论坛 → 医学区 → 病友交流 地坛医院网友见面会作业 wwqm 八月七日是立秋, 夏天向秋天过渡的日子. 北京的天气还是很闷热, 地坛医院蔡大夫组织的网友见面会就在周日的上午举行了. 早上七点半我就赶到了地坛, 挂号后直接上三楼. 因为是周日, 来医院看病的人不多. 不到八点,蔡大夫和曹大夫就来到了三楼最大的诊室. 我是因为用ADV一年了, 刚刚做了全面的化验, 今天来主要想让蔡大夫看看化验结果. ADV对我的效果很好, 在用了两个月时就已经达到了完全应答, 这样的情况到现在一直保持着. 蔡大夫看了化验结果,要求ADV还需要继续服用. 这时又有几位网友来到诊室. 我们就和两位医生聊了起来. 一位网友在肝功正常的情况下服用拉米一年半,没有什么效果, 停药后情况也还稳定. 属于病毒携带状态. 他问蔡大夫该如何治疗. 蔡大夫告诉他不需要治疗. 该位网友是学心理学的.真希望他不仅调节好自己的心态, 也能在论坛为更多战友提供帮助. 有一对夫妻来咨询, 男方是大三, 而且肝功不正常,ALT在300多. 女方已经有了表面抗体, 而且抗体的滴度在1,000以上. 他们的孩子几个月大, 已经打过两针疫苗,女方比较担心孩子会不会被传染, 两位医生详细地说明一般情况下打第一针疫苗后, 有50%的人会产生抗体, 第二针后有70%人会产生抗体, 第三针后90%人会产生抗体. 要知道有无抗体需要化验两对半. 更何况父婴传染的比率只有20%多,在做了病毒阻断后孩子应该不会有事的. 谈到男方的治疗, 曹大夫建议上ADV, 而且蔡大夫和曹大夫正在主持一个ADV的实验,建议男方参加. 看来这对夫妻对抗病毒治疗不是很了解, 一直担忧副作用. 其实对男方来说, 肝功不正常对肝的损害是主要问题,ADV的副作用是很次要的问题. 但愿他们通过这次咨询能够尽快作出正确的决定. 两位医生还准备了一些报纸和资料, 都是有关HBV的.我拿回来一部分, 这个帖子的下面将会把这些资料帖出来供大家分享. 蔡大夫还免费给每一位挂了咨询号的战友赠送一本有关HBV的书.看的出两位医生为了搞好本次网友见面会做了很细致周到的准备. 肝胆相照的朋友们都知道论坛现在没有中医. 我问蔡大夫一个问题: 她对中医治疗肝病的看法. 蔡大夫本人也懂一些中医,也可以开一些方子. 她认为中医到目前为止还没有疗效确定的抗病毒药物. 中医在改善肝病症状方面是有效的. 比如蔡大夫诊治过的50多位拉米耐药的患者, 只给予肝利欣治疗, 其中有七人就出现了血清转换. 据两位医生说有的中医院做药物实验,把双虎清肝, 拉米, 还有另一种中药放在一起给病人服用. 这样的实验是不严谨, 因为最后即使有效你也不知道是哪种药物的疗效.
聊到这时, 大批战友到了. 三楼最大的诊室立刻变的小了. 蔡大夫和曹大夫忙着给大家搬椅子, 提醒大家签到, (需要向院领导汇报.如果有哪位忘了签到, 希望在这个帖里回个帖, 算是补签一下吧) 很快网友见面会正式开始了. 首先蔡大夫讲什么人需要抗病毒治疗. 免疫耐受期的人不需要治疗. 因为病毒和免疫和平共处. 其中三分之二的人可以终身携带.年自动转阴率大约1%. 慢性肝炎阶段需要治疗. 有的人担心药物副作用不愿意治疗, 特别是不愿意进行抗病毒治疗, 这是不对的.地坛医院做过这样一个研究, 把1991-1994年间在地坛医院住过院的慢性乙肝患者在去年请了回来. 这些人都没有进行过抗病毒治疗.
经过了十年时间, 在这100多人当中, 有8%自愈了(平均每年不到1%), 有百分之十几的人成为了携带者,有百分之二十几的人还是慢性肝炎患者. 剩下的人都是肝硬化或肝癌, 有的已经去世了. (请注意上面红色的前提条件). 同时另一个实验从1996年开始. 共104人, 对这些慢性乙肝患者用拉米进行了抗病毒治疗. 到目前为止,这些人当中只有一人出现了肝硬化, 两个实验的结果说明对于肝有实质性损害的慢性乙肝患者, 积极的抗病毒治疗是可以在很大程度上缓解病情,阻止肝纤维化和硬化的进程, 提高了患者的生存质量. 为等待新药的来临赢得了时间. 地坛医院在抗病毒药物的实验中也曾经选用过一些携带者, 从实验的效果看效果不好, 有少数携带者还从携带状态转为了慢性乙肝患者.所以不建议携带者进行抗病毒治疗. 在携带者中, 有大概10%的人会在携带状态下有肝损的发生. 对这部分人应该先做肝活检,确定肝的炎症及纤维化等级, 如果达到或超过二级, 即使肝工正常也需要进行抗病毒治疗. 在适合抗病毒治疗时期, 用一种药物治疗就可以了. 不要联合用药. 国外相关的临床试验表明联合用药并没有增加疗效.
