乙型肝炎联合抗病毒治疗进展

淡淡然

乙型肝炎联合抗病毒治疗进展

干扰素α(ＩＦＮα),以拉米夫定、阿地福韦、恩替卡韦为代表的核苷类似物和以胸腺素α1为代表的具有免疫调节作用的细胞因子是目前临床上进行抗乙型肝炎病毒(ＨＢＶ)治疗的主要药物。这些药物单独用药时在25%～40%患者中取得了不同程度的抗病毒治疗效果,但不满意。目前ＩＦＮα仍然是慢性乙型肝炎抗病毒治疗的首选药物。鉴于ＨＢＶ与人免疫缺陷病毒(ＨＩＶ)在分子生物学特性上有诸多相似之处,不同作用机制的抗ＨＩＶ药物组成的所谓的“鸡尾酒”疗法在抗ＨＩＶ治疗中已经发挥了重要作用,而且目前使用的抗ＨＢＶ药物的作用机制又不尽相同,因此探索抗ＨＢＶ的不同药物一起使用的联合治疗和不同药物先后使用的序贯疗法的新型抗病毒治疗方案,将是抗ＨＢＶ治疗研究的方向。
一、干扰素与拉米夫定的联合治疗
干扰素α与拉米夫定是2类不同的抗ＨＢＶ治疗的重要药物类型。要探索两者联合治疗的可能性,必须首先证实两者是否存在相互作用。Ｊｏｈｎｓｏｎ等对于拉米夫定与ＦＮα可能的相互作用进行了研究。19例健康男性高加索志愿者,年龄20～41岁,体重60.5～83.5ｋｇ,进行开放非随机的研究。每人第1天腹腔深部注射10百万单位(ＭＵ)的ＩＦＮα,随即是1周的排泄时间。从第7天开始,口服拉米夫定100ｍｇ,同时再注射1次同剂量的ＩＦＮα。注射ＦＮα和口服拉米夫定前后留取血清和尿液进行检查。拉米夫定对所有受试者都是安全、耐受性好,没有观察到拉米夫定的不良反应,出现的几种不良反应都是由于ＩＦＮα引起的。药代动力学指标统计拉米夫定对于ＩＦＮα的药代动力学参数没有影响。在拉米夫定浓度曲线区有低水平但显著的ＩＦＮα浓度下降(大约是10%),同时其清除率轻度上升,但认为这种变化幅度没有临床意义。因此拉米夫定和ＦＮα可以同时用药,不需改变用药剂量。实验室研究表明,拉米夫定与ＩＦＮα对细胞系中ＨＢＶ的复制过程有显著的协同抑制作用。Ｋｏｒｂａ等以土拨鼠为模型,对2种药物联合治疗抗土拨鼠肝炎病毒(ＷＨＶ)的效果进行了研究。证实2种药物单独应用都有较强的抗ＷＨＶ的作用。此外,将联合治疗的效果与单一药物治疗以及安慰剂对照组的治疗效果进行比较,一组ＩＦＮα与拉米夫定联合治疗24周;另一组先用拉米夫定治疗12周,然后2种药物联合治疗12周,然后再单用ＩＦＮα12周。结果表明,拉米夫定与ＩＦＮα联合治疗组,对于ＷＨＶ的抑制作用显著优于单一药物治疗。根据Ｂｌｉｓｓ独立计算法证实,2种药物的联合治疗是2种药物单独治疗时的总和。序贯治疗组的抗病毒效果优于2种药物单独作用的效果,说明有协同抗病毒治疗。Ｍｕｔｉｍｅｒ等对20例应用ＩＦＮα治疗失败的慢性乙型肝炎患者,进行ＩＦＮα与拉米夫定的联合治疗。所有患者应用ＩＦＮα16周,联合拉米夫定治疗12或16周,治疗完成以后随访16周。结果表明,患者对于联合治疗的耐受性好,不良反应与单用ＩＦＮα者类似。治疗过程中,所有患者血清ＨＢＶＤＮＡ阴转,19例治疗结束时复发。