肝移植时代的门静脉高压症{转贴}

不死鸟

肝移植时代的门静脉高压症作者：北大人民医院肝移植中心冷西圣主任。
　　肝移植是慢性进行性肝功能衰竭及门静脉高压症的有效治疗手段和根本治疗方法，一个有效的肝移植一劳永逸地解决了门静脉高压症的一些致命合并症。自从美国NIH的National Consensus Development Conference和1983年将肝移植指定为晚期不可逆肝病的治疗手段并加以推荐以来，国外在肝硬化门静脉高压症的肝移植方面积累了丰富经验，改写了门静脉高压症病人预后悲惨的局面，连带的在门静脉高压症病人上消化道出血时前期处理、手术适应症、禁忌症、甚至在门静脉高压症发病机制的认识上都有了很大进步。
　　肝移植的实践证实了门静脉高压症发病的液递物质假设。肝硬化门静脉高压症病人肝移植术后血液动力学紊乱状态仍持续很长时间，有人发现可达6个月以上，长期变化还有待于进一步研究。
Hadengue（1）等人报告肝移植之后7个月，尽管门静脉压力经肝静脉楔入压力推算已经恢复正常，但是病人心输出量仍然显著高于正常人。奇静脉侧枝血流量同术前相比无显著变化，相应地肝血流量仍然大大超过正常人（2.26±0.86对1.38±0.57升/分,P<0.05），肝静脉血流量液与心输出量增加成比例上升。
　　但是Nauasa M（2）等人在12例肝硬化门静脉高压症肝移植病人身上观察到，虽然在手术后2周，及两个月观察发现，心指数、平均动脉压力、外周血管阻力持续向正常化发展，以外周血管阻力为例，自术前721±149到2周时的 1274±253、及2个月时的1700±341dyn·sec·cm－5，P均<0.05），而肝静脉压力梯度则在第2周时就已经由18.7±3.0降到2.1±0.8mmHg。但是奇静脉血流在术后2周没有明显改变，但到2个月时已经显著下降了（即0.65±0.26→0.69±0.39→0.39±0.16L/min,P<0.05）。手术前异常血清醛固酮、血浆肾素、胰髙血糖素水平到术后2周时已经降低到接近正常水平。
　　我们从2000年6月以来共为10例肝硬化门静脉高压症患者做了肝移植手术，在有记录的 术后上消化道钡餐随访中，术后两个月仍然存在食管静脉曲张。
　　这些现象说明肝硬化门静脉高压症病人在肝移植术后内脏及全身血流动力学经历一个缓慢长期的 调节过程，首先是门静脉压力迅速下降到接近正常，但是内脏高动力循环状态却维持了一个相当长时间，尤其是侧枝循环不会立即关闭。动物实验证明全身低阻力髙循环动力状态与侧枝循环有直接关系，尽管移植后侧枝循环已经是在低压状态下运行，但一些西方学者已经注意到内脏吸收的血管活性物质仍然经此途径绕过肝脏灭活进入体循环系统，导致包括髙心输出量、低周围血管阻力，及髙肺循环阻力在那的全身血流动力学异常，也就是说内脏髙循环状态如髙肝血流量等均是侧枝循环持续存在的后果。肝移植术后全身血流动力学异常需要一个长时期才会恢复正常。
　　病人何时需要做肝移植？
　　原则上说肝硬化门静脉高压症病人只要已经存在胃底食管曲张静脉，且曲张出血的风险较大就应该认真考虑接受肝移植治疗，因为首次出血死亡率即使在现代治疗情况下仍可髙达30—40％，不过在实践上除非有肝功能失代偿，否则鲜有在未出血时行肝移植者。在首次出血之后病人在一年内复发出血危险可达60—70％，两年内再出血风险达80—90%,而每次出血均可造成40—60％的死亡率，所以首次出血之后即应安排病人做肝移植。
　　肝移植对门静脉高压症病人上消化道出血处理措施的影响。
　　在发达国家目前良性肝病肝移植的一年生存率平均在90％左右，五年生存率也在75—80％，而且生存质量相当髙，绝大多数会恢复正常工作，以此标准来评价上消化道出血病人效果远远超过不做肝移植者，因此，有一种趋势是将肝硬化门静脉高压症病人列入等待肝移植名单中，在这样一种背景下对出血的治疗，立足于争取时间稳定病人的全身状况，而治疗就不应该对日后的可能的肝移植造成不利影响。有些病人经治疗之后，不再出血，肝功能又不太差，则不需做移植治疗。
　　各种断流手术可能造成内脏广泛粘连以及脾静脉、门静脉血栓形成。门腔分流手术会破坏门静脉、下腔静脉完整性，给日后肝移植带来麻烦故不再推崇。而脾肾分流、远端脾肾分流较为合适。至于TIPS由于不需开腹为日后肝移植留下方便。虽然脑病发生率髙及分流长期通畅率差则仍备受推崇，因为做为过渡措施最简单快捷。
　　肝移植时代对肝功能分级的重新认识，1953年Child等人提出的分级针对门腔分流手术的风险仍被广为接受，但是不能认为Child C级病人不能耐受肝移植，恰恰相反，Child A级、B级病人在一定称得上倒可以暂时等待，因此在这个意义上Child 分级只是指出了不适合门腔分流的肝功能下限（Child C）。经多年摸索国外已经提出了一个肝移植适应症的评价系统：
　　因为肝移植本身是风险较大的手术，而且花费也较大，因此只在其它治疗方法都用尽而且无效，病人自发性恢复的希望很渺茫时才采取的治疗措施。但是在另一方面若将病人拖到奄奄一息的时候才做肝移植必将增加手术死亡率。因此确定一个手术适应症的标准是很必要的。虽然在不同国家和地区或者不同时期这个标准也不是一成不变的。目前对于肝硬化门静脉高压症病人肝移植手术一些公认的适应症如下：1.反复发生的自发性肝性脑病，病人生活质量显著下降，甚至不能生活自理。2.顽固性大量腹水、对利尿药反应不佳甚至需要反复进行腹水穿刺者。3.反复发生的严重上消化道出血。4.严重的进行性肝性骨营养不良。5.严重肝病消耗性营养不良。6.肝肺综合征、不断恶化的低氧血症、心功能受损。7.肝肾综合征，进行性少尿，氮质血症。8.严重肝性黄疸、胆红素10mg％或以上。9.慢性进行性加重的感染尤其自发性腹膜炎等。
　　以下情况应列为肝移植相对禁忌症：
　　1.肝硬化基础上进行性肝功能衰竭深度昏迷。
　　2.严重脑水肿、脑疝形成、颅内压>40nnHg。
　　3.PT时间延长超过10秒，活动度20％以下或 APTT>80秒或血液不凝固。
　　4.24小时尿量<400ml。
　　5.心、肺功能严重受损。
　　6.暴发性肝炎、肝昏迷、急性黄色肝萎缩。
　　当然，这些情况的存在不意味着是绝对禁忌症，但必将使手术风险过大，应该仔细权衡。手术前有效地支持治疗也是必要的，如人工和生物肝透析、血液滤过、凝血障碍的纠正、水电平衡的调节、呼吸支持、感染的控制等等。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（冷希圣）

蒙主恩

“首次出血之后即应安排病人做肝移植”：一边抢救出血，一边行移植？

不死鸟

“首次出血之后即应安排病人做肝移植”：出血之后要先止血，止血之后，就可以考虑肝移植的事情了。

不是一边止血，一边肝移植。