作者：北京地坛医院 谢尧 http://www.bjdth.com/shownews.asp?newsid=1007
我国为肝炎病毒感染的高流行和病毒性肝炎的高发病地区，慢性乙型肝炎经过一段时间将向肝脏纤维化、肝硬化和肝癌发展，不但给患者带来沉重的经济负担，同时影响部分人的就业，也造成了巨大的精神压力，因此不少慢性乙肝感染者要求进行抗病毒治疗。但并不是人人都能从抗病毒治疗中获益，有些人是不需要任何治疗的。
不是人人都需要抗病毒治疗
多数慢性乙肝病毒（HBV）感染者不伴有或只伴有非常轻的肝脏组织损害，血清转氨酶正常，既所谓的“健康携带者”，他们大多数不需要任何的治疗。只有发生肝炎者才考虑治疗，大夫治的是病，而不是为治病毒而抗病毒。在当前所用于临床的药物中，很难对“HBV健康携带者”取得疗效。因此对“HBV健康携带者”不主张抗病毒治疗。由于缺乏很有效的能长期抑制病毒复制的药物，而且抗病毒治疗疗程较长，费用昂贵，有一定的副作用，疗效尚不很满意，因此也不是慢性HBV肝炎患者都进行抗病毒治疗。需要考虑抗病毒治疗的对象应当是那些转氨酶升高，经“保肝降酶”治疗无效或肝炎频繁活动的人群。
干扰素治疗时转氨酶升高未必是坏事
地坛医院肝炎一科收治了这样一位大学生，在干扰素治疗中出现ALT升高，当ALT达到350和400 IU/L时，认为无效就偷偷把药停了。结果病毒不能清除，在两年的时间里基本处在肝功能损伤状态。患者应当积极配合医师，才能取得较满意的效果。在干扰素的抗HBV治疗，有效者常在治疗开始2-3个月后才发挥疗效，患者不应在治疗早期急于判断治疗效果和放弃治疗，但在治疗3-4个月如果血清HBV DNA无明显下降或阴转，应当考虑改变治疗方法。干扰素治疗有时会使部分患者的转氨酶（ALT）升高，但只要在一定范围内(小于800 IU/L)，特别是无黄疸者，不要恐慌，应在严密观察下继续治疗。后来当这名大学生再次到我院进行IFN治疗时，虽然仍出现治疗过程中的ALT升高，出现了心理恐慌，但是在医生的帮助下他坚持用药，收到较好的治疗效果。临床上这样事例并不少见，因此患者要停医生的话。
贺普丁治疗不能随便停药
由于贺普丁只能抑制病毒的复制，停药后病毒会反弹，病毒反弹的结果可能引起严重的肝脏功能损害，甚至发生重型肝炎，危及生命。因此患者不可自行随意停药。地坛医院肝炎病房经常收治到因自行停止贺普丁治疗而发生肝功能严重损伤甚至重型肝炎的患者。贺普丁治疗能使很多患者达到ALT正常和HBV DNA阴性的“很好”状态，停药有一定的条件和标准，并且一定要在医师的指导和严密的观察下逐渐停药治疗，以避免和更早发现肝功能严重损伤的发生。为降低停药带来的危险，更多的患者可能需要接替治疗，用其他方法逐渐代替贺普丁，最后停药。在地坛医院进行替代治疗而停用贺普丁的患者中很少出现严重的肝炎。
低病毒含量患者不一定不能进行抗病毒治疗
虽然高病毒含量的慢性HBV肝炎患者因“保肝降酶”治疗常常难以将ALT降至正常，或因肝炎活动频繁而需要抗病毒治疗。但低病毒含量者如有长期ALT升高，也需要进行抗病毒治疗以达到控制肝炎的目的，在抗病毒治疗后往往能达到较好的效果。我们曾经治疗的一位慢性HBV肝炎患者，检查发现HBsAg阳性、HBeAg阴性/抗HBe阳性、抗HBc阳性，多次检查血清HBV DNA均为阴性，在过去的两年中，因ALT一直在70-180之间而应用过很多保护肝细胞和免疫调节药物，均未能使ALT降至正常，在经过检查排除其他原因引起的肝炎后，决定使用贺普丁治疗。在治疗3个月时，ALT复常，继续口服至1年停药，在停药后的3年中肝功能一直正常。因此对肝功能长期异常且常规药物不能获得效果时，虽然化验检查为血清HBV DNA阴性，也可考虑抗病毒治疗。因为肝功能损伤不但与病毒含量有一定关系，也与患者的HBV特异性免疫有关，当患者的HBV特异性免疫较强但又不能完全控制病毒复制时，虽然HBV含量低，也可造成肝脏的长期损伤，抗病毒治疗无疑可以得到控制肝炎的目的。
干扰素和贺普丁不是仅有的选择
虽然当前较为有效的抗病毒药物为干扰素和核苷类似物，但有少数患者感染的是贺普丁原始耐药病毒株，使用干扰素和核苷类似物均不能取得抗病毒治疗效果，而口服常规保护肝脏细胞药物又不能将转氨酶降至正常，对这类患者可使用特异性免疫治疗。虽然这一治疗方法在中国没有广泛应用，但国外学者用此方法能使40%-50%患者获得疗效。地坛医院用此方法作为贺普丁停药的接替治疗，在大部分患者取得成功。由于当前药物对慢性HBV肝炎患者的抗病毒治疗效果尚不令人满意，且时间长，费用昂贵，因此，作为医师应当综合分析患者的各项临床资料，设计适合患者个体治疗方案，就是“看人下菜碟”。作为患者，不能随意停止、更不能自行购药治疗，应当积极配合医师的治疗方案，才能获得最好的效果。抗HBV治疗就像一项工程，必须进行精心的个性化设计，才能取得良好的效果。地坛医院作为全国最大的传染病专科医院之一，收治的患者大多数是不同临床类型的慢性HBV肝炎患者，在长期的抗病毒治疗临床实验中，积累了丰富的临床经验。从慢性乙型肝炎、肝硬化、HBV感染孕妇、重型肝炎到肝移植患者，总结了一套较为有效的抗病毒治疗个性方案。
人物链接：谢尧，男，42岁，医学博士，副主任医师，中华医学会肝病学分会委员，北京市
检验学分会肝病专业委员，硕士研究生导师。一直从事肝炎病毒的病毒学、细胞生物学、分
子生物学和免疫学研究；研究病毒性肝炎的发病机制、临床诊断和治疗。承担了北京市科委
重大项目、首都医学发展基金重点支持项目、国家自然科学基金的科研项目。
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发表于 2006-1-10 04:47
