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对我国乙型肝炎疫苗扩大免疫的看法,something we should know before we act [复制链接]

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·330·上海预防医学杂志ShanghaiJoumalofPreventiveMedicine2006年第l8卷第72006Vo118No7文章编号:10049231(2006)07-0330-02

对我国乙型肝炎疫苗扩大免疫的看法

刘崇柏,苏崇鳌(中国疾病预防控制中心,北京100050)

 

我国血源性乙肝疫苗于1985年底问世,1995年酿酒酵母重组和中国仓鼠卵巢细胞(CHO)重组乙肝疫苗也相继投产,投产前后都进行了以新生儿为主的临床观察,证明是安全有效的。10~smL血源性乙肝疫苗以0I6月程序免疫出生于表面抗(HBsAg)e抗原(HBeAg)双阳性母亲的新生儿,母婴围产期传播阻断率为429%;20t~e'mL3针免疫后阻断率为674%;第一针30t~e'mL,第二、三针100ee'mL免疫后阻断率为756%;三针均用30Oee'mL免疫的阻断率为823%,剂量效应明显(P<O05)

我国生产的酿酒酵母重组乙肝疫苗5雌/05mL对出生于HBsAgHBeAg双阳性母亲的新生儿免疫3针后,围产期母婴传播阻断率为83%~92%,全程免疫后1个月血清抗一HBs几何平均滴度(GMT)介于150350mlUmL之间。10t~e'mLCHO重组乙肝疫苗阻断双阳性母亲的新生儿围产期传播效果在70%~85%,两种重组乙肝疫苗阻断母婴围产期传播效果都比10Oee'mL的血源性乙肝疫苗高J2002年梁争论等临床观察发现,10oe~'o5mL汉逊酵母重组乙肝疫苗阻断双阳性母亲的新生儿围产期传播效果达95%。

10~eVmL血源性乙肝疫苗免疫新生儿至今已有l8年的跟踪观察期,免疫的新生儿也已经18岁,他们的有效抗一HBs水平阳性率已降至25%~30%,但HBsAg阳性率<2%,抗一HBc阳性率为2%~3%,表明保护效果是稳定的。免疫后的新生儿中虽有2%~3%乙肝病毒再感染,但没有出现新的HBsAg携带者及乙型肝炎病人。故新生儿期免疫,效果是肯定的。5lag酿酒酵母重组乙肝疫苗大规模新生儿免疫已有68年历史,免疫后的儿童已经81O岁,免疫后新生儿HBsAg阳性率已降至<1%,保护效果很好,也很稳定。

当前存在着一种看法,即疫苗免疫后抗体的消失表示疫苗的保护作用消失,这可能是不正确的。主流的看法是以抗体水平代表的体液免疫不明显时,细胞免疫仍将发挥作用。只是免疫记忆特定机理尚不完全清楚,记忆B细胞、记忆T细胞和抗厉抗体复合物之间的复杂关系有待阐明J。我们知道,人体免疫系统的成熟是在78岁儿童期,在此以后,微生物感染后的免疫反应模式逐渐成年化,以乙型肝炎病毒为例,每感染100个成年人大致有5l0人可以成为HBsAg携带者,而新生儿时期则90%以上成为HBsAg携带者,免疫成熟期感染乙肝病毒后多数人获得特异性抗体,抗体可以消失,但免疫记忆反应仍存在,可以阻止微生物在机体内的扩散,感染后不发病或发轻型疾病。世界各国科学家在对乙肝疫苗是否需要加强免疫这个问题上,还持有不同看法。部分人认为因为乙型肝炎本质上是血传性或体液传播性疾病,被感染或传播的机会相对较小。由我国十几年对新生儿进行免疫后的效果可见一斑,不久这些第代免疫过的新生儿将生儿育女,他们的子女再接种乙肝疫苗,其免疫效果是可以预见的。还有部分人认为体液免疫和细胞免疫相辅相承,加强免疫后抗体的快速增长,提供了免疫记忆的良好证据,但如果不加强免疫,不可能检测记忆持久性。另外,是否加强免疫,还要看非免疫群体的患病率情况,只有在多数人群都已免疫了,整个人群的患病率较低时,加强免疫才可向后推或不进行。当然,加强免疫还需考虑经济条件,这主要是指在某些地区制定免疫规划时需考虑的。但加强免疫在以下人群被普遍肯定是必需的:①出生于HBsAg携带者母亲的儿童;②对乙肝疫苗无应答及低应答的人群(包括男性、肥胖者、吸烟者、>40岁人群、免疫缺陷患者或服用免疫抑制剂者等)。免疫功能正常人群的加强免疫可考虑以较长的间隔(例如1O)进行,这个时间对乙肝疫苗和破伤风、白喉类毒素结合的联合疫苗的开发具有诱惑力