4例患者出现ＨＢｅＡｇ/抗 ＨＢｅ的血清学转换,有1例为持续的。认为ＩＦＮα与拉米夫定联合治疗16周是安全、耐受性好的。由于这一组患者是单用ＩＦＮα失败的患者,因此联合治疗的结果并不理想。Ｓｃｈａｌｍ等对230例ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ阳性的慢性乙型肝炎患者进行了随机、对照的ＩＦＮα与拉米夫定联合治疗研究。75例从未治疗过的患者,先用拉米夫定治疗8周,然后以拉米夫定联合ＩＦＮα10ＭＵ,3次/周,治疗16周。69例ＩＦＮα10ＭＵ,3次/周,82例拉米夫定100ｍｇ,1次/ｄ,52周。疗效判断标准:治疗52周时,ＨＢｅＡｇ阴转,抗 ＨＢｅ阳转,ＨＢＶＤＮＡ阴性。治疗结果:52周时ＨＢｅＡｇ血清学转换率联合治疗组为29%,单用ＩＦＮα组为19%,单用拉米夫定组为18%。对于治疗早期血清丙氨酸转氨酶(ＡＬＴ)水平中度升高的患者效果更好。联合治疗组与单用ＩＦＮα组的不良反应相似。但单用拉米夫定组的不良反应最少。结论是拉米夫定单用52周与标准ＩＦＮα治疗(16周)的ＨＢｅＡｇ血清学转换率相似,但联合治疗组可以提高ＨＢｅＡｇ的血清学转换率,特别是对于ＡＬＴ不正常的患者尤其如此。Ｍｕｔｉｍｅｒ等对8例高ＨＢＶＤＮＡ水平的慢性ＨＢＶ感染者进行了研究。6例患者接受拉米夫定与ＩＦＮα的联合治疗,停药6个月后,再进行单用拉米夫定的治疗。联合治疗4个月后,ＨＢＶＤＮＡ水平即显著下降,平均下降4.3×103,显著高于单用拉米夫定组2.9×102。2例拉米夫定与ＩＦＮα联合治疗6个月,然后立即开始单用拉米夫定的治疗,只有1～2ｌｏｇ10水平降低的患者停用ＩＦＮα。这一研究结果表明ＩＦＮα具有直接的抗病毒作用,而且与拉米夫定之间有显著的协同抗病毒治疗作用。Ｓｅｅｈｏｆｅｒ等对4例肝脏移植后再发ＨＢＶ感染的原位异体肝脏移植患者的治疗进行了回顾性的分析。4例患者都是慢性ＨＢＶ感染者接受的肝脏移植,肝脏移植后单用泛昔洛韦或拉米夫定,但出现了ＨＢＶＤＮＡ的复制。之后进行拉米夫定与ＩＦＮα的联合治疗,ＩＦＮα3ＭＵ,3次/周。加用ＩＦＮα后,所有患者的ＨＢＶＤＮＡ复制水平都有显著下降。其中3例发生拉米夫定的耐药性基因突变,但ＨＢＶＤＮＡ仍然阴转。2例有持续的抗病毒疗效。无1例发生ＨＢｅＡｇ的血清学转换或ＨＢｓＡｇ阴转,但所有患者的ＡＬＴ、天门冬氨酸转氨酶(ＡＳＴ)水平都正常。没有观察到明显的不良反应。因此,认为拉米夫定与ＩＦＮα联合治疗适合肝脏移植后ＨＢＶ再发感染的治疗。目前丁型肝炎患者的最好的治疗选择就是应用ＩＦＮα治疗1年。为了评价拉米夫定联合大剂量ＩＦＮα在慢性丁型肝炎治疗中的疗效,Ｗｏｌｔｅｒｓ等首先以拉米夫定治疗24周,然后联合大剂量ＩＦＮα,最后用常规剂量ＩＦＮα(9ＭＵ,3次/周)随访12周。治疗前都是ＨＢｓＡｇ阳性,ＨＤＶＲＮＡ(ＰＣＲ)阳性,ＨＢＶＤＮＡ未检测到。所有患者血清ＡＬＴ水平都升高,达到68(48～143)Ｕ/Ｌ。