[转帖]乙肝病毒携带者到底要不要治疗

乙肝杀手

来源：http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=146&id=3651884&sty=1&tpg=1&age=0

我国系乙肝病毒感染高发国之一，流行调查资料表明，我国人群HBsAg携带率为9.75%，有关乙肝病毒携带者的管理一直是社会各界十分关注的问题。乙肝病毒携带者到底要不要治疗，争议不断，为此，健康报探求版自2005.02.21 起就该问题推出了系列文章。文章中的观点值得我们思考和探讨，今将9期文章进行汇总转帖，欢迎大家发继续深入讨论。

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乙肝病毒携带者到底要不要治疗（一） 王全楚 2005.02.21 5版 医生论坛:探求 编辑：周环 目前已有众多学者将无症状乙肝病毒携带者列为不进行生物学治疗的对象，但是否携带者必须要等到有明显症状后才进行治疗？这是广大医生不可回避的问题，对此大家有什么看法和观点，请来函讨论。 我国乙型肝炎发病率高，不少肝炎患者在急性期和肝病恢复期都可伴有肝区疼痛的症状和叩击痛的体征。对此医学解释是这样的：由于肝脏的炎症造成肝脏肿大，使得肝包膜上的神经受到炎症刺激或牵拉，引起肝区疼痛；肝炎恢复期也可因为肿大的肝脏回缩，牵拉肝包膜上的神经而感觉到肝区疼痛或不适。 　　但临床上经常遇到一些肝功能正常的所谓乙肝病毒携带者（简称携带者）也诉肝区疼痛或不适，往往被认为是病人心理暗示或非特异性肝病指标。比如有些人在未查出自己感染乙肝时，不觉有不适感，一旦查出就总觉得肝区不适。当工作紧张时就忘记了，无感觉了。除此之外，临床上确有一部分携带者因多次查肝功能正常，无厌油、乏力、腹胀、纳差等症状，出现不能用心理因素解释的持续肝区疼痛，医生常常不能给予正确的解释和处理。 　　为彻底阐明乙肝病毒携带者肝区疼痛与肝组织炎症的关系，我们从503例肝活检病例中筛选出肝功能正常但伴有明显肝区疼痛的携带者39例进行分析。发现伴有明显肝区疼痛的携带者，肝脏病理组织学均存在不同程度的炎症及纤维化，且肝损害的程度愈重，疼痛愈明显，甚至部分病人因肝区疼痛而影响工作及睡眠。39例病人肝组织炎症分级G1～G3，纤维化分期S1～S4，肝组织免疫组织化学检查33例HBsAg阳性，29例HBcAg阳性，病理诊断为慢性乙型肝炎中度～重度。肝区疼痛持续时间和程度跟肝组织病理严重程度成正相关。 　　肝穿病理资料提示，伴有肝区疼痛的携带者均存在较重的炎症及纤维化，应给予适当治疗。长期忽视会导致进展至肝硬化，延误治疗时机。关于无症状携带者究竟要不要治疗一直是一个有争议的问题，认为不需要治疗的理由有二：一是大多数无症状携带者往往长期携带也不一定有什么后果，甚至少数人免疫功能提高后还能自然转阴；二是确实没有特效药可向患者提供，而且无目的用药反而会增加肝脏负担。 　　我们认为，对于经济条件较好而又愿意接受治疗的乙肝病毒携带者，应该及早采取积极措施，比如调节免疫，增强抗病毒能力，这种预防性治疗可以大大降低肝硬化、肝癌的发生。 解放军第153中心医院博士王全楚 原文链接： http://www.jkb.com.cn/trsweb/Detail.wct?SelectID=4744&RecID=0

