关于慢性乙肝的治疗目标

hino

关于慢性乙肝的治疗目标

上海长海医院感染科

刚认识肝胆相照网，看一下，觉得相当好，自己曾经也有过这种想法，但未实现，本人从事肝病临床工作8年，深刻理解肝病患者的心理状况，结合个人肝病治疗的一些体会，首先想谈谈关于对慢性乙肝治疗的目标的认识，给大家作参考，望多指正、多交流。

由于慢性乙肝治疗上的困难和医疗领域内的混乱不堪，使很多患者也包括医生对慢性乙肝肝炎治疗容易产生困惑，这其中很重要一点就是对慢性乙肝的治疗目标不明确或与现实不符，所以想首先从这一点讨论开来，均针对治疗慢性乙型肝炎及肝硬化。

第一目标（最高目标）：完全清除体内（包括肝脏细胞内）乙肝病毒，未进入肝硬化期，痊愈。
这个最高目标是广大肝病患者最渴望成为实现的梦想，也是我们医务工作者最有成就感的梦想，但同时也成为了那些虚假广告及小道消息的最有迷惑性的切入点。从国内及国际的研究来看，慢病毒导致的疾病的控制是非常非常难的，这一类的疾病种类很少很少，但造成的危害和恐慌很大很大，这类病毒就以艾滋病病毒和乙肝病毒为代表，对此类感染性疾病的控制完全不同于既往细菌性疾病的控制，需要全新的思路和方法，然而目前世界范围内还没有找到能实现这一目标的最有效的方法，而且在未来相当长的时间里也不一定能找到，对乙肝病毒而言，其中最核心的问题就是乙肝病毒在肝细胞核内形成的HBVcccDNA及以部分基因插入肝细胞核的染色体内，目前还没有任何一种药物有任何迹象会对HBVcccDNA起作用，更不用说清除染色体内的病毒基因，它们的存在就象母板一样，使乙肝病毒基因持续不断地高效率地被复制出来，其复制的速度可以说是和肝细胞正常代谢几乎是同步的。在我前两年对HBV基因的研究实验中，对其“顽固性”是认识很深的，我将改造后的1.5倍基因组（国外最小1.3）转染细胞，就会产生HBV，并高水平复制，而且破坏其中一些基因顺序也不影响其复制。但根除的方法一定会找到的，人类有这样的智慧，只是时间的问题，我个人认为方向可能还是在免疫学；然而目前世界范围内这一目标是不可能达到的，达不到最好的目标我们也不能放弃治疗，我们需要退而求其次。

第二目标：持续地或间断地抑制或控制乙肝病毒的复制；
这就是我们当前抗病毒治疗观点的出发点和目标。许多关于针对乙肝病毒的实验（体外，细胞/动物等）和试验（人体内）的结果清晰的表明只要HBVDNA在一个很低或测不出的水平，肝炎就不会活动，不用任何保肝药物肝功能就会正常，肝细胞就不会被损伤，肝纤维化就不会进展。基于这样一种认识和思路，近几年国外许多实验室里的科学家正在不断地努力筛选药物，并且已取得了很大的成果，拉米呋定就是突破性成果，具有划时代的意义，据了解，它最初是在加拿大魁北克省的一个实验室里研究出来的，他们筛选了两万多个化合物才找到它，随后它的作用机理才被搞清楚，是一个典型的从实践到理论的过程，应该感谢这些真正的科学家。拉米呋啶解决了很多很多患者的问题，尽管社会上对它的争论不一，核心问题无非是耐药的问题没法解决，因为目前只有这一种药，就象当年青霉素刚出来一样，并不能解决所有细菌感染，并且也会出现耐药，出现耐药就只好听天尤命了；但随着核甘类似物这一类药物的不断被发现，耐药问题一定会被解决，这是必然的，我们从目前正在进行的阿地福韦、恩替卡韦、LDT的临床研究及临床实践中，已经看到了希望。
因此这一目标是可以实现的，实现这一目标的基本治疗原则就应该是：终生范围内，长期或间断的抗病毒治疗，从而控制肝炎，防止进入肝硬化期；可选用药物有a干扰素、多种核苷类似物、胸腺肽和苦参素，但每种药物都有自身用药的指征和用药的时机，提醒大家需要找专科医院有经验的医生确定治疗方案，尤其是核苷类药物。可预测核甘类似物治疗的基本方法是：多种核甘类似物的序贯疗法，这与当前艾滋病的治疗方法不同，这也是不久的将来抗病毒治疗最有前途的方向；长效干扰素也是近两年的成果，但我个人的经验看，其疗效是有提高，但并不是一个质的提高，而且费用昂贵，副作用大；干扰素和核甘类药物可以序贯使用，目前临床观察资料看联合应用不增加疗效；苦参素和胸腺肽的作用总体上是辅助性的；
大家可能对终生治疗感到失望或压力，其实大多数内科疾病都是要终生治疗的，比如高血压，不服药就控制不住，在一定年龄段，随时都有中风的危险，可高血压的终生服药一般都能接受，只不过肝炎服药的起始点较年青而已，况且真正需要终生持续抗病毒治疗的患者比例是很低的，绝大多数应为间断治疗，也就是在一生中的某几个月或某年或某几年的治疗，其它时间为医学随访。另外，在这一领域里存在着药物被滥用的情况，前几年贺普丁就是例子，将来随着其它药物的上市，在国内学术和管理混乱的情况下，药物滥用情况可能会恶化，我个人认为这些药物必需被限定在一定级别的专科医生来使用。
由于当前药物种类限制因素、个人经济因素、个体遗传因素、信息不对称因素等等，使得这一目标无法实现时，我们再退而求其次；


