乙型肝炎病毒的病毒动力学和临床处理

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乙型肝炎病毒的病毒动力学和临床处理：关键问题和目前的观点

2004-6-30
SEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 24, SUPPLEMENT 1 2004


　　最近Seminar in Liver Disease杂志社组织了13位专家对乙肝的最新进展进行了探讨，并发表了系列乙肝的综述。
　　乙型病毒性肝炎感染的处理进展非常迅速，随着新的发现和观点的更新持续的增加了我们对这一疾病的认识和使用抗病毒药物对其进行治疗的作用。乙型肝炎病毒感染大约影响了世界上4亿人，慢性乙型肝炎常见于亚洲人中和从这些地区移民到美国的人中。此外由于慢性肝病的并发症包括失代偿性肝硬化和肝细胞肝癌。为了讨论乙型病毒性肝炎的最新研究进展，我们杂志社召集了13位国际知名的肝病专家在2003年10月对此进行探讨，这一期增刊我们集中了与会专家的观点，包括对乙型肝炎病毒感染的病毒动力学和其自然史，以及来之已完成和正在进行的一些临床试验的一些新数据。
　　HBsAg抗原的持续存在是慢性乙型肝炎感染的明显特征，而检测到HBV-DNA则反映了病毒活动。在第一篇文献中，Stephen Locarnini博士描述了乙型肝炎病毒复制的生命循环和总结了乙型肝炎病毒在乙型肝炎相关的肝病的不同时期的复制活性。此外，他还重点探讨了逃避性变异和前C区/C区启动子变异，以及抗病毒治疗导致的选择性压力导致的一些变异，后者可以导致药物抵抗。
　　Mathematical的模型很好的解释了慢性乙型肝炎的病毒动力学和其在治疗期间的应答方式，同时对抗病毒药物作用机制提出了更多观点。Alan Perelson博士比较和对比了应用于乙型肝炎的模型，解释其精确变异、潜在的假设和一些不确定性。这些模型和治疗有效所包括的因素有：病毒的产生和变异、病毒衰减参数、和病毒清除率。作者指出：单、双期病毒学模型是不能解释所有接受治疗患者中病毒衰减参数改变的。
　　Brian McMahon博士则提出了慢性乙型肝炎感染的分期划分标准，以解释疾病活动度的差异和宿主免疫系统与HBV-感染的肝细胞之间的相互作用――免疫耐受期，慢性乙型肝炎期，和无活性HBsAg携带期。尽管这一分期方法对于解释宿主－病毒相互作用而呈现的慢性乙型肝炎病毒感染各个不同时期的临床症状表现过于简单，这一分期方法主要关注的是将出生时即感染（临床表现为惰性、跨越数十年、和导致的致命并发症）以及哪些在成年后感染者更容易的区别开来，后者的临床特点是很少因为累积数十年的乙型肝炎病毒感染导致严重的临床症状。在这篇文章中McMahon博士系统分析了每一感染时期病人的监测和治疗指南，不同基因型HBV感染的地区分布和对其对临床影响不断涌现的新的认识；和HBeAg阴性慢性乙型肝炎的重要性，后者常见于地中海和亚洲的感染乙型肝炎病毒人群中，且是进行性肝脏损害和进展为肝细胞肝癌的危险因素。
　　Robert Perrillo博士讨论了核苷类似物类药物和干扰素治疗的有利和不利两方面的内容。在拉米夫定单药治疗中一个最大的困难是产生药物抵抗，后者增加了治疗持续的时间。然而，抵抗并不仅见于这一药物。理论上，核苷类似物联合干扰素治疗较单药治疗有更大的优势，但目前的联合治疗研究结果是令人失望的。新的兴趣点是关于新开发的干扰素―特别是聚乙二醇干扰素治疗慢性乙型肝炎方面。在两个大型多中心的试验中，一个是在慢性乙型肝炎HBeAg阳性、一个HBeAg阴性的试验。研究者在试验中评价了联合拉米夫定和聚乙二醇干扰素治疗的效果。尽管聚乙二醇干扰素联合拉米夫定较单用聚乙二醇干扰素单药治疗没有益处，初期的试验结果显示聚乙二醇干扰素的疗效是非常令人期待的。