大量的流行病学资料证实乙肝疫苗接种后远期保护效果较好J。为更好地应用乙肝疫苗并有效控制乙肝病毒感染及相关疾病,提高效益/费用比值,必需进一步随访乙肝疫苗保护作用的持续时间。其中,免疫记忆的持续时间需用体外评估的特异性或记忆性B淋巴细胞和T细胞的免疫记忆检测技术来证

在第七个五年经济规划期间(19841988),卫生部对乙型肝炎病毒的流行因素做过系统性攻关研究,发现乙型肝炎病毒易感者年感染率为723%,HBsAg年阳转率为092(434677)4岁以下儿童占HBsAg总阳转数的628(2743)6岁以下儿童占HBsAg总阳转数的767(3343)2040岁人群占186(843)。可见,儿童尤其是4岁以下儿童是乙型肝炎病毒感染的重点人群。七五计划肝炎攻关流行病学课题在黑龙江、河北、湖南湘潭、河南的农村及上海市区,用整体随机抽样方法抽取10484人,采用放射免疫法检查HBsAg、抗一HBs、抗一HBc三项指标,结果HBsAg阳性率为101%,HBV总感染率为582%。3岁儿童已达人群HBsAg最高峰,与1992年全国肝炎流行病学调查显示的规律完全一致,同样证明幼儿是乙型肝炎病毒感染的高危人群。1992年卫生部将新生儿乙肝疫苗免疫纳入计划免疫管理,新生儿乙肝疫苗接种率逐年提高,城乡部分或大部分学龄前儿童也得到了免疫。不可置疑地,目前我国预防和控制乙型肝炎流行的关键仍是新生儿免疫¨]

到目前为止,新生儿免疫情况并不理想,虽然免疫率不低,但全程免疫率不高,及时全程免疫率更低。主要是在农村,家长、儿童监护人不真正了解乙肝疫苗预防乙肝感染的有效性,有的儿童监护人甚至不知道乙肝疫苗及新生儿需要接种疫苗,但都盲目地惧怕乙型肝炎,认为是不治之症;当地医生们夸大地提供了乙肝可怕的信息,但却不了解乙肝免疫预防的重要性。事实上,只要认真进行健康教育,母亲是愿意给自己的孩子接种乙肝疫苗的。20002002年中国肝炎防治基金会在全国15个省21个县扶贫,实施新生儿乙肝疫苗接种,母亲们及乡村医生特别合作,免疫率达98%,新生儿HBsAg阳性率降至078%。同样在陕西、甘肃两省6个国家级贫困县或省级贫困县进行乙肝健康教育,使新生儿免疫率提高至98%,新生儿HBsAg携带率降至018%。在某些地区,如西北农村地区,住院分娩率差别很大,提高住院分娩率是一个难度很大的工作。但调查显示,家庭内分娩95%以上是请乡、县产科医生入户接生,旧式接生婆早已不在邀请之列。乡医院通常是乙肝疫苗接种点,产科医生带疫苗下乡,接生时接种第一针应该是可以做到的,尚未做到的责任不在入户产科医生,首针及时率不高的原因还在其他方面J。全程免疫率、及时全程免疫率、人群乙肝防治知识知晓率等不高的原因可能还有自2002年我国将乙肝疫苗纳入计划免疫后,基层卫生行政管理部门对此仍未给予足够的重视,能够做到的工作未能做到,实属惋惜。因此,在部分地区为弥补新生儿计划免疫工作不足,加强免疫或补种等问题值得关注。