7/8例患者完成了疗程,1例患者因地中海贫血,发展为肾病综合征而停药。2/7(29%)例患者血清中的ＨＢｓＡｇ水平下降。ＨＤＶＲＮＡ及ＡＬＴ水平的下降没有显著意义。治疗结束时,1例患者血清ＡＬＴ水平正常,3例下降。3/4例患者在治疗结束时ＡＬＴ有反弹。肝脏ＨＡＩ炎症指数从7下降到5,但肝纤维化指数则轻度升高。这一研究结果没有表明拉米夫定联合大剂量ＩＦＮα能够清除ＨＤＶ。
二、干扰素与泛昔洛韦的联合治疗
干扰素α的应用仅能使25%～40%的慢性乙型肝炎患者得到长期的治疗效果。Ｍａｒｑｕｅｓ等报道了5例应用ＩＦＮα治疗失败的成年慢性乙型肝炎患者应用ＩＦＮα和泛昔洛韦进行联合治疗,疗程20周。在以泛昔洛韦单独治疗的前4周内,ＨＢＶＤＮＡ水平下降0.9ｌｏｇ单位,在之后的ＩＦＮα与泛昔洛韦联合治疗的12周内,ＨＢＶＤＮＡ进一步下降1.8ｌｏｇ单位。最后单独应用ＩＦＮα4周内,ＨＢＶＤＮＡ水平又上升0.9ｌｏｇ单位。2例患者出现了ＨＢＶＤＮＡ的清除,同时临床和组织学病变都有显著改善。因此,认为在ＩＦＮα和泛昔洛韦联合治疗过程中,对于ＨＢＶＤＮＡ复制的抑制作用,2种药物的作用至少是相加的。因此,ＩＦＮα与泛昔洛韦的联合治疗方案,值得进一步研究和探讨。
三、拉米夫定与其他核苷类似物的联合治疗
抗乙肝病毒的核苷类似物分为2大类:一类是非自然状态的Ｌ 构型,以拉米夫定为代表;另一类是糖基位点修饰的脱氧鸟苷类,以泛昔洛韦为代表。以拉米夫定和盘昔洛韦前体口服制剂泛昔洛韦为主的抗乙型肝炎病毒临床研究都已经进入到了Ⅲ期,并且都已经取得了较好的治疗效果[9]。但是,这些核苷类似物的长期治疗,应注意2个问题:一个是病毒基因突变耐药病毒株的出现,另一个是核苷类似物长期用药累积毒性的问题。因此,有必要探索2种药物的联合治疗问题。联合治疗必须以2种药物的药代动力学参数、2种药物相互作用的特点与机制、2种药物的抗病毒作用机制作为基础。但是,到目前为止,对于脱氧核苷类的代谢及其调控,这些药物作用机制的复杂性等都还有许多方面不是特别清楚,因而是影响联合治疗的重要理论基础。拉米夫定与泛昔洛韦这2种药物的作用方式,这2种脱氧核苷类似物在体内、体外的相互作用,都是设计不同核苷类似物联合治疗方案设计的必要前提。在长期应用拉米夫定进行抗病毒治疗的同时,ＨＢＶ会出现各种类型的基因突变。在ＨＢＶＤＮＡ多聚酶催化活性中心ＹＭＤＤ位点,发生Ｍ位点的Ｉ或Ｖ的氨基酸残基的替换,就是一种典型。另外,ＨＢＶＤＮＡ逆转录酶的Ｂ位点,如发生Ｆ501Ｌ或Ｌ515Ｍ氨基酸残基的替换,在拉米夫定、泛昔洛韦的抗病毒治疗中也有发现。Ｃｏｌｌｅｄｇｅ等利用急性、慢性感染鸭乙肝病毒(ＤＨＢＶ)的原代鸭肝细胞作为3种药物相互作用研究的体外模型。任何一种联合治疗方案都取得了较单一药物更好的抗病毒治疗效果,联合治疗的效果几乎都是相加的、或协同的。Ｋｏｒｂａ等在鸭乙肝模型上证实了拉米夫定与泛昔洛韦联合治疗的协同抗病毒治疗效果,又应用土拨鼠模型证实体内2种药物是否具有联合抗病毒治疗效果。