转贴）肝移植术后胆道并发症的防治和围手术期处理

不死鸟

肝移植术后胆道并发症的防治和围手术期处理


郑树森 吴健
2005-3-7 17:33:17　中华肝脏病杂志,2005年,第13卷,第3期,161-163
[摘要]

　　我国许多肝移植中心的手术成功率超过90%，5年生存率大于70%，移植效果已与国际先进水平接轨。在长期的临床实践和术后随访中，我们认识到肝移植术后的各种并发症仍然是阻碍受体生存率及移植肝存活率进一步提高的重要原因，尤其是胆道并发症的发生，严重影响了肝移植患者的生活质量和长期生存率，已经引起全球肝移植界的密切关注。
　　一、胆道并发症概况
　　近年来，肝移植手术技术越来越成熟，围手术期处理也逐渐标准化，但是胆道并发症的发生率仍然有10%~30%，其病死率仍近10%。胆道并发症主要包括胆道狭窄、胆漏、胆道结石和壶腹部功能障碍等，其中胆道狭窄和胆漏最为常见，约占70%，主要发生在肝移植术后早期，一般与胆道重建技术有关；而晚期的胆道狭窄和梗阻的原因比较复杂，可能与肝动脉闭塞、缺血再灌注损伤、慢性排斥反应等相关。在我国肝移植开展早期，主要关注患者的围手术期处理和住院病死率，比较重视对术后急性排斥反应、肝动脉血栓形成、凝血功能障碍、感染等并发症发生的预防，对胆道并发症、肝炎或肝癌的复发、免疫抑制剂长期应用引起的并发症等认识不足。
　　目前绝大多数肝移植中心都能使肝移植受体安全度过围手术期，肝移植的重心和注意点也不再仅仅集中在移植术后近期生存率和并发症的防治。在长期随访中发现胆道并发症的发生严重影响了患者的生活质量，许多患者甚至需要再次肝移植。现今国内胆道并发症的诊断水平已提高，经胆道外引流管造影、经皮胆管造影及逆行胰胆管造影术等胆道造影方法及核磁共振胆胰管成像技术已成为检测胆树全貌的常规手段；彩色多普勒超声监测移植肝血流频谱的重要性已成为共识。但是胆道并发症的治疗手段仍然非常有限，特别是对晚期发生的胆道并发症，治疗效果常不佳，需要再次肝移植。
　　二、胆道并发症的影响因素
　　1. 胆道重建技术：胆道重建一直是肝移植术中最薄弱的环节，早在1976年就被Calne称之为“阿基里斯的足踝”。胆道重建技术直接影响着肝移植术后胆道并发症的发生，各大移植中心都在不断地改善吻合方式和吻合技术。目前，胆管对端吻合术仍然是主要术式。从吻合技术角度而言，采用显微外科吻合技术和适宜的吻合材料至关重要。无论是间断还是连续吻合技术，都需要外科医师娴熟的显微外科技术作为保障，以保证胆道血供、充分把握对位和驰张。关于胆道重建中的“T”管和内支撑架留置问题一直有争议，浙江大学医学院附属第一医院肝胆外科从2002年起就放弃了“T”管引流，胆道并发症发生率（包括胆道狭窄及胆漏）并未增加。2003年进一步改进胆管重建技术，施行前壁间断、后壁连续的胆总管吻合技术。在胆道重建技术多次改良的条件下，胆道并发症总发生率降至目前的7.9%。
　　2. 肝动脉血供不良：肝动脉并发症与胆道并发症的发生密切相关。移植后早期肝动脉血栓形成可致严重的胆道并发症，患者即使行急诊取栓手术，也会产生胆树坏死、肝门部胆漏等。移植术后早期肝动脉血流异常容易引起移植术后非吻合口的节段性胆管狭窄，临床多表现为反复肝内胆管炎和高胆红素血症。因肝动脉血流异常引起的胆道并发症预后常不佳，很多患者因移植物失去功能而需要再次肝移植。因此在肝移植手术过程中也必须重视肝动脉的吻合，使供受体肝动脉管径匹配，吻合时对位良好，同时注意保护动脉内膜。在供肝修剪时必须保护变异的肝动脉，必要时进行供肝动脉的重建。另外，在修剪胆道时应强调保护胆道血供的意识，尽量保留胆总管周围组织，以保证胆道吻合口充分的血供，预防吻合口狭窄或胆漏发生。
　　3. 供肝获取、保存及缺血再灌注损伤：熟练、规范地获取供肝是减少肝移植并发症的首要环节。胆道并发症的发生与热缺血和冷缺血时间均有关系，在切取供体器官时尽量减少热缺血时间，灌洗要迅速可靠。需要指出的是在供肝获取过程中必须注意胆道的冲洗，如果没有对胆道进行冲洗，那么胆道上皮的器官保存将达不到要求，胆道内胆汁残留会引起缺血状态下胆管上皮的损伤，继发胆道狭窄或胆道内胆泥形成。移植肝冷缺血时间过长容易发生缺血型胆管病变，表现多发性肝内胆管狭窄，这可能是因为不可逆的冷缺血保存损伤和缺血再灌注损伤引起胆管上皮细胞和胆管血管丛的微循环损害，导致胆管坏死和狭窄，因此供肝冷缺血时间尽量控制在8h以内。关于器官保存液的选择，目前国内多采用UW液或HTK液，两者对肝移植胆道并发症的影响未见文献报道，值得进一步总结经验。关于肝脏血流再灌注时机的选择，我们以前在吻合下腔静脉和门静脉后就进行肝脏血流开放。但有些学者认为血流开放后肝脏的温度恢复，而胆道由于以动脉血供为主，因此仍处于热缺血状态。考虑到热缺血对胆道的损伤较大，我们目前在完成门静脉和肝动脉重建后再进行血流开放，旨在减少胆道并发症的发生。
　　4. 其它：巨细胞病毒感染和ABO血型不符认为是肝内胆管弥漫性狭窄的原因之一。急性排斥反应中的胆管上皮损伤同样可以引起缺血性胆道病变，导致非吻合口胆道狭窄。我们经回顾性分析也发现移植早期肝动脉血流异常、巨细胞病毒感染及急性排斥反应是胆道并发症的高危因素。
　　三、胆道并发症的诊断技术