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乙肝病毒携带者到底要不要治疗（二） 乙肝病毒携带者应选择性治疗 叶荣森 2005.03.07 5版 医生论坛:探求 临床上经常遇到一些肝硬化、肝癌患者，其原因就是乙肝病毒长期在体内复制，肝脏长期慢性炎症、纤维化积累。大量病理资料证实，绝大部分（80％～100％）乙肝病毒携带者肝脏组织均有不同程度炎症和纤维化改变。为此，对乙肝携带者应予以抗病毒治疗，以期抑制病毒复制，中止肝脏的炎症和纤维化，最终减少肝硬化和肝癌的发生率。 　　治疗对象的选择 对乙肝病毒携带者抗病毒治疗要有所选择，其对象应为： （1）肝活检显示有炎症活动者。因此应尽量动员乙肝病毒携带者进行肝活检，以明确肝脏炎症程度。（2）乙肝病毒高复制状态。 　　非以上两种情况者应予随访观察，必要时予以复查。 　　抗病毒治疗难点 目前的抗病毒药包括拉米夫定、干扰素对ALT正常的乙肝病毒携带者抗病毒效果较差。 　　应对办法 （1）探寻新的有效抗病毒药，据介绍，恩替卡韦的抗病毒疗效不受ALT基线影响，为乙肝病毒携带者治疗提供了新的希望。（2）现有抗病毒药物联合或序贯治疗，国内各医院试用过多种方案，但何种方案最佳，尚需探讨。 　　总之，对乙肝病毒携带者应采取积极治疗态度，治疗有困难不等于不要治疗，更不是不应该治疗，等待其ALT自然升高后再行抗病毒治疗是一种消极办法，不利于乙肝的控制。 原文链接： http://www.jkb.com.cn/trsweb/Detail.wct?SelectID=6697&RecID=91

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乙肝病毒携带者要不要治疗讨论之三 同行切磋 王振坤 孙方军 韩宗祜 2005.03.21 5版 医生论坛:探求 我看治疗不可取 　　其实，乙肝带毒者的前途并不是那么悲观，我们还是让事实说话吧。 　　▲我国有学者对无症状乙肝带毒者862例进行了10年追踪观察，发现各项化验指标一直正常者为777例，占90.2％，也就是说，90％以上人都没有发病，仍然是无症状乙肝带毒者。还发现，因肝功能不正常被诊断为慢性乙肝者为46例，占5.7％，也就是说，10年中乙肝带毒者的发病率为5.7％，显而易见，1年的发病率为0.57％。另外，通过症状、体征、B超等被诊断为肝硬化的42例，占4.9％，只有1例肝硬化死亡。 　　▲据我国卫生年鉴资料，2002年我国病毒性肝炎的年发病数约为66万例，其中乙肝发病数为54万。我国共有1.2亿乙肝带毒者，假若这54万例乙肝都是由1.2亿乙肝带毒者发展而来，那年发病率只不过0.5％左右。实际上，在这54万例乙肝中还有急性乙肝，肯定不是由乙肝带毒者发展来的，而是成年人新感染乙肝病毒所致。所以，乙肝带毒者每年的发病率肯定低于0.5％，在200例乙肝带毒者中每年可能约有1个人发病。事实就是这样。 　　▲据我国调查，乙肝带毒者在不进行任何治疗情况下，可以“自然转阴”。中国预防医科院病毒所报告，共观察772例乙肝带毒者，平均观察2.14年，表面抗原（HBsAg）转阴率为2.01％，并发现有2个“转阴高峰”，即10～20岁的转阴率可达2.7％，50岁以后的转阴率高达6.6％。而E抗原（HBeAg）的自然转阴率可能更高一些，例如，10岁前HbeAg阳性率为40％～60％，40岁以后其阳性率只有10％～20％，这提示HBeAg随着年龄增加可以自然转阴。国外报告的HBeAg自然转阴率更高，60岁以后可达到60％以上。这也告诉人们，乙肝带毒者在治疗中出现的“转阴”并不可靠，很大可能是自然转阴，与治疗无关。 治疗乙肝带毒者，很不可取，目前也没有这方面药物可提供应用。 　　▲流行病学调查显示，我国人群乙肝病毒总感染率高达57.63％，但只有占总人口10％的人成为慢性乙肝病毒携带者，也就是说占总人口47.63％的人，虽然感染了乙肝病毒，但已成为过去，这些人都清除了自己体内的乙肝病毒，并产生了保护性抗体，可见乙肝病毒并不那么可怕，感染者大多数能依靠自身免疫功能清除乙肝病毒。