联合治疗方案都取得了较单一治疗更好的治疗效果,根据Ｂｌｉｓｓ独立分析方法计算,联合治疗的抗病毒治疗效果至少是2种药物的相加作用。体外研究证实拉米夫定与泛昔洛韦联合治疗可以取得协同抗病毒治疗效果,因此Ｌａｕ等应用拉米夫定与泛昔洛韦联合治疗中国慢性乙型肝炎患者。21例ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ阳性的中国慢性乙肝患者随机分组,第1组9例接受拉米夫定150ｍｇ/ｄ单一治疗,第2组12例接受拉米夫定与泛昔洛韦500ｍｇ,3次/ｄ的联合治疗。疗程都是12周,随访16周。对于治疗、随访过程中ＨＢＶＤＮＡ水平的动态变化进行数学分析,以明确ＨＢＶＤＮＡ清除的动力学特点。结果表明,联合治疗组与单一治疗组相比,联合治疗组抗病毒治疗效果显著提高。单一治疗组在治疗结束后16周,4例患者的ＨＢＶＤＮＡ重新出现,但联合治疗组无1例发生。因此,对于中国ＨＢｅＡｇ阳性的慢性乙肝患者,拉米夫定与泛昔洛韦的联合治疗较拉米夫定单一治疗是有显著优越性的。关于联合治疗是否会提高ＨＢｅＡｇ血清学转换率,是否能够降低拉米夫定抗药病毒株的出现,需要继续观察。与拉米夫定抗药性有关的ＨＢＶＤＮＡ的基因突变与第550位点上的氨基酸残基的替换有关。第1种类型的突变为Ｍ550Ｖ联合Ｌ526Ｍ,第2种类型的突变为Ｍ550Ｉ。第2种突变与泛昔洛韦的抗药性无关。因此,具有第2种突变的耐药病毒感染拉米夫定加用泛昔洛韦可以取得进一步的抗病毒治疗效果。Ｍｕｔｉｍｅｒ等对5例拉米夫定耐药者进行拉米夫定与泛昔洛韦的联合抗病毒治疗,对于ＨＢＶＤＮＡ进行定量测定及序列分析。无1例患者的ＨＢＶＤＮＡ载量下降1ｌｏｇ10以上。随着用药的继续,出现了抗2种药物的基因突变。基因序列分析结果表明,甚至在加用泛昔洛韦之前就已经存在抗2种药物的病毒株。一开始就进行不同药物的联合抗病毒治疗,可能是减少这些抗药性基因突变的可能性的重要途径。Ｙｉｎｇ等对于ＨＢＶＤＮＡ的拉米夫定相关的Ｍ550Ｖ突变体的抗病毒治疗效果进行了研究。这些药物的抗病毒作用是在四环素控制的基因表达的ＨｅｐＡＤ38和ＨｅｐＡＤ79细胞系上进行的,这种细胞分别转染了野生型和突变型的ＨＢＶＤＮＡ全序列。拉米夫定对于Ｍ550Ｖ突变体的敏感性下降至二百分之一,而阿地福韦、提诺福韦、洛布卡韦等对于野生型和突变型ＨＢＶ都具有相似的抗病毒作用。除了盘昔洛韦作用稍差以外,其他核苷类似物对于ＨｅｐＡＤ38细胞系和ＨｅｐＧ22.2.15细胞系中的ＨＢＶＤＮＡ复制都具有类似的抗病毒作用。肝脏移植后容易发生ＨＢＶ的再感染,而且容易产生对抗病毒治疗药物的耐药性。Ｓｅｅｈｏｆｅｒ等对8例肝脏移植患者再发ＨＢＶ感染的预防和治疗效果进行了联合治疗研究。8例患者在肝脏移植后,尽管都应用泛昔洛韦或拉米夫定单一药物治疗,但都发生了移植肝脏的ＨＢＶ再感染,ＨＢＶＤＮＡ重新出现。4例以拉米夫定与ＩＦＮα联合治疗,4例用拉米夫定与泛昔洛韦联合治疗。