临床评估包括相关病因【如乙型、丙型肝炎病毒(HBV、HCV)感染、过量饮酒、营养不良、慢性缺氧、胆汁淤积等】、年龄、性别、病程、发病过程、治疗情况及临床表现等观察参数。
确认相关致病因素的长期存在是判断肝纤维化持续进展的基础条件，但目前尚无肝纤维化不同病因与肝纤维化进程的相关比较研究。从感染HCV进展到肝硬化估计中位数为30年，男性40岁感染可缩短至13年，61～70岁男性患者预计每年肝纤维化进展速率是21～40岁男性的300倍。对儿童HBV感染进行1～10年的随访研究表明，3．4％～34％ 的患者可发展为肝纤维化，其发生率及病变程度随年龄增大而增加。HBV和HCV的复制状态与肝纤维化程度及活动度可无明显相关性，病毒低复制状态可出现明显纤维化甚至肝硬化。
目前尚无真正含义上的血清肝纤维化标志物，仅作为肝纤维化辅助诊断的相关标志物，主要包括细胞外基质(ECM)成分及其裂解物、ECM代谢相关的酶、整合素／黏附分子、相关细胞因子四大类。临床较有实用价值的有透明质酸(HA)、层粘素(LN)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、IV型胶原7S(IV一7S)、2一巨球蛋白、转化生长因子B1、基质金属蛋白酶及其抑制物等。
许多研究显示HA是目前所有肝纤维化血清相关标志物中最具临床实用价值的一个指标，血中HA在肝纤维化早期即见显著增加，可反映肝纤维化的程度、活动性，对判断预后也有重要临床意义。某些相关生化指标如天冬氨酸氨基转移酶(AST)、Y一谷氨酰转肽酶(GGT)、血小板等指标也可用于肝纤维化的诊断和评估。
临床上为提高诊断准确度，常采取联合检测多个指标的办法。常用的联合检测组合有：HA、LN、PⅢP和IV-7Si PGA(凝血酶原时间、GGT和ApoA1)和PGAA (PGA+0【2一巨球蛋白)指数；这些指标组合据报道诊断的准确性较高，可达80％以上。Wai等研究慢性H CV患者发现用AST／血小板数ROC曲线下面积预测明显肝纤维化和肝硬化分别是0．80和0．89，用Cut of值预测明显肝纤维化和肝硬化的准确性分别为51％和81％。Imbert—Bismut等对慢性HCV患者的11种血清生化标志物进行了研究和分析，发现诊断肝纤维化程度最有价值的指标依次为0【2-巨球蛋白、肝珠蛋白、GGT、Y一球蛋白、总胆红素和载脂蛋白A 1，联合检测可明显提高其诊断的准确性。Forns等根据年龄、血小板、GGT和胆固醇建立了一个判别式用于评判慢丙型肝炎患者肝纤维化程度的数学判别模型，用最佳的Cut—of值(小于4．2)评判，排除明显肝纤维化(F2～
F4)的准确性很高(阴性预测值96％)，仅两例F2期患者误判。
Myers等用Fibrotest(包括载脂蛋白A1、0【2 巨球蛋白、肝珠蛋白、总胆红素、GGT和校正的年龄和性别)来预测慢性乙型肝炎患者肝纤维化，结果显示Fibrotest能准确地预测F2～F4肝纤维化(AUROC，0．78±0．04)，Fibrotest评分(范围0～1．0)≤0．20和>0．80时阴性和阳性预测值均为92％。近来Rosenberg等分析了1021例慢性肝病患者，将年龄、透明质酸、Ⅲ型胶原和基质金属蛋白酶抑制因子一1组合，发现其诊断肝纤维化的敏感性为90％，并能准确判断无肝纤维化，其阴性预测值为92％。
我们对372例慢性乙型病毒性肝炎进行了分析研究，以判别这些慢性乙型肝炎患者有和无明显肝纤维化(2～4期对0～1期)。将其分为两个试验组，即首先以200例通过多变量分析建立模型(建模组)，然后以172例(证实组)来验证此模型的准确性，0【2一巨球蛋白、年龄、GGT和HA是肝纤维化的独立预测因素，以此可建立一个简单的评分系统： 一13．995+3．220log(0【2一巨球蛋白)+3．096×年龄+2．254×GGT+2．437×HA。建模组的ROC曲线下面积是0．84，证实组为0．77，用此最佳Cut of值(小于3．0分)，排除明显肝纤维化(2～4期)有高度的准确性，阴性预测值达97．5％。虽然肝纤维化非创伤性综合诊断体系建立有不少的进展和新的成果，但有些指标或参数还不能在大多数医院推广和应用，检测的方法和试剂有待规范和标准化。
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发表于 2006-3-10 07:22