乙肝带毒者本身也完全可能产生这种“清除”机制。我们在临床工作中曾遇这种例子：一位年轻女工是多年乙肝带毒者，几年后再来复查，让人难以相信的是，她结束了带毒状态，体内产生了保护性抗体，我们又经多次检查，并去外地复检，仍然如此，她并没有接受任何治疗。清除体内乙肝病毒的机制尚不清楚，但可肯定是“非溶细胞性的”，病毒被清除并不伴有肝细胞损伤，有人认为，与细菌因子如内源性γ干扰素、肿瘤坏死因子α、白介素12等有关，是这些细胞因子将乙肝病毒清除掉的。 　　写到这里还得多说几句，乙肝带毒者的“前途”虽然不是悲观的，但还是应当注意。如最近我们收治1病例，他已携带乙肝病毒20多年，肝功能也一直正常，但他接连观看奥运会比赛，夜以继日，又特爱激动，最终导致转氨酶升高，出现明显的消化道症状，眼睛也轻度发黄，他是肝炎发作已毫无问题。乙肝带毒者整天的悲天悯人、愁肠百结或者风声鹤唳、草木皆兵是没有必要的，但大大咧咧、生活无序、纵欲痛饮也是要不得的。正确的态度应当是淡化“转阴”念头，定期复查肝功能和乙肝病毒标志物，不滥服药，不相信什么“转阴药”的神奇效果，一旦发现肝功能有改变，及时到专科医生那儿治疗就是了。 　　 辽宁锦州市传染病医院王振坤 有症状携带者需治疗 　　我们认为，部分乙肝病毒携带者需要治疗。临床上，HBeAg、HBV－DNA为病毒复制指标，HBsAg、抗HBe、抗HBc为病毒感染指标。第一种情况是病毒感染指标和复制指标均为阳性，说明病毒复制活跃，传染性强，应积极采取治疗。第二种情况为病毒性肝炎恢复期，此时病毒复制虽不活跃，但DNA检测仍为阳性，说明病毒依然存在，也应该采取治疗，以提高免疫抗病毒为主。第三种情况为恢复期，DNA阴性，说明体内病毒已基本得到抑制，可以不用治疗。第四种情况是DNA为阳性，病毒存在，仍需药物治疗。第五种情况属于既往感染乙肝病毒，现在已经产生保护性抗体—抗HBs，且DNA为阴性，此时乙肝趋于好转和临床治愈，可以不用药物治疗。 　　综上所述，对于乙肝病毒携带者，肝功能正常时要区别对待，根据其不同阶段不同的血清学标志分别予以治疗。 　　 石家庄市冀中消化病研究所孙方军韩宗祜 原文链接： http://www.jkb.com.cn/trsweb/Detail.wct?SelectID=6697&RecID=74

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乙肝病毒携带者要不要治疗讨论之四 乙肝大三阳治不治 宗鼎法 2005.04.04 5版 医生论坛:探求 1.不治 某教授三年前查过乙肝两对半为全阴，最近化验都是大三阳。他来问我要不要治？我先问病史，又作了体检，再看看肝功能、B超、AFP等均无异常，我说：“你感染乙肝病毒时间不长，42岁前检查全阴，现在45岁了，有乙肝病毒携带，注意点自我保健和定期复查吧，这个年龄的感染，病毒容易清除，自然转阴可能性很大，尚无可靠的转阴药，我看不滥用什么药更好……”。教授频频点头，平静地走出了消化科诊室。 　　2.适当治 一38岁女性，只是个乙肝病毒携带者。她惊慌失措，怕病情变坏，怕受歧视，多次要求给她想办法治疗。她还说：“百病有百药，要治。”我在作了一番解释、安慰后开出了中药：黄芪、当归、柴胡、苦参、黄芩、白花蛇舌草等。1周后病人来复诊开药时高兴地说，“肝炎好了许多”，要继续治疗。一个如此恐惧紧张、如此对医生寄予厚望的病人，怎能用一句简单的“不需要治疗”将人打发呢？况且，中药在抗病毒、调节免疫功能、改善症状方面有不少优势呢。 　　3.耐心治 一位26岁护士，不苛求全转阴，只希望等大三阳转成小三阳后结婚生子。