肝胆脾心---临床应用

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临床应用



一、适应症及检查项目



超声图像是人体脏器及组织结构的声学图像，这种图像与解剖结构及病理改变有密切关系，而且有一定规律性。但是目前的超声图像尚不能反映组织学及细胞病理学特征。因此，在诊断工作中，必须将超声图像与解剖、病理及临床知识相结合，进行分析判断，才能作出正确结论。



（一）适应症：



超声可以检查软组织及其脏器的疾病，包括肝、胆囊、脾、胃、肠、肾、肾上腺、膀胱、前列腺、子宫、卵巢、产科方面，腹腔及腹膜后脏器、盆腔、心脏、血管、颅脑、眼、上颌窦、颌面部包块，甲状腺、乳腺、胸腔及肺部、纵隔、肌肉、脂肪、软骨、椎间盘等脏器的部分疾病。



（二）检查的项目



1.测距：即测定被检查脏器或病变的深度、大小，各径线或面积、容积等，如肝内门静脉、肝静脉径，心壁厚度及心腔大小、二尖瓣口面积等。



2.脏器或病变的形态及边缘轮廓，正常脏器有一定外形，都有明确的边界回声，轮廓整齐。若有占位性病变常使外形失常、局部肿大、膨出变形。肿块若有光滑而较强的边界回声，常提示有包膜存在。



3.脏器或病变的位置及与周围脏器的关系：测定脏器的位置有无下垂或移位。病变在脏器内的具体位置。病变与周围脏器的关系及有否压迫或侵入周围血管等。



4.病变的性质：根据超声图显示脏器或病变内部回声特点，包括有无回声、光点强弱粗细及分布是否均匀等可以鉴别囊性（壁的厚薄、内部有无分隔及乳头状突起、囊内液体的稀稠等），实质性（密度均匀与否）或气体。



5.活动规律：如肝、肾随呼吸运动、腹壁包块（深部）则不随呼吸活动。心内结构的活动规律等。



6.血流信息、超声多普勒可以测定心脏及血管内各部位的血流速度、方向性质（层流或湍流）测出心内瓣口狭窄或返流，心内分流并计测心脏每搏量、心内压力及心功能等，并可检测血管瘤、血管狭窄、闭塞、外伤断裂、移植血管的通畅情况、脏器内血管分布，血流供应，肿瘤新生血管等。



（三）优点及限制



超声诊断在体外检查，观察体内脏器的结构及其活动规律，为一无痛、无损、非侵入性检查方法。操作简便、安全。其限制在于超声频率高，不能穿透空气与骨骼（除颅骨外），因此，含气多的脏器或被含气脏器（肺、胃肠胀气）所遮盖的部位，骨骼及骨骼深部的脏器或病变，超声直接检查无法显示。需改变超声入射部位或驱散气体（如饮水、灌肠）后方能显示。



（钱蕴秋）



二、肝脾疾病



（一）正常肝脏（图15-2-1A）



B型超声图显示正常肝脏切面轮廓规则、光滑，顶部厚而下缘锐薄。肝脏厚度与体型有关，通常右肝最大厚度11～13cm，左肝顶部厚5-6cm。肝实质呈密集细小光点，分布均匀。肝内显示门静脉及其分枝的管壁回声较强。肝静脉管壁回声极弱，管腔内液性暗区、由细变粗、行径较直，向第二肝门汇集。



正常肝门部静脉径8-10mm，肝静脉径6-7mm，肝内动脉及胆管不能显示。



（二）肝硬化



B超显示早期肝脏肿大，肝实质光点增粗并有条索状回声呈网状分布，肝门部门静脉略增粗（≥13mm）。后期肝脏缩小，肝内回声增强且粗大，条索状回声光带增强，肝表面呈粗细不等结节状，凹凸不平。伴腹水时，于肝脏后方显液性暗区，中等量以上腹水在肝脏周围均为液区。



