急性肝功能衰竭的营养治疗

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急性肝功能衰竭是指肝细胞功能急性受损导致的严重后果。根据临床特点和预后的差异，可分为超急性、急性和亚急性肝功能衰竭三种亚型。超急性肝功能衰竭是指黄疸出现7天内发生肝性脑病，脑水肿发生率高（69%），而预后较好（生存率约为36%）；急性肝功能衰竭是指黄疸至肝性脑病出现的时间为8~28天，脑水肿发生率也很高（56%），预后很差（生存率约为7%）；亚急性肝功能衰竭是指黄疸至肝性脑病出现的时间为5~12周，虽然脑水肿发生率较低（14%），但预后也较差（生存率约为14%）。这些定义包括了那些既往有肝病存在但临床上无症状的患者，因而暴发性Wilson病和慢性乙型肝炎合并丁型肝炎也属于急性肝功能衰竭。急性肝功能衰竭的病因较多，但病毒性肝炎和药物性肝病占所有病例的80%~85%，其它病因包括毒物、肝缺血、缺氧及代谢疾病等。

第一节  临床表现

 

急性肝功能衰竭的临床特点为既往无肝病病史，起病急、进展快、并发症多、病死率高。多数患者起病时与无并发症的急性肝炎相似，但一般有高热、频繁呕吐、明显的肝臭、进展迅速的黄疸加重以及意识改变。主要临床表现为黄疸、肝性脑病和凝血异常。

体格检查应针对寻找肝衰竭病因的线索。应注意有无慢性肝病的体征。如果无慢性肝病的体征存在，患者应按急性肝衰竭处理，同时继续进行有关诊断方面的检查。应特别注意精神状态和神经表现的出现和进展的情况。

诊断要点包括急性肝病进展迅速，并伴有凝血异常和肝性脑病；最常见的病因为急性病毒性肝炎和药物性肝损害；在一些非特异症状的基础上迅速出现黄疸和精神异常，伴或不伴昏迷；实验室检查可发现转氨酶明显升高、高胆红素血症、低凝血酶原血症（凝血酶原和因子V降至正常的50%以下），严重者出现低血糖及代谢性酸中毒。

急性肝功能衰竭患者的生存率随肝性脑病分期的加重而下降，一般II、III和IV期肝性脑病的生存率分别为66％、42％和18％。脑水肿、伴心血管并发症、低血压和肾功能衰竭的出现也提示预后较差。年龄影响预后，小于10岁和超过40水的患者预后较差。病因是最重要的单一的独立预后因素，妊娠急性脂肪肝和甲型肝炎病毒引起者预后最好，乙型肝炎病毒所致者预后居中，而非A-E型病毒性肝炎者生存率最低。凝血酶原时间国际标准化比值（INR）在多因素分析中是所有病因的急性功能衰竭患者预后判断的一个独立因素。血清胆红素与INR一样也是有效的判断预后的因素，其血清水平越高患者预后越差。因子V在死亡病例中下降，但与存活者有一定程度的重叠。甲胎蛋白的升高提示肝再生的可能，被认为是预后改善的指标。急性肝功能衰竭患者多死于并发症，如脑水肿、消化道大出血、严重感染、急性肾功能衰竭等，占死亡原因的80%，单纯由肝功能衰竭死亡者只占20%。

 

第二节  肝功能衰竭的代谢异常[1,2]

 

肝脏在维护机体代谢的内稳定状态中发挥着重要的中枢性作用。因此，临床上发生重要的肝脏疾病时，往往即可出现多种代谢紊乱的表现。但是，肝脏本身的各种生理与代谢功能对疾病损伤的敏感性不一，且肝脏具有极大的贮备能力。因此，肝脏发生轻度乃至中等度细胞损伤时，不一定有明显的代谢变化反映出来。然而，根据最初损伤的不同性质与范围，多种代谢性缺陷仍可能被发现出来。

一、糖代谢异常

正常肝脏，通过糖原合成、糖原分解、糖酵解以及糖异生反应可使机体血糖维持在一定的正常水平。所有这些糖代谢过程系通过多种激素，包括胰岛素、胰升血糖素、生长激素、以及某些儿茶酚胺进行调节。

肝功能衰竭患者中碳水化物、脂肪和蛋白质的代谢严重失调。碳水化合物代谢涉及储存激素胰岛素和分解代谢激素胰高血糖素二者间的相互作用。肝功能受损时，这两种激素的降解减少，在血液中的水平持续升高。门静脉高压时，肝细胞与门静脉血中葡萄糖的接触减少，导致葡萄糖耐量异常。肝硬化患者倾向于发生分解代谢，表现为典型的胰高血糖素与胰岛素不平衡。有效的胰岛素／胰高血糖素的比值降低，因胰高血糖素占优势或因细胞对胰岛素不敏感，或此两种原因兼而有之。当肝功能衰竭患者发生肝性脑病时，胰高血糖素的水平显著升高，而胰岛素水平稳定不变或下降。

在肝硬化时，葡萄糖内稳定状态发生异常变化极为常见。最多见的是肝硬化时的高血糖症及葡萄糖不耐受症。这时发生的葡萄糖不耐受症，其血浆胰岛素水平既可能正常，也可能呈升高状态，说明发生的葡萄糖不耐受与胰岛素抵抗有关，而不是胰岛素缺乏所致。发生明显的胰岛素抵抗的主要因素包括：①肝硬化时发挥功能的肝细胞总体数减少，导致肝脏对葡萄糖负荷进行代谢的绝对能力下降。②肝硬化患者的肝细胞存在受体与受体后缺陷（，致使肝细胞对胰岛素的反应减低。③此外，门-体循环分流形成后，肝清除激素能力的下降，也可能与高胰岛素血症与高升糖素血症的发生有关。④罹有血色素症的患者，则可能因胰腺内铁的沉着，或可能同时合并糖尿病，而使血浆胰岛素水平呈低下状态。⑤肝硬化患者血清乳酸盐水平也可能升高，表明肝脏利用乳酸盐进行糖原异生的能力下降。

肝脏贮备糖原的能力有限（约为70克），而体内葡萄糖则以衡定的速度进行消耗（约150克/天）。因此，肝糖原经一天饥饿后即可能消耗贻尽。终末期肝硬化发生的低血糖症，可能系由肝糖原贮备减少、对升血糖素的反应降低、或因广泛肝实质破坏造成的糖原合成能力降低所致。肝功能衰竭时，低血糖症比较少见，但可发生于大量肝细胞坏死的病例，如暴发性肝功能衰竭或酗酒者。硬化的肝脏不能储存葡萄糖，肝脏的葡萄糖异生作用仍存在。在肝硬化患者中，无论是口服或是静脉注射葡萄糖均表现为葡萄糖不耐受，并伴有胰岛素反应增强。高血糖症的原因可能是多因素的。外周组织摄取葡萄糖依赖于胰岛素；虽然肝细胞摄取葡萄糖并不依赖胰岛素，但肝细胞内的葡萄糖代谢也依赖于胰岛素。因此，胰岛素/胰高血糖素比值下降可能是引起此高血糖症的原因。

总之，硬化的肝脏只是失去了储存葡萄糖的功能，但还能有效地维持其它功能。然而，如果合并急性肝功能衰竭，便会最终丧失葡萄糖异生作用，而导致低血糖症。重度的低血糖症常会带来致命的后果。这时肝脏停止摄取用于葡萄糖异生作用的代谢底物，则可导致显著的高氨基酸血症和乳酸性酸血症。