我在和这位同行作了一番交谈后，建议她采用打破免疫耐受的“三联疗法”（乙肝疫苗每月至少注射30微克、双嘧达莫每晚口服75毫克，左旋咪唑涂剂每周2次），她欣然接受。1年半后她的大三阳变成小三阳了。这种只有50％左右的转阴率的疗法让这位护士碰上了。又过了一年，她如愿以偿，生了个健康儿子。 　　看来，对待乙肝大三阳、小三阳的病毒携带者（带毒原），医生不应当束手无策，一筹莫展，而应当尊重病人意愿，多动脑筋，多想办法，区别对待。 江西南昌市第九医院宗鼎法 原文链接： http://www.jkb.com.cn/trsweb/Detail.wct?SelectID=6697&RecID=66

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乙肝病毒携带者要不要治疗讨论之五 对慢性乙肝治疗问几个为什么 李文侠 池艳君 2005.04.18 5版 医生论坛:探求 关于慢性乙型肝炎与慢性丙型肝炎在现阶段能否治愈？无论国内外学者几乎众口一词：临床治愈可以做到，基本治愈很难很难，彻底治愈几乎不可能。在西医看来干扰素和拉米夫定是治疗首选药物，但自从1998年拉米夫定批准在中国使用以来，却使广大医生和患者产生了种种疑惑： 　　一、拉米夫定是否能够真正抑制病毒复制。多数学者认为拉米夫定只能抑制血液中的HBV－DNA复制，却不能同时抑制处在肝细胞核内的cccDNA（共价闭合环状DNA），而乙肝病毒复制恰恰是在cccDNA中进行的，如果仅仅抑制了释放到血液中的HBV－DNA（乙肝病毒脱氧核糖核酸）的复制，而不能真正抑制肝细胞内的病毒复制，则真正引起肝脏损伤的却恰恰是肝细胞内复制那一部分。许多用拉米夫定患者经历了慢性乙肝、肝硬化早期、肝硬化晚期、肝硬化终末期甚至肝癌等 过程，最后带着痛苦和遗憾离开了人世，令人不得不提出这样的疑问：拉米夫定的应用是不是从一开始就走进了治疗误区？ 　　二、拉米夫定治疗中病毒变异问题。拉米夫定连续应用3年引起病毒变异率各家统计出入很大，从60％～90％不等。而cccDNA从治疗一开始理论上就不受拉米夫定的干扰和治疗压力，又何来变异之说？因此是否可以这样假定：所谓病毒变异，仅指血液中HBV－DNA的变异，并不包括处在肝细胞内的cccDNA。既然cccDNA是病毒复制之源，理论上拉米夫定又不能有效抑制cc***A，那么拉米夫定治疗乙肝的意义何在呢？ 　　三、拉米夫定治疗复发问题。据文献记载，连续治疗3年没有引起病毒变异和肝炎复发的病历寥寥无几。某大医院从1999年应用拉米夫定治疗慢性乙肝，5年里患者应该在数万名之多。该院某专家说，他们医院连续应用拉米夫定治疗3年以上，血液监测HBV－DNA没有变异并且持续转阴的患者仅仅几例，那么接受长期治疗抑制病毒复制的真正有效率是否可以理解为仅仅为万分之几？这样的治疗究竟还有什么意义？ 　　四、拉米夫定究竟应该使用多长治疗时间。“最近有人根据阿德福韦治疗乙肝的数学模型计算，要完全清除（该文章称为耗竭）肝细胞内的cccDNA需要14.5年时间。因此，目前认为cccDNA的存在和难以清除是造成乙肝难以治愈的主要原因之一”（摘自2004年《中华肝脏病学杂志》第10期“慢性乙型肝炎治疗的长期性与抗病毒治疗的策略”）。更有某大医院医生说：“慢性乙肝就像高血压一样，需要终身服药”。这让人不由产生更多疑问：①连续治疗3年的病毒变异率几乎是100％，有谁能够回答连续口服拉米夫定治疗14.5年后的病毒变异率是百分之多少？②有人统计，应用拉米夫定治疗慢性乙肝3年，一旦发生耐药突变后的组织学改善率为45％，恶化率为14％。有谁能够回答，治疗14.5年后的耐药突变后的组织学改善率是百分之多少？