三、肝功能
检验肝功能的目的在于探测肝脏有无损害、查明原因、判断预后以及鉴别黄疸等。因此,肝功能试验的临床应用对于诊断、治疗、预后等方面具有重要价值。肝功能试验种类繁多,不下数百种,但是一种试验只能探查肝脏的某一种功能,没有一种试验能全面反映肝脏的一切功能。因此,为了得到比较正确的结论,应做若干种试验,必要时要反复复查。同时对肝功能试验的评价,必须结合临床表现全面考虑,避免片面性及主观性。
1、肝细胞是否受损的指标
现在常用的方法是酶活性试验,主要是谷丙转氨酶ALT(GPT)、谷草转氨酶AST(GOT),肝细胞里含有很多谷丙转氨酶,当肝细胞受到损害时,这种酶就会从肝细胞里释放出来,进入血液里,使血液里的ALT浓度增高。由于各地各医院测定的方法不同,所以各医院实验室谷丙转氨酶正常参考值有所差别,一般为40以下。
急性肝炎早期肝受损时,大多数ALT和胞浆部分的AST被释放出来,一般ALT都高于AST,致使AST/ALT降至0.56左右,但如果AST大幅升高,甚至和ALT发生倒挂现象,表明肝损加重。洒精性肝炎及肝硬化时AST/ALT比值常 >2,胆汁淤积及肝癌时亦可增高。AST包括两种同工酶:ASTa、ASTm,轻度肝损害时,仅ASTs升高,大量肝细胞坏死时血清ASTm也大量增高,ASTm/ASTs的比值亦明显增高。
以前常用的麝香草酚浊度试验(也称T·T·T)(正常值范围0~6)以及类似的硫酸锌浊度试验(正常值12单位以下),现在已经淘汰,在一些县级的小医院或许还能见到。
此外还有血清胆碱酯酶、腺苷脱氢酶等指标也可以作为肝损害的标记,但是通常不如ALT或AST具有特异性。
2、排泄分泌功能的指标
胆红素:总胆红素(TBIL)=间接胆红素(IBIL)+直接胆红素(DBIL)
胆红素排泄的异常透露出肝脏病变或胆管阻塞等异常讯息,异常升高时,应通过检查来判断时何种原因造成的黄疸,包括尿三胆以及粪胆原的检测,以期更好的判断异常的原因,而对于慢性乙肝来说,主要时由于肝细胞受损,造成其摄取、结合、排泄胆红素的能力发生障碍,称为肝细胞性黄疸。当黄疸指数超过50umol/L时,通常造成巩膜或皮肤黄染,也就是通常所称的黄疸。
几种黄疸的发生机制:
溶血性黄疸:溶血时,红细胞大量破坏,形成过量的间接胆红素,远远超过肝细胞摄取、结合、排泄的能力,加重肝脏的负担;同时,溶血产生的贫血引起缺氧及红细胞破坏释放出毒性物质,均能削弱肝细胞的胆红素代谢功能,使间接胆红素滞留于血中而发生黄疸。
肝细胞性黄疸:因肝细胞受损,其摄取、结合、排泄胆红素的能力发生障碍,以致有相数量的胆红素潴留于血中;同时,因肝细胞受损和(或)肝小叶结构破坏,致使直接胆红素不能正常排入胆小管,从而反流入肝淋巴液和血液中,结果发生黄疸。
阻塞性黄疸:在胆汁排泄道路上,不论是肝内的毛细血管、小胆管或肝外的肝胆管、总胆管,任何部位发生梗阻,则阻塞上方的胆道压力不断增高,胆管扩大、胆小管及毛细胆管破裂,致质汁中直接胆红素反流入体循环中,而出现黄疸。
几种黄疸的鉴别:
各种肝脏病、溶血及旁路胆红素血症时血清总胆红素升高,正常人<17.1μmol/L,间接胆红素为1.71-13.7μmol/L。溶血性黄疸时总胆红素及间接胆红素增高;阻塞性黄疸时,总胆红素及直接胆红素增高;肝细胞性黄疸时,总胆红素、间接胆红素均增高。正常人尿内仅有少量尿胆原,溶血性黄疸时明显增多(但尿内无胆红素),肝细胞性黄疸时尿胆原排泄增加,完全阻塞性黄疸时则尿内无尿胆原,在后两种黄疸尿内胆红素阳性至强阳性。
