北京地坛医院 刘庄
乙型肝炎病毒（HBV）是一个高变异的病毒，在它逆转录复制过程中，因RNA聚合酶和逆转录酶缺乏校正功能，可使病毒在复制过程中发生一个或多个核苷酸的变异。HBV可以在慢性持续性感染过程中自然变异；也可以受人体免疫应答和疫苗接种，使病毒受免疫压力而导致变异；也可以因各种抗病毒药物治疗诱导病毒变异。
HBV对抗病毒药物的耐药分为表型耐药和基因型耐药。表型耐药是指在治疗期间病毒水平上升，一般用抗病毒药物浓度（IC50）测定，IC50增加说明药物敏感性下降或耐药程度增加，需要更大的药物剂量才能抑制变异的病毒。基因型耐药是指病毒聚合酶基因突变，形成新的病毒基因序列，一般采用DNA测序、基因芯片等方法测定。发生变异的病毒常可改变其生物学特性，给慢性乙型肝炎防治带来一系列问题。因此加强HBV变异的研究，具有重要的生物学及临床意义。
拉米夫定诱导的YMDD变异
拉米夫定是第一个被批准用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物。它能显著降低HBV-DNA水平，并可以使患者肝功能恢复正常和肝脏组织学改善。但是随着用药时间延长，HBV产生耐药让医师和患者顾虑重重。
HBV对拉米夫定耐药是HBV-DNA聚合酶突变所致。耐药基因位点（YMDD）位于聚合酶的C区（rtM2041或rtM204V），分别是YMDD中的蛋氨酸（M）被异亮氨酸（I）或缬氨酸（V）所替代，形成YIDD或YVDD变异，这两种变异分别是HBV基因组第739位碱基腺嘌呤被鸟嘌呤取代（A→G）和第741位碱基鸟嘌呤被胸腺嘧啶取代（G→T）。拉米夫定作用靶位为HBV-DNA聚合酶C区。有研究表明，拉米夫定与HBV逆转录酶的亲和力与位于第552位氨基酸侧链长度有关，异亮氨酸和缬氨酸取代蛋氨酸，使侧链氨基酸长度缩短，使逆转录酶dNTP结合区增大，不适于拉米夫定结合，从而诱发耐药性。此外，位于逆转录酶B区第528位亮氨酸被蛋氨酸取代（L528M），可增加HBV的复制能力和耐药性。
拉米夫定所诱导的YMDD变异的比例随着服药时间的延长而增加，第1年、2年、3年、4年的耐药发生率分别为14%、38%、49%和66%。当变异株成为优势株时，就可能出现耐药，病毒重新活跃复制，病毒载量升高。
变异耐药的结果有以下几种可能：①病毒载量升高，肝功能正常，一般在出现变异的早期；②病毒载量升高，肝功能异常，大多数病例在病毒反弹后的1～4个月时出现转氨酶升高；③个别病例出现病情急剧恶化，肝功能失代偿。出现肝功能失代偿的病例多集中在肝脏基础差或晚期肝病的患者。
HBV对拉米夫定耐药导致肝炎急性发作，与宿主的免疫因素和病毒复制有关。病毒滴度高可激活机体抗HBV的细胞免疫反应，如果这种反应足够强大，可实现HBeAg血清转换、HBV-DNA消失和机体恢复。如果这种反应不足以抑制病毒复制，则表现为肝功能持续异常。如果这种强大的免疫反应发生在肝脏基础差或晚期肝病患者，则可能出现快速进展的肝功能失代偿，甚至肝衰竭。因此，拉米夫定长期治疗过程中YMDD变异的发生及由此所引发的病毒反弹、肝功能恶化应引起临床医师的关注。在抗病毒药物的选择以及是否延长拉米夫定治疗期限时，要权衡抗病毒效果与出现耐药后可能带来的病情加重之间的利弊，尤其是终末期肝病的病人。
在出现病毒变异耐药后，应根据病人的个体情况改用其他抗病毒药物治疗，如干扰素、其他核苷类药物等。但应注意的是，最好将新的抗病毒药物与拉米夫定重叠使用1～3个月，以免造成因突然停用拉米夫定，导致可能还存在的野毒株失去抑制而大量复制，进一步加重病情。
HBV对阿德福韦酯的耐药变异