一种药物产生耐药后, 应该马上换用另一种抗病毒药物. (比如拉米产生耐药后, 应该马上换用ADV继续抗病毒治疗.)
耐药一般最开始的表现是DNA数值的变化. DNA会由阴转阳, 或者从下降或平稳的状态变为上升, 这个时候就应该换用另一种药物,不要等到肝功不正常后才换用. 换药时不要马上把第一种药停掉, 而应该两种药一起用一段时间, 等到DNA有效下降后再把第一种药物停掉.
抗病毒治疗是一个长期的过程. 需要长期服用, 有的人甚至需要终身服药. 最新的研究结果表明, 长期用药可以耗竭CCCDNA,香港有报道用拉米6-7年彻底痊愈的病历.(详细内容翻译后在下面帖出) 一般说在达到完全应答后再用药六个月就可以停药了.但用药时间越长, 停药后反弹的比率就越低.
对于肝硬化的患者长期服用抗病毒药物是必须的条件.现在的新药如ADV,恩替卡伟等对肝硬化有很好的疗效.国外有报道说给等待肝移植的患者口服这些新药, 以帮助他们等待肝源, 但意想不到的是其中一些人病情好转,可以从肝移植患者名单中去掉了. 地坛医院也有病历说明以前认为肝硬化是不可逆的. 现在看是可逆的, 因为有了新药.地坛医院就有病人经过新药的治疗, 静脉曲张消失, 硬化好转. 一般新药的临床试验需要4-5年的时间才能完成,恩替卡伟的临床试验明年就可以完成, 估计明年底恩替卡伟就可以在国内上市了.
曹大夫详细介绍了新药的一些情况. 地坛医院从2002年底开始做ADV的临床实验. 当时选了40人做实验. 现在实验已经进行了三年,用药的安全性很好. 关于肾毒性, 每天10MG的剂量对肾功能正常的人是没有问题的. 即使肾功能不全者,也可以通过增加用药间隔服用ADV. 这个实验会对五年间所有参与人员所发生的不良事件予以记录. 比如这五年间感冒, 拉肚子等,当然这些不一定就是ADV的副作用. ADV的半衰期是5-7小时, 对进食没有影响. 判断ADV疗效的一个方法是如果用药12周时,DNA下降3LOG (或者说是下降10的3次方或以上)或以上, 说明效果较好. 就应该继续服用. ADV用药一年时DNA阴转率大约为50%(地坛的标准是小于3X10的2次方为阴性), 肝功复常率为70%,有10-20%的人效果不好. 有少数人肝工一直波动. 不能稳定. ADV的病毒变异有两个变异点,ADV的病毒变异率48周时没有发现, 两年时为3%, 3年时为 6%, (这是地坛医院实际的实验结果.),第4-5年据报道变异率为18%. ADV和拉米不交叉耐药, 也就是说如果拉米耐药后可以用ADV,ADV耐药后可以用拉米或其他抗病毒药物. 抗病毒治疗的效果如何和人的基因型有关. ADV一般建议在ALT200以上,DNA10的6次方或以上, e抗原阴或阳时开始服用. (也就是说大三小三都可以服用) 疗程最少两年. 对于肝移植患者首选ADV,可以防止再次感染.有些人在服用ADV初期有肝功升高的情况, 如果肝功不是太高, 可以继续服用ADV. 而且肝功升高应该是好事,说明应答好. 等待肝移植的200名患者在等待肝源时服用ADV, 其中50%的患者免于肝移植. LDT(呔比夫啶)估计2007年完成临床试验后可以上市. 肝硬化失待尝期的病人用LDT效果好. (不能用干扰素因为容易发生危险.),用LDT可以逆转肝硬化. LDT抗病毒的能力要大大强于拉米. 地坛正在进行拉米/LDT的双盲实验. 也在进行恩替卡伟的实验. 恩替卡伟从实验情况看降DNA的效果很好, 但出现血清转换的比率不高. 恩替实验前后肝穿对比显示,用药前后病人肝的纤维化和炎症等级下降了1-2度. 地坛正在进行三项关于恩替的实验. (1) 量效关系. (2) 拉米耐药实验. (3) 和拉米对比实验. 从实验情况看第一项实验证明恩替有量效关系. 用1MG比用0.5MG的效果要好. 第二项实验证明对拉米无效或耐药的人用恩替0.5MG X 2效果好. 第三项对比拉米实验, 恩替有七人在达到DNA阴性,E抗原转阴后停药, 其中有六人反跳. (用药一年), 从这些实验中可以看到用药时间越长, 反跳率越低. 在北京令人遗憾的是没有一个抗病毒药物进入公费医疗. 蔡大夫提醒出现拉米耐药后如果肝功波动, ALT上升到100-200以上时, 应该停拉米. 停拉米应该一下子就停掉, 不要减量停.因为减量使药物达不到相应的半衰期, 反而会促使病毒变异. 对于未婚女性在是否需要抗病毒前要综合考虑, 因为抗病毒治疗是个长期的过程,而且治疗期间不建议怀孕生孩子, 所以要考虑长远. 要权衡利弊. 从用拉米的实践中可以看到,完全应答后再最少坚持用药半年以上再停药者, 80%不反跳, 如果达到完全应答但没有继续坚持用药半年以上停药者,80%停药后病情反弹. 蔡大夫介绍了关于"乙克"的情况. 