是是非非安慰剂

药罐

是是非非安慰剂     

安慰剂就是没有有效药物（食品、化学）成分的一种制剂，对于病人和受试者只起一种心理作用。安慰剂有没有作用，作用有多大，能不能对病人使用安慰剂，怎样使用等，便涉及到对人道和是否合乎生命伦理的评价。

    医学和心理学的试验和临床结果表明，安慰剂是有一定作用的，这种作用表现在两方面。在一定情况下，可以稳定病人的情绪，使其心态平和，衣食起居正常，从而调动身体潜在的免疫功能，抗御病魔。其二，在试验某种药物时，对受试者和医生双盲使用安慰剂，以排除心理作用对药物客观效果的影响和对药物客观效果的评价，从而真正评判一种药对人体试验的效果。

    安慰剂的使用与伦理

    在是否能使用安慰剂上世界上存在着一些争论，但大部分国家都允许使用安慰剂，包括我国，美国则是广泛使用安慰剂的国家，欧洲国家对使用安慰剂是较为勉强的，而日本则是一点都不允许使用安慰剂。

    使用安慰剂争论的焦点是，安慰剂的作用是有限的，它是虚拟的，是无源之水，无本之木，只是给人一种假的第二信号的作用，以刺激大脑的某种功能并反作用到机体的生理和生化代谢上，这种没有实质内容的刺激当然无论怎样也不可能起到与真正药物相同的作用。所以，在临床治疗中一般只是在各种药物和治疗手段都不起作用后，才使用安慰剂，对病人说这是一种最新最好的药物，起到调节心理稳定情绪的作用。

    另一方面使用安慰剂是为了试验一种药物是否管用。但是当安慰剂并不能治疗疾病而病人的病情在恶化时，是否还使用安慰剂，这就涉及科学试验第一还是人的生命安全第一的问题。国内的安慰剂试验显然是倾向于保护人的生命和安全的。

    从2000年初到年底，北京协和医院和上海几家医院对病人进行了一种治疗心衰的药物———达利全的疗效试验，其中就涉及到对一些病人使用安慰剂。但是在试验前，病人首先要有知情权并同意这样的试验，所有病人都是在签署了“知情同意书”后才进行双盲试验。

    试验分为服用达利全的治疗组和服传统药物的对照组。但是在试验进行到一大半时出现了另一种结果：治疗组的死亡率比对照组的死亡率降低了35％。这时就把一个尖锐的问题摆到了研究人员面前，是继续进行药物研究——把研究和获得权威的令人信服的临床资料放在第一位，还是停止试验——把人的生命安全和健康摆在第一位？因为继续试验，当然能获得达利全这一药物的所有基本数据和疗效结论，为以后大规模投入临床使用提供翔实的指标。但也就意味着对照组的病人不能获得有效治疗的机会，最后产生更多的死亡。而停止试验则可以挽救病人生命，但却得不到这一药物的完整试验资料。

    在生命和健康重要还是获得技术和知识重要面前，指导北京和上海各家医院进行药物试验的临床伦理委员会经过几次讨论后，最后作出了符合伦理的选择，终止试验，让对照组病人也服用疗效好的达利全，以挽救生命和保证病人的健康。毋用置疑，与为了要获取技术而让生命受到痛苦和毁灭生命的科学研究和医学试验来，这样的研究和试验正是人道主义和人文关怀的最大体现。　

    历史上的事件和争论

     　在使用安慰剂方面，医学史上最著名的左右为难的研究事件之一就是梅毒研究。从1932年到1972年，美国研究人员随访400名贫穷的患了梅毒的非洲美国黑人，以观察他们的疾病是怎样发展的。在50年代，青霉素已经普遍使用，而且价钱并不昂贵，但是研究人员也不对他们采用青霉素治疗，而是给予安慰剂。这样做的最大好处是，能观察到不用药物梅毒会怎样发展。然而这对于病人来说则是极大的伤害，显然是有违道德的。因此这一试验受到了广泛的批评，尽管该项研究揭示了梅毒发病、发展、病理机理和预后的一些本质问题，为后来的梅毒治疗提供了不可多得的临床第一手材料。

     　上述事件已成为历史，但今天安慰剂的使用无论是在临床还是试验中都存在，当然形式有所不同。最为典型的是对相同的重病病人，一些人给予新药治疗，而另一些人则给予安慰剂，以比较新药的疗效。这实际上就是上面所说的安慰剂的第二种使用目的。但是伦理学家认为，如果医生已经有一种方法能治疗病人的疾病，但还对病人进行这种安慰剂对比试验是不道德的，即使病人同意这样做也不行。当然另一种方法试验新药是符合伦理的，即所有药物和治疗手段都无效时，可以对病人进行安慰剂对比新药的试验，但是也必须事前获得病人的同意。