尽管所有患者都发生了拉米夫定的耐药,但都取得了ＨＢＶ载量的显著下降。前后组分别有3/4、2/4例患者的ＨＢＶＤＮＡ阴转,前者2例是长期应答,后者无1例长期应答。2组患者无1例ＨＢｓＡｇ阴转或ＨＢｅＡｇ阴转。治疗前升高的ＡＬＴ、ＡＳＴ水平都显著降低。没有发现明显的不良反应。拉米夫定与其他抗病毒药物的联合治疗,特别是拉米夫定与ＩＦＮα的联合治疗,可能是肝脏移植后ＨＢＶ再发感染的合适治疗选择。
四、干扰素与免疫调节剂的联合治疗
Ｒａｓｉ等对于11例ＩＦＮα单一治疗失败的慢性乙型肝炎患者,应用ＩＦＮα联合胸腺素α1进行治疗,并与4例未治疗的慢性乙型肝炎患者相比较。这15例患者ＨＢｓＡｇ都是阳性,血清ＨＢＶＤＮＡ阳性。连续4ｄ皮下注射胸腺素1ｍｇ,从第4天开始注射小剂量(3ＭＵ)的ＩＦＮα。从第2周到第25周,每周2次用胸腺素,12ｈ后,肌内注射ＩＦＮα3ＭＵ,治疗结束后随访12周。9/15(60%)例,包括先前应用过ＩＦＮα的6/11(55%)例患者,血清中ＨＢＶＤＮＡ阴转,ＡＬＴ水平正常化。6/9例应答者发生ＨＢｓＡｇ阴转。组织学Ｋｎｏｄｅｌｌ分级指数改善,没有显著的不良反应。ＩＦＮα与胸腺素联合治疗是慢性乙型肝炎患者可以选择的联合治疗方案。这一结果需要进一步进行随机对照研究进行证实。Ｍｕｓｃｈ等应用ＩＦＮβ与ＩＦＮγ联合治疗证实具有提高ＩＦＮβ疗效的作用。40例慢性乙型肝炎患者,6ＭＵＩＦＮβ,1次/ｄ,1周,后2～4周3ＭＵ,1次/ｄ,联合4周ＩＦＮγ150μｇ,1次/ｄ,病例入组时ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ阳性至少6个月,ＨＤＶ、ＥＢＶ、ＣＭＶ、抗 ＨＩＶ阴性。4周内肝活检证实,6～12个月内没有ＩＦＮα用药史。治疗后随访12个月。15例患者取得完全应答,包括ＨＢｅＡｇ血清学转换、ＨＢＶＤＮＡ阴转和ＡＬＴ水平正常。6例患者部分应答,包括ＨＢＶＤＮＡ阴转、ＡＬＴ水平下降,接近正常。9例患者病毒标志无变化,但临床症状显著改善,血清ＡＬＴ水平显著降低。22例患者治疗后肝脏组织炎症指数显著改善,即ＨＡＩ指数从平均12.6下降到7.6,炎症及细胞变性指数(ＩＣＤ,ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎａｎｄｃｅｌｌｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｓｃｏｒｅ)从9.9下降到5.2。但组织学应答与血清学应答不一致。中等剂量ＩＦＮα联合治疗的耐受性较好,无明显的不良反应。表明2种干扰素联合治疗可以取得较好的治疗效果。重组人粒细胞单核细胞集落刺激因子(ｒｈＧＭ ＣＳＦ)和ＩＦＮγ都有抗病毒和免疫调节作用。特别是ＧＭ ＣＳＦ还具有升白细胞的治疗作用。