首先她对媒体的炒做表示反感. "乙克"现在做完了一期临床试验, 证明在健康人身上用药的安全性, 及可以产生保护性抗体. "乙克"二期A临床试验也接近完成, 但还没有揭盲, 具体数据不清楚. 听说有大三转小三, 但比率不高. "乙克"选择参加实验的人的条件是肝功高, DNA在10的8次方以上, 所以二期A实验不管效果如何, 还不能说明"乙克"可以打破免疫耐受.因为参加实验的人不是免疫耐受的携带者. 今年底地坛医院会开始做"乙克"的二期B临床试验实验,蔡大夫和曹大夫都会直接参与. 有什么消息蔡大夫会通报给我们. 忘了说一点, 香港现在可以检测人体内的CCCDNA含量了, 具体如何检测还不清楚, 蔡大夫说地坛医院也很快就要开始这项检测,相信不远的将来这是肝病治疗中最直接有效的检测了. 可以很直观地看到治疗的效果, 甚至可以判断是否可以彻底治愈. (呵呵, 个人观点,仅供参考.) 以上是根据自己的笔记整理的会议内容, 难免有错误的地方.如果蔡大夫可以看到, 请予以指正. 感谢蔡大夫和曹大夫牺牲了自己周日的休息时间, 为我们组织安排了一个很好见面会. 让我们学到了很多的知识. 在这里向我们可敬的医生致以崇高的敬意. 谢谢您们. 2005-8-8 16:46:42 CASE REPORT 病历报告
HBsAg Seroclearance in Chinese Patients Receiving Lamivudine
Therapy for Chronic Hepatitis B Virus Infection
乙型肝炎传染的中国病人接受拉米夫啶治疗的表面抗原血清清除.
Received 2 December 2003/Returned for modification 16 January
2004/Accepted 5 May 2004
病历于2003年12月2日收到/于2004年1月16日返回修改/2004年5月5日接受
We report two Chinese patients in whom lamivudine treatment
resulted in HBsAg seroclearance. One patient received lamivudine,
and another patient received 12-week famciclovir treatment
followed by lamivudine. Lamivudine was maintained after HBeAg
seroconversion. These two patients lost HBsAg at 24 and 27 months
(ages, 23 and 19.3 years, respectively) and developed measurable
titer of anti-HBs after 65 and 71 months of therapy, respectively.
The liver biochemistry was normal after HBeAg seroconversion. The
serum hepatitis B virus (HBV) DNA levels were undetectable (<200
copies/ml) both at the time of HBeAg seroconversion and at the
last follow-up. Liver biopsy of one patient showed nearly normal
histology, with undetectable intrahepatic total HBV DNA and
covalently closed circular DNA. In conclusion, lamivudine therapy
can result in HBsAg seroclearance at an early age even though the
phenomenon is rare.
我们报告两位中国患者在接受了拉米夫啶治疗后清除了血清中的表面抗原. 一位病人接受拉米夫啶治疗,
另一位在进行12周FAMCICLOVIR治疗后接受拉米夫啶治疗. 在出现血清转换后继续拉米夫啶治疗.
这两位病人在第24和第27个月时表面抗原转阴, (年龄分别为 23 和 19.3岁),
在治疗的第65和71周时分别出现了可以检测得到的表面抗体. 在E抗原出现血清转化后肝生化指标恢复正常.
两位的HBVDNA在E抗原血清转换后均低于检测标准(小于200拷倍/毫升)并一直持续阴性.