阿德福韦酯是第一个核苷酸类似物，它的二磷酸结构形式能直接抑制DNA聚合酶，进而抑制HBV复制。它的抗病毒作用位点不同于拉米夫定，这也是HBV对阿德福韦酯与拉米夫定不具有交叉耐药的理论基础。阿德福韦酯的抗病毒疗效与拉米夫定类似，只是在初始阶段病毒负荷下降的速度较慢。在长期接受阿德福韦酯治疗的病例中也发现了耐药变异株（N236T或A181V），但其发生率很低。对于HBeAg阳性病人，应用阿德福韦酯l年、2年、3年时耐药发生率分别为0、1.6%和3.1%。HBeAg阴性患者1年、2年、3年的耐药发生率分别为0、3.0%和5.9%～11%。所有拉米夫定耐药株对阿德福韦酯均敏感，而阿德福韦酯耐药株对拉米夫定也敏感。到目前为止，还没有发现同时对这两种抗病毒药物都耐药的病毒株。
根据阿德福韦酯初始治疗作用慢、耐药率低的特点，比较适用于肝脏基础稍差的病人，能尽可能减少因病毒变异所造成的病情反复。正是由于阿德福韦酯有这样的特点，不适合用于因病毒复制所致的重症肝炎病人，在替代拉米夫定治疗YMDD变异株时，要与拉米夫定重叠使用l～3个月，根据病毒和肝功能的情况调整治疗。
HBV对恩替卡韦的耐药变异
恩替卡韦是环氧羟碳脱氧鸟苷，三磷酸结构形式的恩替卡韦主要通过抑制病毒聚合酶的引导、从前基因组到负链的逆转录和DNA正链合成。恩替卡韦可抑制耐拉米夫定毒株的复制，但抗病毒活性降低。体外实验表明，拉米夫定耐药株对恩替卡韦的敏感性低于野毒株，HBV变异位点为rt184、rt202、rt250，可能是通过限制恩替卡韦与HBV多聚酶的结合从而导致耐药发生。恩替卡韦对不同变异病毒株抗病毒活性降低程度不同，对M204I变异株要求恩替卡韦浓度增高（约30倍）。Ⅲ期临床研究结果显示，对发生YMDD变异者将恩替卡韦剂量提高至每日lmg能有效抑制HBV-DNA复制。对初治患者治疗1年时对恩替卡韦的耐药发生率为0，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%，只有在感染拉米夫定耐药变异株的病人，才会出现恩替卡韦耐药表型。
合理选择抗病毒药物
《中国慢性乙型肝炎防治指南》提出乙肝治疗的总体目标是：“最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善患者生活质量和延长生存时间”。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。
核苷类药物的问世为乙型肝炎的抗病毒治疗提供了新的手段，给临床医师和乙肝病人带来了新的希望。但随着用药时间的延长，核苷类药物的耐药性问题越来越受到医师和病人的关注。作为一个理想的抗HBV药物，应满足以下几个条件：有强大且持久的抗病毒效应，可以使生化、血清学及组织学改善，安全，无耐药产生，方便，具有良好成本效益比。目前还没有一个药能够达到这样的要求，因此需要临床医师合理选择、利用现有的药物，尽量弥补它们的不足，达到有效的抗病毒目的。
拉米夫定起效快，抑制病毒作用强，价格相对便宜，但病毒变异率、停药后反弹率高，由此造成的病情加重较多见，比较适用于大多数慢性乙肝，对于失代偿期的肝病要特别注意病毒变异和患者的依从性问题，及早调整治疗。
阿德福韦酯最主要的特点是病毒变异率低，与拉米夫定没有交叉耐药，但初始起效慢，抑制病毒的作用较拉米夫定、恩替卡韦弱，比较适用于有YMDD变异的患者以及肝功能基础稍差的患者，以免病毒过早变异导致病情加重。
恩替卡韦起效快，抑制病毒作用最强，病毒变异率亦低，但对拉米夫定耐药患者会出现表型耐药，价格较贵。适用于经济条件较好、病毒滴度较高、重症病人急需快速降病毒治疗以缓解肝脏炎症的患者。
要特别提醒的是，由拉米夫定、恩替卡韦换用阿德福韦酯时，应重叠用药1～3个月，避免因病毒反弹导致的病情加重。
古人云：知己知彼百战不殆。作为一位临床医师，就要知己知彼，才能融会贯通为病人看好病。所谓知己，就是掌握手中武器（药物）的性能，有丰富的临床经验；所谓知彼，就是了解患者的病情及个体差异。虽然是同一种疾病，对不同的病人或同一个病人不同的疾病时期，都要采取不同的个体化治疗方案，才能使病人得到最合理、最恰当的治疗。
发表于 2006-7-29 20:55