活体肝移植的历史、现状和发展前景

贺普丁1978

20世纪70年代以来，供肝匮乏一直是影响肝移植深入发展的世界性难题。在欧美国家，由于供肝来源严重不足，每年只能有1/5～1/4的患者能获得移植的机会；在尚未制定“脑死亡法”的国家，供肝缺乏的矛盾更加突出，每年数以万计的患者在等待供肝的过程中死亡或病情加剧。活体肝移植 (LDLT ) 在此背景下应运而生，迄今全球已完成LDLT 2000余例，受体1年生存率超过90%，2年生存率超过85%，成为挽救生命、解决日益尖锐的供肝需求矛盾最为有效方法之一［1，2］。
　　一、活体肝移植简史
　　供体缺乏是目前移植领域里尚未解决最大的非免疫学障碍。鉴于儿童供肝来源较成人更加困难的现实，活体肝移植的最初设想是应用于不能及时获得脑死亡者供肝的儿童患者。1969年，Smith首次提出关于切取左侧肝脏行部分肝移植具有可行性。1984年，为了开拓小儿肝移植供肝来源， Bismuch和Broesch首先提出减体积肝移植 (reduced-size liver transplantation)，即将成人供肝切除一部分植入原来解剖部位，减小其体积以适应儿童较小的腹腔容积。1987～1988年，Margreiter和Houssin为适应器官移植愈加尖锐的供需矛盾，提出分割器官和一肝两受的观点，为劈离式肝移植（split liver transplantation, SLT）技术的发展奠定了理论基础。1989年，Raia报告人类首例活体肝移植；同年Strong等成功实施1例活体部分肝移植，患儿虽在一年后因病毒性肝炎复发及慢性排斥导致移植肝无功能，但接受再次尸肝移植后获得长期存活。
　　由于活体肝移植技术的迅速发展，小儿供肝不足问题得到一定程度的缓解，而成人肝脏的供、需矛盾更加尖锐，如何尽快开展成人间的活体肝移植技术迫在眉睫。1996年，日本学者和香港大学玛丽医院完成成人间活体右半肝移植（ALDLT）。随后，美国、西欧、亚州一些国家在充分确认其安全性和必要性后，相继开展这一技术。2000年以来，LDLT（包括成人间LDLT）普及趋势更加明显，西班牙、意大利及沙特阿拉伯等国家相继报道。
　　二、我国活体肝移植概况
　　中国大陆活体肝移植始于1995年1月，我院报道国内首例活体部分肝移植，获得了手术成功，受体为一位晚期肝硬化、肝癌患者，供体为其妻子。术后长期随访证实了成人活体供肝的安全性，为此后的工作奠定了基础[3]。2001年1月6日，我院在国内完全依靠自己技术力量，完成首例有血缘关系的亲体原位部分肝移植，手术无任何并发症，患儿术后恢复情况理想，已出院上学、恢复正常生活[4]。至2004年3月底，我院共实施活体肝移植33例。迄今为止，活体肝移植技术在中国大陆的南京、上海、西安、杭州、成都、北京、河北等省市相继开展，总例数超过50例。
　　三、活体肝移植的优势
　　随着研究工作深入，活体肝移植优势已获得移植界广泛认同[4]：①供肝来源广泛，缓解了供肝匮乏的困难，尤其适合尚未建立“脑死亡法”的国家和地区；②由于经过认真的术前准备，且供肝冷缺血时间短，甚至为零，可得到优质供肝；③因供肝来自活体，可选择最佳的移植手术时机；④费用低；⑤若供、受者为直系亲属，具有组织相容性，可能具有免疫功能方面的优势，移植术后免疫排斥发生率相对较低等[4]。
　　最近研究显示活体肝移植优势可能远不止于此。一些中心[5-7]对活体肝移植和尸肝移植（cadaveric liver transplanta-tion, CLT）或SLT作了对照研究，证实两者在急性排斥反应、术后主要肝功能参数、主要外科并发症的发生情况并无差异（P＞0.05），但活体肝移植在受体／移植物生存率、原发性移植物无功能发生、转氨酶恢复时间以及发生急性排斥后的治疗效果等诸多重要方面优于CLT或SLT。在对儿童肝移植后慢性排斥情况的研究中，Gupta等[8]发现活体肝移植慢性排斥的发生率远低于尸肝移植（4%对16%, P＝0.001），这在很大程度上影响了受体／移植物的长期生存。　　正是由于上述原因，活体肝移植在近十年的临床实践中取得了卓越疗效，Miller等[9]甚至预言在某些大移植中心，3年之内活体肝移植病例数将超过肝移植病例总数的50%。