一位病人的肝穿结果显示肝脏组织几乎恢复了正常, 肝内HBVDNA及CCCDNA为检测不到, 结论: 尽管这样的现象较少,
但拉米夫啶治疗可以在很年轻时清除血清中的表面抗原.
下面的内容哪位如果有时间可以帮忙翻译一下. 谢谢.
CASE REPORTS
Case 1.
The first Chinese patient, a 21-year-old male, was randomized to
receive 100mg of lamivudine daily from the start of the trial
(August 1997). He was found to be HBsAg positive during a routine
checkup at age 16. He probably had chronic hepatitis B virus (HBV)
infection since childhood, as his sister was also an HBV carrier.
He had HBV genotype B (determined by the line probe assay
INNO-LiPA HBV Genotyping; Innogenetics NV, Ghent, Belgium). The
pretreatment liver biochemistry was as follows: albumin, 45
g/liter; bilirubin, 9 umol/liter; alanine aminotransferase (ALT),
398 U/liter. The HBV DNA level measured by the Cobas Amplicor HBV
Monitor test (Roche Diagnostics, Branchburg, N.J.; lower limit of
detection of 200 copies/ml) was 7.7 x 10 6 copies/ml. After
reaching the peak ALT level of 554 U/liter at week 4 of lamivudine
treatment, he had HBeAg seroconversion with undetectable HBV DNA
level (<200 copies/ml) at month 3 of therapy (November 1997). He
was maintained on lamivudine after HBeAg seroconversion. The HBV
DNA level remained undetectable at month y of therapy. He had
follow-up every 8 weeks under the trial protocol till week 48.
From then on, he had regular follow-up every 3 to 6 months in the
Hepatitis Clinic, Queen Mary Hospital, The University of Hong
Kong, Hong Kong. The ALT levels were normal throughout the
subsequent follow-up. HBsAg became negative at 24 months (at 23
years of age; July 1999). Anti-HBs first became positive, with a
titer of 17 Mu/ml, at 65 months (at 26.4 years of age; January
2003). The liver biochemistry at the last follow-up (71.5 months;
July 2003) was as follows: albumin 45 g/liter; bilirubin, 8
umol/liter; ALT, 37 U/liter. The serum HBV DNA remained
undetectable. Liver biopsy showed minimal necroinflammation (grade
1 out of 18) and fibrosis (grade 1 out of 4) according to the
Knodell scoring system (histologic activity index). Both the
intrahepatic total HBV DNA and the covalently closed circular
(ccc) DNA were undetectable, as measured by the Invader HBV DNA
assay (Third Wave Technologies, Inc., Madison, Wis.; lower limits
of detection for the relaxed circular and ccc forms of DNA were 10
5 and 10 4 copies/ml of DNA extract, respectively) With all these
favorable results, the lamivudine was stopped at 71.5 months
(august 2003). Six months after cessation of lamivudine (February
2004), the HBVDNA and HBsAg remained undetectable and the anti-HBs
titer was 93 MU/ml.
Case 2.
The second Chinese patient was a 17-year-old male randomized to
receive 500 mg famciclovir three times a day in September 1997 for
12 weeks, followed by 100 mg of lamivudine daily. He was found to
be HBsAg positive by screening his blood for donation at age 16.
He had HBV genotype C. The pretreatment liver biochemistry was as
follows: albumin, 50 g/liter; bilirubin, 8 umol/liter; ALT, 59
U/liter. The HBV DNA level measured by the Cobas Amplicor HBV
Monitor test was 6.7 x 10 6 copies/ml. The HBV DNA level decreased
to 2.1 x 10 4 copies/ml at month 6 of therapy. He had follow-up
every 8 weeks under the trial protocol till week 48. From then
onwards, he had regular follow-up every 3 to 6 months in our
Hepatitis Clinic, Queen Mary Hospital, The University of Hong
Kong. He had fluctuating ALT levels, ranging from 29 to 132
U/liter before achieving HBeAg seroconversion at month 15 of
therapy (December 1998). The HBV DNA level was undetectable at the
time of HBeAg seroconversion. HBsAg became negative at 27 months
(at 19.3 years of age; December 1999). Lamivudine was maintained
after HBeAg seroconversion but was stopped after 30 months of
therapy on the patient's own initiative (March 2000). Anti-HBs was
detectable at the titer of 421.2 MU/liter at the last follow-up
(71 months; at 22.9 years of age; August 2003). He had persistent
normal ALT levels till the last follow-up. The latest liver
biochemistry was as follows: albumin, 11 umol/liter; ALT, 12
U/liter. The serum HBV DNA was undetectable. The option of liver
biopsy was declined by the patient.
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楼主: livebird
发表于 2005-8-20 10:00