第三目标：努力控制炎症，阻止肝细胞损伤，延缓肝纤维化的进程；
这就是目前大量的保肝、降酶、退黄、抗纤维化药物治疗的出发点和目标，同时也是医疗领域最混乱的一块，也曾经是国家一些科研项目的方向，成果不大。治疗的基本方法就是定期检测肝功能，一旦异常及时地尽快地用药把它恢复到正常，只要用药合理，药品正规，用药不滥，这种治疗也会带来很大收益的，有相当多的患者可以控制住病情，尤其适合那些发作频率低、程度轻的患者，比如隔3-5年才发一次，或者在某种诱因下才发作一次的情况。这一目标的实现也要有赖于终生范围内间断治疗，这一目标关键在于尽一切努力防止进入肝硬化期，尤其是有肝硬化家族聚集情况者。如果因为无症状忽视治疗，或没有及时有效的治疗，或用药不当，或治疗无效却未进行抗病毒治疗，经济因素等等使得肝脏损伤持续存在，病情进入肝硬化期，从而未达到这一目标时，再退而求其次；


第四目标维持肝脏基本功能，预防多种并发症；
此目标针对肝硬化失代偿治疗，也就是晚期肝病的治疗。首先晚期肝病的根本治疗是肝移植，故也可以理解为移植前治疗。随着肝移植技术的不断成熟，近3年我们在实施这一原则的时机及判断预后上积累了一些经验。肝移植前治疗的时期，依病人病情不同，长短不一，可以几个月至十几年，但并不是所有的晚期肝病都要进行肝移植，这里面有两种情况，一是肝硬化可以“静止”在某个时期，可以是用药物支持的情况下，尤其是在未来一些抗病毒药物治疗下，也可以在不用药物的情况下；二是身体条件已经不允许时，就是错过时机情况，比如并发肝癌、肾功能不全、消化道大出血等等；
为实现这一目标的治疗应根据病毒复制水平及肝炎活动与否分为两种情况，如果没有病毒复制或肝炎活动的肝硬化，即“静止性肝硬化”情况，以支持和预防并发症治疗为主；如果有病毒复制或肝炎活动的肝硬化，仅支持治疗是远远不够的，理论上应该进行抗病毒治疗，然而对此情况的抗病毒治疗主要是拉米呋定的治疗却存在很大争议，因为出现了不少因病毒变异/耐药引起死亡的病例，媒体炒作也集中在这点上；我个人的看法是这样的，这是一个概率问题，也就是风险问题，比例是很难估算的，一般来说晚期肝病生存率大概是3年50%，晚期肝病合并有病毒复制或肝炎活动时，往往最后就是死于某一次肝炎的发作，这是基本规律，肝炎不一定很重，但肝脏此时已无法承受了，并发症都会出现，如果在此以前，我们用拉米呋定来控制病毒，那么在至少1年半至4年半（我治疗的一位肝硬化晚期病人，目前仍在服用中，无变异）病情是基本可以得到控制的，如果说在这期间没用拉米呋定而发生一次肝炎的话，病人就可能引起死亡了，2次3次就更不用说了，现在假如服用拉米呋定1年后某个时间发生了病毒变异，也就是耐药，或不适当停药，病毒复制水平再升高，也就相当于发了一次肝炎，当然就可能会引起死亡，此次死亡概率同自然发生肝炎死亡概率应该是接近的，当然有些患者变异或野生病毒升高迅速而引起病情加重则死亡率的确高这种情况也是存在的，然而在此以前病人的生存期和生存状况是改善的，起码为等待新药或肝移植赢得了时间；然而可喜的是，现在又有了阿地福韦等其它新药来对抗拉米定的变异病毒，使得这些病人病情又会得到控制，本人在这方面已经观察和治疗了不少病例，有一点体会；国外关于拉米呋定、阿地福韦对于延长肝移植前治疗的时期，甚至避免肝移植这方面的文章也有发表了，可以去查；总之一点，晚期肝硬化伴肝炎活动情况的抗病毒治疗的确比较复杂，病人的利弊得失很难衡量和把握，也难叙述清楚，建议一定要到正规的专科医院找有经验的医师或专家来指导使用。

第五目标 肝脏重生：肝移植
终末期肝病、肝衰竭的根本治疗方法。由于受到手术技术成熟度、手术风险、供体来源、经济状况等等因素的影响，肝移植最大部分适应症限定在此范围；近年来肝移植发展迅速，由于手术本身难度不太大，使得此手术在全国范围内开展起来，尽管水平参差不齐，但也为相当多的患者获得重生的机会；由于开展的时间尚短，治疗经验都在不断摸索和积累中，这里面的问题主要集中在术前正确评估、手术时机把握、手术技术、术前术后综合治疗（尤其是抗病毒治疗）及术后抗排异反应上。

以上就是本人在关于慢性乙型肝炎的治疗目标问题上的一些看法，大家可以讨论指正。

整理者：上海长海医院感染科 主治医师宋玉

mslongrf

说的很清楚

舍得_舍不得

敬礼！

风儿轻轻

我是十年大三阳,但肝功一直正常,前两天检查,ALT234 AST144,我现在如何治疗,很茫然,
请位各位,我现在有伽玛干扰素,(不用花钱)我想知道,我现在能用吗?大家用的好象都不是这种干扰素,听说它对肝纤维化有很大的作用,我这样的能用吗?急盼回复!谢谢庞大家!

老乙肝先生

谢谢

szk81890

谢谢，请有这医生连系放发

吗？

cfz5

顶一下。建议置顶。

tj741019

离名医不远了，谢谢！