　　活体肝移植同样存在一些问题：如右叶供肝，手术创伤大，术后并发症发生率高。目前文献报告全球供体死亡已达4例［10］，如何更好保障供体安全是研究者最关注的课题。
　　四、活体肝移植的伦理学问题
　　活体器官移植的伦理学是一个十分复杂的问题，其基本原则是保证供体的安全，同时使受体获得最大的益处。活体肝移植最早是在有亲缘关系的供、受体之间开展，亦称为亲属供肝肝移植（living related liver transplantation, LRLT）。随着活体肝移植技术的发展，感情密切的朋友，一部分无偿志愿献肝者等都被列入供体的候选者并接受严格筛选。供、受体之间是否亲属关系不是影响供肝可否的决定性因素，但应杜绝被各国法律所严格禁止的器官买卖。
　　相对活体肾移植供体，LDLT供体可能面临更大的压力，因为对大多数等待肝移植的受体来说，得不到供肝通常意味着死亡。对于成人之间的活体肝移植而言，影响供体是否献肝的因素很多，来自供体本人、家人、朋友及社会的压力最为重要。供体肝中最重要的是“自愿-知情”原则[11]，自愿是指供体完全出于个人决定，没有受任何外界影响的情况下决定捐献部分肝脏给受体；知情是指供体必须被反复告知献肝可能带来的危险性及影响，包括移植可能失败对受体的影响。在儿童活体肝移植，因为别无选择，父母在充分了解手术的安全与风险后，对子女的亲情往往占主导地位而选择供肝。
　　献肝对于供体的生理康复一般没有影响，供体从活体肝移植中获益更多是心理上的。我们在供体随访中显示，供体术后完全康复平均时间为6个月；86.7％的供体在8个月后恢复术前劳动或工作。而且心理评估表明，无论移植成功或失败，100%的供肝者都会因竭尽全力挽救受体的生命而得到社会、亲人、朋友和自己的肯定[12]。进一步研究说明，献肝可能对供、受体的感情、心理、家庭及社交产生更加积极的影响，接受调查的供肝者几乎100%认为，如果有必要，愿意再次捐献肝脏[13，14]。
　　五、活体肝移植在我国发展的前景及存在的问题
　　在全球范围内，目前临床肝移植面临最大挑战是在现有的资源条件下，如何优化肝移植的疗效，使更多患者受益。因肝移植发展与各国法律、传统和国情有密切关系，一种更为合理的解决方案似乎是“多模式策略”（multimodal approach），综合发展包括CLT、LDLT、SLT在内的各项技术[15]。另外，这一策略还应包括异种移植、肝细胞移植及直接针对肝脏的基因治疗等新技术，它们虽然尚未应用于临床实践，但在实验研究中显示了卓越的疗效，充满希望。
　　目前，我国尚未建立“脑死亡法”，又是世界上终末期肝病发病率最高的地区之一，乙型肝炎病毒感染者、慢性肝病者众多，且大多患者发展为晚期肝硬化而需行肝移植术。活体肝移植作为此类疾病的根治手段，不仅有巨大的实际需求和应用前景，而且具有紧迫性和现实意义，值得庆幸的是，活体肝移植近年在我国大陆迅速开展，已成为我国肝移植发展的一个重要方向。今后，活体肝移植将继续在三个方面深入研究[16]，取得突破：①供体安全保障；②成人右叶供肝LDLT；③急诊LDLT。由于活体肝移植的供肝是取自患者直系亲属或健康志愿者的部分肝脏而又不影响其健康，供肝来源广泛，适合我国国情，对解决目前我国供肝匮乏具有重要意义。

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感动供体者的亲情

断了弦的风筝

向能做出自愿捐肝的英雄们致敬,为能做出此壮举的骄傲.愿好人一生平安!