二、脂肪代谢异常

在正常休息的饥饿状态下，脂肪分解是主要的能量来源，约占正常能量消耗的75％～85％。由肝脏所摄取并酯化成甘油三酸酯的脂肪酸，大多数均来自于体内脂肪组织或膳食。另有一些脂肪酸（特别是饱和脂肪酸）则在肝内由乙酸盐所合成。这些摄取或合成的脂肪酸有一部分进一步转化成甘油三酸酯，或与胆固醇一起被酯化成胆固醇酯，或用于合成磷，另一部分被氧化成CO2或酮体。

所产生的甘油三酸酯则大多数均从肝内输出。在输出肝脏之前，甘油三酸酯必须与一些相对特异性的蛋白质结合成脂蛋白。因此，蛋白质合成在肝内释放与分泌甘油三酯过程中也具有重要性。肝脏通过其降解与合成的功能，对调节脂蛋白浓度发挥重要作用。肝脏是低密度脂蛋白（LDL）分解代谢在数量上的重要场所，由高与低双重亲和力受体介导的途经发挥作用。此外，乳糜微粒残体也在肝内被清除与降解，其构成成分也在肝内进行一系列代谢转化。肝脏不但是极低密度脂蛋白（VLDL）的主要分泌场所，也是VLDL的主要降解部位（与乳糜微粒残体降解及转化成LDL的机制相似）。肝脏也对高密度脂蛋白（HDL)的分解代谢发挥重要作用；但除了胆汁郁积症外，在大多数慢性肝病患者中，一般并无临床上明显的脂蛋白与胆固醇代谢异常表现可见。

在血流中末酯化的脂肪酸，至少有一部分与白蛋白结合。末酯化的脂肪酸在肝性脑病的形成中起重要作用，因为它们能够从白蛋白中置换出色氨酸。因此，随着脂质的动员和继之发生的血循环中未酯化脂肪酸的增多，游离色氨酸的浓度也逐渐升高，使血循环中有更多的色氨酸通过血脑屏障输送到脑中。

总之，肝功能衰竭对脂质代谢总的影响是减少了身体的一种能量来源，从而使机体以葡萄糖异生作用作为主要的能量来源。

三、氨基酸代谢异常

肝脏是各种氨基酸相互转化的主要场所。用于肝脏蛋白质合成的氨基酸主要来自于膳食蛋白质、内源性蛋白质（主要来自肌肉）的代谢中间物，以及肝脏内直接合成的氨基酸等。大多数通过门静脉进入肝脏的氨基酸均被分解成尿素（支链氨基酸除外）。其中一部分氨基酸可呈游离氨基酸形式释放入体循环血液中去，并在葡萄糖–丙氨酸循环中发挥重要作用。此外，氨基酸在肝内也可被用来合成肝细胞内蛋白质、血浆蛋白质、以及诸如谷胱甘肽、谷酰胺、牛磺酸、肌肽与肌酐等特殊化合物。正常氨基酸代谢的障碍可通过血浆氨基酸浓度的改变而反映出来。这时由正常肝脏进行代谢的芳香族氨基酸（包括蛋氨酸）浓度均可见升高，而支链氨基酸（大部分均由骨骼肌所利用），其浓度仍可保持正常或降低。

（一）尿素合成及氨代谢

尿素的产生即与上述各种代谢过程密切相关。尿素的产生是清除氮质代谢所产生的毒性产物－氨的有效方法。由氨基酸来源的氨（NH3），系通过Krebs-Henseleit循环（鸟氨酸循环）进行代谢。该代谢循环中的最后一步，由精氨酸酶催化形成尿素的过程是不可逆性的。在进展期肝病时，尿素合成往往减少，导致NH3的蓄积。这时，血中尿素氮明显下降，乃是肝脏衰竭的一个不详预兆。但是，这一征象可能因合并的肾损害（在严重肝损伤往往多有发生）而被掩盖。尿素绝大多数均由肾脏排泄，但约有25%可弥散进入肠道，并在细菌尿素酶作用下，转化成NH3。肠道氨的产生也可由未吸收的氨基酸与膳食蛋白质、脱落细胞、或胃肠道内血液，经细菌的脱氨基作用而来。

肠道内产生的氨又被吸收，并经门静脉运输进入肝脏，并再转化成尿素。肾脏也可产生数量不等的NH3，大部分系由谷酰胺脱氨基而成。肠道与肾脏的氨合成作用对于进展期肝病患者中常见的高血氨状态（一般与血液门–体循环分流有关）的治疗具有重要作用。

与肝性脑病发生确切有关的化学介质迄今仍未肯定，其中可能包括有苯并二氮卓平一类的化合物。但是，大多数脑病的发生一般多伴有血氮水平升高（但约有10%肝性脑病患者其血氨水平仍维持正常）。采用可降低血清NH3水平的一些治疗措施，一般均可使肝性脑病得到临床改善，因此，血NH3水平升高，仍是肝性脑病发生的一种重要学说。目前已知的可能导致肝硬化患者血NH3水平升高的几种机制如下：

1．如果肠道内有过多的氮源物质（来自于出血或膳食蛋白质）时，其氨基酸即可能在肠内细菌的脱氨基作用下，形成过多数量的NH3。如果患者的肠道动力降低，如表现为便秘时，蛋白质与氨基酸在肠腔内降解时间延长，细菌作用下氨的产生可进一步增加；

2．如果肾脏功能降低（如发生肝肾综合症时），血中尿素氮即可增高，使尿素弥散进入肠腔增加，细菌尿素酶即可将尿素转化成NH3；

3．如果肝功能明显受损，尿素合成则可降低，导致NH3的清除减少；

4．如果肝功能失代偿合并碱中毒（往往因中枢性过度通气所致）与低钾血症，肾脏H+离子利用性降低。因此，在肾谷酰胺酶作用下，由谷酰胺产生的NH3，即可进入肾静脉（而不是以NH4+形式被排泄），导致周围血NH3水平升高。此外，低血钾本身也可导致肾内NH3产生增加；

5．如果患者存在门脉高压，且门–体静脉通道之间存在吻合情况，形成的门体分流则可允许肠内NH3不经过肝解毒而进入血液循环，导致血NH3水平升高。因此，在血液存在门体分流的情况下，血NH3水平升高即可能发生于相对轻度的肝细胞功能失常患者中。

另一个决定血NH3水平升高后对中枢神经系统产生不利影响的重要因素，是血液pH情况，如果血液pH越呈现碱性状态，升高的血NH3水平对中枢神经系统可能越具有毒性作用。NH3在体温37°C的情况下，其pK值为8.9，这一数值是接近于足以使血液pH在发生轻微变化时即可能对NH4+/NH3比值产生影响的pK值。由于未离子化的NH3比NH4+离子更易跨越中枢神经组织细胞膜，因此碱中毒，即可促使氨（NH3）进入脑组织，导致脑细胞代谢发生进一步变化。因此，碱中毒不仅可通过肾脏机制促使血3水平的升高，而且也可通过影响NH3的跨膜弥散作用，增加组织内NH3的浓度。同样，肠内容物pH值的变化也可影响NH4+与NH3之间的平衡，即肠腔内pH更趋于碱性时，可使NH4+与NH3两者间的平衡向更有利于NH3的方向偏移，而有利NH3在肠腔内的吸收。从理论上讲，可引起肠腔内容物酸化的缓泻剂，如乳果糖可能比其它肝性脑病治疗剂更为有效。

