关于肝癌肝移植的适应症标准

不死鸟

肝癌肝移植适应症的选择，如果严格按照米兰标准，复发的几率很低。移植效果跟硬化移植的情况差不多。
超出米兰标准的肝癌肝移植后，复发的几率很大。
所以米兰标准可能更可靠一些。
上海复旦标准扩大了肝癌肝移植的范围，使更多的人有了选择肝移植的机会。
但同时也增大了肝癌复发的几率。
复发的主要还是超出米兰标准的情况。

不死鸟

肝癌肝移植标准一直是当前学术界争论的热点,现介绍如下几种重要标准。

米兰标准:世界上应用最广泛的标准:单个肿瘤直径≤5 cm;多发肿瘤少于3个,最大直径≤3 cm。其优点是:疗效肯定,5年生存率在75%以上,复发率<10%;仅需考虑肿瘤的大小和数量,便于临床操作。缺点:过于严格,一部分可能治愈的患者被排除在外;对肿瘤生物学特征考虑不足,如血管侵犯、淋巴转移、肿瘤分级和肿瘤标志物。

匹兹堡标准:见表1。其优点是:与肿瘤TNM分期相关;对有大血管侵犯、淋巴结受累和远处转移的患者禁忌。缺点:不考虑肿瘤大小、数量和分布;术前需组织学检查。

UCSF标准:单个肿瘤直径≤6.5 cm;肿瘤少于3个,最大直径≤3 cm,肿瘤直径总和≤8 cm。优点:疗效肯定,5年生存率为75.2%;扩大了米兰标准的范围。缺点:按病理检查确定肿瘤大小和数量,而非根据术前影像学作出的判断;对肿瘤生物学特征考虑不足:如血管侵犯、淋巴转移、肿瘤分级和肿瘤标志物。

2004年,美国联合器官共享网络(UNOS)改良了肝癌分期(TNM)。其优点是:Ⅰ、Ⅱ期为米兰标准;与MELD联合,构成供肝分配评分系统。缺点:缺乏肿瘤生物学指标。为此,我们应该制定出符合我国国情的肝癌肝移植标准,以尽快促成相关规范、指南的出台。

德国Broelsch教授提出,应扩大肝癌肝移植标准,理由是:对不能切除的肝癌肝移植是非常理性的治疗,既可治愈肿瘤,又能治愈基础肝病;肿瘤的大小和数量不是肝癌生物行为的全部指标;当前的肿瘤分期系统还不完善,约15%~20%的可能做肝移植的患者被排除在标准之外;术前影像学结果与术后长期生存率还是比较匹配的;扩大肝癌肝移植的标准应以术后5年生存率的50%为现实目标;活体肝移植和减小肝脏体积等方法扩大了供肝来源,肝癌活体肝移植反映出现有的标准过于严格。

目前,国内对肝癌肝移植标准有如下看法:我国是肝癌发病人数最多的国家,许多患者在等待救治;目前的肝癌肝移植标准不能全面反映肿瘤的生物学行为;肝癌治疗标准的制定应受供肝来源的制约;肝移植的高成本限制了许多患者接受治疗;盲目扩大肝癌肝移植指征也是当前应注意的问题;学术界和社会希望制定出符合中国国情的肝癌肝移植规范。

肝移植术前活检及处理

　 活检可明确肝癌诊断,特别是对影像学和甲胎蛋白(AFP)不能确诊的肝脏占位病变;可更多地了解肿瘤生物学特性,包括分级、微血管侵犯、肿瘤组织学标志物检测。但活检可能造成肿瘤扩散和种植转移,还可能存在一定的并发症,如经皮肝穿刺引起的出血(1%)。组织学活检尚未被列入世界公认的肝癌诊断标准。因此,活检不作为术前必须的检查项目。对长期等待供肝的患者主张先进行术前治疗,包括经皮酒精注射(PEI)、射频消融和介入栓塞化疗(TACE)。

