慢性乙型肝炎病毒感染及防治－庄辉

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慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染一般是指血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)持续阳性6个月以上。2000
年美国国立卫生研究院慢性乙型肝炎防治研讨会将慢性HBV感染分为3期，即免疫耐受期、慢性乙型肝炎
期和非活动性或无症状HBV携带期。

免疫耐受期慢性HBV感染最常见是由母亲于围产期将HBV传染给新生儿，如新生儿不接种乙型肝炎疫苗，则90％ 以上可发展为免疫耐受期慢性HBV感染，其特点是：乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性，血清HBVDNA高水平(>10 拷贝／ml，相当于>20 000 U／m1)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常，肝活体组织检查示轻度或无炎症。由于目前国内外尚无一种药物可清除此类感染者体内的HBV，因此，此类感染者无需治疗，但应定期随访。

慢性乙型肝炎期患者一般见于幼儿或成年时期感染HBV者。此外，由母婴传播而感染HBV者，在早期为免疫耐受期，尔后发展为慢性乙型肝炎期。此类感染者的特点是：ALT升高 HBVDNA高水平(>10 拷贝／m1)，肝活体组织学检查可见活动性肝病的病理学改变。慢性乙型肝炎可分为HBeAg阳性和e抗体(抗一HBe)阳性(HBeAg阴性)两类。HBeAg阳性慢性乙型肝炎可自发转为抗一HBe阳性，此时常伴有ALT升高。但在HBeAg阳性转为抗一HBe阳性后，多数患者ALT正常，HBV DNA水平较低，一般<10 拷贝／ml。儿童和成人HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中，5年后50％ 可转为非活动性乙型肝炎携带期，1O年时升至70％。

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慢性乙型肝炎期患者，无论是HBeAg阳性还是抗－HBe阳性，均应进行治疗，包括抗病毒、免疫调节、抗
炎症、改善肝功能及抗肝纤维化治疗等，但关键是抗病毒治疗，其目标是最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及其所致的肝纤维化，延缓疾病进展，减少肝硬化、原发性肝癌及其并发症的发生，从而延长患者的存活时间和生活质量。

非活动性或无症状HBV携带期患者的特点是：抗一HBe阳性，血清HBV DNA低水平或检测不到(<10
拷贝／m1)，ALT正常，肝活体组织学检查示轻度或无炎症。此期患者可有4种预后：(1)极大多数(70％～
80％)长期维持于非活动性HBV携带期。(2)10％~20％可一次或多次又逆转为HBeAg阳性，此时常伴有ALT升
高，肝脏炎症再度活动[31。(3)另一部分(比例数不详)将发展成为抗一HBe阳性慢性乙型肝炎，其特点是：ALT和HBV DNA再次升高(>10 拷贝／ml，相当于>20 000U／m1)，肝活体组织学检查可见活动性肝病。抗一HBe阳性慢性乙型肝炎可反复发作，并可发展为肝硬化。此类患者中多数人血清中含有前C区变异株，最常见的前C区变异株是1896位的核苷酸由鸟嘌呤(G)突变为腺嘌呤(A)，从而形成一个未成熟的终止密码子，使HBeAg不能产生，但仍能产生HBVDNA，其水平不如HBeAg阳性者高。大多数患者是在HBeAg转化时血清中出现前C区变异株，尔后发展成为优势株。(4)少数HBV携带者的HBsAg可消失，每年约0．5％。非活动性或无症状HBV携带期患者，除转为HBeAg或抗一HBe阳性慢性乙型肝炎外，一般不需要治疗。

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所有HBV感染者，即使是非活动性HBV携带状态，均有发展为肝细胞癌的危险性，因此，慢性HBV
感染者均应每6~12个月常规检测ALT和天冬氨酸转移酶(AST)，至少应检测甲胎蛋白，以监测肝细胞癌
的发生。

乙型肝炎疫苗免疫是预防慢性HBV感染最有效的措施。美国阿拉斯加州在实施乙型肝炎疫苗免疫后15
年，人群中HBeAg阳性HBV慢性感染的流行率由35％下降至3％。由于乙型肝炎疫苗免疫阻断了HBV在婴
幼儿中传播，该州10岁以下人群已无HBV慢性感染者。因此，无新发生的HBeAg阳性携带者进入人群，该人群中原来HBeAg阳性携带者，由于自然转阴而逐渐减少，因此，抗-HBe阳性慢性HBV感染将占优势。

我国台湾自对新生儿开展常规乙型肝炎疫苗免疫后，不但儿童中HBsAg流行率明显下降，且儿童肝细胞癌发病率也下降。北京市自1993年对新生儿普遍实施乙型肝炎疫苗计划免疫(疫苗覆盖率为95％)8年后，04岁和5~9岁组儿童的急性乙型肝炎发病率分别由0．6／10万和3．4／10万下降至0．4／10万和0．8／10万们。

广西隆安县于1987年开始实施儿童乙型肝炎疫苗常规免疫，儿童乙型肝炎疫苗的覆盖率维持在89．8％左右。从该县肿瘤监测系统收集原发性肝细胞癌的死亡资料，并对各出生群组于乙型肝炎疫苗常规免疫前和14年后的原发性肝细胞癌死亡率进行了分析，结果10～19岁组的原发性肝细胞癌死亡率明显下降，1969．1988年5．7／10万，1996-2001年降至0．4／10万。虽然其他年龄组人群的原发性肝细胞癌死亡率也有所下降，但远不及10～19岁组明显。

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我国是乙型肝炎高流行区，传染源众多，存在多种传播途径，特别是近年来，静脉内滥用毒品、性乱
等活动明显增多，HBV通过不安全注射、性接触等途径传播有上升趋势。

自1992年我国实施乙型肝炎疫苗计划免疫管理后， 虽然接种乙型肝炎疫苗的儿童HBsAg携带率有明显下降，但一般人群的HBsAg携带率仍较高，提示单独实施对新生儿乙型肝炎疫苗计划免疫策略，不能完全控制HBV在人群中传播。因此，必须双管齐下，对新生儿及新生儿以外人群(特别是2-13岁未接种或未全程接种乙型肝炎疫苗的儿童、托幼机构和饮食行业的工作人员等重点人群， 以及高危人群如高等医学院校学生、各级医务人员、HBsAg携带者或乙型肝炎患者的家庭成员、经常接触血标本的检验和科研人员、静脉内滥用毒品者、男同性恋及性乱者、经常输血或血制品的患者、器官移植患者、免疫功能低下者等)同时实施乙型肝炎疫苗免疫，只有这样，才能更好地预防HBV的传播，进一步降低慢性HBV感染率。