患者必读系列: 关于传统动物药及其疗效问题

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[B]关于传统动物药及其疗效问题[/B] 祖述宪（安徽医科大学） 　　提要 古代人对疾病及其原因无知，只能凭着表象和直觉使用各种各样的 天然动植物和矿物材料为药，世界各国都经历过这样的历史。动物入药起源于原始人对动物的图腾崇拜，吞食或外用动物的内脏或其象征物来治疗疾病，原是巫术，现在许多原始部落和偏远地区初民仍然盛行这种文化。滥觞于古希腊，在欧洲发展起来的西方医学，早已经摈弃了这种蛮遗。由于文化的差异，中药现在仍然保留着各种动物药，而且特别信仰稀奇珍贵品种，其中不少属于《濒危野生动植物国际贸易公约》和我国的《野生动物保护法》保护的濒危动物。这些动物入药的根据只是古代医药书籍和传统信念，而信仰则是基于吃什么补什么、药效形象和神秘性，没有考虑现代科学研究的结果和进行规范的临床试验评价疗效，实际上缺乏客观的有效证据，有些与科学常识相违。本文讨论中国人信仰动物药的原因以及常人把无效治疗误认为有效的原因。迄今没有任何科学理由和证据支持犀角、虎骨、麝香、熊胆和象皮等动物药的治疗价值，不论从治疗效果和病人利益，还是从保护动物来说，都不应当或没有必要使用这些动物产品为药。 　　在人类历史中，医学长期停滞在幼稚阶段，人们只能根据表象经验，使用天然的植物、动物和矿物为药治疗病痛，效用极其有限。在近代科学建立以后，医学才有了重大发展，20世纪才出现真正有效的医疗，从此化学药物逐渐取代了天然药物。但是，传统医疗仍然使用天然药物，其中有些来源于濒危物种。人口的急剧增长和自然资源的过度消耗，使地球上的物种及其生境不断减少，国际社会正在作出各种努力以避免生物资源的枯竭，《濒危野生动植物国际贸易公约》（简称CITES）禁止野生濒危物种的国际贸易是一项重要措施，濒危物种入药亦属在禁之列，犀角、虎骨、豹骨、麝香、熊胆和象皮等中药被列为该公约附录I类。我国是CITES的缔约国，并且颁布了《野生动物保护法》，采取各种措施履行公约[1]。 　　本文讨论动物入药的起源、与文化的关联，并且根据现代医学的规范，评论动物药究竟是否存在有效的证据。 古代人使用的动物药 　　我国最早的《神农本草经》记录了公元二世纪前使用的天然药物，其中动物药67种。在唐代，“整个植物界、动物界以及矿物界的资源，都是药剂师利用的对象。几乎没有一样东西对治疗疾病是无用的，那怕是非活性的、有毒的，或者那些只能令人作呕的东西也对治疗疾病有用[2]。”《本草纲目》收载动物药461种，虫鱼鸟兽乃至人兽的指（趾）甲、皮毛、粪、尿，悉皆入药。“马屎曰通（白马通），牛屎曰洞，猪屎曰零，皆讳其名也 [3①]”，另些粪便名称更为优雅，如蚕沙（蚕屎）、夜明砂（蝙蝠粪）、五灵脂（鼯鼠粪）和望月砂（兔粪）。人屎则称黄龙汤、人中黄，人尿称轮回酒、还元汤，主治大热狂走、骨蒸劳复，或止劳渴、润心肺，治癥积满腹、去咳嗽肺痿和难产胎衣不下 [3②]。 　　其实，文明古国的历史上都曾使用动物材料为药，只是所用的动物因地而异。在古埃及的几种古写本莎草纸医书中，埃伯斯（Ebers）发现的公元前1550年的医书记载着大约700种药物和800种药方，其中动物药有蜂蜜、胎盘、脂肪、肉、脑、肝、肺和血液以及粪尿、乳汁和胆汁[4，5，6]。动物和人的粪便、脑浆常涂抹在体表，蜥蜴、鳄、鹈鹕和婴儿的粪便治疗眼疾，鸟粪和蝇屎也作口服。公牛、驴、猪、狗和山羊以及蜥蜴和蝙蝠的血液都是药物，在拔除倒睫后涂上动物血预防再长。尿用来与其它药物混合灌肠或外敷，人尿可以洗眼。牛和山羊的胆汁广泛作为药用；鱼胆用于明目，猪胆则用来祛除眼睛里的邪气。一种鸟的心脏用于杀虫，未交配过的驴子睾丸治疗眼疾。