（三）肝囊肿：包括单纯性囊肿与多囊肝等。



B型超声显示肝内有一个或多个液性暗区，壁薄，边界整齐，清楚，伴后方回声增强。B型超声可显示肝内0.5cm直径以上囊肿。（图15-2-1B）



（四）肝脓肿



B型超声图显示肝内有单个或多个液性暗区，边缘不规则，腔内有散在回声。实时扫查脓腔多呈圆球立体感。多发性小脓肿超声显示回声减低，可无典型液性暗区。



（五）肝癌：包括原发性肝癌及继发性肿癌



原发性肝癌：B型超声显示肝内回声异常，①回声减弱型，病变局部回声较周围肝实质回声明显减弱，多见于2.0cm以下的小肝癌。②等回声型，病变区回声与正常肝实质相似、周边常有低回声晕。③强回声型、病变区为团块状增强回声，内部回声分布均匀或不均匀，边缘不整齐（图12D）④混合型，病变区回声强弱不等，3cm以上肝癌常伴有肝脏肿大，肿瘤靠近肝表面者常使肝表面不评 肝内血管可因肿瘤的压迫、移位，狭窄或扩张，分布紊乱，可显示血管内癌栓。原发性肿癌应与肝血管瘤鉴别，后者超声图像也有多种类型，但以强回声型多见，且其边界清楚、轮廓规则、内回声均匀（图15-2-1C）多数能鉴别。



继发性肿癌：B型超声显示肝内有多个散在病灶结节，局部回声增强或减低，周围为低回声晕，若有坏死时中心又出现低回声区。



彩色多普勒可显示癌肿周围有血管包绕多为肝动脉血流或动静脉瘘，并常伴肝动脉血流量明显增加。



（六）正常脾脏



B型超声显示正常脾脏边界整齐、光滑、脾脏内部为密集低回声，分布均匀，正常脾脏长径10-12cm，脾门处厚度为3～4cm。



（七）脾脏疾病



脾脏慢性肿大时，常伴脾内回声增强变粗脾门区静脉增粗。脾结核常回声明显增强或为低回声区。脾囊肿或脓肿显示脾内有液性暗区，外伤性脾包膜下血肿显示脾区有液性暗区或伴脾实质不完整。



　



图15-2-1 A、正常肝声象图 L肝 B、肝囊肿声象图 Ｌ肝，C囊肿



C、肝血管瘤声象图 L肝，M血管瘤包块 D、肝癌声象图 L肝，T肿瘤



三、胆囊及胆道疾病



（一）正常胆囊



B型超声显示胆囊壁为细回声光环，轮廓整齐，内部为无回声区，后方回声增强，形状如梨或茄，空腹胆囊长径4-8cm，横径2-3.5cm（图15-2-2A）。



（二）胆囊结石



B型超声显示：①胆囊液性暗区内有1个或多个强回声光团，其后方有声影（无回声区，图15-2-2B），为典型的胆囊结石声像图，②胆囊内充满结石时显示胆囊前壁及胆石前缘的强回声光带、后方为声影，胆囊内结石的形态及胆囊后壁均不显示或呈“WES”征（图15-2-2C、D）。③胆囊内单个或数个较强小回声团，可随体位改变而移动，后方无明显声影。



（三）胆囊炎



急性胆囊炎B型超声显示胆囊肿大，壁增厚，轮廓模糊。慢性肿囊炎胆囊壁增厚至0.5cm以上，胆囊腔可能缩小，其中液性暗区不清晰。



（四）胆囊肿瘤



胆囊良性肿瘤声像图显示靠近一侧胆囊壁有园形或半园形实质肿块，突入胆囊腔，后方无声影。胆囊癌表现为胆囊内有回声不均匀的实质性低回声区、突入囊腔或自囊壁呈蕈状，或为部分胆囊壁增厚，或为胆囊壁普遍增厚，囊腔消失。常伴有结石。



（五）胆总管疾病



正常胆总管上段B型超声显示其内径小于4mm，大于6mm为扩张，胆总管结石可显示扩张胆管内有强的或较强回声光团，后方有声影，先天性胆总管囊肿表现为胆总管囊状扩张亦可伴有肝内胆道（肝门部）扩大，胆道肿瘤可显示扩张的胆道中有实质性低回声块突入胆道，与壁相连，或扩张的胆道突然中断。



