慢性乙型肝炎的治疗策略

IC

慢性乙型肝炎(慢乙肝)是难治性疾病.常用的保肝药可降低ALT水平,缓解症状,但易复发并且不能阻止疾病向肝硬化发展.目前主张抗病毒治疗:应用拉米夫定及干扰素.拉米夫定对抑制乙型肝炎病毒(HBV)复制有很好效果,但使HBeAg血清转换低;干扰素治疗近期疗效可达40%～50%,但易复发,治疗4个月后随诊一年的远期疗效仅30%～40%.已知慢乙肝的难治性与宿主免疫功能状态相关.调整免疫功能的各种治疗方法已在研究.故研究慢性乙型肝炎治疗策略是当前临床重要课题,也是临床治疗慢乙肝的实际需要.……
陈新月 汪俊韬 2004-7-23 15:00:00 中华实用医药杂志 2004年7月 第4卷 第14期
关键词： 乙型肝炎

【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614（2004）14-1307-04

乙型肝炎发病机制为免疫机理。乙型肝炎病毒（HBV）仅起着“点火”的作用。虽然HBV在肝细胞内复制，并不直接损害肝细胞 ［1］ 。引起肝脏炎性病变及肝细胞破坏是宿主免疫系统对病毒感染的免疫应答的结果。病毒感染与免疫是相互作用的矛盾统一体，具有正反双重效应。感染可诱发免疫，亦可抑制或完全消除免疫;免疫可清除病毒感染使机体康复，但也可引起免疫损伤，引起疾病 ［2］ 。病毒感染的免疫异常反应，是病毒致病的重要机制之一。甚至比病毒本身引起的病理改变及其后续反应更为重要。

由于宿主免疫应答的差异，感染的结果亦不同 ［3］ :（1）完全清除了病毒，无明显临床表现，不久产生相应抗体，提示曾被感染。（2）病毒大部分被清除并未发生肝细胞损害，余下少部分病毒持续存在并引起急性肝脏炎症病变，多数免疫功能正常者最后疾病自限。（3）急性肝炎早期，宿主内、外因素影响免疫反应异常，肝细胞广泛死亡，以致肝衰竭。（4）HBV在围产期感染，宿主发生免疫耐受状态，病毒持续感染，病毒存在数年，甚至数十年，形成慢性携带状态。直到免疫反应恢复正常，清除病毒。（5）急性肝炎基础上，宿主抗病毒免疫应答不足，病毒持续感染，炎症持续进展，超过6个月，形成慢性肝炎，持续发展可形成肝硬化。（6）慢性肝炎炎症持续活动中受各种因素影响，或向好的方向发展，最后清除病毒，或向坏的方向发展，肝细胞大量坏死导致肝衰竭。

由于慢乙肝的形成机制是复杂的，故在治疗策略上为了结束HBV持续感染，不仅要改进和提高抗病毒的效率，还需要联合其他治疗方法，如免疫疗法以终止持续感染状态。由于cccDNA的存在，治疗的长期性和必要性要充分认识。

1 HBV感染中的cccDNA作用 ［4～7］

最近在临床广泛使用的抗病毒核苷类似物，如拉米夫定，泛昔洛韦等能够在短期治疗后使HBV-DNA测不出来，但HBeAg清除率很低。这是由于肝细胞核内持续存在共价闭合环状HBV-DNA（cccDNA），它是HBV复制中前基因RNA组mRNA的转录模板，其来源一是新HBV颗粒进入肝细胞，一是新合成的HBV-DNA从细胞浆经细胞内相反途径转移到核内。抗病毒药物对cccDNA一般无效或疗效很低，所以抗病毒治疗一停止，血清HBV-DNA迅速再现。从理论上讲，要做到病毒的清除，就要长疗程强有力的抗病毒药物足以完全抑制新HBV-DNA的合成及cccDNA补充到cccDNA库中，治疗期限要持续到cccDNA库存在的期限那样长。然而，cccDNA半衰期很长，且cccDNA消失似乎依赖于感染的肝细胞被清除。依据运用拉米夫丁转录的慢乙肝病人病毒动力学研究，感染肝细胞半衰期在一项研究中是10～100天，而在另一项研究中是100天。以半衰期为100天计，有感染肝细胞的病人治疗一年能够减少感染细胞的数量最高是原始数量的8%。因此，病毒清除需要用强有力的抗病毒药物治疗一年以上，在此治疗期间内需要使存在的cccDNA消除，治疗的时间将长于无活动性肝病，虽然延长或无限期治疗下去可导致病毒清除，但长期抗病毒治疗会导致耐药的变异株发生。