羚羊、驴、鱼、鹅、鸵鸟、公牛、老鼠和绵羊的脂肪用以制备油膏。治疗秃发的方剂有狮子、河马、鳄、猫、蛇和野山羊的脂肪混合物、黑驴的睾丸泡酒，以及加入黑蜥蜴的雌驴外阴和阴茎浸液等搽头[4，5]。还有用油炸老鼠搽头，防止头发变白；（注1）老鼠烧烤成灰和以乳汁治疗儿童咳嗽 [5]。动物的鲜肉用于外敷伤口，吃肉作为药膳。草纸医书上记有食动物肝脏治疗“看不见”和失明（sharu-blindness）的病例，医学史家对后1例是否为夜盲症意见分歧[4，5]。（注2） 　　美索不达米亚的药物与埃及的十分相似。动物的尿粪、头发和碾碎的骨渣，以及脂肪、血液、肝和肉等都是常用的药物[6]。 　　印度古代吠陀医学常用的动物药材有蜂蜜、分泌物、胆汁、脂肪、骨髓、血液、肉、粪尿、精液、骨和肌腱、角、蹄甲、头发和毛鬃等[6]。《医理精华》是七世纪中期吠陀医学的代表著作，其中动物药有牛、羊奶和奶酪、酥油，还有山羊、绵羊、牛、猪、野兔、黑鹿、孔雀、鸡、山鸡、鹌鹑、麻雀、鸽子、各种水禽、鱼类、海豚、龟和螃蟹的肉。各种动物的尿用于去痰、驱风、杀虫、解毒，治疗黄疸、水肿、皮肤病、痔疮、肿胀、内脏肿瘤和尿道病[7]。 　　英国官方的《1618年伦敦药典》，也包括许多奇特的动物药，如胆汁、血、爪子、鸡冠、羽毛、毛皮、毛发、汗液、唾液、蝎子、蛇皮、蛛网和地鳖[8]。欧洲人认为饮动物血可以恢复病人体力，在19世纪末，巴黎女士们身体不适会去屠宰场喝一杯鲜血[9]。我国不仅用兽血治病[3③]，而且“刺（人）血热饮” [3④]。在20世纪中期，仍旧出现过鲁迅小说《药》中的人血馒头的情景。 　　日本在6世纪传入中医，其后建立起汉方医，也称皇汉医学。明治维新首先 对医学进行改革，全面采用先进的德国医疗制度，摈弃传统医药，从此西方医学在日本逐渐成为主流。虽然20世纪以来，西方医学在亚洲各国逐渐成为主流，但由于医疗作为一种文化，与大众信仰密切相联，所以比其他任何科学更受传统文化的束缚。我国、韩国和日本民间以及东南亚华人仍然信仰稀缺价昂的动物药材。韩国民间迷信狗肉滋补壮阳，残酷折磨后宰杀的效果更好。日本也存在猎熊和走私熊胆进口，其用途主要作为配制治疗“心脏病”和小儿止惊的民间方药[10]。不过传统医药在这些国家已经边缘化，其地位与规模远不能与我国的传统中医相提并论。 动物入药的文化根源 　　实证主义哲学的创始人孔德提出人类“认识演变的重大规律”，即无论是个 人的或人类群体的所有的思辨或每一个知识部门，都先后经历三个不同的发展阶段：神学或虚构阶段、形而上学或抽象阶段和科学或实证阶段。在最初的神学阶段，各种现象被看成一些超自然主体活动的结果，这些超自然主体的任意干涉，被用来说明宇宙间一切貌似反常的现象。其最直接、最明显的形式就是拜物教和巫术。形而上学阶段只不过是把神学阶段的超自然主体换成了一些抽象的力量，一些人格化的抽象物。神学精神明显地代表想象力的自由空灵的思辨，神秘地将生命转移至通常肉眼见不到的各种虚构的存在物上[11，12]。传统医学的思维模式基本上停留在超自然和玄想思辨阶段，而“从来没有一个真正有用的和深入的理论果真是由纯粹的思辨去发现的[13]。”所以，传统医学与现代医学的差异实质上是古今之别。 　　古人认为生病是鬼邪附体，治病就是驱鬼。动物入药起源于对动物的崇拜，原始人用动物的名字或形状作为图腾，象征人与动物同源，吞食或外涂动物和敌人的脏器或其象征物可以替代有病的脏器或增强其力量，治疗疾患[14]。古埃及人崇拜的动物最多，用人和动物的尿粪等令人厌恶作呕的东西治病，目的在驱除致病的魔鬼 [15]，这是人类早期的感应巫术。 　　在我国，“由巫进为术数，由术数进为阴阳，后而又进为五行，由五行而进 为黄老道家”。传统医药与道家的关系极其密切，自古有“医道通仙道”和“十 道九医”之说。