（二）血浆氨基酸平衡

肝硬变和慢性肝功能衰竭急性发作时，血浆中氨基酸模式具有特殊的重要性。这时支链氨基酸（BCAA，亮氨酸、异亮氨酸、额氨酸）的水平通常低于正常，而苯丙氨酸、酪氨酸、游离色氨酸、蛋氨酸、谷氨酸盐、天门冬氨酸盐等的水平则通常高于正常，组氨酸也有较小程度的升高。在能量和氮代谢处于平衡状态的患者中，BCAA占内脏清除氨基酸的60％～100％，占外周组织氮积累的60％～100％。在通常的能量底物（葡萄糖、脂肪酸和酮体）的产生和利用发生障碍时，BCAA可占能量需求的30％～40％以上。因此，慢性肝功衰竭急性发作患者血浆中BCAA浓度下降的一种合理的解释是外用组织消耗增多。在暴发性肝功能衰竭患者中，尽管所有其它氨基酸的水平均明显升高，但BCAA的水平仍相对正常；它们的浓度主要由外周组织维持，而肝脏的作用不大。

在慢性肝功能衰竭急性发作的患者中，虽然色氨酸的总浓度正常或降低，但其末与白蛋白结合部分的浓度升高；因色氨酸被浓度很高的未酯化脂肪酸和胆红素从白蛋白中置换出来。苯丙氨酸、酪氨酸、蛋氨酸、谷氨酸、天门冬氨酸和组氨酸等氨基酸浓度的升高并不明显。然而，在肝硬化时苯丙氨酸转化为酪氨酸发生障碍，其障碍的程度与门腔分流程度呈明显的正相关。由单一循环路径流经肝脏的各种氨基酸，其摄取量有相当大的差别。在初次通过有功能的肝脏时，80％～100％的组氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸和芳香族氨基酸被清除；其它氨基酸，如丙氨酸、赖氨酸、脯氨酸和精氨酸，则只有20％～40％被清除。当分流术使血液不能直接进入肝窦状隙时，对初次通过肝脏时摄取指数特别高的氨基酸的影响最大。

某些氨基酸(包括苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸、蛋氨酸和色氨酸)在体外实验中曾被认为参与控制其它氨基酸通过肝细胞膜。血循环中氨基酸水平的升高可以使肝脏酶系统活力增强或发生相应反应，使肝脏成为这些氨基酸分解代谢的主要部位。由饥饿、手术或创伤及脓毒血症而造成慢性肝功能衰竭急性发作的患者，可能发生广泛的肌肉蛋白质分解，从而成为多种氨基酸的共同来源。除了来自胃肠道的氨基酸(继发于血液降解)以外，肌肉蛋白质分解产生的氨基酸只会使已存在的异常氨基酸模式更为严重。

血浆中的BCAA与芳香族氨基酸（异亮氨酸十颉氨酸十亮氨酸／苯丙氨酸十酪氨酸）的比值曾被用来作为肝脏疾病期间蛋白质代谢异常的指标，并可用以指导这类患者的临床治疗。在正常人中，这一比值为3.5～4.0。在肝脏患者中这一比值降低到小于2.5，在肝昏迷患者中小于1.2。深度肝昏迷患者通常小于0.8。苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸、蛋氨酸和组氨酸都是生胺性神经递质的前体。这些氨基酸在脑中浓度过高而引起的生胺性产物的不平衡是此多因素假说的基础。

