1、首先拥护《指南》。针对最广泛的目标群体、针对治疗现状和可操作性、针对法律风险、针对经济水平，《指南》找到了一个合理的交叉点，作为一个大原则，既能尽最大可能地实施治疗，以及在现有条件下利用有限的投入取得尽可能大的治疗收益，又能尽可能规避潜在风险，这个风险包括临床风险和法律风险。作为官方的、学术的和临床应用的，《指南》无可非议，理当遵循。 2、现有认识，临床实践，均把乙肝分作两类，一是健康携带者，一是患者（《指南》有明确划分)，并建议健康携带者只做观察，不做治疗。这是基于严酷的现状：无可根治，并且健康携带者即使做抗病毒治疗，其效果甚微，疗程结束后，治疗成果很可能消失。结合收益与投入比例，这个建议是恰当的。 3、然而，笔者认为，所谓的健康携带者，其实根本就不存在。 4、只要是乙肝，不论是所谓的携带者，还是患者，可以说无一不存在事实上的改变以及潜在改变的风险，并且这些改变无一不是负面的。 4.1 比较明显并且被重视的就是肝功异常、组织学炎症以及明显的临床症状如纳差、面黑、疲劳、肝区不适等，综合起来也就是现在被判别为“患者”一类，被建议做抗病毒治疗。然而，不属于此类的，例如组织活检平分不够、肝功正常、临床没什么明显表现的，也就是现在被判别为“健康携带者”一类的，真就那么健康吗？ 4.2 大凡年轻者，即使大三阳，也活蹦乱跳，没有任何感觉，肝功也好，B超也好，任何现有检查手段的检查结果都是正常。但这是不是就等于实际上的正常？病毒的确具有嗜肝性，并且病毒本身并无毒性（现有认识），但是病毒处于人体类，到底对人体还有些什么改变，现有认识太少太少；即便是可以检测的手段，也往往把轻微的改变划着正常范围，但这不等于病毒就没有侵害身体。 4.3 到了小三阳阶段，尤其是男性，笔者数年来接触、知晓、听说或观察到的，没有一例是“健康携带者”，虽然按照现有共识，他们当中有一部分属于健康携带者。然而，这些所谓的健康携带者，面黑、睡眠改变、疲劳、肝区不适、腹胀等等可言和不可言的症状或者感受，都不同程度的存在，有些虽然还与其它合并疾病有关，但大部分只能解释为HBV所致。如果读者顾虑笔者目光狭窄，见识的数量有限，那么不妨自己观察一下身边。不要去问医生，因为医生见到的大多是有感觉了才到医院的。有兴趣，应该自己观察，只要是HBVER，看看有没有“完全健康”的。 4.4 除了以上看的见、摸的着的改变以外，更需要重视的是潜在风险。病毒导致原发性肝癌的风险已经被证明，还有其它哪些方面的潜在影响，尚不明了。对睡眠的改变是客观的，但机理是什么，尚无定论。那么，潜在风险算不算“健康”呢？ 5 肝功正常，不等于肝脏没受到损害。肝脏的改变，不仅仅是肝功包含的几个指标，还有很多检查不到，或者没有建立检查手段的甚至根本就不为人类所知的改变的可能；同样道理，肝脏组织活检也是如此。乙肝是个全身性的疾病，这已经是共识，但到底全到什么程度，当中的机理是什么，这些认识还很肤浅。只要有乙肝病毒，就存在改变，或者改变的可能，只是有些可以被检查和解释，有些难以检查和解释而已。 6 HBV-DNA长期阴性，就等于病毒不复制，或者说没有病毒吗？我们不妨反推一下。如果病毒长期不复制，而病毒本身的生命是有限的，长期不复制，不就在体内消耗完了吗？HBV-DNA检查不到，不过是说明在血液中没发现，或者抽出来的血样里面的病毒实在太少，水平处于仪器本底上下，难以给出明确结论而已。这可以用来评估病毒活跃程度，为临床做点参考，但实在不能理解为病毒不复制。笔者认为，所有乙肝人群，体内病毒都是活动的，只不过人体或药物在抗病毒过程中，使得病毒复制与抗复制之间取得了一个平衡，病毒占优时，更容易被检查到；抗复制（身体或药物）占优时，不容易被检查到。而那些HBV-DNA长期阴性者，不过是病毒复制被身体或药物一直压制，使得这个平衡保持在肝内，而没反映到血液而已。总之，如果病毒没复制，就会自毕，乙肝就会消失；反过来，只要HBsAg存在，除了极端个案外，都存在病毒复制，并且都对身体有持续侵害（身体抵抗病毒复制的过程，就是一个侵害的过程）。 7 主张：对于在无治疗情况下，HBV-DNA长期处于阴性者，即使抗病毒也无法评估其效果，也就是说，这类情况，如果进行抗病毒治疗，那么HBV-DNA继续保持阴性，到底是自身的功劳，还是药物的功劳，很难辨别。但有一个不成熟的推论，如果介入药物，虽然无法分辨谁的功劳，但会不会因为药物介入，而替换了身体本身的“劳动”，减小持续侵害的水平，从而获益？由于实在缺乏检验手段，难以结论，因此不主张治疗，但主张探索。 8 主张：对于HBV-DNA阳性者，即使偶尔检出阳性，也说明病毒复制存在，不论肝功如何，活检如何，笔者主张长期抗病毒治疗。 9 纯粹的极端主张：只要是乙肝，也就是临床上的HBsAg持续阳性者，排除急性期（因为急性期自愈可能大），排除禁忌症以后，均主张长期、终身抗病毒治疗，或直到HBsAg消失。 10 健康携带者根本就不存在，主张HBV-DNA有阳性者长期抗病毒治疗，这一现象在成熟男性尤为明确，这一主张暂时只针对少数的成熟男人（参考弊文：〈成熟男人应该长期抗病毒〉。 11 上述观点、主张只针对少数人，并希望少数人由此获益。上述主张和极端主张，收益并不肯定，风险也不可控制，只供少数人和极少数人在观念上参考，不能用于实践。 12 这不是一个学术观点。这不是一个临床总结。 13 以上观点、言辞、主张，完全、纯粹基于并出发于策略研讨，不可引用为社会问题和话题的佐证，切勿因为用错地方或断章取义混淆视听。 14 极其严重警告：上述观点、主张和极端主张，只用于少数和极其少数有相当辨识基础的兴趣者之间的兴趣交流，菜鸟万不可参考，更不可实施。 | 
发表于 2007-4-26 08:41
