除乙型肝炎的《雅温德宣言》。我国于1992年将乙型肝炎疫苗纳入儿童计划免疫管理，并颁布了乙型肝炎疫苗免疫接种实施方案，2002年将乙型肝炎疫苗正式纳入儿童计划免疫（现已免费接种）。我国乙型肝炎预防策略及疫苗接种方法是：
   1、乙型肝炎免疫预防策略与目标
   对乙型肝炎的深入研究证实，感染HBV的年龄越小，成为慢性持续性感染的可能性越大。如果在1岁以内感染，将导致70%～90%的婴儿成为HBV携带者；如果在2～3岁感染，将有40%～70%的儿童成为携带者；如果在4～6岁时感染，有10%～40%的儿童成为携带者；如果在7岁以上感染，只有6%～10%变成携带者。因此，新生儿时期预防HBV效果最好。
   根据以上认识，我国的乙型肝炎免疫方案确定了适合我国国情的免疫预防策略。这个策略的核心是全体新生儿免疫，即全体新生儿接种乙型肝炎疫苗，在条件许可的情况下扩大到学龄前儿童；目标是经过两代人（约50年）的努力，将慢性携带者由1992年全国调查的平均10%降至1%以下，最终完全控制乙型肝炎。
    2、免疫方案
   乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。
接种部位新生儿为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。臀部脂肪丰富，妨碍人体对疫苗的吸收。血友病患者宜作皮下接种。
    乙型肝炎疫苗全程接种共3 针，按照“0、1、6 ”程序，即接种第1 针疫苗后，间隔1 和6 个月注射第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 小时内接种。单用疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8% 。
    对HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后24 小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后12 小时 内注射，剂量应≥100 IU ，同时在不同部位接种10 μg 重组酵母或20μg 中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12 小时内先注射1 针HBIG，1 个月后再注射第2 针HBIG，并同时在不同部位接种1针10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗，间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各10 μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗) 。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12 小时 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳。
    对HBsAg 阴性母亲的新生儿可用5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg 重组酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3 针免疫程序无应答者可再接种3 针，并于第2次接种3 针乙型肝炎疫苗后1~2 个月检测血清中抗HBs。
   3、意外暴露HBV后预防
   在意外接触HBV 感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：（1）立即检测HBsAg、抗HBs、ALT 等，并在3个月和6 个月时复查。（2）如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗HBs ≥10 mIU/ml ，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过但抗HBs <10 mIU/ml 或抗HBs 水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU ，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗 (20μg)，于1个月 和6 个月时分别接种第2 和第3 针疫苗 (各20μg)。
   4、加强接种问题
   接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护期一般可持续12 年以上，因此，一般人群不需要进行抗HBs 监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗HBs 监测，如抗HBs< 10 mIU/ml ，可给予加强免疫。HBsAg阳性的母亲所生的婴儿，接种疫苗后5年内有肯定的保护作用，故5年内不需要加强免疫；如果5年后抗HBs转阴，可予加强注射。盲目将疫苗接种扩大到大年龄组人群，或盲目加大接种剂量，并不足取。
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荷塘月色ly

乙型肝炎疫苗的保护率可达90％～95％，接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护期一般可持续12 年以上，是预防乙型肝炎最有效的方法。

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太好了！请问加强针怎么打呀？谢谢！