2 治疗目标及疗效评估

治疗目标在国际上定为3项 ［8～9］ :（1）肝功能复常（以ALT为指标）;（2）HBV活跃复制降到静止（指标是HBV-DNA由高水平降到检测不出来，HBsAg阳性转为阴性）;（3）肝脏炎症消失（肝活检降低至不明显）。

这3项完全达到，特别是HBsAg转阴，为完全反应。若未转阴为不完全反应。治疗结束时达到完全或不完全反应目标为近期完全或不完全反应。治疗结束后1年仍为完全或不完全反应为远期完全或不完全反应。这种治疗的药物或方法有可能达到终止持续HBV感染状态的目的。有许多药物仅达到使肝功能恢复正常的目的，有些抗病毒药物仅能使HBV-DNA达到测不出来的水平，而HBeAg不能转阴。这种部分反应达不到终止HBV持续感染的目标，疾病仍然有可能向肝硬化发展，但可能暂缓其发展。

3 慢性乙型肝炎的治疗

3.1 抗病毒药物及疗法

（1）拉米夫定（Lamivudine，3TC）是2’-3’二脱氧巯胞嘧啶的对映体，在体内磷酸化后与dCTP竞争插入正在生长中的DNA链中，致使链终止。这发生在HBV-DNA第一链逆转录时及HBV-DNA第二链合成时。拉米夫定由于降低病毒血症，也可逆转T细胞对HBV抗原的低应答。拉米夫定临床效果可因病人不同情况而异:①对HBeAg（+），HBV-DNA（+），ALT间断或持续升高的慢乙肝病人经拉米夫定疗程一年，HBeAg阴转，抗HBe阳转，HBV-DNA消失者占16%～18%。对照组为4%～6%。病理组织学以Knodell计分来评价改善2级以上者占50%，对照组仅占25%，治疗后HBsAg消失的病人仅1%。亚洲多中心研究用拉米夫定治疗1～4年的HBeAg血清转换率分别是17%，27%，33%，47%。②HBeAg（+），HBV-DNA（+），ALT正常的慢乙肝病人经拉米夫定治疗一年的结果，HBeAg血清转换率不足5%。因此，不推荐用拉米夫定治疗这类病人。③应用拉米夫定治疗曾使用过IFN-α治疗失败的和未用过IFN-α治疗过的HBeAg（+）慢乙肝病人的疗效相近。对拉米夫定疗效预测的指标是ALT水平，正常，1～2倍升高，2～5倍升高及5倍以上升高者HBeAg血清转换率分别达到2%、9%、21%、47%。在亚洲的研究 ［10］ 拉米夫定治疗1～4年耐药变异分别达到14%、38%、49%、66%。最常见的耐药变异发生在HBV-DNA聚合酶YMDD区段，蛋氨酸（M）由缬氨酸（V）或异亮氨酸（I）所替代（M552V/I），在其上游常伴有亮氨酸为蛋氨酸所替代（L528M）者，YMDD变异耐药达10，000倍，故即使增加拉米夫定剂量也难以见效。耐药性发生可导致HBV-DNA消失后再度升高，病毒血症是由于变异株再现。其中有些病人可致肝病急性恶化，甚至极少数发生肝失代偿。然而，持续用拉米夫定治疗可以抑制野毒株，减少变异株复制能力，降低血清HBV-DNA滴度及ALT水平。在查出耐药变异株后持续用拉米夫定治疗，可有25%慢乙肝病人血清转换。