恶化率又是多少？③很多人认为：慢乙肝患者的病毒复制量和肝功能损害程度无明显相关性，既然如此还有必要进行拉米夫定治疗吗。5那些掌握着大量患者资源的大型综合医院为什么不可以进行超大样本的拉米夫定治疗组和中药治疗组的长期临床对照观察，最终证明拉米夫定可能/或并不比我国的中草药疗效更好，难道我们非要跟在外国人后面亦步亦趋？就不能闯出一条中国人自己开发中药或西药治疗肝炎的全新之路？！ 　　笔者自己多年临床治疗体会，有充分证据证明中药四效合一方剂无论是近期还是远期疗效都远远优于干扰素和拉米夫定：1、首先是近期疗效，慢乙肝患者在连续服药3天以后，90％以上患者乏力、腹胀、食欲不振等症状明显减轻，连续服药2～3周，所有患者上述症状基本消失。2、没有干扰素引起的发烧、白细胞降低、病毒前C区变异等副作用，也没有拉米夫定的病毒YMDD变异、变异后可能发生的严重肝炎病变、组织学恶化甚至引起死亡的情况发生，更不会出现无法预测的长期性治疗问题。3、从2001年至今100例慢性乙肝（包括部分肝硬化患者）统计中，基本治愈率可达80％以上，停止治疗长达2年以上者，无一例出现复发。治疗1～3个疗程后其面容、体力、精力等都有很大改善。 　　从治疗前后患者T淋巴细胞亚群变化、乙肝五项检测的变化、HBV－DNA和HCV、RNA检测上真实反映出能够有效提高人体免疫功能。“停药后疗效能否维持，取决于免疫功能恢复程度。如免疫功能不够强，则停药后必然复发；如免疫功能恢复到足够强大，可以充分抑制病毒复制，则停药后疗效继续维持。此外，病毒的彻底清除，尤其是cccDNA的清除，有赖于机体的免疫功能，已成为共识。而一些非特异性免疫调节药物如转移因子、胸腺肽、中药虫草等疗效不肯定。”（摘自同前文）如果仅考虑到对病毒的免疫清除而忽略了免疫损伤对肝脏的破坏，就极有可能引起肝脏硬化改变，正因如此，国内外许多患者肝炎没有治疗好，反而引起肝脏硬化。此外四效合一方剂还能有效水解肝脏纤维化，从未发生过一例最终衍变成肝硬化者。因为：①90％以上患者可以从免疫耐受期进入免疫清除期，主要表现在所有临床症状消失后，转氨酶却在逐步升高，多数患者转氨酶将会维持在200单位左右。当ALT＜或等于800U/L时，绝大多数患者不会出现临床症状，更不会出现肝脏硬化改变。大约经过6～8周，转氨酶会逐渐恢复到正常水平。当ALT、AST大于800U/L并伴有较明显症状时，才建议给予适量降酶药。②发现转氨酶升高立即给予降酶药的做法是不合适的，从表象上看转氨酶是恢复正常了，可病毒的清除却受到了极大影响，由此形成了：免疫功能增强－清除病毒－转氨酶升高－使用降酶药－免疫功能受抑制－清除病毒受阻－转氨酶下降到正常或接近正常——停用降酶药－免疫功能增强－清除病毒－转氨酶升高－重复使用降酶药－免疫功能再度受抑制－清除病毒再次受阻－转氨酶下降到正常或接近正常的恶性循环。③转氨酶正常绝不能说明肝细胞内和血液内没有病毒在复制，只能说明患者机体处于免疫耐受期，当大量病毒在体内复制时，极易引起肝脏隐袭性硬化和原癌基因被激活，从而引起肝硬 化和肝癌发生。因此这类患者也应积极治疗，4对大多数患者不需要使用降酶药物，这不仅不会引起肝硬化，相反却治愈了一些已经发生了肝癌的病例。 　　如经过系统治疗后，患者的肝脏功能（主要是转氨酶）由治疗前的正常（即免疫耐受状态）或不正常（部分免疫清除状态）恢复到完全正常，HBV—DNA、HCV—RNA转阴或呈极低复制状态，由机体的免疫系统继续清除残留的病毒并从此再也不出现复发，一生不出现肝脏硬化和肝癌的病变，难道这不是彻底治愈吗，这一天离我们难道还遥远吗？！ 原文链接： http://www.jkb.com.cn/trsweb/Detail.wct?SelectID=6697&RecID=55