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第三节  营养治疗

一、能量补充的标准[3]
对肝功能衰竭的患者，热卡补充十分重要。热卡量不够时，体内蛋白分解亢进。补充适当的热卡可有效利用蛋白资源，尤其对于限制蛋白摄入的患者十分重要。目前尚无明确和公认的肝功能衰竭的能量补给标准。
基础能量消耗（BEE）亦称静息能量消耗（REE），是指人体在清醒而又非常安静地状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量消耗。一般以Harris-Benedict公式计算BEE（kcal）：
男性：REE=66.47+13.7×体重（kg）+500.33×身高（m）-6.76×年龄（岁）
女性：REE=655.10+9.56×体重（kg）+184.96×身高（m）-4.68×年龄（岁）
轻、中、重度体力活动所需的能量分别应在BEE的基础上约增加30％、50％、100％或以上。对于大多数患者，每日的热卡（kcal/d）需求为BEE×1.2～1.4。对于肝功能衰竭患者，每日每公斤体重补给能量25~30kcal为宜。
二、能量补给的构成
急性肝衰患者的能量补给应以葡萄糖和脂肪为主，其中葡萄糖所提供的能量应占70％左右，由脂肪提供的能量占30％左右，不饱和脂肪酸应稍多，应包括必需脂肪酸；给急性肝功能衰竭患者补充氨基酸的目的主要是满足生理代谢需要和纠正芳香族氨基酸/支链氨基酸代谢失衡等。每日需要氮质0.2g/kg，折合蛋白质1.25g/kg。
三、能量补给的方法
一般认为如果在各种严重疾病情况下肠道尚保持一定功能，则宜进行肠内营养，因为肠内营养可能具有以下优点：①促进肠蠕动；②改善肠粘膜屏障功能，减少肠内细菌移位；③促进胃肠激素的释放；④增加门静脉系统血流；⑤更符合生理要求，且必全胃肠外营养并发症少。随着肠内营养疗法中应用的各种营养制剂以及管饲导管的改良与商品化，肠内营养疗法的应用日趋广泛。当应用聚氯乙烯（PVC）导管时，可留置体内10天左右，而聚氯酯（PUR）导管则可留置更久（可长达6周）。目前，可供临床使用的商品化肠内营养制剂（肠内营养膳）包括：①聚合物膳如安素，能全素，及能全力等，适用于绝大多数胃肠道功能正常或接近正常的患者；②预先消化膳或要素膳如百普素与爱伦多等，可供少数胰腺外分泌功能严重不足或短肠综合征患者使用；③特别配方膳如Hepatic-Aid，可适用于肝病合并脑病患者。对于肝功能衰竭患者，补充氮源性肠内营养商品应注意肠内产氨增加从而诱发或加重肝性脑病的可能性。但经肠道适量补充必需的精制含氮营养素，可能有助于患者的营养平衡和维持患者的肠道功能。除非患者存在严重的恶心、呕吐、腹泻、消化道出血而不能进行肠内营养外，否则即使是肝性脑病患者，也可通过鼻饲补充必需的营养素。但是，由于肝功能衰竭往往伴有严重的消化道症状，因此常联合应用肠内和肠外营养。
对肝功能衰竭患者进行全肠外营养（TPN）时，可每日静滴10％葡萄糖液1500～2000ml，可按每单位胰岛素大致代谢5g葡萄糖的比例给予胰岛素。急性肝功能衰竭患者发生易低血糖，当血糖低于3.5mmol/L、出现明显的低血糖反应时，应立即静注50％葡萄糖液50～100ml。可输注脂肪乳剂以补足能量需求。研究表明，长链甘油三酯（LCT）乳剂10％Intralipid治疗暴发性肝衰竭安全有效。10％和20％Lipofundin是一种“中链/长链脂肪乳剂（medium-chain／long-chainfatty emulsion）”，由中链甘油三酯（MCT）与长链甘油三酪（LCT）按一定比例混合(1：3，1：1或3：1)而制成。力能MCT也是一种MCT-LCT制剂，一般用量为10％力能MCT 10ml／（kg•d）或20％力能MCT 5ml／（kg•d）左右。
四、支链氨基酸在肝功能衰竭中的应用[4]
BCAA是一种有用的能量来源，可被肌肉、心脏、脑、肝脏等组织直接利用。肝功能衰竭及肝性脑病患者糖原和脂肪的储备量减少。虽然此类患者处于高分解代谢状态并且对葡萄糖有抵抗性，但是由于患者从脂肪酸产生酮体的肝机制发生障碍，因而其形成酮体和利用脂肪酸的能力也间接地降低。正常情况下，BCAA只占能量需要的6％～7％；在高代谢及有葡萄糖抵抗和酮体形成能力下降的条件下，这一百分数可能上升到30％。BCAA通过有效地减少其它氨基酸经肌细胞膜的流出，从而减少循环系统中芳香族氨基酸的数量。亮氨酸可减少肌肉蛋白质分解，并增加蛋白质合成。在人体中，所有氨基酸都可增加肝脏的蛋白质合成，但亮氨酸在这方面的作用可能是最强的。给予BCAA可通过减少肌肉蛋白质的分解和增加蛋白质合成（利用芳香族氨基酸）使血浆氨基酸模式正常化。在通过I系统穿透血脑屏障的过程中，BCAA既与中性氨基酸竞争也与芳香族氨基酸竞争。由于BCAA起主要的竞争作用，因而增高血浆中BCAA的浓度可以降低血浆中芳香族氨基酸的水平并阻止其通过血脑屏障。BCAA增强肌肉对氨的代谢，并为谷氨酰胺的成提供胺基。
肝氨要素是肝功能衰竭时使用的治疗营养制剂，其氨源主要采用高支低芳氨基酸，即支链氨基酸(BCAA)含量较高，而苯核氨基酸与蛋氨酸含量较低，目的在减轻肝性脑病的症状（因肝外代谢），同时又可补充蛋白质营养。以往按照氨中毒学说，肝性脑病患者的输液均以葡萄糖高热量低蛋白为主。现对此认识又有新的发展，提出了血浆氨基酸失衡学说。许多研究证明，在肝性脑病发生之前或发生之中，血浆内假性神经介质增多，这种现象与氨基酸型式改变有关。主要表现为苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等芳香氨基酸（AAA）增多，而缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等支链氨基酸（BCAA）减少。血浆中正常的BCAA/AAA比值为3.0-3.5，肝性脑病时降至1.0～1.5。AAA与BCAA在生理性pH下都是不电离的氨基酸，它们由同一载体转运而通过血脑屏障。因此，通过血脑屏障时它们之间就发生竞争。因AAA过多进入脑内后，可使假性神经介质生成增多，并抑制儿茶酚胺的合成，最终导致肝性脑病的发生，故称之为“毒性”氨基酸；而BCAA能阻止芳香族氨基酸进入脑内，故称之为“保护性”氨基酸。所以，目前对肝性脑病的氨基酸调整补充法就是首先纠正血浆氨基酸型式异常，减少AAA，增加BCAA，恢复正常比值。若继续应用AAA，反可加重肝脏疾患。对有肝性脑病史或正在患肝性脑病的患者、或不能耐受传统的胃肠外营养溶液、或不能耐受经口摄食蛋白质的患者，给予这种溶液时，患者能很好地耐受高达125g的BCAA强化溶液。这时尽管患者的氨基酸负荷很高，但肝性脑病却得到减轻；精神状况也有改善。
BCAA强化溶液是为慢性肝功衰竭急性发作患者设计的，不适用于暴发性肝炎患者，后者的血浆氨基酸模式与前者有相当大的差别。在暴发性肝炎中，重度的高氨基酸血症反映肝脏正在死亡。然而，有些研究者曾报告，BCAA强化溶液对暴发性肝炎也是有益的。为了充分发挥BCAA的有益效应并获得对肝性脑病的显著疗效，要求使患者处于正氮平衡或接近正氮平衡状态。这可能是由于肝衰竭的患者处于高分解代谢状态，对氨基酸的需要量比正常人高出一倍。
有7项随机化前瞻性临床试验研究了BCAA在肝性脑病治疗中的效果。其中以高张葡萄糖为主要能量来源的5项研究显示正面的效果。另外两项研究以脂肪为主要能量来源，虽然结果不太明确，但这可能反映了能量来源不同，而并不反映所用氨基酸溶液的效果。Naylor等通过对前人研究结果的综合分析证明，BCAA强化溶液在肝性脑病的治疗中有有益的作用。总起来说，可以确定用BCAA强化溶液在以下三个方面有有益的作用：苏醒时间、营养效应、转归及存活。用BCAA强化溶液治疗肝性脑病时，大多数患者的苏醒时间至少与用乳果糖和新霉素这两种标准药物治疗时的苏醒时间相同，某些患者甚至苏醒得更快一些；与只接受高张葡萄糖的对照组相比更是显著较好。在美国进行的一项涉及多个医疗中心的协作研究显示，用BCAA强化溶液治疗的患者，其苏醒程度达到I度脑病者为77％，而用新霉素治疗的对照组患者中能苏醒到这一程度者只有26％。另一些临床研究显示，联合使用BCAA强化溶液和高张葡萄糖溶液治疗后，患者的苏醒早于单独使用高张葡萄糖或乳果糖治疗的患者。accadori等曾报告，到治疗结束时，只用BCAA或联合应用BCAA及乳果糖治疗的患者中苏醒率分别达到94％和100％，而只用乳果糖治疗的患者中苏醒率为56％。StraMss等报告，用BCAA强化溶液治疗的患者，平均苏醒时间为33小时，而用新霉素治的对照组患者的平均苏醒时间为71小时；有两项临床研究显示，BCAA强化溶液改善了肝性脑病患者的存活。
有几项研究曾观察了经胃肠给予BCAA强化溶液的效果。只有用较多病例(20例)的研究才能显示这一治疗方式能改善肝衰竭患者的肝性脑病和氮平衡状况。使用这—疗法的指证为：II度或II度以上的肝性脑病；BCAA／芳香族氨基酸比值小于2.5且原已有肝脏疾病的患者；不能耐受多于40～50g市售多种氨基酸混合液的患者。已知在需要肠外营养的患者中50％不能耐受标准的氨基酸溶液。由于40～50g蛋白质不能满足长期营养支持的需要，因而应改用BCAA强化溶液。