　　1. 临床表现和生物化学检查：约50%的胆道并发症发生在术后3个月，故肝移植术后早期应严密行肝功能监测。若患者出现氨基转移酶、胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高等肝功能异常情况，尤其当后三者升高程度与氨基转移酶升高程度不成比例时，提示有胆道并发症可能，应进一步行影像学检查，以明确诊断。患者的临床表现决定于胆道并发症的性质和程度。胆漏发生时，患者可出现腹肌紧张、腹痛、反跳痛等腹膜炎体征，腹腔引流管内引出胆汁样液体，严重时胆汁可经手术切口或引流管孔口周围溢出。轻度胆道狭窄在较长时期内可无明显症状和体征，仅在常规胆道造影时发现轻度狭窄或胆管内膜粗糙征象。中到重度胆道狭窄可出现进行性严重肝功能损害和胆管炎的症状，当伴有肝动脉血栓形成时尤为明显，甚至移植肝失去功能。
　　2. 胆道造影术：胆道造影术是诊断胆道并发症的金标准, 能准确显示胆道管径大小、形态、分布、狭窄和胆漏部位。经“T”管胆道造影术简单、方便且无创伤，是早期最佳诊断方法，可以确诊大多数的吻合口及肝门部胆管狭窄，为带管患者检查首选。已拨除“T”管或者未置“T”管者，亦可行逆行胰胆管造影术，它不仅可以显示胆道树状结构，还能通过放置胆道支架、胆道扩张和胆道引流来治疗胆道狭窄和胆漏。对于采用胆肠吻合术者，可经皮肝穿刺胆道造影。进行上述检查前后均应常规应用抗生素，预防造影导致的逆行感染。
　　3. 核磁共振胆胰管造影（MRCP）：MRCP是最近发展起来的一种检查手段，无创伤，也不需要造影剂，其诊断价值尤为突出，应用也越来越普及。联合应用胆道造影术和MRCP可提高诊断准确率，提供胆树全貌，显示肝内外胆管有无狭窄、扩张及其部位与程度，为胆泥淤积和胆漏的诊断提供重要依据，对疑有胆道并发症的患者均应进行MRCP检查。但需要指出的是，MRCP也存在一定的假阳性与假阴性，在处理胆道并发症时必须密切结合患者的临床表现。
　　4. 超声检查、CT扫描：B超对胆道并发症的早期诊断敏感性不高，但对梗阻时间较长、肝内胆管扩张者诊断价值较大，对胆道并发症患者通常作为首选的影像学检查。多普勒超声检查可以同时检测肝动脉的管径和血流，对于诊断因肝动脉血流改变而引起的胆道并发症意义较大。CT扫描对慢性胆道梗阻或胆源性肝脓肿有一定的诊断价值。
　　5. 肝脏活体组织检查：胆道狭窄的患者在肝脏活体组织检查时可显示胆汁淤积、胆道上皮增生或胆管炎。值得注意的是，肝功能受损并不是胆道并发症的特异性表现，在全身感染、供肝冷缺血时间过长、急性排斥反应、慢性排斥反应时，肝功能指标也异常增高。肝活体组织检查的意义就在于鉴别肝功能异常是由胆道并发症，还是由急性排斥反应、慢性排斥反应、巨细胞病毒感染、肝炎复发等其它病变引起，以利于指导进一步治疗。
　　四、胆道并发症的治疗策略
　　正确认识胆道并发症并采取有效对策是肝移植患者长期生存的重要保证。术后早期吻合口狭窄或胆漏，常与手术吻合技术相关，可以采取积极的手术治疗；此时腹腔内粘连不明显，容易再次手术。未置“T”管者可置“T”管引流，怀疑残余小胆囊压迫者可切除残余小胆囊。胆道并发症的治疗应根据病变性质及程度而定。对于肝外胆道狭窄与肝功能损害较轻者，首先给予利胆护肝药物治疗。对于肝功能损害持续加重的单纯吻合口狭窄和非血管原因导致的胆漏患者，首选放射和（或）内镜下介入治疗。随着放射介入和内镜介入治疗技术的不断创新，使胆道并发症的非手术治疗成功率逐渐提高。文献报道反复多次介入治疗对80%以上的胆道并发症患者有效，约90%的吻合口狭窄和60%的局限性肝内胆管狭窄可经球囊扩张术和（或）内支架置入术治愈。但是对胆道狭窄严重、多次介入治疗效果不佳者，应及时行手术治疗。如有可能，可以行外科手术取结石或改行胆肠吻合术；如常规手术不能彻底解决胆道并发症，则应在肝功能衰竭前果断实施再次肝移植。值得注意的是，肝内胆管弥漫性狭窄或重度吻合口狭窄患者预后极差，主张积极进行再次肝移植。
　　提高肝移植患者的长期生存率，不仅需要预防胆道并发症的发生，同时必须加强肝移植的围手术期处理，预防其它并发症发生。目前国内肝移植受体主要为与乙型肝炎病毒（HBV）感染相关的肝硬化和肝细胞肝癌患者，因此积极预防肝炎病毒再感染在我国显得尤其重要。许多单位认为乙型肝炎免疫球蛋白和拉米夫定联合用药是预防HBV再感染的最佳方案，在临床上的应用效果良好，但是关于肝移植术后肝炎复发的影响因素在国内外均少见报道。
　　本期唐映梅等回顾性分析了肝移植围手术期的各项因素对HBV血清标志物的影响，为确定早期监测时间参数、合理制定术后管理方案、减少肝移植术后肝炎复发提供了理论基础。肝移植术后肾功能不全的发生与住院病死率密切相关，朱凤雪等回顾性研究了肝移植术后早期急性肾功能衰竭发生的相关危险因素，认为对于术前血清肌酐水平高、凝血功能差的患者，应重点保护肾脏功能，提高肝移植患者围手术期的生存率。肝移植受体的免疫抑制状态使其容易受到各种病原微生物的侵袭，我们必须高度重视肝移植术后感染的发生，刘振文等分析了术后曲霉菌感染的部位、影响因素、诊治经过及预后，有助于我们对肝移植术后真菌感染的认识。随着肝移植技术的逐渐成熟，越来越多的晚期肝病患者希望能行肝移植手术，因此受体增多和供体缺乏的矛盾也越来越突出，许多病情严重的受体在等待供肝期间常需要进行人工肝治疗。本期袁金忠等研究了肝移植前分子吸附再循环系统的支持治疗可以提高肝移植术的早期成功率，有助于我们理解人工肝在肝移植中的意义。但是，必须指出的是国内肝移植的临床研究还多局限于回顾性分析研究，缺少前瞻性研究，这需要国内肝移植工作者进一步努力。
　　在肝移植手术各个环节预防术后并发症的发生，努力提高肝移植患者的长期生存率任重道远。不仅需要我们及时吸收国外的先进经验，同时寄希望于我国肝移植医师能奋勇探索、精益求精，深入开展系统的基础和临床研究，使临床肝移植更好地造福于人类。