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乙肝病毒携带者要不要治疗讨论之六 乙肝带毒者为什么不要治疗 李安民 2005.04.25 5版 医生论坛:探求 “乙肝病毒携带者”曾被称为“乙肝病毒健康携带者”。一些学者提出需要治疗的理由，多是以肝穿活检病理改变为依据；另外一些认为不需要治疗的，是以无症状，无免疫性损伤，肝功能正常的临床实际而主张的。一个是查病理，一个是看临床，二者未必统一，争议在所难免。 　　我认为不应该用药治疗的理由： 1.有些“带毒者”能够终身携带而不发病，因而不需用药。这类人大多是母婴垂直传播感染，出生后对乙肝病毒表现出免疫耐受状态。随意用药治疗，可能会人为打破这种免疫耐受，以至得不偿失，遗憾终身。 　　2.有些“带毒者”是处在病毒高复制状态下。高复制状态是指血清中病毒标志物为大三阳（或双阳）、基因载毒量达到（1－9）×10（9－11）拷贝/ml的高额数值，多为45岁以前的中青年及少年患者，肝功能多次检查均正常，平素无任何不适。如果把他们当作病人对待，每天服用抗病毒药，而且要服1～3年，近于一种摧残，又不能够杀灭、清除乙肝病毒，且有一定毒副作用（有过肝坏死报道）和病毒发生变异的令人棘手的问题，因此这类人群同样不必治疗。 　　3.“带毒者”处在低复制状态下，其他均属正常，也没必要用药治疗。凡经检查为小三阳，小二阳或单项表面抗原（HBsAg）阳性HBV－DNA定量检查结果为（1－9）×10（4～5）拷贝/ml载毒量，或病毒基因定性检查为弱阳性及阴性，肝功能正常，无症状者，均属于病毒低复制状态。其中部分人45岁以后自然转化为低复制状态（有资料表明50岁以后的尽管没用过药，也很少能查出“大三阳”来）。还有一类单项表面抗原（HBsAg）阳性，而无病毒基因（HBV－DNA定性阴性）， 显然这种类型澳抗阳性（HBsAg＋）更不需要治疗。 　　“带毒者”可以不用药治疗，但不等于不管不问，任其发展。免疫耐受者可分成四期：一是免疫耐受期，二是免疫清除期，三是免疫转换期，四是免疫逃逸期。第一期时，无需用药。进展到第二期，伴有肝细胞的免疫损伤，出现转氨酶升高的肝炎表现，这时才是给予抗病毒治疗的最佳时机并辅以保肝药。但有些患者觉察不到这种变化，就需医者嘱其定期检查，动态观察，这个时限可能是几个月或几年十 几年甚至是终身。 　　据第二次全国肝病会流行病学报告，我国乙肝病毒感染率占所有人群58.96％，推算我国约有6.9亿人感染过乙肝病毒。不过，①约有25％病人发生有效的“中型免疫反应”临床上以急性乙肝形式，靠自身免疫力能有效清除病毒而获痊愈，并产生保护性抗体。②约65％病人感染乙肝病毒后，仅出现一过性亚临床形式而痊愈。他们多是体内已有特异性抗体可将病毒直接杀伤（亦称中和掉）予以清除（如及时 血检可发现表面抗体暂时弱阳性或很快消失）。③仅有10％成为慢乙肝患者，肝活检可显示有中轻度炎症表现，应纳入慢乙肝范畴去治疗用药，但往往疗效不佳。 河南中医学院内科教授李安民 原文链接： http://www.jkb.com.cn/trsweb/Detail.wct?SelectID=6697&RecID=49

