患者男，42岁，因反复乏力，纳差，尿黄，腹胀6年，加重伴胸闷，气喘3 d入院。患者6年前出现四肢乏力，食纳差，尿色加深，伴腹胀。当时肝功能异常，丙氨酸转氨酶（ALT>500 U/L），HBsAg、HBeAg阳性，给予护肝治疗1个月，肝功能正常后停药。2年前再次出现上述症状，且伴双下肢水肿，B超示：肝硬化，腹腔积液（中量）。按肝硬化失代偿期，给予保肝、利尿、血制品，症状好转后间断给予利尿剂，血制品应用，病情时有反复。 入院3 d前患者出现胸闷、气喘、活动后加剧，且伴口干、多饮。体检：体温37.2℃，脉搏90次／min，呼吸20次／min，血压130／80 mmHg，慢性肝病面容，消瘦貌，神志清，精神差，皮肤黏膜无黄染，可见肝掌，蜘蛛痣，右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，右侧呼吸运动消失，叩诊浊音，听诊呼吸音消失，心脏无异常，腹部平软，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，肝区扣击痛阴性，腹部无移动性浊音，双下肢无水肿。实验室检查：肝功能：ALT 123 U/L，TBIL 87.98 μmol/L，DBIL 29.07 μmoL/L，TP 61.5 g/L，ALB 23.4 g/L，LDH 436 U/L。Glu10.1 mmol/L，AFP 147.83 ng/ml，CEA 2.38 ng/ml。 胸水常规：乳白色，浑浊，蛋白定性（+），细胞记数0.02×109／L，分叶核65％，单叶核35％。胸水化验：ALB 2.3 g/L，LDH 61 U /L TP 10 g/L，胸水TB?DNA<1.00E+1，NSE 2 μg/L，PT 12 s。血白细胞5.8×109／L，血红蛋白120 g/L，血小板98×109／L。B超示：肝硬化，脾肿大。胸部CT示：右侧胸腔大量积液，仅肺尖可见，纵隔及肺门淋巴结未及肿大。诊断：肝性胸水，肝硬化失代偿期，2型糖尿病。给予降糖保肝，利尿，血制品应用以及反复抽胸水，但疗效不佳。胸水生成速度很快，一般胸穿第2 日即恢复原状。常规治疗15d后，效果一直不理想，于是尝试给予自体胸水回输，发现疗效奇特，10 d后康复出院。 具体操作过程如下：术前做好各项检查，准备胸穿包一付，装500 ml胸水的无菌瓶，每瓶装625 U肝素钠备用。患者排尿后，肌注非那根12.5 mg，患者骑坐椅上，取右肩下线与第7，8肋间隙交界处为穿刺点，局部消毒铺巾，2％利多卡因局麻，进针后，助手用50 ml一次性注射器抽取胸水，满50 ml后注入无菌瓶中，并插一枚排气针，边收集边摇晃，盛满后加地塞米松2 mg，拔针后局部常规消毒，用无菌纱布覆盖，胸水回输后静脉推注呋塞米20 mg，治疗后预防性使用抗生素。2 d后复查胸片，胸水明显减少，即再次行胸水回输。2 d后复查胸片示：右肋隔角稍钝，余未见异常。B超示：肝硬化，脾肿大。肝功能：TBIL 50 μmoL/L，DBIL 18 μmoL/L，ALT 54 U/L，ALB 30 g/L，1个月后随访无胸水再生。 讨论具体肝硬化腹水并发胸水临床上并不少见，但肝性胸水无腹水临床上很罕见，也无具体治疗方法。此例胸水可能与患者高血糖有关。 在诊治该患者的过程中发现，反复抽取胸水的同时补充血制品，利尿剂以及护肝药应用疗效并不佳，胸水再生速度快，但却始终未出现腹水，给患者行胸水回输后，胸水消失，在对该患者的治疗过程中未出现出血，感染，肝昏迷，心力衰竭等不良反应，说明该方法是简便，易行，安全，有效的。但是胸水和腹水的理化性质是有区别的，腹水回输的理论依据是：①可以增加有效血容量；②补充白蛋白；③纠正水电解质平衡；④抑制抗利尿激素和醛固酮释放，恢复第3因子活性。胸水回输的理论依据除了上述以外，是否还有其他作用机制，有待进一步探讨。 | 
发表于 2007-2-26 23:57