应该尽可能通过肠胃途径应用BCAA强化的胃肠配方溶液（HePatic-Aid）。如果不适于应用经胃肠的营养支持，则可给予BCAA强化的胃肠外配方溶液（Hepatamine）。Hepatamine含4％氨基酸和2.5％高张葡萄糖。开始时以每小时40ml的速度滴注，然后每日递增20m1/h。直至达到能量需要的目标。这时氨基酸的供给量通常为每日75～80g以上。
五、脂肪乳剂在肝功能衰竭中的应用[5]
脂肪乳剂分为长链和中链脂肪乳剂。长链脂肪乳剂系以含12～18个碳原子LCFA的甘油三酯（LCT）为主要成分的脂肪乳剂，主要由大豆油和红花油制成，含油酸、亚油酸、-亚麻酸、甘油、卵磷脂等。制剂有10％、20％、30％ Intralipid，所能提供的能量分别为1098kcal/L、2000kcal/L、3003kcal/L。Intralipid的磷脂/甘油三酯比值约0.040，在人体磷脂/甘油三酯的正常比值范周内（0.038～0.080），因而符合生理需要。在均匀慢速输入时可完氧化，很少引起脏器的脂肪沉积，是较理想的能量和必需脂肪酸来源。但机体在感染等应激情况下，肉毒碱转移酶活性降低，LCFA氧化减少，酯化增加，相对易在肝脏和脂肪组织中沉积。在肝脏沉积可引起肝脂肪变性。
中链/长链脂肪乳剂由新一代中链甘油三酯（MCT）与LCT按一定比例混合（如1：3，1：1，3：1）而制成。制剂有10％、20％ 1ipfundin （力保肪宁）。临床用已10余年。由于LCT在临床应用中存在不良反应，德国贝朗公司研制成功了新一代只含8～12个碳原子的MCT。其主要成分为辛酸和癸酸，它广泛存在于黄油、可可油、棕桐油及其他果仁油中。MCT的主要理化和体内代谢特征有：①溶点较低，在室温下通常呈液状；②分子量较小，易溶于水；③MCT为弱电解质，在中性环境易电离，生体液中的溶解度更大；④能直接进入线粒体氧化产能而不依赖肉毒碱，氧化彻底，释放能量较快，与LCT相比不易在肝脏和脂肪组织等处沉积；⑤不干扰胆红素的代谢过程，一般不会引起血浆胆红素水平升高。由于纯MCT不含人体必需的脂肪酸，达到一定的浓度将会对机体产生毒性作用，出现呼吸困难、恶心、呕吐、腰背疼痛等，故不宜单独使用。MCT、与LCT及其它成分混合制成Lipofundin，即MCT/LCT，不仅大大减轻了MCT诱发毒性不良反应的可能，提供了人体需要的必需脂肪酸，而且将能量分布于MCT和LCT，因而在肉毒碱转移酶等与长链脂酰CoA转运入线粒体相关的酶类不足或缺乏的情况下，仍能保证有足够的脂肪酸在线粒体进行-氧化以供能。
力能MCT（1ipovenoes MCT）也是一种新型的MCT/LCT制剂，主要含有精制豆油、MCT、甘油、卵磷脂等活性成分。10％和20％的力能MCT所能提供的总能量分别为1030kcal/L和1908kcal/L；一般用量分别为10％力能MCT l0ml/(kg•d)或20％力能MCT 5m1／(kg•d)左右；输注速度应慢，宜控制在0.05g／(kg•h)，最大速度不应超过0.125g／(kg•h)。血清甘油三酯的正常生理浓度：男0.45～1.81mmol/L，女0.40～1.53mmol/L。在使用脂肪乳剂时，应动态检测血清甘油三酯，使其浓度不超过3mmol/L，一旦超过，应立即停用。
脂肪乳剂的不良反应主要有：①脂肪负荷过重综合征（FOS）：FOS的临床特征是高脂血症、急性发热、黄疸、自发性出血、易怒等。其它表现有昏迷、心动过速、呼吸困难、头痛、恶心、呕吐、腹痛、咯血、肝脾肿大等。FOS可能是由于血中循环甘油三酯浓度的快速增加而引起血管内脂质沉积，并进一步导致多器官的多发性组织细胞坏死，最后出现多器官功能衰竭综合征（MOFS）。②神经系统并发症主要表现有：软弱无力、精神状态异常、局灶性癫痫发生、全身性癫痫大发作、昏迷等。③由于MCT/LCT代谢时产生较多的酮体，对于有酮血症和酸中毒的患者，输入MCT/LCT会加重代谢性酸中毒。④应用脂肪乳剂可能发生的早期不良反应包括畏寒、发热、食欲减退、恶心、呕吐、呼吸困难、头痛或全身酸痛、血压不稳、过敏等，少数男性患者可能出现阴茎异常勃起。减量、减速输入可避免或减轻上述反应。
下列情况应列为脂肪乳剂的使用禁忌证：①严重酸中毒、低渗性脱水、低血钾、水过多；②肾功能衰竭；③凝血功能严重障碍；④酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷；⑤肝内胆汁淤积；⑧冠心病和急性心肌梗死。如经检测发现患者易发生甘油三酯蓄积，并有下列情况也应列为禁忌证：①脂质代谢障碍；②肝肾功能不全；③急性出血坏死性胰腺炎等。肝功能不全或肝功能衰竭患者，在无明显前述严重并发症或合并症存在时，可在严密监测脂肪乳剂不良反应和血浆甘油三酪水平的前提下适量使用。
重症肝病存在明显的脂类代谢紊乱。一方面由于肝糖原含量减少，使体内可供利用的有限脂肪分解代谢加强，脂肪储存减少，游离脂肪酸浓度增高和转运加快，必需脂肪酸和磷脂缺乏等；另一方面由于肝源性水解脂肪的酶类和脂肪水解激酶(如apoC-II)等的合成减少，脂肪水解和脂肪酸氧化代谢功能降低。理论上，脂肪乳剂能防止和减少TPN中单纯以糖作为唯一能量来源对肝功能的不良影响，补充必需脂肪酸和磷脂的不足，满足机体对脂肪酸消耗量增加的需要，因而可作为重症肝病肠道外营养时较理想的营养物质之一。然而在肝功能严重受损和脂类代谢紊乱的状况下，将脂肪乳剂应用于重症肝病的肠外营养必须充分考虑如下因素以便权衡利弊：①脂肪乳剂在体内能否被高效利用；②其本身对肝功能和单核－吞噬细胞功能的潜在损害；③脂肪乳剂对机体代谢的可能不良影响；④脂肪乳剂诱发和加重肝性脑病的潜在危险（血中脂肪酸浓度增加会促进色氨酸与白蛋白结合的解离，导致血中游离色氨酸浓度增加）等。
研究表明，在肝功能衰竭的治疗中，MCT/LCT比LCT具有更多的优越性，更适用于肝脏疾病的肠外营养；脂肪乳剂能预防和降低TPN时肝功能异常的发生率；在缓慢输入时，肝脏疾病患者对脂肪乳剂的清除和释放游离脂肪酸的能力未受明显损害；脂肪乳剂是重症肝病肠外营养中能量和必需脂肪酸的较理想的来源。严重慢性肝病患者存在急性或慢性必需脂肪酸的缺乏。这种缺乏的临床意义尚不明朗，但它们有可能影响花生四烯酸的代谢。补充得当可在一定程度上改善患者必需脂肪酸的缺乏状态。
肝硬化患者对MCT/LCT的清除能力未受明显损害，MCT/LCT可作为肝硬化患者肠道外营养较理想的能量来源，这对更需要营养治疗的Child C级患者尤其重要。但在应用MCT/LCT时要密切监测血清游离脂肪酸和甘油水平；如不能及时监测，则MCT/LCT的用量要控制在lg／(kg•d)以内。
Forbes等曾用10％ Intra1ipid作为9例暴发性肝衰竭患者的肠道外营养，每日用10％Intra1ipid 500m1，4小时输完。平均基础甘油三酯水平为0.7mmol/L，输注结束时平均甘油三酯水平为120mmol/L，8小时后降至＜2.0mmol/L，末出现并发症，血小板计数无明显变化。他们据此认为FHF患者肠道外营养中加用脂肪乳剂是安全的。
Wilfred等将LCT和MCT/LCT分别用于进展期慢性肝衰竭患者的肠道外营养，检测甘油三酯、游离脂肪酸、葡萄糖、乳酸等。结果显示，正常对照组清除MCT较LCT稍快，血浆甘油三酯的升高类似，游离脂肪酸的释放在应用MCT者较高(P＜0.02＝。慢性肝衰竭组，LCT和MCT的清除与正常对照组相似，血浆甘油三酯的升高和游脂肪酸的释放相同。提示若以使血浆甘油三酯的升高＜3mmol/L、剂量稍高于推荐剂量1.5g／(kg•d)的所谓“临床适当输注速率”慢速输注脂肪乳剂，并不明显损害慢性肝衰竭患者清除LCT或MCT/LCT、释放游离脂肪酸的能力。因此，脂肪乳剂是慢性肝衰竭患者肠道外营养中能量和必需脂肪酸的合适来源。
体内脂肪水解是一个可饱和的过程。由于肝脏疾病时水解脂肪的酶类和脂肪水解激酶等的合成减少，机体最大甘油三酪清除能力降低，如较快和超量地输入脂肪乳剂，超过临床适当剂量范围(clinicallyrelevantdosagerange)，则脂肪乳剂的动力学呈非线性变化，血中快速增加的甘油三酯将会沉积于单核—吞噬细胞和肝脏等，并加剧体内原有的代谢紊乱，对患者很不利。因此临床应用脂肪乳剂应坚持适量和慢速的原则。
总之，一般认为，只要适应证掌握得当，脂肪乳剂是肝脏疾病肠道外营养较适合的营养物质之一，可改善患者的负氮平衡。脂肪乳剂还能补充必需脂肪酸和磷脂，满足机体对游离脂肪酸的需要量，纠正血浆脂肪酸谱，预防和纠正以糖作为唯一能源供应引起的各种不良反应。MCT/LCT能较快而彻底地从血清中被清除，可直接进入线粒体氧化供能而不依赖肉毒碱转运系统，利用效率高；极少再酯化，不干扰胆红素的代谢过程，对肝脏和单核—吞噬细胞功能影响甚少。因此，MCT/LCT比LCT更适合临床应用。如果坚持适量和慢速输注的原则，一般不会显著影响严重肝病患者对脂肪乳剂的清除和代谢能力。尽管如此，为保证脂肪乳剂使用的安全性，仍应动态监测血中游离脂肪酸和甘油水平，警惕与脂肪乳剂直接相关的毒副作用及其它不良反应。

