乙肝治疗--慢性HBsAg携带者治疗

风中游

慢性HBsAg携带者是否需要治疗及如何治疗一定要因人而异，不能千篇一律，也就是说要根据每个病人的具体情况进行具体处理。

　　这是因为这些携带者之中至少有很大的不同：

　　 1.肝脏是否有炎症：炎症是轻还是重？"慢性HBsAg携带者"的病人中肝脏并不一定都是没有炎症的。国内有材料显示：大约10%的病人肝组织在光学显微镜下完全正常。约10%的病人肝脏病变非常明显，为慢性活动性肝炎，有的还合并早期肝硬化，其余80%的病人则均有程度不等的病变，有的较轻，有的则比较明显，说明尽管症状、体征和肝功能完全正常的慢性HBsAg携带者中仍有10%左右的病人肝脏病变相当严重，这部分病人不予治疗，显然有可能发展为临床肝硬化。

　　 如何判定？最简单最可靠的方法是肝活检病理检查。 对于这种检查方法不少病人有顾虑，甚至害怕。事实上，肝活检是非常安全的，其痛苦并不比静脉取血大，其危险性几乎没有，特别对肝功能完全正常的携带者，也不会有什么后遗症。如果病人实在不愿意检查，则只好进行动态观察，方法是：1）定期：40岁以下者至少每半年1次，40岁以上者至少每3月一次。2）观察项目：至少应包括肝功能（包括转氨酶），B超（最好是同一台仪器同一个医师进行检查。包括肝实质及肝包膜的情况，门静脉直径、脾厚度、脾大小、脾静脉直径等，详细描述，有具体数字，胎甲球等。只要这些检查没有明显变化，即可继续观察。如肯定出现了异常则应按肝炎病人处理。

　　 2.病毒是否有复制，复制程度如何。一般说大三阳（表面抗原和e抗原、核心抗体同时阳性者）的病人病毒都有复制，而且复制比较旺盛，特别是e抗原的滴度很高时。但是对小三阳（表面抗原阳性、e抗体和核心抗体阳性）或单纯表面抗原阳性或表面抗原和e抗体阳性或表面抗原和核心抗体阳性时，情况就比较复杂。一个可能是病毒发生了变异（为c区变异），一个可能是病毒复制减少，一个可能是病毒暂时停止了复制。在这种情况下，最好检测HBV－DNA，如果斑点杂交法肯定阳性，则说明仍有乙肝病毒复制。如果阴性，最好再用PCR法检测几次HBV－DNA，因为PCR法容易出现假阳性，有时也会出现假阴性，因此至少要做2－3次，如果均阳性。则可能仍有病毒复制，如果均阴性，则可能病毒暂时停止复制或已被清除，如果结果互相矛盾则最好到检测更可靠的单位复查，必要时亦可进行定量PCR以定量。定量PCR如果仪器比较可靠，则不仅可判断病毒核酸的量，而且可以指导治疗。即如果治疗2－3个月后HBV－DNA虽未阴转，但滴度已明显下降，则说明治疗有效，应继续治疗；如果HBV－DNA的滴度毫无下降或反而上升，则最好更换方法。

　　 因此，我们可将携带者分为以下几类，然后再根据病人的一般健康情况、经济情况以及既往用药情况、家族的肝病情况（如果近亲中有肝癌病人则应采取更积极的措施）等，来选择具体的治疗方法。

　　 1.肝脏无炎症或炎症较轻微。病毒复制阴性，则暂时不应用抗病毒治疗，但仍需定期观察。同时应戒酒，高蛋白饮食，勿用损伤肝脏的药物，勿过累（一般工作、学习均可以）。

　　 2.肝脏无炎症或炎症较轻微而病毒复制活跃，则应根据具体情况来考虑：如果近亲中有肝癌病人或经济情况良好则最好选用直接抗病毒药，即直接作用于病毒的药物，如拉米呋定，膦甲酸钠，亦可试用单磷酸阿糖腺苷及某些无肯定增强免疫的中草药。对于主要通过调节免疫的抗病毒药物（包括干扰素）则最好少用。临床上有时可看到应用这些药物治疗慢性肝炎后可以有血清转氨酶的升高。大多数升高仅为一过性的，1－2个月后自然恢复正常，但也有个别携带者血清转氨酶升高后就长期异常。 因此对肝脏无炎症的携带者来说，最好不用通过增强免疫的抗病毒药物，否则，本来还可以正常工作和学习者，治疗以后反而因长期转氨酶升高而不能正常工作学习了。虽然这完全可能与治疗无关。但以不用为好。

　　 3.肝脏有较明显的炎症，病毒复制指标亦为阳性者，则应按慢性肝炎进行综合治疗：包括整体治疗、抗病毒治疗（亦可联合用药）。减轻肝脏炎症的治疗和减少与防止肝纤维化的保守治疗。

　　 4.肝脏有明显炎症，而乙肝病毒复制指标阴性。则首先应除外慢性HBsAg携带者同时又合并了其它肝炎。如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化早期、寄生虫性肝损害、丁型肝炎、慢性丙型肝炎，甚至庚型肝炎病毒或TTV感染。在完全排除这些肝炎之后，仍要考虑有可能是乙肝病毒所引起。因为如果乙肝病毒变异很大时，则连HBV－DNA可能阴性，在这种情况下更应当进行肝活体组织检查，我们曾遇到极少数病人，乙肝病毒指标（包括HBV－DNA）均阴性，但活体组织免疫组化染色仍可见到比较多的HBsAg及少量HBcAg，说明仍是乙肝病毒感染。

　　 总之，不能认为慢性HBsAg携带者的治疗都是一样的，而是应当根据每个病人的具体情况采取相应的治疗方法。