扩大免疫是一件好事,但也是一件很困难、很复杂的事。卫生部20062010年乙肝防治规划指出,计划免疫工作做得较好的地区,要有步骤、有计划地开展非新生儿人群的免疫接种工作。重点做好2002年以后出生的儿童乙肝疫苗查漏补种工作。在自愿的前提下,提倡免疫规划儿童以外人群,尤其是重点人群、高危人群接种乙肝疫苗。

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发表于 2006-11-30 03:24

首先,各地政府部门要有策略性应答;其次,要确定乙肝感染的高危人群;其三,高危人群的确立需要有流行病学的根据;其四,该人群预计可自愿接受疫苗免疫。例如美国规定医务人员应接受乙肝疫苗免疫,但是实施后发现医生并不认为接受乙肝疫苗免疫是个好主意,推行效果极差。可能的原因是美国乙肝流行率低,医用血源筛查较严谨。我国部分医务工作者也因为意识不足,至今仍未接受乙肝疫苗免疫。卫生部新的五年乙肝防治规划已指出:各级医疗卫生机构和单位要加强对医疗卫生人员的职业安全防护工作,采取有效措施,预防医疗卫生人员因职业暴露而可能发生的感染。有条件的地区应开展对医疗卫生等职业暴露高危人群的免疫接种工作。这些策略应该是基于足够的流行病学资料而来的。提高医务工作者重视乙肝免疫预防的意识是新规划实施的努力之一。

各国乙肝病毒感染的高危人群情况不同。我国乙肝病毒感染的高危人群,可以列举很多:学龄前儿童;家庭内有HBsAg携带者及乙肝病人的其他家庭成员;医务工作者;需输血的手术患者;患有免疫损伤疾患者;长途运输司机;运动员、海员、渔民等。但能得到国家策略回应的并不多。以下几个群体有可能得到国家策略性支持:①大学新生,未来国家人才以及大学生本身的社会生活特征;②服务性、娱乐性行业,如餐饮、美容美发、夜总会等从业人员;③建筑业员工(国内、国外通用),因劳动强度大,生活条件差,传播机会多;④肿瘤术后病人、血液病患者;⑤孤儿院儿童及员工。以上五类人群是有条件实施乙肝疫苗预防的,预计可以得到国家政策性支持,也容易被接受。其中,第二、第三组人群极难组织,自愿自费接种疫苗的接受率较低。国家卫生行政部门应考虑制定相应的策略支持该群体的免疫接种工作,如有组织地、行政指导该群体的免疫接种。大学新生的乙肝免疫预防工作,尚需国家策略进一步的支持,他们是国家的未来,建议在体检中从单测HBsAg增加至检测两对半,再进行加强免疫或补种乙肝疫苗。总之,在婴幼儿乙肝疫苗普及免疫接种较好的地区,只有通过扩大免疫,才能大大降低全人群的HBsAg携带率。

扩大免疫的乙肝疫苗在剂量上应加大,须临床验证并定量生产。实施前尚需做些流行病学调查研究,无需急于扩大。原因是某些乙肝疫苗接种成人后,免疫应答较不理想;对双阳性母亲的新生儿母婴阻断效果还可提高。我国已有5102060g剂量乙肝重组疫苗,如5tw~'o5mL1020lmL的重组酿酒酵母乙肝疫苗;102060tw~'lmL的中国仓鼠卵巢细胞(CHO)重组乙肝疫苗;10two5mL的重组汉逊酵母乙肝疫苗等。