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六、维生素[6]
维生素是维护人体健康、促进生长发育和调节生理功能的必需的有机化合物。在各种维生素的吸收、活化、转化、分解和合成过程中，肝脏起着重要的作用。肝功能衰竭时，由于进食减少或不能进食、胃肠吸收功能减迟以及肝脏代谢功能障碍等原因，患者常有多种维生素的缺乏，应予适当补充。
维生素C主要在空肠吸收、在肝内代谢，故肝功能衰竭患者常有维生素C缺乏。维生素Ｃ维生素Ｃ属水溶性维生素，其作用包括：维生素C参与体内的氧化还原反应，具有很强的还原性，能使某些酶分子中的巯基保持还原状态并维持其活性；参与氨基酸的代谢和神经递质的合成；促进胶原和神经递质合成；促进胆固醇化合物羟化转化为胆汁酸，使血中胆固醇降低；促进抗体形成；促进叶酸转变成有生理活性的四氢叶酸；促进肠道中铁的吸收；使体内氧化型谷胱甘肽还原为还原型谷胱甘肽，避免重金属与体内含羟基的酶结合而使酶失活，参与机体解毒功能。参与叶酸在体内还原为四氢叶酸；参与体内许多重要的羟化反应（例如促使胆固醇转化为胆汁酸）。大剂量高浓度的维生素C可中和内毒素，还可将胱氨酸还原为半胱氨酸以利免疫球蛋白的合成，也能增强机体对有机和无机毒物及细菌毒素的解毒功能。
因此，对肝功能衰竭患者应适量补充维生素C。一般250～500mg／d，肌注或静滴。但维生素C也不宜盲目加大剂量，因为过大剂量的维生素C可使维生素B12失活，引起腹泻，并可能致泌尿道胱氨酸沉淀或草酸盐结石。
维生素B6吸收后在体内与ATP经酶的作用形成具有生理活性的磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺，其中磷酸吡哆醛能催化谷氨酸转变为Y-氨基丁酸(GABA)，GABA为一种中枢抑制性神经递质；加之维生素B6作为多巴脱羧酶的辅助因子，可在外周促进左旋多巴转变为多巴胺，减少通过血脑屏障的左旋多巴，使脑内多巴胺含量减少，故有人认为肝功能衰竭特别是已出现肝性脑病时，补充维生素B6应慎重。但维生素B6可促进维生素B12的吸收，且对恶心、呕吐有一定的治疗效果，因此必要时仍可试用。用法是10~20mg/次，口服，每日3次；或50～100mg/次，肌注，每日1次。其它B族维生素可酌情单独补充，或以复合维生素B的形式补充。
维生素Ｅ为脂溶性维生素，又称生育酚，其中以a-生育酚的活性最强。它具有抗氧化作用，在体内与硒彼此相依，共同防止多不饱和脂肪酸被氧化成过氧化脂质，与生长、发育、延迟衰老都有密切关系。维生素Ｅ能促进肝微粒体上酶蛋白的合成，增强微粒体中混合功能氧化酶的活性；能促进肝脏血红素的生成，增强细胞色素P450的功能；能促进肝细胞核的核蛋白合成。此外还具有抗脂肪肝的作用。动物实验证明，维生素Ｅ可防止肝坏死，促进肝细胞再生，抑制脂肪肝形成和恢复肝脏功能，对四氯化碳引起的肝损害有预防作用。约95％的维生素Ｅ在小肠吸收，在血浆中与β-脂蛋白结合，再运至并贮留于肝脏。肝病患者血清维生素Ｅ水平明显下降。维生素Ｅ缺乏可导致氧化磷酸化障碍，使得糖分解过程中产生的能量不能以高能磷酸化合物如三磷酸腺苷和磷酸肌酸的形式贮存，肝细胞和肌细胞内线粒体的氧耗量增加。当给予维生素Ｅ治疗后，可见肝内三磷酸腺苷、二磷酸腺苷和辅酶Ａ含量增加。急性肝功能衰竭患者应适当补充以发挥抗氧化和保护肝细胞膜作用。
维生素Ｄ包括两种开环类固醇，即麦角钙化醇(Vit-D2)和胆钙化醇(Vit-D3)。两种对人体的生物学作用几乎相同。外源性维生素Ｄ在小肠吸收需要胆汁的帮助。吸收的维生素Ｄ与肝脏合成的维生素Ｄ结合蛋白(DBP)结合，经血液循环至肝脏，在肝细胞内质网内，由NADPH-依赖的细胞色素P450还原酶和细胞色素P450的催化，及在分子氧、镁离子、NADPH和一种尚未阐明的细胞质因子的参与下，生成25-OH-D3。在体内，维生素Ｄ能促进肠腔内钙、镁、磷的吸收。当慢性肝病肝功能障碍时，肝脏25-OH-D3合成减少，可引起肝性骨营养不良，包括骨软化症、骨质疏松症及骨膜新骨形成等疾病。由维生素Ｄ缺乏引起的低钙血症还可损害肝脏的再生。应用25-OH-D3或1,25-OH-D3等治疗，可使上述症状减轻或消失。新合成的维生素Ｄ类似物具有疗效好、能口服等优点，对肝性骨软化症有良好疗效。
七、微量元素
研究表明，病毒性肝炎、肝硬化患者体内常缺锌，缺锌时血浆氨的含量常增高。因此，对病毒性肝炎、肝硬化乃至肝功能衰竭患者，应适当补充锌。鼓励患者进食乳品、菠菜、黄豆、葵花子、蘑菇、橙汁、洋葱、蛋类、花生、核桃、胡萝卜小麦等含锌丰富的食物。必要时补充锌制剂：①醋酸锌30mg／d口服，也可肌注。本品易于吸收，耐受性好，常作为补锌的首选制剂。②医用硫酸锌（ZnSO4）每100mg含纯锌22.75mg，一般120～150mg／d口服；严重时可加至600mg／d，或采用200mg／d×4天、停10天的间歇疗法。也可口服10％硫酸锌，每次10m1，每周3次。③不能口服者，可用离子锌10～20mg（相当于4.4％硫酸锌l～2m1），加人生理盐水1000ml中静脉缓慢滴注，每日1次，两周为l疗程。大剂量锌剂有一定毒性，故以小剂量应用为好；胶囊制剂可减少对胃粘膜的刺激，饭后服用为好；若要减少食物对锌吸收的影响，可两餐间服用或用药前后各禁食l小时。其它可应用的锌制剂尚有葡萄糖酸锌、拘椽酸锌等。
硒是谷胱甘肽过氧化物酶（SeGSH-Px）活性中心的组成部分，参与构成细胞内重要的抗氧化系统。硒在炎症反应中似有直接的调节作用。肝功能衰竭时氧自由基等产生增多，氧化压力增加，SeGSH-Px等消耗过多，硒绝对或相对不足；硒还可能直接影响炎症基因的表达并有助于防止炎症反应的不适当扩大。可静脉补硒40g/d，也可口服补硒，例如可服用硒胱氨酸50～100mg/d，lg/L的亚硒酸钠口服液50～100ml/d。又因硒能与维生素E起协同作用，加强维生素E的抗氧化作用，清除氧自由基，因此可同时静脉补充维生素E1 1.21U/d。亦可同时补充其它抗氧化剂如辅酶Q、半胱氨酸等。硒与锌有协同调节免疫功能的作用，所以两者可同时适量补充。补硒应当控制在合适的范围，因为过量的硒对肝肾反而有毒性作用。