（2）Adefovir dipivoxil（阿德福韦） ①分子结构特点及其抗病毒机制:Adefovir dipivoxil是备选的较有希望的广谱抗病毒核苷类似物药，三期临床已完成，即将批准上市。它含有一个磷酸基。其分子结构如图所示，是一个无环腺苷酸。Adefovir dipivoxil分子结构图由于Adefovir口服后吸收差，采用其亲脂型前驱药Adefovir dipivoxil可改善肠通透型，从肠道细胞进入全身血循环，使生物利用度提高数倍，从4%增至20%以上。Adefovir dipivoxil在血浆及组织中很快转为Adefovir，然后从细胞内或从尿排出，半衰期6h。一般核苷酸活化需先磷酸化。首先形成单磷酸核苷，再二磷酸核苷，然后三磷酸核苷，使能进入生长的核苷酸链中。在形成单磷酸核苷过程，需要病毒特异的，也是细胞生长周期所依赖的核苷激酶。在形成二磷酸核苷及三磷酸核苷所需要的酶，则普遍存在于宿主各种细胞中。Adefovir dipivoxil有一个磷酸基，故其很容易普遍存在于宿主细胞中的酶而活化。此酶为腺苷激酶，活化形式为二磷酸无环腺苷。在病毒DNA聚合酶作用下于细胞内与三磷酸腺苷竞争插入新合成的DNA链中。一旦插入了病毒DNA链，就使HBV-DNA合成终止，因为缺少3’羟基，后续的核苷酸不能在这个位置上接触合成的DNA链，成为专性DNA链终止剂。另外，二磷酸无环腺苷也是HBV聚合酶竞争性抑制剂，HBV-DNA聚合酶要比宿主DNA聚合酶有更大的竞争力。②Adefovir不仅对HBV野毒株有抗病毒活性，而且对其他核苷类似物耐药变异株也有活性。无论体外或体内试验均证明Adefovir dipivoxil不仅对HBV野毒株有抗病毒活性，而且对其他核苷类似物（包括拉米夫定、泛昔洛韦）耐药变异株存在活性。Adefovir diphosphate及Lamivudine triphosphate抗HBV野毒株及耐药变异株活性比较，表明阿德福韦对拉米夫定耐药的HBV仍然敏感。二者联合用药，若能够足以抑制病毒复制，则可防止拉米夫定耐药株发生。在体外研究Adefovir对Lamivudine耐药变异株M552I及M552V抑制常数分别比野毒株增加20及8倍。对双重耐药变异株L528M/M552V增加25倍。③Adefovir dipivoxil治疗慢乙肝的有效性及安全性:在1及2期临床研究证明Adefovir dipivoxil有强抗病毒活性，并且它的抗病毒效率系剂量依耐性。有两项治疗HBeAg阳性慢乙肝12周安慰剂对照研究，第一项11例血清ALT正常病人，30mg/日，第二项血清ALT升高的病人，用5、30、60mg/日分别给予9例、15例及15例。另17例用安慰剂为这两项的对照组，疗程结束后继续随诊24周。治疗中3个剂量 组与安慰剂组比较平均血清HBV-DNA水平显著下降（P<0.01）。 HBV-DNA水平在12周治疗期未降低到最低值并且30mg与60mg两组相似（应用Roche HBV Monitor Assay定量PCR检测结果从基础值降至近于99.99%或10的4.0次方）。病毒DNA水平应用ChironbDNA Assay检测在5mg、30mg及60mg分别降低到定量下限（即<0.7×10 6 MEq/ml）的病例占22%，67%及60%。在血清转氨酶升高的病人中，于36周研究期限末HBeAg阴转及血清学转换率在30mg及60mg两组均分别达到27%及20%，较安慰剂组（分别是0与0）为高。所有治疗前ALT升高的病人除1例外，治疗期间2/3病人HBeAg血清转换。30mg组中有1例HBsAg血清中消失。在ALT水平基础值正常的病人中无论治疗剂量多少或是对照组均未见HBeAg血清转换。治疗前ALT及AST升高的病人经12周治疗后平均ALT及AST水平较治疗前较低，对照组则较基础值高。Adefovir dipivoxil耐受性很好，其不良反应为轻至中度胃肠道症状及血清转氨酶暂时升高，不伴有黄疸及任何肝失代偿症状。对HBV感染病人用5、30、60/mg日剂量，疗程12周中治疗前、中、后有规律间隔定期检测HBV-DNA水平，治疗期间任何持续治疗的人均未观察到反跳（即是在不治疗的36周以上随诊病人观察到血清HBV-DNA水平在最初降低后升高超过正常变化的3个标准差）。 HBV-DNA聚合酶基因中含有强耐药变异株片断及酶催化剂位点，而Adefovir dipivoxil是活性的胞内二磷酸核苷酸，为DNA聚合酶竞争性抑制剂。应用巢式PCR编码扩增HBV-DNA聚合酶/逆转录酶基因片断，检测30mg/日，12周治疗后25例慢乙肝，检出10例静止性变异（Silentmutation）及3例DNA聚合酶序列有改变。所有此3例均显示对治疗典型反应，用Roche HBVMonitor Assay检测血清HBV-DNA下降10的2.91至4.06次方。这些变异无病毒血症反跳，也未在酶试验或细胞培养HBV复制中发生耐药现象，提示这些变异是HBV聚合酶基因天然变异率内的。停药后延长24周进一步分析基础值及36周分离的HBV序列，从24例病人中有7例病人在编码HBV Pol/RT片断的基因中发现10个核苷酸替换，3个静止性变异，6个聚合性变异及1例V539变异为I539。在DNA聚合酶保守区中V539I变异，在活体及试验中均表明对Adefovir dipivoxil不耐药，也未发生HBV-DNA反跳，在48周期间保持下降>10 6 。这表明用Adefovir dipivoxil治疗直到36周未发现耐药变异。