用桃枝画虎形治鬼是古代的一种巫术，桃是生命的象征、有杀鬼 的能力，虎形是传说中食鬼的虎。由此道士用桃剑、南方人家的门楣贴虎形来躯鬼[16]。所以虎骨可以除邪恶气，杀鬼疰毒；杂朱画符，疗邪；头骨作枕，辟恶梦魇；置户上，辟鬼。初生小儿煎汤浴之，辟恶气，去疮疥、惊痫鬼疰，长大无病。连“屎中骨”，碾碎或烧灰也可以治大病[3⑤]。犀牛罕见，形象怪异，因而犀角被认为能“通神、破水”。（注3）由于对鹿缺乏生物学考察，故崇拜鹿有千岁长寿，能频繁交配，因而鹿茸滋补、延年壮阳，治疗“阳痿滑精、宫冷不孕[3⑥”。（注4）“象肉臃肿，人以斧刃刺之，半日即合”，所以“金疮不合者，用其皮灰”治之[3⑦]。然而，尽管已经禁止这些动物及其产品的贸易、入药，但仍然是人们追求的“珍贵药材”。 　　原始人的原逻辑思维专注神秘的因素，感到处处有神秘原因在起作用，而且无视经验事实，也不关心表象的关联是否存在矛盾 [17①]。在传统医疗中，吃什么补什么和药效形象（signature）即是这种思维方式的表现，这对现代国人的思想仍然具有深刻的影响。 　　吃什么补什么是指吃血补血，吃肺补肺，吃脑补脑。其实吃进去的任何动物组织都要经过消化，分解成基本的化学成分才被吸收，所以“吃什么补什么”是不可能的。吃虎骨酒和牦牛骨髓制剂当然不可能“强筋壮骨”，治疗风湿和关节疾病。动物的阴茎称鞭（有时包括睾丸），如虎、牛、鹿和狗鞭，海狗肾是海豹的睾丸，都不能“补肾壮阳”治疗阳痿，因阴茎主要是结缔组织，不含活性物质；阳痿的原因亦非雄激素不足，即使睾丸含雄甾酮也无济于事。尽管已经对各种动物药材的成分进行过大量的研究，但几乎没有发现特殊有效成分支持其入药的信仰，只有甲状腺和肝脏因含甲状腺素或维生素B12，曾被公认用作药品。不过这些成分现在已由工业生产，制剂精纯，治疗更加有效。龙骨（哺乳动物的骨骼化石）和牡蛎壳虽然都含有钙，但吸收极差，远不如钙盐制剂，说“龙骨、牡蛎壮骨”没有证据。动物血液所含的铁虽可以利用，但无法与硫酸亚铁等的治疗效率相比。 　　古人相信形状拟人或其内脏的植物，具有治疗相似器官的疾患或滋补的用途，这种观念称为药效形象，例如人参、何首乌。在动物药中也存在类似的信念。鲁迅的父亲生病时用过“一种特别的丸药：败鼓皮丸。”因为“水肿一名鼓胀，一用打破的鼓皮自然就可以克伏他。[18]”（注5）再如，“有些中国药物完全来源于文字游戏或怪诞的联想：蟾蜍皮肤有皱折，所以用来治疗皮肤病；一种栖息在山涧里的青蛙，由于涧深水寒，就被认为对身体具有‘清凉’作用。上海的报纸充斥着‘肺形草’的广告，被鼓吹为治肺结核的良药。这类广告连篇累牍，”“中国人的这种思维方式有蛮荒初民思维特性的残遗。……由于‘直觉’不受科学方法的检验，因而有很大的随意性，常常近乎幼稚可笑的空想[19]。”现今这种怪诞联想仍不减当年，如珍珠粉可以使女人的皮肤白嫩美容；蛇皮光净，因而蛇和蛇蜕用来治疗银屑病、鱼鳞病和瘙痒症等难治性皮肤病。露蜂房（黄蜂窝）可以“驱风攻毒”、“祛风止痛、祛风止痉”，治“风惊颤掉”，甚至“煎水浴 身，治小儿癫痫” [20]，似在“蜂”与“风”音同。蜈蚣、蝎子等虫子善钻爬 穿越，因此具有“攻毒散结，活血通络止痛”的作用，现在用来治疗心脑血管疾 病。这如同鲁迅所批评的，“月经精液可以延年，毛发爪甲可以补血，大小便可 以医许多病”的荒谬，是“道学先生之所谓‘万物皆备于我’”的主观妄想[18]。 　　道家思想充满神秘和幻想，因而用药也稀奇怪诞。“凡有灵药，一定是很不 容易得到的”，如“经霜三年的甘蔗”， 还有“‘蟋蟀一对’，‘要原配，即 本在一窠中者’，似乎昆虫也要贞节”，“神妙就在这地方” [18]。动物体内 的结石、病变，因其少见而视为珍药。