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第四节  其他治疗[7]

急性肝功能衰竭的治疗一般有二个原则：第一，采取综合疗法，以维持患者生命，促使肝细胞再生和肝功能的恢复，防止和及时处理并发症，避免加重病情的危险因素。第二，应尽早决定哪些患者最终需行肝移植治疗，以便做好移植前准备。
一、严密监护
患者应置于监护病房进行严密医疗护理，有条件者应至移植中心治疗。患者应绝对卧床休息，宜采取半卧位（约45），每1小时观察呼吸、脉搏、血压、中心静脉压及尿量，每2小时评定一次昏迷程度；每天检查血清转氨酶、胆红素、凝血酶原时间、血糖、电解质和肾功能，床边B超监测肝脏大小。酌情放置中心静脉导管、动脉导管、尿道内导尿管及鼻胃管，心电持续监护，吸氧，定时翻身拍背，必要时超声雾化吸入，以保持呼吸道通畅，III度肝性脑病者应放置经鼻或口-气管导管，自主呼吸极弱或消失时应用人工呼吸机辅助呼吸。
肝功能衰竭患者极易发生稀释性低血钠，如血钠120mmol/L，应严格控制水分摄入；若血钠115mm0/L，尤其是同时伴有低氯血症时，可每日酌给3％氯化钠液100～200ml静滴，直至血钠120nmol/L。低钾血症易引起代谢性碱中毒，诱发或加重肝性脑病，应及时处理；但单纯补钾很难纠正，比较有效的方法是补充钾盐＋保钾利尿剂（安体舒通、氨苯蝶啶），停用排钾利尿药。有腹水、脑水肿及浮肿者低盐（1g/天）。新鲜血浆含有多种凝血因子，且是第Ⅴ因子的唯一来源，内含调理素及补体。血浆需反复输入，隔日一次或每周2～3次。人体白蛋白可直接供给机体利用，减少机体内原有的蛋白质消耗，从而减轻肝细胞的负担有利于防止肝细胞的坏死，并防止低蛋白血症，维持正常血浆渗透压，加强利尿和免疫及抗凝血功能。
二、抗病毒治疗
目前大多认为单用干扰素无效，甚至因促进免疫反应而加剧肝细胞坏死。磷甲酸对逆转录酶有一定抑制作用，能抑制肝炎病毒DNA的复制，还能抑制宿主T细胞和B细胞的增殖。磷甲酸首剂20mg/kg静滴，以后每小时1mg/kg逐渐增至1.5～1.7mg/kg，疗程2周。对HBV感染者应用拉米夫定可能有一定的作用。
三、免疫调节疗法
肾上腺皮质激素治疗急性肝功能衰竭基本上是弊多利少，现已不作为有效的常规治疗药物。近来有人采用环胞素A和FK506治疗急性肝功能衰竭，通过强烈抑制机体免疫反应减轻肝细胞坏死，但剂量疗效均有待进一步确定。胸腺肽1治疗急性肝功能衰竭有一定疗效。
四、阻止肝坏死，促进肝细胞再生
（一）胰高糖素—胰岛素（G-I）疗法
G-I疗法对急性肝功能衰竭有一定疗效，方法是胰高糖素1mg，胰岛素8～10u加入10%葡萄糖液2500ml中静脉慢速滴注，每日1~2次，需注意滴注速度不宜太快并监测血糖水平。
（二）肝细胞生长因子（HGF）
肝细胞生长因子是一种稳定的蛋白多肽，其作用具有器官特异性而无种族特异性，可通过刺激DNA合成而促进肝细胞再生，并能稳定肝细胞膜。注射用促进肝细胞生长因子160mg～200mg加入10％GS250ml静滴，每天一次，疗程一个月。
（三）前列腺素E1（PGE1）
PGE1可拮抗血栓素的缩血管作用，改善肝肾微循环；通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对DNA合成的阻遏作用，促进肝细胞再生；可提高肝细胞内cAMP水平，抑制磷酸脂酶对肝细胞的破坏；抑制单核巨噬细胞释放细胞因子并可稳定溶酶体和细胞膜等。PGE1对急性肝功能衰竭时多器官衰竭有一定的预防作用。剂量为200ug加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉缓慢滴注，10～15日为一疗程。部分患者可出现发热、恶心、呕吐、腹胀及低血压等，如副作用较大可停止使用。
（四）N－乙酰半胱氨酸
N－乙酰半胱氨酸是谷胱甘肽（GSH）的前体，可有效阻止氧自由基造成脂质过氧化损伤，降低脑水肿和低血压的发生率，还能改善急性肝功能衰竭患者的血液动力学参数和氧代谢。剂量为140mg/kg，2天后改为70mg/kg，疗程为二周。可能引起恶心，偶可导致心律不齐。
五、针对并发症的处理
（一）神经系统并发症
1．脑水肿
脑水肿常随肝性脑病而发生，发生率可高达82%，且往往是患者早期死亡的原因。早期表现为头痛，呕吐加重，出现意识障碍或程度加深，视物模糊，呼吸和脉搏节律减慢，突发持续性收缩压升高，伴发脑疝时可出现脑干损伤的症状。一旦患者出现III期肝性脑病，就应监测颅内压（ICP），患者大多存在凝血异常，因而常用硬膜外传感装置，其值超过4kPa（30mmHg）提示脑水肿的存在，脑灌注压（CPP，平均动脉压减去颅内压）小于5.3kPa（40mmHg）时患者常因严重神经并发症死亡。治疗目标是保持ICP在25mmHg以下，并且脑灌注压在50mmHg以上。不能直接测定ICP时，持续监测收缩血压是判断脑水肿是否存在最可信的方法。当收缩压升高超过150mmHg时，应予适当处理。还应监测甘露醇和巴比妥类药物的疗效。
脑水肿的处理着重于预防，注意含钠盐药物的过量使用。预防性用苯妥英钠（15mg/kg慢滴）可预防脑水肿的发生。患者应处于无过多刺激的环境中，身体保持45度角。过度通气（hyperventilation）仅在脑水肿早期有效，并且在脑血流减少时不宜使用。脑水肿刚发生时，人工过度通气可以使PCO2降至30mmHg。甘露醇是治疗颅内压升高的主要药物，应以0.3~0.5mg/kg的剂量快速输注，一般为20％的甘露醇溶液100ml。对于肾功能正常的患者，每4～6h一次，注意血浆渗透压应维持在320mmol/L以下。如患者神志与脑水肿体征明显改善可减半量继续应用，并延长间隔以免引起反跳。同时静注白蛋白以加强脱水效果。对于少尿型肾衰患者，或甘露醇效果不佳者，可使用戊巴比妥滴注，先静脉推注3～5mg/kg，然后以1～3mg/kg/h静脉滴注。但这会消除所有ICP升高的临床表现，因此，治疗过程中必须行直接ICP检测。用降温（冷的毯子包裹）使患者体温降低至32～33℃，可使脑血流增加，颅内压降低。惊厥发生时可给予短效苯二氮卓类药物。
2．肝性脑病的预防和治疗
一般治疗包括去除诱发因素如出血、感染等，限制各种蛋白质的摄入，提供足够的热量，维持水电解质及酸碱平衡，排除肠道积存物。
乳果糖是一种合成的双糖，肠道不吸收，并可使肠腔pH值保持弱酸状态，有利于氨转化为胺盐。它可降低肠道胺类吸收，使血氨下降。通常乳果糖口服30～45ml，每日3～4次，保持每日2～3次软便。除口服外还可用乳果糖250ml加入750ml生理盐水中行高位灌肠，将患者先转向左侧，然后再转向右侧。乳果糖与新霉素、甲硝唑及万古霉素合用可取得更好的疗效。乳梨糖（半乳糖苷山梨醇）作用类似于乳果糖，优点在于较少引起腹部胀气，且治疗效果出现比较早，由于它为粉剂不太甜，易保存，为患者接受。剂量每日分次口服0.5～0.75g/kg使每日排2次烂便。
在急性肝衰竭时血清氨基酸平衡失调，尤其是芳香氨基酸明显增高，而支链氨基酸变化较少，引起支/芳比值降低，从原来正常值3～3.5降至1或<1，而应用一种以含支链氨基酸为主的溶液可以纠正支/芳比值，从而使患者由昏迷变为苏醒。目前临床上应用谷氨酸钠，谷氨酸钾静脉滴注治疗肝性脑病，但近年来的研究表明ALF患者中氨通过与谷氨酸结合生成谷氨酸胺，谷氨酸胺在钠泵的作用下随Na+脑细胞，并带入一定量的水，参与了颅内压升高的形成，所以应用谷氨酸显然不利于脑水肿的控制，应慎用。
苯并二氮卓酮受体拮抗剂如氟马西尼（Flumaxenil）治疗肝性脑病显效较快，可在数分钟内出现效果。用法为0.5~1mg静注1分钟或25mg口服，每日2次。5-羟色胺受体拮抗剂如枢复宁等也能改善患者的意识状态，尚需进一步进行临床验证。
表1 神经系统并发症的处理
肝性脑病
尽可能明确和治疗诱发/加重因素（感染、胃肠道出血、代谢紊乱）
避免使用苯二氮卓类药物、麻醉剂
口服乳果糖，30ml每日三次或更多，以达到每日3~4次软便，还可灌肠处理
如果乳果糖无效，则可予甲硝唑或其他抗生素
饮食中以植物蛋白代替动物蛋白
脑水肿
考虑ICP监测
过度通气使CO2浓度达到30mmHg
如果存在脑水肿的临床体征和/或ICP大于30mmHg应快速输注甘露醇，维持血液渗透压在310~320mmol/L
避免呼吸性或代谢性酸中毒
维持适当的血压，收缩压大于150mmHg时给予治疗
考虑使用戊巴比妥
惊厥
纠正代谢性因素
如果需要使用，可使用短效苯二氮卓类药物

