肝结核诊治现状 方石岗 杨继震?
第一军医大学附属珠江医院普通外科 广东省广州市 510282? 项目负责人 方石岗?第一军医大学附属珠江医院普通外科 广东省广州市 510282? 收稿日期 1998-12-22 接收日期 1999-02-04 Subject headings tuberculosis, hepatic/diagnosis; tuberculosis, hepatic/therapy; tuberculosis, hepatic/pathology?
主题词
结核,肝/诊断;结核,肝/治疗;结核,肝/病理学;肝结核
肝结核少见,临床表现不典型,难以及时作出临床诊断,以至误诊误治率较高. 多数肝结核是全身粟粒结核的一部分,故称继发性肝结核,临床表现常为其他部位结核所掩盖,因肝结核非孤立病变,其诊断并无困难. 原发性肝结核指结核累及肝脏,并成为其全部临床症状的原因,或者当发生肝结核时,其他部位的结核病灶已自愈或非常隐匿而未发现,肝脏为唯一发现结核的器官. 原发性肝结核波及胆道时,也称原发性肝胆结核[1].??
1 病因病理?
肝脏血运丰富,结核杆菌血行播散容易侵及,多数肝结核由全身血行播散性结核循肝动脉血流入肝;其次为消化道结核经门脉系统进入肝脏造成感染;少数如腹腔结核或脊柱结核可通过淋巴系统或邻近器官直接侵入. 胎儿期胎盘结核尚可经脐静脉入肝形成直接传播. 一般进入人体的结核杆菌均能到达肝脏,但肝脏再生修复能力较强,有丰富的单核吞噬细胞系统,胆汁也有抑制结核生长的作用,虽然结核杆菌易侵及肝脏,但不易形成病灶,甚至有人认为肝结核有自愈倾向[2,3]. 只有当机体免疫力极度低下,大量结核杆菌和毒素入肝时才能致病. 近年来,国外报道发现HIV(人类免疫缺陷病毒)感染者或艾滋病患者肝结核发病率显著增加,说明细胞免疫在肝结核发病中的重要性[4,5].? 肝脏感染结核杆菌后,随着疾病发展演变和机体免疫力的变化,病变在不同的阶段表现出多种形式. 肝结核的基本病理变化为肉芽肿. 肝结核性肉芽肿处于不同病期,可表现为干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生及钙化等. 有关肝结核的病理分型尚无统一标准,一般可分为粟粒性结核、结核瘤、结核性肝脓肿、结核性胆管炎、肝浆膜性结核等[6]. 各种病理类型可相互同时存在,并可互相转化.? 粟粒性结核最为常见[7],其特点是小的结核结节弥散全肝,结节呈白色、灰色或略带黄色;结核结节相互融合形成单个或多个大结节时称肝结核瘤,结核瘤为结核性肉芽肿和(或)干酪样物质,大结节酷似肿瘤,多为单发,肉眼为圆形或类圆形,淡黄色或黄白相间的肿物,形态较规则,质地柔韧或坚硬,与肝实质分界清楚. 结核性肝脓肿常位于汇管区,被认为可能是该区氧张力高,有利于结核杆菌生长,所以促使结核结节融合,病灶中心液化成脓肿[8]. 肝结核约?1/3?累及胆管引起结核性胆管炎,病变可为局限性或弥漫性,胆管增粗,管壁增厚、变硬. 肝浆膜性结核为肝包膜上发生粟粒性结核灶或包膜增生肥厚形成所谓的“糖衣肝”.??
2 临床表现?
肝结核无特异的症状和体征,全身症状有低热、盗汗、乏力、消瘦等,发热最常见. 肝区隐痛或腹痛较常见,腹痛多位于右上腹,可类似胆绞痛,向右肩放射. 可伴有纳差、腹胀、腹泻等消化道症状,腹块、腹水、黄疸较少见. 黄疸发生原因为结核淋巴结压迫肝外胆管、结核侵犯胆管、肝内小肝管阻塞、肝细胞损害及脂肪变性等[7]. 多数患者有肝脏肿大,肝脏中等硬度或较硬,可有肝区疼痛和触痛,病变严重可出现胆汁性肝硬变、肝衰和消化道出血等. 肝肿大、发热、贫血、恶病质时要注意与肝癌、肝脓肿鉴别. 部分患者伴有脾肿大和腹腔淋巴结肿大. 也有的患者仅有肝外结核表现或没有任何临床表现,仅在体检时偶然发现.??
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