向宜昌的一个同行致敬

走遍四方

估计没有几个医生能回答楼上的问题。
中国的医行很少有跟踪统计做的好的。幸亏中国人多，病人多。否则医生的水平太难提高的。

张医生

http://www.amazon.cn/mn/detailApp?prodid=bkbk618604

主编：王震宇
出版：天津科技翻译出版公司
字数：75000
页数：140
版次：2006年1月第1版，2006年3月第2次印刷
印数：4001～7000册
纸张：胶版纸
包装：平装
开本：32开
定价：14.00元

前言

　　乙肝肝炎是目前构成我国传染病的重要病种之一，据统计，由乙肝病毒（HBV）感染引发的病死率，在全世界已从2003年的第9位上升为2004年的第7位。乙型肝炎患者在全国各在传染病医院的住院病人中占有绝对的多数，而且在社会尚拥有4倍于现症病人的乙肝病毒携带者，其人数约有1.2亿（张医生注：最新统计数据为9300万），相当于德国和意大利两个国家的人口总和。

　　笔者从事乙肝病毒携带者工作长达8年之久，积累了丰富的临床经验。撰写此书的目的是希望能为乙肝病毒携带乾在诊治、保健及社会行为等方面提供科普知识。此外，笔者还提出了新的学术观点：“勿将HBV-DNA阳性携带者拒之抗病毒治疗的大门外”。认为仅用“一刀切”式的“定期复查”应对庞大而复杂的群体，将使接近20%的乙肝病毒携带者丧失了有效的治疗机会，更不利于减少因歧途就医所造成的不良后果。

天津市传染病医院　王震宇
2005年10月

主编简介

　　王震宇　副主任医师（张医生注：2007年晋升主任医师，正高级职称），1962年出生。1979年毕业于天津耀华中学，1984年毕业于天津医科大学医疗系，医学学士。1984年至今受聘于天津市传染病医院。1993年晋升主治医师，主攻慢性肝炎，1997年专攻慢性轻型肝炎及乙肝病毒携带，2001年晋升副主任医师，2002年任天津市传染病医院网站站长。2003年受聘为天津市传染病医院预防科科长、天津医科大学副教授、天津市肝病康复中心主任、乙肝病毒携带科及预防门诊科主任。

目录

一、免疫学基础知识

二、乙肝病毒

1、乙肝病毒究竟有多大
2、乙肝病毒的内部结构是怎样的
3、HBV-DNA是什么
4、乙肝病毒在人体内是怎样繁殖的

三、乙肝病毒感染

四、乙肝病毒携带

1、乙肝病毒携带的定义
2、乙肝病毒携带需要和哪些疾病进行鉴别
3、乙肝病毒携带者是如何被发现的
4、“两对半”中各项阳性的意义

五、乙肝病毒携带者的构成与成因

1、狭义的乙肝病毒携带的成因
2、慢性轻型肝火静止期的成因
3、延长型恢复期肝炎的成因

六、乙肝病毒携带的治疗

1、对HBV-DNA阳性的乙肝病毒携带者的两类意见
2、现代医学新的健康内涵
3、开拓抗病毒治疗的新思路
4、抗病毒治疗需要哪些准备
5、抗病毒治疗的3个阶段
6、在抗病毒治疗历史上的3个重要阶段
7、对乙肝病毒携带者进行抗病毒治疗的意义
8、乙肝病毒携带者进行抗病毒治疗的药品经济学
9、贺普丁停药的注意事项
10、联合用药的抗病毒疗故
11、贺普丁治疗HBV-DNA阳性的乙肝病毒携带的疗效
12、8例典型的治疗病例

七、乙肝病毒携带者的消毒隔离

1、乙肝病毒在自然界是否很难被消灭
2、怎样才能避免被乙肝病毒传染
3、关于对“乙肝家庭”的调查说明了什么

八、乙肝病毒携带者的日常保健

1、乙肝病毒携带者的饮食保健
2、乙肝病毒携带者的作息保健
3、乙肝病毒携带者的医疗保健

九、几种与乙肝病毒感染相关的疾病

1、胆囊炎与胆囊结石
2、乙肝相关性肾炎
3、乙肝相关性肠炎
4、乙肝合并再生障碍性贫血

十、乙肝病毒携带者同时患其他疾病时的对策

1、糖尿病与高脂血症
2、结核病
3、溃疡病
4、合并其他病毒性肝炎
5、妊娠
6、上呼吸道感染与肠道感染

十一、乙肝病毒携带者容易犯的两类错误

1、不良心理反应是导致第一类错误的原因
2、藐视乙肝病毒是导致第二类错误的原因

十二、治疗乙肝认识上的误区

十三、治疗乙肝广告中的陷阱

十四、全社会都应关注乙肝病毒携带者

十五、乙肝患者常用药物

1、护肝类药物
2、缓解炎症类药物
3、退黄疸类药物
4、免疫调节剂
5、抗病毒药物
6、促进白细胞系药
7、慎用药物
8、能够造成肝损伤的药物
9、损害肝脏的药物常用于哪些场合