（二）凝血机制障碍
急性肝功能衰竭患者常有凝血机制障碍，早期表现为牙龈或口腔粘膜自发性出血，鼻、皮肤紫癜或淤斑，常可见注射部位渗血，严重时可发生消化道出血及颅内出血。几乎所有的ALF病例凝血酶原时间（PT）都显著延长，激活的部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）明显延长，纤维蛋白原、因子XI、XII、抗凝血酶原III（AT-III）、纤溶酶原显著减少，血小板开始可正常，以后进行性下降。
临床上在治疗ALF时应避免使用抗血小板聚集的药物如阿斯匹林、消炎痛等，肾上腺皮质激素减弱单核巨噬细胞的吞噬功能，影响肝脏清除已激活的凝血因子和纤溶酶原活化素以及对肝素的灭活，又易诱发消化道出血，应慎用。
使用维生素K可纠正因吸收障碍而引起的凝血因子缺乏。有活动性出血的患者应输注新鲜冷冻血浆，库存血浆补充凝血因子作用较差。有活动性出血或拟行创伤性检查前，可输注血小板悬液。
（三）感染
急性肝功能衰竭时细菌和/或霉菌感染的发生率可达80%，而30%并发感染的病例无高热和中性白细胞升高的临床表现。其中50%为肺炎，菌血症和尿路感染各占20%～25%。常见的感染细菌为革兰阳性链球菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌。1/3的患者出现真菌感染，常为白色念株菌。对可能发生和已经证实的感染进行常规检测并强化治疗非常重要。由于真菌感染的发生率和死亡率均较高，因此，对于进展至肝性脑病阶段的患者通常可预防性使用抗真菌药物。
（四）肾功能衰竭
导尿管的插入对于监测尿量和指导治疗相当重要。可以新鲜血，胶体液晶体液扩充血容量，如少尿仍存在，可予多巴胺2.5ug/kg/min间断静脉滴注或速尿10mg/h持续静脉滴注，如尿量低于10ml/h应停用，一旦无尿出现，应拔除导尿管以防感染发生。
需严格控制摄入量。补液量相当于前一天尿量加500~700ml。不用对肝、肾功能损伤的抗生素如庆大霉素、新霉素、卡那霉素。停用PPSB。因凝血酶原复合物可引起肾血管内血栓形成而凝血。多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量作用，20～80mg加入10％GS500ml中。特利加压素（Terlipressin）能增加患者的肾小球滤过率，明显增加肌酐的清除率，尿量也增加，但尿钠无明显改变，对于这一疗效须扩大病例进行观察。
六、人工肝支持系统
临床上急性肝功能衰竭可造成严重的代谢紊乱及毒物积累，进而可影响肝细胞的再生，从而形成恶性循环。人工肝支持疗法作为肝功能的支持疗法和肝移植前的过渡疗法取得一定效果。
七、肝移植
原位肝移植是目前治疗急性肝功能衰竭中唯一被证实有效的治疗手段，在临床已常规开展。最近报道总体1年生存率为68％，I期和II期肝性脑病患者为81％，III期肝性脑病患者为56％。肝移植适应证见表2。
表2  预测死亡和需肝移植的标准
病因 标准
扑热息痛中毒 H<7.30(不论肝性脑病分期)
 III、IV度肝性脑病伴凝血酶原时间国际标准化比值（INR）>7和血清肌酐>300umol/L
非扑热息痛中毒 凝血酶原时间国际标准化比值（INR）>7（不论肝性脑病分期）
 或下列指标中的任何3项：
 年龄<10或>40岁
 病因为非A-E肝炎、氟烷肝炎和过敏性药物反应者；
 黄疸至肝性脑病的病程>7天
 INR>3.5
 血清胆红素水平>300umol/L

肝移植的禁忌证包括：严重心肺或多器官衰竭难以承受手术者，血液动力学指标需大剂量肾上腺素或去甲肾上腺素维持者；败血症未控制，感染性休克或广泛性肺炎，但患者在接受24小时以上的抗生素治疗后而病情稳定者仍可考虑肝移植；瞳孔固定散大、脑电图波平直提示脑死亡者，或较长时间（>1小时）的瞳孔固定，较长时间颅内压>35mmHg、脑灌注压<40mmHg超过1小时者。

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