Ｋｏｕｎｔｏｕｒａｓ等对于12例有应用ＩＦＮα或无应用ＩＦＮα史,但ＷＢＣ下降的慢性乙型肝炎患者以ｒｈＧＭ ＣＳＦ和ＩＦＮα联合治疗,这些药物对于体内单核细胞、淋巴细胞功能的影响,以及对于ＨＢＶ感染结局的影响等进行了研究。结果表明,联合治疗可以使ＨＢＶＤＮＡ水平显著下降,同时伴有ＡＬＴ水平和肝脏组织炎性指数的显著改善。同时,ｒｈＧＭ ＣＳＦ的治疗1周内可以使ＷＢＣ细胞数升高2.7～5倍。联合治疗还可以使所有单核巨嗜细胞和淋巴细胞指数下降。细胞因子ＩＬ 2和ＧＭ ＣＳＦ的变化也是如此。这种联合治疗可以提高ＷＢＣ数,同时具有抗病毒作用。观察到的免疫状态变化可能是Ｔｈ1淋巴细胞反应,与ＨＢＶ的清除有关。Ｆｅｉ等对于10例慢性乙型肝炎患者应用ＩＦＮ和强的松龙联合治疗。治疗以后,血清中的ＨＢＶＤＮＡ水平在10000ｐｇ/ｍｌ以下。同时证实这种联合治疗的效果与免疫调节机制有关。
五、干扰素与其他核苷类似物的联合治疗
以ＩＦＮα单独治疗ＨＢｅＡｇ阴性的慢性乙型肝炎患者疗效欠佳。因而Ｈａｄｚｉｙａｎｎｉｓ等[22]探索了ＩＦＮα联合丙氧鸟苷联合治疗的效果。40例ＨＢＶＤＮＡ阳性、ＨＢｅＡｇ阴性的慢性乙型肝炎患者,随机分组,接受4.5ＭＵＩＦＮα。3次/周,或ＩＦＮα联合丙氧鸟苷3ｇ,1次/ｄ,疗程26周,治疗结束后随访12周。联合治疗组ＨＢＶＤＮＡ水平平均下降4.0ｌｏｇ10(5×106～4.8×102拷贝/ｍｌ),而单一治疗组平均下降2.2ｌｏｇ10(8×106～4.8×104拷贝/ｍｌ)。联合治疗组和单一治疗组ＨＢＶＤＮＡ阴转率分别是11/20(55%)和3/20(15%),2组差异有显著性。联合治疗组ＡＬＴ全部正常化,而单一治疗组仅有75%。治疗结束后,所有患者ＨＢＶＤＮＡ水平重新上升,85%的患者伴有ＡＬＴ水平的升高。治疗结束后1年,各组均有3例患者ＡＬＴ水平正常,ＨＢＶＤＮＡ处于低水平。对于ＨＢｅＡｇ阴性的慢性乙型肝炎患者,ＩＦＮα联合丙氧鸟苷联合治疗6个月,所有患者ＡＬＴ都可以正常化,ＨＢＶＤＮＡ水平平均下降4ｌｏｇ10,联合治疗近期疗效显著好于单一治疗组,但难以取得长期疗效。以ＩＦＮα或/和拉米夫定为核心药物,联合、序贯其他类型药物的抗ＨＢＶ治疗方案的制定及其疗效考核,是目前抗ＨＢＶ临床治疗研究中的热点,但如何进行联合、序贯治疗还没有明确的方案和结论,需要进行深入、系统、科学的临床研究。ＩＦＮα抗ＨＢＶ治疗的机制非常复杂,与其他药物联合、序贯治疗,可进一步提高其抗病毒的临床疗效[2]。拉米夫定是目前抗ＨＢＶ治疗中唯一的核苷类似物,并在国内得到了广泛的应用。作为一种抑制ＨＢＶ复制的药物,停药后部分患者可再次出现ＨＢＶ的复制,ＨＢＶＤＮＡ阳性,ＡＬＴ水平升高,少数患者甚至出现重型肝炎而致死的现象,而不同药物进行合理的联合、序贯治疗,可在一定程度上防止这一现象的发生。因此,联合、序贯治疗不仅可提高目前抗病毒药物的临床疗效,而且也是解决目前临床上抗病毒药物临床应用局限性的有效措施。

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