十六、乙肝病毒携带者常常提出的50个问题

1、传染性问题10问
2、预防性问题10问
3、保健性问题10问
4、检验性问题10问
5、治疗性问题10问

[ 本帖最后由 张医生 于 2008-7-25 12:12 编辑 ]

张医生

http://www.hbvhbv.com/forum/viewthread.php?tid=736142

张医生

原帖由 加州吉姆 于 2008-7-25 22:54 发表
谢谢张医生指引。

王大夫的专家地位不容置疑。对抗乙肝病毒药从拉米夫定(Lamivudine)到阿德福韦酯(Adefovir)到恩替卡韦(entecavir)到替比夫定(telbivudine)到即将到达的替诺福韦(Tenofovir)和Emtricitabine(中文?)的发展史一定了如指掌。

建议王大夫改号：从拉米托夫到恩替替诺福韦斯基，将来还可升到克里夫定拉斯(Clevudine)，以充分反映贵专业的发展，给乙肝病友高举指路灯。

另请教张医生，王大夫：

慢性乙肝，治疗艰难，费用昂贵，歧视遍地，失业丢偶，苦不堪言。

国内乙肝普遍，有无专家收集数据证明不治疗也是治疗的方法之一？

1.  世上疾病超万，死于乙肝几率多少？
2.  不熬夜，不喝酒，不动怒，能提高多少生存率？
3.  性别，年龄，病毒数，ALT指数等，能提高或降低生存率多少？

我在美国虽然也看病人，但不是乙肝专业，隔行如隔山，还请专家多多指教。

1、无论替诺福韦（tenofovir）恩曲他滨（emtricitabine）还是克拉夫定（clevudine）都还没在中国上市，在中国讨论这几个药物无异于望梅止渴、画饼充饥。

2、“拉米托夫”是在特定历史时期下产生的，因为从1998年到2005年这7年之间，国内只有“拉米夫定”和“短效干扰素”这两种被国际上公认有确切疗效的正规抗乙肝病毒药物，而“短效干扰素”的门槛太高，使用不便，加上国内基层医院大多使用不正规而影响疗效，所以“拉米夫定”成为普及正规抗乙肝病毒治疗的首选，也累积了相当多的经验和数据，稳定了相当多乙肝患者的病情，还是有一定历史地位和历史贡献，对于目前国内大多数中低收入水平患者仍有现实意义。如果国内哪天“恩替卡韦”的价格与“拉米夫定”相近或与美国一样可以由商业医疗保险支付，那么“拉米托夫”早晚是会变成“恩替斯基”的。

3、中美之间的乙肝治疗没有可比性，因为乙肝病毒感染者人群总数、乙肝病毒基因型分布、耐药变异分布、人群死亡构成、乙肝发病时的性别年龄病毒数ALT指数、国民经济水平、商业医疗保险支付范围、治疗策略都是不同的。举个最简单的例子，对于乙肝大三阳，美国指南建议大三阳转小三阳后再继续巩固治疗至少6个月维持不变者即可停药，中国指南建议治疗至少12个月，当大三阳转小三阳且HBV-DNA转阴且ALT恢复正常后再继续巩固治疗至少12个月维持不变者方可停药，总疗程至少24个月；对于乙肝小三阳，美国指南建议HBV-DNA与HBsAg都转阴后方可停药，而中国指南建议疗程至少12个月后，HBV-DNA转阴且ALT正常时，再巩固18个月维持不变即可停药，总疗程至少30个月。

4、对于某些乙肝病毒感染者不治疗而进行观察，确实也是治疗的方法之一。如对于HBeAg阳性患者，其HBeAg转换率与治疗前的ALT水平相关。治疗前ALT>5倍参考值上限者为64%（不治疗者为14%）；治疗前ALT在2～5倍参考值上限者为26%（不治疗者为5%）；治疗前ALT<2倍参考值上限者为5%（不治疗者为2%）。因此，无论美国、欧洲、亚太还是中国的乙肝指南，都将抗病毒治疗的起点定为ALT>2倍参考值上限。如果ALT仅31（0～40），那么治疗与不治疗的效果是差不多的，盲目治疗反而容易引起耐药。

张医生

北京中医药大学的刘建平教授（挪威托姆森大学兼职教授、国际循证医学协作网辅助医学领域咨询专家委员会专家、英国国家医保局临床优化研究所咨询委员会专家）曾经受丹麦医学研究委员会GRIP项目资助，检索鉴定了有关叶下珠（Phyllanthus amarus）的文章219篇，其中198篇来自电子检索，21篇来自手工检索。

根据上述随机试验的结果和Meta-分析，叶下珠对清除HBV标志物和恢复肝脏功能可能有效，且无严重的副作用。然而，本系统评价中大多数试验的方法学质量较低，且为小样本试验，没有发现多中心、大规模的随机试验。这些试验对随机化和分配隐藏的描述十分有限，从而无法判断试验是否正确地进行。值得注意的是，叶下珠与对照干预之间效应的显著差异可能与试验的方法学质量不够严格有关。英国伦敦辅助医学研究委员会Vickers及其同事发现某些国家包括中国发表极高的阳性结果，对其解释可能是存在发表偏倚。因此，不排除叶下珠阴性试验结果未得以发表的可能性。由于大多数试验的方法学质量低下以及有限数量的随访和随访时间不足，目前要推荐叶下珠用于慢性HBV感染患者的临床治疗尚不成熟。

