据2004年流行病学数据显示,全球HBV感染者达3.5亿,我国更是乙肝发病大国。HBV感染者发生肝硬化、肝脏失代偿以及肝细胞癌的风险增加,因此向慢性乙肝宣战已成为全球肝病医生、抗乙肝病毒药物研发机构的重要使命。2005年中国乙肝防治指南出台,2006年乙肝防治被列入国家“十一五”规划,2007年美国肝病研究学会(AASLD)又推出新版乙肝防治指南。从本期开始,本报将对AASLD指南进行连续报道,并请国内肝病专家对指南进行解读,希望广大读者积极参与,把您在临床实践中遇到的问题以及您的意见和建议告诉我们,我们将邀请专家为您解答。
监测高危人群推荐意见
1. HBV感染高发地区出生的人,男性同性恋者,吸毒者,透析病人,艾滋病感染者,妊娠女性,HBV感染者直系亲属、家族成员,与乙肝病毒感染者有性接触者,应该接受乙肝病毒感染检测。应检测HBsAg和抗-HBs,血清学阴性者应注射疫苗(Ⅰ)。
预防乙肝病毒传播的推荐意见
2. 告诫HBsAg携带者如何防止乙肝病毒传播(如性交时使用安全套,不共用牙刷、剃须刀,覆盖创面,不捐献器官,但可共用餐具,可参加非接触性体育活动,入学无限制)(Ⅲ)。
3. HBsAg携带者的性伴侣及其家属如血清学阴性应该注射疫苗(Ⅲ)。
4. 母亲为HBV感染者的新生儿,在出生时应该注射乙肝高价免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗,并随后按推荐完成乙肝疫苗连续接种(Ⅰ)。
5. 高危人群如母亲为HBV感染者的婴儿、卫生保健工作者、透析患者、携带者的性伴侣,都应该接受疫苗应答检测(Ⅲ)。
婴儿应于9~15个月时接受疫苗应答检测,其他人于最后1次接种后1~2个月时检测疫苗应答情况(Ⅲ)。
长期血液透析病人应每年跟踪随访,监测疫苗应答情况(Ⅲ)。
6. 乙肝病毒携带者应禁酒或限制饮酒(Ⅲ)。
7. 仅有抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区无HBV危险因素的人,应该接受全程乙肝疫苗注射(Ⅱ-2)。
HBV相关性肝病进展的影响因素
与肝硬化发生率高有关的宿主和病毒危险因素包括年龄大(长期感染),HBV基因C型,HBV DNA水平高,饮酒,合并HCV、HDV或HIV感染;与肝硬化或肝癌发生危险高相关的环境因素包括重度酗酒,致癌物质如黄曲霉毒素和吸烟量大。
与肝癌相关的宿主和病毒危险因素包括男性,肝癌家族史,老年人,有抗-HBe到HBeAg 回复史,存在肝硬化,HBV基因C型,核心启动子变异,同时感染HCV。尽管肝硬化是肝癌的重要危险因素,但是30%~50%与HBV感染有关的肝癌患者没有肝硬化。
最近几项前瞻性随访研究表明,HBeAg阳性和HBV DNA水平高是将来发展为肝硬化或肝癌的独立危险因子。在这些研究中大多数携带者可能在围产期感染HBV,而且他们的平均年龄在研究入组时大约40岁,这些资料预示HBV高复制持续超过40年,与肝癌危险增加有关。然而,由于慢性HBV感染自然波动,高载量HBV DNA在某一时间点对携带者预后预测的准确性可能是有限的,HBeAg阳性和高载量HBV DNA的年轻携带者肝癌发生危险明显低于年龄大的携带者。
对慢性HBV感染者的初始评估
8. 对新近诊断为慢性HBV感染者的初始评估应包括病史,体格检查和实验室检查(血小板计数、各类肝脏指标、凝血酶原时间、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe、除外混合感染的检测、AFP,必要时超声或肝活检)(Ⅲ)。
9. 所有慢性HBV感染者而没有对甲肝病毒产生免疫者,应该接种甲肝疫苗2次(Ⅱ-3)。
监测HBV感染者的推荐意见
10. 符合慢性乙型肝炎诊断标准的HBeAg阳性和HBeAg阴性病人,均应评估其是否需要治疗(Ⅰ)。
11. HBeAg阳性患者(图1):
ALT 水平持续正常的HBeAg阳性患者,应间隔3~6个月监测1次ALT,当ALT水平升高时,应加大ALT和HBV DNA监测次数。应间隔6~12个月检测1次HBeAg状态(Ⅲ)。
HBeAg阳性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高处于1~2×ULN持续3~6个月,或HBeAg阳性且HBV DNA>20,000 IU/ml ,年龄在40岁以上者,应该考虑肝活检,肝活检显示中/重度炎症或重度纤维化应该考虑治疗(Ⅲ)。HBeAg阳性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高>2×ULN持续3~6个月后,应考虑治疗(Ⅲ)。
12. HBeAg阴性患者(图2):
ALT正常和HBV DNA<2000 IU/ml的HBeAg阴性患者,第1年内应每隔3个月监测1次ALT,以确定其是否真正处于非活动性携带状态,然后每隔6~12个月检测1次(Ⅲ)。
如果ALT或AST高于正常上限,应检测HBV DNA和加大ALT、AST检测次数(Ⅲ)。
肝癌监测推荐意见
13.40岁以上亚洲男性及50岁以上亚洲女性HBV感染者、肝硬化患者、有HCC家族史的患者、20岁以上非洲HBV感染者、40岁以上ALT持续或间断升高和(或)HBV DNA>2000IU/ml的患者,应接受HCC监测,每6~12个月接受1次超声检查(Ⅱ-2)。
14. 如果因条件所限无法行超声检查,可定期检测AFP(Ⅱ-2)。
[李志群 摘译自Hepatology 2007,45(2):507]
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发表于 2007-3-9 11:34