肝移植术后辅助性化疗

肝癌化疗有效率<25%,其是否可延长患者生存期还不能肯定。美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)的研究认为,化疗可改善肝炎相关性肝癌肝移植后的生存率。一般认为,对高危患者(血管侵犯、T₃期以上)应给予肝移植后化疗。

肝移植术后的肿瘤复发

按目前的肝癌肝移植标准,很难完全消除肿瘤复发。免疫抑制剂和辅助性化疗可对肿瘤的复发有一定影响。此外,早期发现和早期诊断非常重要。

肝移植术后肿瘤复发的治疗

主要治疗手段包括:手术切除EI、射频消融和介入治疗;全身化疗;再移植治疗;骨转移治疗。



表1 匹兹堡标准

分期 血管 肝叶 肿瘤 淋巴结 远处 移植

侵犯 受累 大小 受累 转移 适应证

I 无或有 不限 ≤2 cm 无 无 是

微血管侵犯

Ⅱ 微血管侵犯 单叶 >2 cm 无 无 是

ⅢA 无 双叶 >2 cm 无 无 是

ⅢB 微血管侵犯 双叶 >2 cm 无 无 是

ⅣA 大血管侵犯 不限 不限 无 无 否

ⅣB 不限 不限 不限 任一出现阳性 否

不死鸟

癌肝移植适应证的选择——“上海复旦标准”

肝癌肝移植适应证的选择——“上海复旦标准” 上海复旦大学附属中山医院 樊嘉

前 言

我国原发性肝癌的发病率居世界第一位,死亡率居中国癌症死亡率的第二位。目前手术切除仍为肝癌患者获得长期生存的主要治疗方法之一,但疗效并不理想。

我国肝癌肝移植目前的现状是供-受体矛盾并非像国外那么突出,技术也已日臻成熟,那么符合我国国情的肝癌肝移植适应证是什么?为此我们进行了探索。

上海复旦标准

为促进我国肝癌肝移植标准的制定,我院从2001年4月至2006年2月对289例肝癌肝移植患者进行了研究。最终有251例肝细胞肝癌患者可供此次研究评估,其中随访时间超过6个月的患者有208例。结果显示,患者中位生存时间为42.3个月,中位无瘤生存时间为44.4个月。从中我们总结出“上海复旦标准”(SHFD Criteria,图1)。我们认为,肝癌肝移植的绝对禁忌证是:大血管主干或第一分支存在癌栓、淋巴结转移和肝外转移。有上述3种情况的患者平均复发时间为移植术后4~5个月。SHFD与其他标准相比的结果显示,采用该标准的患者预后良好(表2)。符合SHFD标准肝移植患者(151例)与小肝癌肝切除患者(2250例)相比,在1、2、3年时,前者术后无瘤生存率均好于后者。

肝癌肝移植预后影响因素分析

目前认为,肿瘤类型、肿瘤病理Edmondson分期、肿瘤TNM分期、肿瘤部位、肿瘤播散灶、镜下癌栓、术前AFP水平、术前白蛋白水平及术前总胆汁酸水平均可影响肝癌肝移植的预后。Cox多因素分析显示,生存率影响因素为肿瘤类型、镜下癌栓和大血管主干或分支癌栓;无瘤生存率影响因素则比前者多“肿瘤播散灶”一项。

肝癌肝移植术前治疗

术前治疗包括:手术切除、经导管动脉化疗栓塞术(TACE)、射频消融(RFA)、PEI等。

肝癌肝移植术中处理

术式多以经典原位肝移植为主,彻底切除可疑组织、血管、淋巴结等。无瘤技术包括肿瘤隔离、不挤压肿瘤、减少肝脏搬动、温热无菌水腹腔冲洗。术中处理为静脉化疗(EADM/5FU)、腹腔化疗(5FU)、激素治疗减半。