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乙肝病毒携带者要不要治疗讨论之七 乙肝别见着阳性就开药 ——对基层医院乙肝治疗状况的调查 张惠忠 2005.05.09 5版 医生论坛:探求 我曾做过一个调查，我县30万人口。在我县从正规医学院校毕业，经过几年工作实践，又经过半年到一年，在三甲医院传染科或三甲传染病专科医院培训的，只有4人。可治疗乙肝的大夫却不下二百人，其中主要是县级医院消化内科、门诊内科医生、中医科，几乎所有乡镇卫生院的医生和所有村卫生室和个体医疗门诊医生，存在以下问题： 　　1.县级医院消化内科及门诊、中医科医生没有掌握拉米夫定、干扰素最适用于：乙肝大三阳、谷丙转氨酶≥2×正常值高限、HBV－DNA拷贝数不是特别高的患者。但凡HBV－DNA阳性便用，并且不知道或不清楚使用特别注意事项，如拉米夫定、干扰素不宜使用于肝功能失代偿病人，拉米夫定不能擅自停药等等。他们中很少有人知道2000年9月西安会议制订的《病毒性肝炎防治方案》和近年先后数次的拉米夫定专家共识或指导意见。 　　2.所有乡镇卫生院和所有村卫生室、个体医疗门诊医生认识上还只停留乙肝两对半的水平，甚至连两对半结果都认识不清楚，见着阳性就开药。部分医生将全部转阴作为目标，中草药几十副、上百副的让患者吃。 　　3.共同特点，重治疗、轻预防只讲乙肝的传染性，却没讲乙肝传染的局限性。只注重给患者本人的治疗，不追问患者家族史，不能通过已发现的病人发现更多的乙肝病人或携带者。讲乙肝的危害必讲肝硬化、肝癌，而没讲其发生的可能性有多大。夸大成年人被染上乙肝的危害，不讲成年人感染乙肝长期携带率不超过5％。夸大乙肝的消化道传播，甚至不讲清乙肝不是呼吸道传播疾病，也没讲乙肝水平传 播仅限于血液传播。要么夸大母婴传播的危害而不讲目前母婴传播的预防效果，要么发现育龄妇女感染乙肝病毒而不向其交代今后生育过程中的母婴传播阻断问题。 　　有专家曾呼吁：应尽快建立乙肝专科医生准入制度，以有效遏止目前各科医生均治乙肝的混乱状况。同时，参照结核病治疗模式，规范乙肝治疗方案，减少不必要的浪费。 原文链接： http://www.jkb.com.cn/trsweb/Detail.wct?SelectID=6697&RecID=42

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乙肝病毒携带者要不要治疗讨论之八 以病理诊断为治疗依据 张定琳 2005.05.23 5版 医生论坛:探求 “乙肝携带者要不要治疗”，一直都是临床工作者思考的的问题，但得到的结果却是各家众说纷纭，让患者常无所适从。贵报开展此种形式的讨论，无疑起到积极的推动作用。我认为：首先，真正意义上的乙肝携带者无需治疗，但应每6～12月复查肝脏生化，因为肝脏疾病即使多年静止期后仍有重新活动的可能。 　　其次，如何界定携带者？肝功能生化指标的正常与否和肝脏炎症有相关性，同时我们在临床上也发现了为数不少肝功能一直正常的携带者发展成了肝硬化。这提示，单纯用生化指标来诊断携带者还不完全客观，最客观的当属病理诊断了，因此应考虑以病理诊断为依据。 　　再次，当携带者出现肝脏炎症时如何选择治疗时机及适应征？理论上只要肝脏有炎症改变就应当进行治疗，但这部分患者是否都需要治疗仍值得我们思考。在前几期的讨论中有同道已经阐述了这类患者在免疫激活后有部分可自身发生免疫清除，而达到痊愈。因此，如非重型肝炎（必须立即治疗），应根据e抗原的情况、转氨酶（ALT）升高的程度、HBV—DNA的滴度，必要时依据肝穿病理结果综合分析，制订相应的治疗方案，这一点上我赞同美国肝病学会2004年的慢性乙型 肝炎治疗的最新推荐意见，他们的观点考虑的更全面。 　　第四，我对治疗的理解一直是：医者应采取各种措施促进患者康复，但一提治疗更多的人则可能想到的是药物、手术等。乙肝携带者的康复应包括让其对所患疾病有正确的认识，保持平静的心态；培养患者良好的生活习惯及健康的生活方式促进康复；在未完全恢复前，持续的定期检查以动态监测病情演变；在病变活动期应由专科医生根据病情科学合理用药等四个方面。另外，在对这个群体的促进康复上 还应包括，社会对乙肝携带者的公平对待，及规范医者、医疗机构的治疗。 山西运城市第二医院张定琳 原文链接： http://www.jkb.com.cn/trsweb/Detail.wct?SelectID=6697&RecID=26