3.2 免疫调节治疗 许多临床现象表明，慢乙肝的发展和后果主要取决于宿主的免疫应答。故使用一些免疫调节药，可能阻断或改变疾病的发展 ［11～13］ 。

3.2.1 干扰素（IFN） 具有抗病毒和免疫调节两方面的作用，其免疫调节的作用正越来越受到重视。干扰素按分子结构和抗原性可分为α、β、γ型。抗病毒作用以IFN-α最强，IFN-γ最弱，而免疫调节作用以IFN-γ最强 ［14］ 。（1） 抗病毒机制:IFN-α与细胞膜上的受体结合，引发细胞膜上的信号转导，激活细胞基因编码合成几种抗病毒蛋白。其中，2′，5′-寡腺苷酸合成酶（2，5AS）可激活细胞内核酸酶，使病毒mRNA降解;蛋白激酶可使病毒蛋白合成起始受阻;磷酸二脂酶可使病毒tRNA末端降解，进而抑制蛋白的合成。注射IFN-α后血清HBV-DNA水平立即下降，可能反映对病毒RNA的降解、对病毒颗粒的成熟和分泌的抑制作用，或对蛋白的合成及转运的抑制。（2）免疫调节活性:IFN-α主要通过诱导T细胞产生IFN-γ进而调节免疫应答，以协同抗病毒效应。如:IFN-α治疗增强Th1细胞功能，促进IFN-γ、TNF-α的产生，这些细胞因子可抑制肝细胞内病毒的复制;IFN增强细胞表面MHC-Ⅰ、Ⅱ抗原的表达;激活巨噬细胞的抗原处理能力;增强CTL及NK细胞的活性;调节一些细胞因子受体的表达，如白细胞介素2受体（IL-2R）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）受体等。在治疗有效的病人中，肝脏产生大量Th1型细胞因子，IL-2和IL-12诱导内源性IFN-γ及TNF-α，IFN-γ、TNF-α可在肝细胞内无损伤过程中清除病毒 ［15］ 。如宿主缺乏对HBV的免疫应答，IFN-α治疗仅能短暂抑制HBV复制，存在于胞核内的复制模板cccDNA并未耗竭，停药后可以再度复制;亦不能清除已与宿主DNA整合的病毒基因，难以使其表达的HBsAg消失。只有干扰素已激发充分的免疫状态，才可能持久抑制病毒复制和表达。