作者单位：310003 浙江大学医学院附属第一医院肝胆外科
郑树森 男，院士，教授，博士生导师

beifangde

请问不死鸟大哥，如果移植手术中一并将胆囊摘除还会有此类并发症发生吗？

不死鸟

会的。

藜栎

       我肝移植已有3个月多了,做过化疗3次后每做一次甲钛不断在上升现已升到期130多了,能告之这是什么原因?检查其他方面的器官也大体正常,可现肝功能检测发现肝功有超标现象,咨询医生也没法给个说法,是因为不告之还是另有原因,所以现请有知情者告诉我大体的原因.

云中望月

有肝癌复发的可能。

估计你是肝癌作的移植，这种情况要防肝癌复发。

cylcaaa

能否在qq上加我？609296061，请教一下肝癌问题？

无根水

请问一下，偶岳父做肝移植已经三年了，现在的状态还好，呵呵，能吃能睡，自身也没有不适的感觉，现在一般需要注意那些问题，如何预防．谢谢！

guanhuatian

做健康美女25个小计谋

bzyck1

不死鸟大哥:

    我肝移植1月刚出院，12天内丙氨酶由68升至250，碱性酶升至620，r-谷氨酶升至1180，总胆红素由8升至21，总胆汁酸升至67，其它指标基本正常，FK506浓度维持10--11。请帮忙判断一下是哪里出问题了？

   谢谢！谢谢！