中小学生的免疫在我国西部地区如青海、新疆、西藏和黄土高原地区应当补种,其他地区是否需要尚不清楚。我国目前对乙肝免疫效果的考核仅重视抗体阳转率和接种率的调查,这是片面的,急需改进。国家应该支持进行细胞免疫学方面的实验室技术和流行病学检测技术的研究。

扩大免疫必须考虑成本效益,但我国对乙型肝炎感染自然史研究极少,乙肝发病率、现患率尚无可靠的流行病学资料,建立和完善全国乙肝常规疫情监测系统亦在卫生部新的五年乙肝防治规划中列为重点工作。另外,医疗费用的增加无规可循,滥用乙肝免疫球蛋白,混乱的乙肝疫苗加强免疫,都增加了成本效益运算的难度。我国乙型肝炎诊断试剂质量较差,研究能力差,酶标试剂的阳性指标OD值与阴性指标OD值之间的差距很短,不考虑试剂灰区的存在,做同一类研究课题结果相差极大,可信度很差。此种情况不改变很难进步。我国每年急性肝炎发病率至今不是很清楚,其中未定型肝炎在各型肝炎中占定比重,这种分型结果对于制定正确的防病对策有一定的负面影响。其原因与诊断试剂的不足有很大关系。当前,我国所产乙肝诊断试剂,临床使用标化阳性判定指标是很容易做到的,应尽快完成,否则我们无法出台一个行之有效的扩大免疫策略,即便出台也无法验证。

1995年开始,中国人群乙肝发病比例呈逐年升高的趋势,扩大免疫可以缩短中国控制乙肝的时限,抑制乙肝的高发病状态。

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发表于 2006-11-30 04:02
文章一方面说:"建议在体检中从单测HBsAg增加至检测两对半,再进行加强免疫或补种乙肝疫苗"另一方面又说:"扩大免疫必须考虑成本效益"是十分矛盾而又错误的!据悉,卫生部门在解释不能实行全民普种乙肝疫苗的原因时强调的是由于资金短缺造成的.一面说全民疫苗资金不足,一面又说要增加完全不必要的查两对半!其实体检根本不需要查乙肝!只需对未曾接种乙肝疫苗者补种就可以了!可以在招工入学时实施,凡没有全程乙肝疫苗接种证明的,均需要补种,否则不予开入学入职证明!这样既可节约开支,降低成本,又可以保护隐私,消除乙肝歧视,何乐而不为呢?

[此贴子已经被作者于2006-11-29 14:22:44编辑过]

不取消法律法规中过时的不科学的歧视性条文,不禁止医院防疫站对招工入学入托者查乙肝的害人做法,不全民普及乙肝疫苗的接种,歧视就永远都会没有尽头!反对乙肝歧视论坛:http://www.fdygqs.com/

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发表于 2006-11-30 05:37

中国人多,地理分布跨度大,城市和农村都有相当的分布。关于推广免疫计划的不利条件还可以列出很多,但是这真的是我们政府不采取行动的理由吗?难道不能因地制宜地把中国划分开来,为不同地区设计最合理的免疫计划吗?进而不同地区设计最合理的体检制度?进而在全国达到需要的人都能得到免疫的目的?使找工作的人不在因为体检不过关而失去工作,也失去为社会和他人创造价值的机会。

感染HBV已经在很大程度上造成了生殖隔离,携带者与非携带者已经不完全是同一个群体,非携带者带走了社会中绝大多数的财富和资源,携带者在无形的隔离中被留下很少资源,有时连甚至连生存都成为了非常严峻的问题,更不要说实现自己的价值。中国确实有丰富的劳动力,在非携带者中资源竞争也是非常激烈。