经长期临床实践，干扰素治疗慢性乙肝的适应证和治疗方案已渐趋规范化。主要适用于活动性的慢性肝炎病人，TNF-α5MU，3次/周×24周，是国内当前通行的方案。以HBV-DNA阴转，e系统转换，ALT复常为标准，干扰素治疗慢乙肝的疗效从30%～60%不等。延长疗程可能提高疗效，疗程及剂量也应个体化。干扰素治疗慢乙肝的目的是抑制病毒复制，进而缓解炎症;远期目标是防止肝硬化和肝癌。即使是部分有效，因降低了病毒负荷、减轻炎症，也可缓解病变的进展。但完全清除病毒标志可能需数年。

3.2.2 胸腺肽 胸腺肽主要活性成分胸腺肽α 1 （Tα 1 ）是生物应答调节剂，可促进T细胞成熟、增强细胞因子的生成和增加B细胞抗体的应答。胸腺肽促进Th1细胞产生IL-2、IFN-γ、TNF-α诱导特异性的CTL。大多数效应病例经非细胞损伤途径而清除病毒（病毒清除前无ALT的增高），少数病例可能是CTL的毒杀作用清除病毒。胸腺肽亦可增强NK细胞的活性，提高非特异性的抗病毒免疫的能力。用Tα 1 单独治疗慢乙肝的效应率不高，比对照组约高15%。与抗病毒药物治疗的临床试验正在进行中 ［16～17］ 。

3.2.3 白细胞介素 （1）IL-2是体内最主要、最强的T细胞生长因子，可促进Th细胞的活化;并诱导和增强CTL及NK细胞的效应;可促进多种细胞因子及其受体的表达。有报道使用IL-2，1MU2次/周×12周，可使50%以上病人血清中HBV-DNA降低。有疗效者可有ALT升高，提示有肝组织存在炎症应答反应。另有报道使用IL-2较小剂量和较短疗程单独应用可能效差，但大剂量、长疗程又可有发热等不良反应。（2）IL-12是由抗原递呈细胞（APC）产生的细胞因子，具有较强的抗细胞内病毒作用。能促进Th1细胞发育，介导细胞毒活性和IFN-γ的产生，诱导T细胞和NK细胞分泌IFN-γ，抗病毒效应主要是其诱导的IFN-γ的作用。用干扰素治疗的慢乙肝病人，观察其HBV-DNA的下降及e系统的转换伴有IL-12和Th1型细胞因子的增高。在一个多中心、随机的IL-12临床治疗试验中，可观察到HBV-DNA水平的下降，且疗效与IL-12剂量相关。（3）IL-18是一种新发现的Th1型细胞因子。肿瘤、微生物、自身免疫性损伤均可刺激机体产生IL-18［12］。IL-18主要由单核巨噬细胞、T细胞、NK细胞产生。具有诱导IFN-γ的产生，促进T细胞增殖，促进Th1细胞的发育和增 殖，增强CTL、NK细胞及Th1细胞的活性，增强粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的产生等多种生物学活性。TcutsuiH等报道了用LPS所致肝损伤的裸鼠模型中IL-18的作用，认为IL-8可促进肝损伤的加重，同时诱导IFN-γ、TNF-α的产生，而anti-IL-18可防止这种肝损伤，抑制IFN-γ、TNF-α的产生，在LPS所致肝损伤的鼠肝脏中IL-18、IFN-γ及TNF-α的水平均升高 ［18］ 。说明IL-18具有促进Th1细胞发育，激活CTL活性，进而清除病毒的作用。尚未见IL-18及其抗体用于人体的报道。