7篇以安慰剂或不治疗作为对照的试验中，叶下珠的阴转HBsAg效果主要来自于1篇印度的试验，而同一作者（Dr. Thyagarajan）随后进行的1项观察性研究并未证实叶下珠的这一效果。提示多种因素可能影响叶下珠的疗效，如不同的产地、种类、收获季节和加工制作过程。仍然需要进一步的安慰剂对照试验加以验证。另一方面，叶下珠与非特异性干预如维生素比较表明其潜在的抗病毒效应。叶下珠与其他在中国广泛用于慢性乙型肝炎治疗的草药比较的6个试验中也有类似的发现。

另一个有利的发现是叶下珠与世界公认的治疗乙型肝炎的药物干扰素比较有相似的抗病毒作用。此外，叶下珠与干扰素的联合用药对清除血清HBeAg和HBV-DNA的效果优于单用干扰素治疗。提示应当鼓励进一步的试验以证实其疗效。尚没有试验比较叶下珠与拉米夫定或叶下珠加用拉米夫定与单用拉米夫定比较治疗慢性乙型肝炎。有2篇试验比较了叶下珠加用免疫调节剂胸腺肽与单用胸腺肽治疗。叶下珠加胸腺肽对清除血清HBeAg有效。西药与叶下珠联合治疗慢性乙型肝炎可能是一种有前景的选择。

慢性乙型肝炎治疗的最终目标是预防转氨酶的复燃、进展到肝硬化和/或肝癌，并最终延长寿命。有关这些临床相关的结局还没有来自随机临床试验的资料。因此，尚不能就这些重要结局得出结论。因此，叶下珠治疗慢性乙型肝炎临床试验的方法学质量有待提高。评价叶下珠治疗慢性HBV感染的疗效尚需要严格设计的、大样本的双盲随机安慰剂对照试验。测量的结局应当包括病毒学改变、肝脏病理学和终点事件。长期的副性事件需要用标准化的、有效的报告系统进行监测。

王震宇

原帖由 加州吉姆 于 2008-7-25 10:14 发表
拉米托夫王医生，您长期如此推崇拉米夫定，一定有其道理。

在美国普遍都说98年拉米夫定使用以来，造就了一大批饱受耐药YMDD之苦的病人，药换来换去，病情却越来越难稳定。此说不实吗？您用拉米夫定医治的病人有无5年8年甚至更长时间病情很稳的，大约的百分比？

谢谢指教。

您的性格豪爽幽默，挺有吸引力的。

我先回答你这个帖子
1.在美国普遍都说98年拉米夫定使用以来，造就了一大批饱受耐药YMDD之苦的病人，药换来换去，病情却越来越难稳定。此说不实吗？

此话不假，但有两条要说明，YMDD变异者病情比起普通型要轻。还有就是如果不拉米，这批人确实不存在变异，因为连人都不存在了。


2.您用拉米夫定医治的病人有无5年8年甚至更长时间病情很稳的，大约的百分比？

我的病人，主体上不是那些经典的乙型性慢性中度肝炎，而是轻型肝炎和一些名义上的携带者，这些人治疗的出发点、经历、后果于前者不尽相同，怎样利用慢性肝炎的抗病毒药为携带者服务是我研究的目标，经验是靠慢慢积累的，理论又是依靠经验总结的，我现在的认识是
携带者并非不能抗病毒，只是产量不高，对于疗效最好的1/5，当然没什么好说的了，按照标准停药观察就是了，对于什么疗效也没有的1/10，也没什么好说的，果断停药就是了，而对于有疗效但不满意的一大批人，才是工作的重点，比如，继续拉米会怎样？换一种药会怎样？原来的拉米价上一种药怎么样？干脆停下来又会怎样？当然我有5年以上的拉米人群，数量并不多，一般来说，我的病人要是能治好的，属于那1/5的，用不到5年就早停了，什么疗效也没有的1/10也用不到半年就停药的，有疗效但不满意的，谁也不会傻到可劲咬着拉米不放嘴的。

王震宇

原帖由 加州吉姆 于 2008-7-25 22:54 发表
谢谢张医生指引。

1.  世上疾病超万，死于乙肝几率多少？
2.  不熬夜，不喝酒，不动怒，能提高多少生存率？
3.  性别，年龄，病毒数，ALT指数等，能提高或降低生存率多少？

1.2004年全球排行死于乙肝是第九位,2004年全球排行死于乙肝是第7位
2.能提高多少生存率？这句话有毛病，人总是要死的，这样看，以应该是0
3.男的比女的短命，病毒数，ALT指数高的比低的死得早，

[ 本帖最后由 王震宇 于 2008-7-28 02:06 编辑 ]