      是否恪守赫尔辛基宣言

    医学伦理学家提出这样的观点是有根据的。其基本依据便是被各国医学专业人员奉为“圣经”之一的1964年世界医学会公布的赫尔辛基宣言。该宣言的出现是针对第二次世界大战纳粹德国对人体进行非人道的医学试验，如用俘虏做活体高空试验、冷冻试验以及今天众口指责的克隆人试验。赫尔辛基宣言的基本核心非常简单：任何病人，包括对照组病人，都应当保证给予最佳的诊断和治疗。以此来对照，上述对黑人梅毒的安慰剂试验和今天的有可以治疗的方法却不对病人使用而使用安慰剂的方法都是不符合赫尔辛基宣言的，当然也是不符合伦理的。

    但是也有一些研究人员对赫尔辛基宣言的这一原则不以为然。他们认为，即使有疗效的方法存在，也可以对病人实施安慰剂试验。美国耶鲁大学医学院的罗伯特·列文就持这种态度。他是目前对赫尔辛基宣言这份长达36年的历史文件进行修订的委员会主席。他认为历史过去了很多年，宣言的一些条款也应当随历史的前进而得到修改。比如，在许多条件下进行安慰剂试验具有重大科学意义，也是合符伦理的。列文透露，修改后的新的医学伦理宣言可能会被世界医学会所采纳，而且在世界上一些国家和地区也允许在特定条件下使用安慰剂，如英国的爱丁堡。但条件是这样的病人没有生命危险。还有一些专业人员也认为修改赫尔辛基伦理宣言既可不受绝对主义限制，也是摆脱目前许多医学伦理两难境地的最好办法。

    但是反对者也提出了针锋相对的意见。美国华盛顿一个群众组织的代表皮特·鲁瑞认为，现在涉及安慰剂的试验太多了，几乎每一件都侵害了受试者的权益。例如，最臭名昭著的是在非洲对黑人孕妇服用短期AZT（一种治疗艾滋病的药物），以观察其是否有长期的防止和减少HIV母婴传播的效果。但是有人辩解说，这不是使用安慰剂，只是比较短期和长期药物的药效。

    使用安慰剂的现状令人担忧

    然而许多使用安慰剂的案例仍然在大量地发生着。为了试验一种新的叫做n ifed ip in e的抗高血压药物，美国研究人员对1600名中国人（不知是台湾、香港、中国大陆还是美国华人）进行了安慰剂和n ifed ip in e的对比试验（N ew sc ien t ist，2 Sep tem p e r，2000）。试验时间平均为2.5年。试验这种药物是在医生已经知道现存的一些药物可以减少高血压死亡率的情况下进行的。类似的情况也发生在精神病药物和用于癌症病人的抗呕吐药的试验。

    对此列文认为，对非洲人使用AZT试验的批评是不符合实际的，因为条件所限不能向受试者提供类似西方标准的医疗条件，所以使用价格较低的AZT。在赫尔辛基宣言公布采纳之初，世界上任何随机对照的试验都很少。但是，现在如果没有对照试验，医药公司就不可能将任何一种药物推向市场。因此，如果从文字上死抠赫尔辛基宣言，就会使医学研究处于进退维谷的两难境地。只要不引起功能失常和死亡，就应当允许使用安慰剂试验。

    但是也有人认为医生不应该阻止任何缓解病人痛苦的做法，那怕这种治疗效果是微弱的和短暂的。例如，头痛病人寻求医生是为了缓解其痛苦，医生不应该以知情同意（病人同意）来做使病人遭受痛苦的安慰剂试验。只要目前的治疗是有效的，任何安慰剂治疗都是不合符道德的。

    安慰剂的使用能两全其美吗

    当然，有些专业人员并不一概反对使用安慰剂，因为安慰剂有时的确对病人产生意想不到的效果。例如，大约有1／4的女性在育龄期间会产生周期性的乳腺疼痛。这种疼痛当然不舒服，但是没有危及生命的危险，而且疼痛的程度有不同的变化。如果给予这些女性安慰剂，则可能起到一定的缓解疼痛的作用，即安慰剂的心理作用。而运用催乳素抑制剂也可以止痛，但是可能造成较大的副作用。所以使用安慰剂也是可行的方法。

    不过也有研究人员指出，为了避免安慰剂引起的伦理之争，也可以尽量避免使用安慰剂。因为对照一种药物的效果并非一定要使用安慰剂。对比一种新药的效果既可以与过去的病历和药物使用的资料相对比，也可以以新药与旧药同时服用进行对比。而且两种药同时对比可以给予医生最好的资料和信息，因为他们能知道一种新药与旧药比较哪一种好一些和更有利于临床治疗，而新药与什么也不是的安慰剂相比较得出的结果并不利于指导临床用药。

    但是也有人反对说，活体试验的结果毕竟不同于过去的书面资料。例如，如果能从统计资料获得临床治疗的根据，为什么美国食品与药物管理局（FDA）不采用资料进行药物成瘾治疗呢？

    此外美国阿拉斯加的安克雷奇市医生对那些吸毒海洛因成瘾者进行试验，目的是查验他们是否对其他病有免疫力。受试者分成两组，一组拒绝给予针头，一组给予针头，看他们这两组有多少人会患乙肝。尽管有预防乙肝的疫苗，但也只是在后来才给他们。因此，这样的试验也引起了极大的争议。

    因此，要不要使用安慰剂和怎样使用安慰成为今天医学伦理观注的一个重要问题。

      《中华读书报》2001年9月26日