3.2.4 肾上腺皮质激素 国外治疗慢性肝炎常应用免疫抑制剂，肾上腺皮质激素（简称激素）是最常用的药物之一。激素治疗慢性病毒性肝炎的新概念是抑制迟发型免疫反应，可使胸腺萎缩、破坏和减少淋巴细胞的制造，激素可增加糖元和肌肉、骨髓中蛋白的分解，在肝细胞中反而促进蛋白的合成。但有抑制抗体产生，可能导致形成肝炎病毒携带状态。故选择适当的适应证尤为重要。对于那些伴有肝外自身免疫疾患（如慢性关节炎、慢性肾小球肾炎、桥本氏甲状腺炎、免疫球蛋白升高、自身抗体阳性等）且无激素治疗禁忌证者（如合并糖尿病、溃疡病、高血压及高脂血症）可试用。

3.3 治疗性疫苗 对于当前抗病毒及免疫调节药物的持久效应还不高，治疗性疫苗的研究提供了治疗慢乙肝的前景。（1）T细胞表位疫苗:以HBcAg的T细胞表位肽作为疫苗抗原，以灰质炎疫苗为T细胞疫苗载体。在转基因小鼠中证明能诱导特异的CTL应答 ［19］ 。故可能对慢乙肝有治疗作用。（2）DNA疫苗:携带HBV结构蛋白基因信息的DNA疫苗，可诱导很强的抗原特异、MHC-Ⅱ限制、针对HBsAg和HBcAg的CD 4+ 细胞应答，促进Th1性细胞发育并分泌相应细胞因子，同时诱导CTL应答。TH1细胞产生的IL-2及IFN-γ可激发IgG3抗HBs和抗HBc体液免疫应答。所以，DNA疫苗可启动更有效的抗原递呈作用，可望从上述多种途径打破免疫耐受性，终止HBV的慢性感染。

4 结束语

慢性HBV感染的自然史表明，HBV虽不直接导致细胞病变效应，然而肝脏的病变的进展与病毒持续复制密切相关，所以，抗病毒治疗是非常重要的。干扰素曾经是唯一的抗病毒治疗药物，近几年出现了拉米夫定。但干扰素有较严格的适应证，部分病人尚有明显的副反应;拉米夫定必须有相当长的疗程，且易发生耐药变异。慢乙肝的免疫调节治疗的困难，是对疾病的免疫缺陷的本质了解尚少，也缺乏作用环节清除、可定量其活性的免疫调节药物。故当前亟待试验不同类型药物的联合和具体的方案，以提高治疗效应率和延缓耐药性的发生。抗病毒药物的联合如:α-干扰素与拉米夫定同时治疗或序贯治疗。抗病毒药物与免疫调节药物的联合如:α-干扰素、拉米夫定与胸腺肽;α-干扰素、拉米夫定、乙肝疫苗与乙肝免疫球蛋白的联合。联合应用的根据是:抗病毒药物的作用靶位不同，不存在竞争机制;胸腺肽有优势Th1免疫应答的作用，是较强的免疫增强剂;乙肝疫苗与乙肝免疫球蛋白可形成免疫复合物大分子，增加APC的摄取，从而加强了抗原的免疫原性，激活T细胞应答，增加IL-2和IFN-γ的产生，有较高比率的IgG2a。随着新药的出现，与阿德福韦、核酸疫苗的联合治疗，将可能减少耐药性;更好地诱导和协调细胞免疫及体液免疫的关系。以上理论推测，联合治疗应有协同作用，但真正的效果有待更多的临床实践证实。

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作者单位:100054北京佑安医院

（收稿日期:2004-02-27）（编辑黄 河）
www.wanfangdata.com.cn/qikan/periodical.articles//hnyx/hnyx2004/0409/040901.htm
www.shouxi.net/journal/200407/175_9046.aspx