根据胆系扩张情况可鉴别肝内、外梗阻性黄疸及梗阻部位。



　



图15-2-2 A.正常胆囊声象图 G胆囊，L肝



B.胆囊结石典型声象图 G胆囊，E结石，S声影



C.胆囊结石充满型声象图 E胆囊窝强回声，S声影



D.胆囊结石“WES”征 W胆囊壁，E回声，S声影。



四、胰腺疾病



（一）正常胰腺（图15-2-3 A）



声像图上显示胰腺的长轴切面位于脊柱，腹主动脉，下腔静脉、肠系膜上动静脉及脾静脉之前，胰头在下腔静脉前方，胰颈在肠系膜上静脉之前，胰体在腹主动脉之前、胰尾在左肾上极前方。胰腺内部为均匀分布的中等回声细光点（与肝回声近似），边缘整齐。正常胰头厚25-30mm，胰体、尾部厚度小于20mm。



（二）胰腺炎



急性胰腺炎B型超声图显示胰腺肿大，外形失常，回声减弱，如有坏死液化或伴出血可出现液性暗区。慢性胰腺炎显示胰腺弥漫性或局限性增大，内部回声增强，或不均匀，有时可见胰腺主导管扩张。如有囊肿形成，可见液性暗区，边界整齐清楚（图15-2-3B）。



（三）胰腺癌（图15-2-3C）：



声象图显示胰腺局限性肿大，轮廓不规则，边缘如伪足样伸出。小肿瘤呈实质性暗区，肿瘤稍大，内部回声不均匀，大肿瘤可有坏死液化区。胰头部者可伴有胆道受压扩张，下腔静脉受压局部管腔狭窄或门静脉受压部位。







图15-2-3 A.正常胰腺声象图：P胰腺，SV脾静脉



B.胰腺假性囊肿声象图：P胰腺，C胰尾部囊肿



C.胰头癌声象图：M胰头包块，P胰体，PD胰管



五、肾脏疾病及肾上腺肿瘤



（一）正常脊脏（图15-2-4 A）



B型超声显示正常肾脏轮廓清楚，肾皮质呈低回声区，肾锥体呈三角形暗区，集合系统为密集强回声。正常肾脏长径9-12cm，厚4.5～5cm，宽5-6cm。



（二）肾盂积水



轻度肾盂积水显示肾盂盏区分离，中间液性暗区，大于1cm。中等量积水，肾脏增大肾中部为液性暗区，周围为肾实质区，巨大肾盂积水则肾区均为液性暗区呈囊状，肾实质消失。



（三）肾囊肿及多囊肾（图15-2-4 B）



声象图显示肾区有单个或多个园形液性暗区，边界整齐清楚，囊肿局部肾脏可肿大或向外突起。多囊肾为肾内很多大小不等的园形囊性区，边界整齐，肾实质区回声增多、增强，肾脏肿大，常为双侧性。可伴有多囊肝或多囊脾。



（四）肾肿瘤（图15-2-4 C）



B型超声显示肾细胞癌多为低回声型，小肿瘤可显强回声型，边界清楚，Wilms瘤可能为低回声型，亦可出现回声不均匀。



（五）肾结石



声象图显示肾内有强回声光团伴后方声影，肾结石伴肾盂积水时，显示扩大的肾盂暗区中有强光团，更为清晰。（图15-2-4 D）。



其它如肾下垂、肾破裂、肾周围脓肿等疾病，超声检查均有助于诊断。



（六）肾上腺肿瘤



正常肾上腺在B型超声图上显示在肾脏上极之前上方，呈三角形，边界清楚，内部为均匀较弱光点。肾上腺肿瘤呈园形或椭圆形，内部为低回声，肿瘤较大者，内部回声不均匀或有液性暗区。



　   



图15-2-4 A正常肾声象图：K肾



B肾囊肿声象图：K肾，C囊肿



C肾积水伴结石声象图：K肾，P肾盂，E结石，S声影



D肾癌声象图：K肾，M肿瘤包块



六、膀胱