此外,还有:
碱性磷酸酶(AKP)(15~150):血清内AKP的增高一般提示伴有胆淤的肝胆疾病或骨骼病变。
谷氨酰转肽酶(γ-GT)(0~50):在急性肝炎时γ-GT下降至正常较ALT为迟,如它持续升高,提示转为慢性肝病;如在慢性肝炎时γ-GT长期增高,提示肝细胞有坏死病变;梗阻性黄疸时γ-GT常明显增高,恶性梗阻较良性梗阻时为高。
3、预后的判断
主要是总蛋白TP(60-80g/L)、白蛋白ALB(40-50g/L)、球蛋白G(20-30g/L),以及白球比A/G( 1.5-2.5)。
血清白蛋白,它是由肝脏合成的,其水平是估计预后的良好标志,肝硬化、慢性活动性肝炎等造成ALB合成障碍,同时GLB也会不同程度的上升,严重时,造成A/G降低或倒置,提示预后不良。
血清前白蛋白(PA),由于它在体内半衰期只有1.9天,故它反映近期肝损害及其程度较白蛋白这敏感。蛋白电泳可以很好的分离各种成分,根据各种成分的变化,以期对病情有个更好的分析。
血氨的测定:氨由氨基酸分解而来,亦可从肠道铵盐及含氮物质经细菌作用所产生。氨是有毒物质,大多数经肝脏解毒转化为尿素,经肾脏排出体外。血氨正常值按奈氏试剂显色法为10-60μg%,肝性昏迷前期至昏迷过程中血氨逐渐升高时,提示预后不良
四、B超
目前B超主要有普通的黑白B超,以及多普勒彩超。作为慢性肝病患者,一般只需要做普通黑白B超即可,定期检查B超,有助于发现一些肝脏占位性病变,以及胆道疾病,以及脾脏病变,还有肝、脾的门静脉宽度等等。
一般要求检查前的前一天,少吃油腻食物,并需空腹8小时。
正常图像:形态及大小在上腹部作纵断层,肝脏为类三角形,膈面圆钝而下缘成锐角,左叶小于45,右叶小于75。正常肝脏的轮廓清晰,光滑而平整。肝右叶厚度小于14CM,左叶厚度小于6CM。肝内结构:肝内的液性管腔结构与韧带,编称为肝内的纹理结构。正常时肝内纺理清晰而均齐,门静脉内径小于1.4cm,总胆管内径小于0.6cm。肝内回声特点:正常肝实质呈中等或弱回声光点,其强度和频率皆均匀。一般肝实质回声比肾实质稍强而较胰腺稍弱或相似。
肝硬化声像图特点:肝脏的大小和形态:肝变小,边缘凹凸不平;肝纹理乱,肝内管状结构明显减少。肝内回声增强变粗;门静脉扩张。
脂肪肝声像图特点:肝脏普遍肿大。肝实质回声增强。声衰减明显,深部肝实质常不能显示。肝内血管减少。胆囊壁显示不清。
脾脏肿大的超声表现:男、女性脾厚度分别超过4CM和3.8CM,同时脾脏下缘超过肋缘线。长径超过8CM。脾脏上下端径大于10.5CM。
另外,通过B超,观察门静脉及其侧枝循环开放情况,脾静脉及其分支扩张情 况,可了解有无门静脉高压及其程度,预测发生上消化道出血的危险性,正常成人肝脏门静脉直径小于1.2cm,脾门静脉直径小于0.8cm. 当肝硬变患者的肝门静脉直径大于1.4cm,脾门静脉直径大于0.8cm,可作为诊断门脉高压的指征之一。
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