乙肝医疗保险论文调查问卷（一）：携带者卷>>
亲爱的朋友：>>
您好！>>
我是清华大学的研究生，正在撰写有关乙肝医疗保险的论文，感谢您抽出时间参加本次调研。参照2005年版《防治指南》第五部分将慢性HBV感染分为四类的分法，本调查问卷分三卷，分别由携带者、慢性乙型肝炎（包括隐匿型慢性乙型肝炎）患者和乙型肝炎肝硬化患者填写。本人保证尊重您的一切隐私，所有问卷结果只会以统计的方式在论文中出现，不会有个体信息的披露。本调查截止到2006年4月5日。
愿意正式作答的战友下载附件，填好后用email发给我，地址是[email protected]。非常感谢！
一：基本信息
1 性别 ①男 ②女
2 出生年月： ( 年/ 月)
3 主要从事的职业：
4 您家（指财务独立）目前平均每月的实际收入是多少元?
5 您家每月的消费性支出共为多少？
其中药品、医疗服务及用品支出多少元？
6 您的婚姻状况： ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离婚 ⑷丧偶
7 您的文化程度 ⑴高中及以下 ⑵中专、大专 ⑶本科 ⑷研究生以上
（8--12题为乙肝患者/携带着较为忌讳的生活习惯，1分代表没有，5分代表很严重，请根据自身情况在相应分值处标记。）
8 抽烟情况：5 4 3 2 1
9 饮酒情况：5 4 3 2 1
10熬夜情况：5 4 3 2 1
11饮食不健康：5 4 3 2 1
12不进行合理的锻炼：5 4 3 2 1
13 您是什么时候因什么事由检出乙肝病毒：
14 自我“生理—精神—社会”综合健康状况感知：（1代表很糟糕，5代表很健康）
5 4 3 2 1
15 您最近一次乙肝两对半五项指标情况如何？
①大三阳 ②小三阳，DNA阴性 ③小三阳，DNA 阳性
④其他（注明阳性指标 ）
16 您半年内如有其他相关检查项目，请把结果写下：
二：体检（随访）和治疗费用情况
17 最近五年来（或检出病毒以来，取时间最近者），您体检的大致频率是：
① 月一次 ② 半年一次 ③ 一年一次 ④ 年一次
（在①和④选项中填写相应数字）
18 按次计，您体检费用最低、最高和平均分别为多少？（不考虑交通、饮食费用和时间成本，越精确越好）：
19 您体检最常去的医疗机构依次是（选1-2个答案）
①三级传染病医院 ②二级传染病医院 ③ 三级普通医院 ④ 二级普通医院⑤ 其他
20 除了体检以外，有无药物治疗（选①的不用回答21—31题）
① 没有 ② 有
21 您最早什么时候接受药物治疗： ？
那时的症状是什么？
是在哪个等级医疗机构（①三级 ②二级 ③一级 ④其他）？
22 您目前在哪个等级医疗机构治疗（①三级 ②二级 ③一级 ④其他）？
23 您使用过抗炎保肝药物或其他辅助性药物吗：（选①的不用回答24-26）
①没用过 ②曾用过，现已停 ③ 正在用
24 抗炎保肝药的费用：总费用 月均费用
每次门诊开药次均费用
25 费用支付形式（多选的情况下，请给出各选项的比例）：
①个人/家庭现金负担 ②公费医疗 ③ 社会医疗保险 ④ 商业医疗保险 ⑤ 其他
（如果多选，请您估算各项来源的大致比例 ）
26 上题如果选2-4，所用的账户是 ①自己的 ②借用他人的？
27 您使用过哪些抗病毒药物？（选⑤的不用回答28-30）
①拉米夫丁 ② 阿德福韦酯 ③ 恩替卡韦 ④ 干扰素 ⑤没用过
28您使用抗病毒药的费用：总费用 月均费用
每次门诊开药次均费用
29 您的抗病毒治疗总费用的资金来源：（可多选）
① 个人/家庭现金负担 ② 公费医疗 ③ 社会医疗保险 ④ 商业医疗保险 ⑤ 其他
（如果多选，请您估算各项来源的大致比例 ）
30 上题如果选2-4，所用的账户是自己的还是借用他人的？
31 您还采用过什么治疗手段？请详细补充。
三：对保险的态度
32对于社会医疗保险，您最希望的保障内容依次是
①体检化验的费用 ②保肝治疗费用 ③抗病毒治疗费用
④如果未来病情变重（如肝硬化肝癌）情况下的巨额治疗费用
⑤在报销费用同时能保护隐私 ⑥您的补充？
33 商业保险公司的乙肝保险产品的两种形式中，您更倾向哪种？
①现有医疗保险产品覆盖到乙肝，②专门针对携带者或患者开发乙肝疾病保险
③无所谓
34 对于乙肝商业保险，您最希望的保障项目依次是：
①体检化验的费用 ②保肝治疗费用 ③抗病毒治疗费用
④如果未来病情变重（如肝硬化肝癌）情况下的巨额治疗费用
⑤在报销费用同时能保护隐私 ⑥您的补充？
35 您的任何补充都是有价值的：
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发表于 2006-3-7 11:28