　　对来自拉米夫定、阿得福韦和干扰素/聚乙二醇干扰素（或其中二者联合）的临床试验中的有效性和安全性进展是临床医师非常感兴趣的。Teresa Wright博士、Myron Tong博士、Stanley Tu博士和Graham Cooksley博士对此提供了数据。此外Wright博士还阐明了临床试验中慢性乙型肝炎感染中患者评价试验终点的演变以及合理选择患者的重要性。在Cooksley博士的综述中作者对聚乙二醇干扰素单用或者联合拉米夫定治疗HBeAg阳性和/或阴性的慢性乙型肝炎的安全性和有效性急性了总结。作者认为，尽管口服核苷类似物较注射聚乙二醇干扰素具有更高的耐受性，但作者支持将聚乙二醇干扰素作为治疗的首选药物。更详细的和令人期待的根据最近的聚乙二醇干扰素临床试验的结果在最近将修订的推荐建议中进行修订。
　　直到最近，慢性乙型肝炎感染的存在仍被作为肝移植的一个禁忌症，因为移植后复发感染的高发率、死亡率。Didier Samuel博士分析了采用免疫球蛋白和核苷类似物预防乙型肝炎可以改善移植后结果和生存率，因此实际上对乙型肝炎患者肝移植成功与肝移植所获得的结果对于哪些终末期肝病而言其价值是难以区分的。其结果是，在目前肝移植被作为终末期肝病和急性肝功能衰竭合并乙型肝炎感染患者治疗的一个常用的治疗措施。
　　对于哪些终末期肾病正在进行血液透析的患者而言，感染乙型肝炎的处理是Fabrizio博士和其合作者的探讨的主题。他们系统回顾了这一人群乙型肝炎感染与伴随肝病的临床表现，和在血液透析单位内控制乙型肝炎传播的措施。有限的经验显示在肾移植后给予拉米夫定是令人鼓舞且可以提高生存率的。
　　尽管在过去几年里对慢性乙型肝炎治疗取得了巨大的进展，接受治疗病人的选择和治疗措施的应用仍没有很好的明确。在这期的综述中，Naoky Tsai博士主要讨论了对慢性乙型肝炎患者进行正确鉴别、评估、监测和对其进行咨询的重要性。他提出了哪些具有HBeAg阳性和HBeAg阴性患者和无活性HBsAg携带者起始评估的操作指南。在三个已批准用于治疗慢性乙型肝炎的药物干扰素、拉米夫定、阿得福韦中，Tsai博士推荐三者均可以作为一线治疗药物（失代偿期肝硬化患者除外），每一药物均具有其自身的优点和缺点。
　　在最后一篇综述中，Anna Lok博士探讨了未来慢性乙型肝炎感染治疗的一些新型药物。这些新的治疗药物目前正在进行临床试验评估，特别是是恩地卡韦（Entecavir）、Emtricitabine、Clevudine、β－L核苷酸、ACH 126-443、和Tenofovir。到目前为止的证据显示，作者认为未来的研究需要重点放在联合治疗上面，因为联合治疗可能可以获得更高的病毒学应答和产生最有利于病人的结果。
　　在21世纪的前10年中，慢性乙型肝炎治疗的进展似乎让整个20世纪后几十年的进展黯然失色，我们生活在一个令人激动的时代。

我爱明明

　　"在21世纪的前10年中，慢性乙型肝炎治疗的进展似乎让整个20世纪后几十年的进展黯然失色，我们生活在一个令人激动的时代。"

科技的发展是加速度的，一旦找到一个突破口，就会有新的世界出现。
本文是个前言，不知道能否看到更详细的文章

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