肝移植手术禁忌症

不死鸟

　　肝移植手术禁忌症⑴?年龄>70岁

⑵?除肝以外的生命重要器官如心、肺、肾功能不全、衰竭（不排除此类患者可以行多脏器联合移植的可能性）

⑶?精神呆滞、不能控制的心理变态等心理学方面不适宜

⑷?吸毒、酗酒难以戒除者

⑸?全身性感染、活动性肺结核、HIV阳性

⑹?肝外恶性肿瘤

⑺ 肝癌已有明显黄疸、大量顽固性腹水、腹腔内或远处转移

肝内局限的恶性肿瘤

原则上为禁忌症，因为在移植后癌肿会很快复发。然而面对肝癌极低的肝部分切除率（5％～15％）及术后较高的复发率（50％～70％），全肝切除和肝移植术不失为一种理智的选择。而且在因恶性肿瘤作肝移植的病人中，长期存活的病例也确实不少。总体来讲，原发性肝脏恶性肿瘤的病人移植术后近期效果可能会非常好，但远期效果差。绝大多数中心都曾经为肝脏恶性肿瘤实行过肝脏移植。 移植后存活结果比较好的恶性肿瘤包括：①中心性小肝癌（直径≤3.0cm），尤其是合并肝硬化的小肝癌②恶性度较低的原发性肝癌③AFP阴性肝细胞癌④纤维板层癌⑤肝脏纤维软骨瘤⑥血管内皮肉瘤⑦胚胎细胞瘤⑧肝门区胆管癌等。 目前手术技术的改进和重症监护，大大降低了肝移植的术后死亡率，许多移植中心的肝移植术后死亡率已降至0～3％，而HCC合并肝硬化行肝部分切除术后死亡率仍有3％～15％。

1996年Klintmalm在第16届国际移植会议上统计8个国家40个中心394例纤维板层肝癌接受肝移植术后1、2、5年存活率分别达到90%、90%、70%，其他类型的肝细胞癌存活率也达到69%、61%、41%。少数胃癌和胰岛α细胞瘤肝转移的病人，肝移植后的生存结果非常好。 与常规的肝切除术治疗肝脏肿瘤相比，肝移植术是治疗无肝外转移的肝恶性肿瘤患者的一个有效治疗方法。肝移植术治疗肝恶性肿瘤的疗效等同于或优于肝切除术，对伴有肝硬化的患者，肝移植术的疗效优于肝切除术。因为，全肝移植提供了彻底清除肝内病变的可能。而肝脏规则或不规则切除由于受到肝储备能力的限制，往往不能达到足够干净的切缘，更何况相当一部分肝癌患者同时有多个癌结节或卫星结节，切除时有遗漏的可能。而且，只有肝移植才能彻底消除原有的肝脏病变如肝硬化、原发性硬化性胆管炎等，防止在原有的肝脏病变基础上产生新的肿瘤病灶。全肝移植还可以降低因肝硬化并发症所致的术后死亡率。 HCC单个肿瘤＜5cm、多个肿瘤＜3cm，且结节数＜2～3个且合并肝硬化、纤维板层型肝癌、“意外性”癌等，肝移植术可获得很好的疗效，甚至长期无瘤生存。 胆管癌首选根治性切除。对于那些无法根治切除者，即便伴有严重肝硬化或首次根治性切除后肝内局限性复发，只要UICC分期Ⅱ期，无肝外转移，也可考虑行肝移植。 转移性肝癌：对于一些生长缓慢、转移局限于肝脏的转移性肝癌，原发灶切除并肝移植可获得较高的5年生存率和无瘤生存期。 对进展期肝恶性肿瘤(Ⅲ、Ⅳ期)，尤其出现巨大肝脏和黄疸，肝移植术作为一种姑息性手段，可有效地提高生存质量。 与其他肝脏肿瘤的手术治疗一样，肝癌病人肝移植后应在适当时机安排化疗。

病毒肝炎肝硬化

坏死后性肝硬化或者暴发性肝功能衰竭患者，在进行肝移植时如果HBsAg仍为阳性，如果不做预防性治疗，移植术后短期复发率可高达100%（亚洲人）。移植术后乙型肝炎复发与人种有极大的关系，Jurlm报道亚洲人组乙肝的复发率为72%，复发时间3-8个月，死亡率为87%，而非洲人组复发率为32%，复发时间平均14.6个月，死亡率为22%。乙肝患者HBV-DNA阳性移植术后1年存活率为66.1%，HBV-DNA阴性移植术后存活率为96.8%。近年来对乙肝患者接受肝移植同时进行预防复发治疗，使移植效果丝毫不逊色于无乙肝病毒感染患者。在欧洲已达成共识，对没有HBV复制的HBV相关肝硬化的患者，如果术后能接受至少一年HBIG的治疗即可接受肝移植。创造这种神奇效果的抗病毒制剂有：①拉米夫定（贺普丁）②高效免疫球蛋白（HIG）

终末期肝硬化

是现在首要的适应证,包括原发性胆汁性肝硬化、坏死后型肝硬化和原发性硬化性胆管炎所致的肝硬化。非酒精性肝硬化的肝移植效果较酒精性肝硬化为佳。肝硬化肝移植的最大困难是决定手术时机，这需要移植外科与内科的密切合作，共同商讨治疗方案。

暴发性肝功能衰竭

目前的临床结果证实，肝移植将明显提高这类病人的存活机会。暴发性肝炎内科治疗生存率仅20%～40%，施行肝移植后1～3年存活率可达50%～75%。换言之，肝移植将成为目前唯一有效地抢救这组病人的手段。单纯从的统计结果来看，暴发性肝坏死的病人的移植后存活率不如选择性病人高。这是因为这类病人的移植是在紧急情况下进行的，时间余地很小，有时不得以要应用ABO血型不匹配或体积不匹配的供肝。另外，同时存在的肝性脑病也影响病人的存活。B型肝炎病毒抗原阳性的病人移植后肝炎可能复发，但其中一部分可以愈复而且不会发展为慢性活动性肝炎。非A非B型暴发性肝炎似乎不会在移植肝复发。暴发性B型肝炎肝移植后一年存活率与暴发性非A非B型肝炎接近，约为40%，(近年明显提高)。进行性或迁延性Ⅵ期昏迷的病人，肝移植后一般较难存活。