从经济方面,也许在非携带者的眼中,携带者的出局对他们来说是一件好事,找了一个堂皇的理由为抢夺生存空间。然而一方面中国的发展需要更多的高素质人才,而在携带者中这并不是个例。由于携带者在身体方面处于劣势,那么只要给予他们对未来的希望,这个人群一定会比非携带者拥有更强的发展能力(由于生存环境相对恶劣)。然而如果让携带者对未来没有希望,那么他们的努力就是没有意义的,他们也不会努力。携带者同样拥有时间和人力资本,并且如上面所说,携带者由于起点本来就低,那么他们会更加努力地增加自己的人力资本,发挥超过非携带者的作用。

从社会方面,携带者比非携带者更理解生命的真谛。我们更会把握现在我们所拥有的一切,更合理地使用它。更了解亲情朋友对人生的意义。我们有不同于常人的体验,经历过不同于常人的逆境,如果我们生存下来,发展下来将为社会创造更大的财富。携带者互相帮助,也会帮助他人,因为我们知道在别人最需要帮助的时候雪中送炭是多么有价值的事情。在现实社会中,自私自利,尔虞我诈,比比皆是,这难道不是我们应该反对的吗?难道这些人就比我们更加有利于社会?难道他们比我们更值得生存?

从道德方面,难道在别人遇到困难的时候我们不应该帮助?难道中国10%大到1.2亿这样的人群遇到了生存危机,剩余的人们就这样无动于衷?难道这就是我们的政府?这就是我们的社会?这就是我们的企业?这就是我们的学校?这就是我们的公共汽车?这就是我们的关系?这就是我们的道德?在影视圈性交易成为“钱”规则的时候,在社保系统和上海帮偷窃我们的养老金,而我们的养老金本身就有8000亿缺口的时候,在银行将我们的存款偷到别处去的时候,在国家领导人拥有瑞士银行20亿美元存款的时候,难道我们中国人不应该做点什么?难道我们看不到社会的问题而不愿意改变?难道我们不能相互帮助,共同渡过难关?

也许你会说:“哦,这是你们得乙肝的人的事,与我们无关。”。也许你会说:“为了大多数人的健康,我们不能录用你。”这样听起来很合理啊,当我们不想听一个东西,我们就闭耳不听;当我们不想看到一个东西,我们就假装没有看到;当我们不想要乙肝病毒的时候,我们就把它挡在我们的办公室的外面。然而,中国的乙肝携带者太多了,以致于可以像你保证在你认识的人中一定有乙肝携带者。或许你的公司不录用携带者的时候,你的公司大楼内部基本上没有携带者;或许学校中拒绝携带者的时候,学校的围墙中没有携带者;或许。。。但你在这个社会中无法做到完全的地理隔离。当你走到大街上,你身边会有携带者;当你在饭店吃饭时,你的碗筷曾被携带者使用过;当你在购买商品的时候,你手上的纸币曾是某位携带者的全部家当。你呼吸着与携带者同样的空气,你与携带者同在一片蓝天下,你们住在同一个国家,城市,社区。当你隔离携带者,企图以此隔离病毒的时候,你身边的每一个人都有可能是潜在的携带者;当你高谈保护其他人健康,但却忽视对其他人的教育,以致其他人不知道如何保护自己;当你在公共汽车上将携带者“请”下去的时候,你忘了他也有与你一样的人格尊严;当你在录用中以“其他借口”拒绝携带者的时候,你忘记了每一个携带者都有可能是冲动的周一超。当你试图用地理隔离的方法划分携带者与非携带者的时候,你也同时带走了超过平均水平的资源。当携带者在你的拒绝中,是你使得他过去的努力都化成了泡影,你使得他对未来失去了信心。