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乙肝病毒携带者要不要治疗讨论之九 乙肝带毒者的免疫组化检查 陈乃玲 2005.06.06 5版 医生论坛:探求 今年2月21日探求版就“乙型肝炎病毒携带者到底要不要治疗”组织了同行切磋，这是一个极好的议题。本人在临床实践中也遇到了众多的上述就诊者。有的为追求“转阴”花费数万元，有的甚至辍学休养，有的终日惶惶不安，有的逐渐发展为慢性肝炎、肝硬化。笔者曾对9例乙肝病毒携带者进行了肝脏活检，发现肝组织小叶内存在有肝细胞变性，点、灶性坏死，有不同程度的炎症，病理诊断均为轻度慢性肝炎。用免疫组化染色在肝细胞浆及核内可见到大量乙肝病毒表面抗原及核心抗原表达。因之，对乙肝病毒呈高复制状态或超声波检查肝脏有光点密集者，应尽量动员行肝活检并行乙肝病毒免疫组化检查者，对有明显炎症或乙肝病毒抗原表达阳性且有经济实力承担治疗者，应采取积极治疗措施。 　　我们以前还曾经为了解血清中乙型肝炎病毒免疫学标志物（HBVM）阴性而有病毒复制者的临床意义，对50例疑为肝病需进一步检查的患者，经知情同意行肝活检，对其中12例血清HBVM阴性者，经PCR法检测血清HBVDNA；肝组织以免疫组化检测HBcAg及HBcAg的表达；采用组织学活动指数（HAI）评估肝组织损伤程度；按慢性肝炎病理诊断标准进行分级（G）和分期（S）。 　　结果12例血清HBVM（－）者中，原被临床疑为HBV携带者共5例，其中4例病毒负荷为104～105copies/ml、1例＜104copies/ml，汇管区及周围和小叶内炎症均为G1、纤维化程度分期为S1，有HBsAg、HBcAg单独或同时在胞质表达；其余7例中4例临床原疑为慢性肝炎者，其病毒负荷2例＞106copies/ml，2例＞105copies/ml，而另3例临床疑为肝硬化者其病毒负荷量均低于104copies/ml，但其肝组织炎症病理改变程度较重，分级、分期有2例为G4、S4，1例为G3、S4，HA I达17、17、11分，有中等量的HBsAg、HBcAg单独或同时在胞质或胞膜表达。 　　结论研究结果提示，血清HBVM均阴性的所谓HBV携带者并不少见，其预后的判断不容盲目忽视。对有临床症状但血清HBVM均阴性的患者应行进一步的病因学检查，以明确诊断。 北京军区总医院肝病研究所陈乃玲 　　肝细胞HBcAg阳性表达，细胞浆膜及核中有棕黄色颗粒。 　　女38岁，乏力一年，多次血清检测肝功正常、HBVM（－）。系列检测血清HBVDNA8.1×105copies/ml，血清丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）（－），肝组织HBsAg（＋）、HBcAg（＋），病理炎症分级G1、纤维化分期S1。确诊为慢性乙型轻型肝炎。 　　肝细胞见HBsAg阳性表达，胞浆中见棕黄色颗粒。 　　男51岁，右上腹不适1个月，住院检查；血清胆红质总量11.9μmol/L（正常值〈17.1μmol/L1〉。B超检查见胆总管远端结石。系列检测血清HBVDNA2.09×105copies/ml，抗HCV（－），肝组织HBsAg（＋）、HBcAg（＋＋），病理炎症分级G3、纤维化分期S2。确诊为慢性中度乙型肝炎及胆总管结石，经手术证实上述诊断。