肝癌肝移植术后化疗

术后化疗可能推迟了肿瘤的复发时间,但对总体术后生存率无显著影响。符合米兰标准的患者可不进行化疗。超过米兰标准、有微血管癌栓、AFP>300 ng/dl的患者可在术后1~3个月开始化疗。但我们仍需进一步的临床、对照试验来验证。

肝癌肝移植术后的免疫抑制

为避免术后的免疫排斥反应,我们要尽量减少联用免疫抑制剂的种类,特别要减少激素的用量和使用时间。免疫抑制剂应用方案主要有如下两种:

三联方案 1:他克莫司(FK506)0.05~0.10 mg/kg(初始剂量),2次/日(全血谷浓度5~8 ng/ml);吗替麦考酚酯(骁悉)0.75~1.0 g,2次/日(建议长期用药);糖皮质激素(逐步减量,1月内停药)。术后定期检查他克莫司浓度,根据血液浓度及时调整用药量。

三联方案 2(1个月后可用西罗莫司代替他克莫司):西罗莫司2 ml(初始剂量),1次/日(全血谷浓度6~8 μg/ml);骁悉0.75~1.0 g,2次/日(建议长期用药);糖皮质激素(逐步减量,1个月内停药)。术后定期检查西罗莫司浓度,根据血液浓度及时调整用药量。干扰素可能有抑制或推迟肿瘤复发的作用,但还不能确定。

肝癌肝移植术后复发的治疗

局部治疗:TACE/PEI/RFA等。手术治疗:肝切除、再移植、转移灶切除等。其他治疗:全身化疗、放射治疗等。

小 结

总之,SHFD显著扩大了适应证范围,患者的生存率较高,但复发率较低,因此有更多的肝癌患者可以从中受益,也更符合中国国情。但我们还需要更多大型临床试验的验证。(汪洋 整理)



单个肿瘤直径≤9cm,或多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤直径均≤5cm、所有肿瘤直径总和≤9cm,无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移

●基于我院2001-2006年间251例肝癌肝移植经验

●以UCSF标准为基础,适当放宽肿瘤大小限制

●显著扩大了UCSF标准适应证范围

●3年生存率、无瘤生存率及复发率与米兰

标准无显著差异



表2 SHFD标准与其他标准预后比较

入选标准 例数 3年生 3年无瘤 3年死 3年复

存率(%) 生存率(%) 亡率(%) 发率(%)

米兰 93 76.7 86.0 15.1 9.7

UCSF 131 82.7 88.9 12.2 8.4

匹兹堡 207 67.4 82.9 19.3 14.0

超期 44 42.8 42.9 38.6 45.5

SHFD 151 79.8 87.6 14.6 10.6

全部 251 62.9 76.1 22.7 19.5

求助人

您好！

我看了你的论坛不怎么懂,我弟做CT结果是肝癌，需要动手术，很高的医疗费用不知道怎么办，爸妈他们都在农村没什么经济来源，只能看着他痛苦，求求给想个办法　！我这个想法可能很荒谬，但是我真的很无肋，我弟说不治了，没有那么多钱，听到这话心如刀割，他还有两个小孩，小的刚出生。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　无助人：谢谢　！

栎栎

已经有一个米兰标准了,中国为什么又要来一个上海复旦标准,而既然有这些所谓的标准，怎么没能在医院里见到？让病人觉得似乎又多了一点希望,但其实是多了一个恶梦,医生只会说;你们 做为家属至少已经努力了.却不知我们为此要付出多大的代价,经济就不用说了,可精神上呢？却要让病人和其家属承受两次生离死别的痛苦．．．

孩子他爸

利益驱动,我做移植的时候肿瘤已经20公分了.但还是做了,做完了才知道有个米兰标准.

小眼

孩子他爸 肿瘤已经20公分做了移植效果怎么样?

孩子他爸

我的生活质量确实很高,但是如果现在再让我选择的话,从医学角度来说,我会严格遵守米兰标准,选择不做.

好在我这一年多作了很多有意义的事情,就算对得起手术的花费吧.