在过去的几年里,由于乙肝而死的人成千上万。大部分由于自身病症,少部分由于失去对未来的期望而自我终结,还有一些在携带者的报复下受伤或致死。关于后两项我们并不知道确切的数字,我们只知道随着就业压力的增大和体检隔离制度的强化正在使得携带者中的不满和绝望逐渐累积,受社会歧视而死亡的携带者和非携带者正在逐渐增加。也许你期待使用惩罚性手段,控制携带者对社会的暴力行为,减少对正常人的人身威胁,这是我们政府喜欢使用的方法;也许你觉得道德使得直接犯罪的罪恶感将使携带者不去危害他人。但是当携带者察觉到他的遭遇正是来源于提倡这些容忍宽容和平文化的社会所故意造成的时候,当携带者对未来不抱希望的时候,将携带者隔离在企业之外,学校之外就可以让大众健康和安全吗?任何人的忍耐都是有限的,当体检制度在未来没有任何更改的迹象,在企业用人没有任何对携带者的宽容,携带者的未来也就失去了其心目中的意义。当这个时刻来临的时候,我们会怎么做呢?我们会请心理专家来分析他们的心理的脆弱,没有抗压能力。除了找到背后真正的原因和提出科学的解决办法外,我们都可以讨论和争辩。我们的敌人不是携带者而是病毒本身,隔离携带者或许可以在某些情况下使病毒离非携带者的生活远了一些。但同时我们也使社会对这种病毒的正确认识,有效的防范手段远了同样的距离;也使得我们将携带者推向了困境,将自己的幸福建立在别人的痛苦之上,使得我们的幸福变得不那么稳固和长久。

乙肝是最大的可传播病毒。历史上,政府忽视了这个问题,没有及时采取措施控制病毒的传播,从而造成目前基数庞大的乙肝携带者。乙肝可以在各种体液中检出。中国在过去乙肝的传播途径主要是垂直传播,输血和污染的针具。然而今天,与携带者的无保护性接触成为了主要的新增途径。目前雇用制度对乙肝携带者造成了前所未有的压力,使得乙肝造成的社会问题比以往任何时候都要严重。我们过去置之不理,从而导致大规模的病毒传播;如果我们今天置之不理,则将吞下历史遗留的恶果,社会和政府将为此付出代价。过去可以回避问题,不代表今天也可以回避问题;过去的行为方式,不代表今天在做同样的事情还是可行的。期待携带者还是会保持沉默,就像10年来他们一直做的一样是不可能的。用10年前的思想来处理现在的问题将导致不可挽回的生命财产损失。我们不希望那样的事情发生。

那么我们现在应该做什么,来帮助携带者,帮助这个国家?有些人说乙肝问题是一个复杂的系统工程。事实上,这只是一个华丽的名词。但这确实告诉我们我们应该做很多事,而不是一点。

#应该在企业中推行像公务员录取制度一样的体检制度,这样我们就可以大大减少乙肝的就业歧视。

#其次,在录取过程中,要求出示免疫证明,这样可以有效地在各种场合,包括工作之外的环境保护人们的身体免收病毒的侵入。

#对于社会上的每一个人,都应该尽可能多地去学习乙肝病毒的相关知识,了解到乙肝的传染途径,而给予携带者以公平和尊重。

#对于携带者来说,更应该多了解病毒的相关知识,保持自身的健康,并减少对他人的风险暴露。

在上面各项都能够尽可能好的做到时,我们乙肝的社会问题可以被大大控制和解决,随着科技的进步,我相信人类可以彻底征服这种病毒。在这之前,我们需要团结一致,共同渡过难关。

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发表于 2006-11-30 05:53

#应该在企业中推行像公务员录取制度一样的体检制度,这样我们就可以大大减少乙肝的就业歧视。

#其次,在录取过程中,要求出示免疫证明,这样可以有效地在各种场合,包括工作之外的环境保护人们的身体免收病毒的侵入。

#对于社会上的每一个人,都应该尽可能多地去学习乙肝病毒的相关知识,了解到乙肝的传染途径,而给予携带者以公平和尊重。

#对于携带者来说,更应该多了解病毒的相关知识,保持自身的健康,并减少对他人的风险暴露。

在上面各项都能够尽可能好的做到时,我们乙肝的社会问题可以被大大控制和解决,随着科技的进步,我相信人类可以彻底征服这种病毒。在这之前,我们需要团结一致,共同渡过难关。

楼主cshbv这次提出的措施很好!

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