所以李时珍说：“牛之黄，狗之宝，马之 墨，鹿之玉，犀之通天，兽之鲊答，皆物之病，而人以为宝。[3⑧]”。过去灵 芝和冬虫夏草不能人工培植，稀罕难得，因此成为珍贵药材，并赋予神秘的名称，如今又因其名称的神秘而信仰不衰。 　　《本草纲目》中人中黄的制作，是冬月将盛甘草末的竹筒浸粪坑中，立春取出，悬风处阴干[ 3②]。当代《中华本草》的方法则赋予神秘色彩：将盛甘草末竹筒悬浸于人粪坑中四十九天，取出漂洗四十九天，再日晒夜露四十九天，最后从竹筒中取出日晒夜露七天成药[ 20]。这里的处理天数显然与我国丧俗中超度亡灵转世的说法一致。（注6） 尽管医学起源于巫术，甚至巫术与原始科学也有些关联，但巫术和原始宗教是从野蛮人对世界怀有朦胧的敬畏和神秘感觉中，同时产生出来的，是一种冒牌的自然法则体系，与科学精神背道而驰。有些巫术似乎也有灵验，但纯属巧合，而失败则更多[21]。在希腊化时代，巫术迷信发展起来了，古代的科学也就衰落了。文艺复兴以后医药逐步摆脱巫术的影响，走上了科学发展的道路。然而，现代中医仍然保持巫术的特征，连中医界人士亦作如是说 [22]。 　　在60多年以前，周作人批评对冬虫夏草的无知妄说，大发感慨：“今者中国药学者乃不信菌学书，而独取百余年前的小说家言，此无他，亦因其神奇可喜耳。……近二十年普通教育发达，而常识与趣味似无增进，盖旧染之污深矣。”（注7）今天的社会发展与医学水平远非往昔所能比拟，但大众的思维方式似乎并没有太大的变化。 　　　　　　　　　　　　对动物药医疗价值的质疑 　　疗治伤病原是人的本能，人类医药的历史可以追溯到远古时代，但医学真正成为一门科学却很年轻，从巴斯德发现细菌病因至今不过才100多年，而特效的药物治疗则始于20世纪。在19世纪中叶以前，“医生实际上还不可能明白自己为了行医所必须了解的基本生理学和化学现象，……所用药物的一小部分偶尔也可能有些好处。……假如我们把希波克拉底医典等极少数有见地的著作除外的话，这些（医学）理论就都是一些比神学和哲学还可悲的胡思乱想[23]。” 　　古代的医学对疾病的本质全然不知，疾病的原因无非是鬼邪瘴疠、风寒热毒，凭着主观愿望、直觉和巫术治疗疾病，无庸讳言古医书和历代本草中有很多荒诞的东西。在文化专制主义极度嚣张的“文革”期间，《本草纲目》的“出版说明”中尚且引用了毛泽东语录：“清理古代文化的发展过程，剔除其封建性的糟粕，吸收其民主性的精华，……决不能无批判地兼收并蓄。”（《本草纲目》校点本第一册，人民卫生出版社，1975）今天我们在整理古代医药书籍时，应该与对待任何文化遗产一样，采取分析批判的态度，取其精华、去其糟粕。这决不是虚无主义，而是对历史的科学态度。 　　近年编辑出版的《中华本草》共十大卷，古今本草兼收并蓄，合计达8980种，其中动物药1050种，囊括所能得到的各种野生和家养的大小动物，组织脏器乃至排泄物和耳垢都是主治疑难杂症的药材。如将一种动物的各种药材分别计算则品种可翻几番，如猪从毛、皮、牙齿、内脏、蹄和蹄甲连同火腿共计26种中药材，牛的达38种。此书不仅未用科学的标准对古人记述的药物加以甄别考察，去伪存真，反而还增添了许多新的不实材料。如人的尿、粪也能“清热降火”，治疗许多疾病；童尿更是宝贵，不仅含在嘴里治咽痛、齿缝衄血即止，而且“治肺结核、跌打损伤、月经不调 [20] ”。《本草纲目》上只说（蚂）蚁外用主治疔肿疽毒[3⑨]，《中华本草》则声称还有益力气、美容和催乳，治疗男性不育、阳痿、类风湿性和风湿性关节炎、周围神经炎、小儿疳积和和蛇咬伤，并使乙型肝炎表面抗原（HBsAg）转阴等重大用途[20] ，显然缺乏可信的证据，而且可以引起过敏和中毒。（昆虫学家提出忠告——不要轻率服用蚂蚁制剂.《文汇报》1999年2月10日） 　　《中华本草》还收录了许多属于CITES禁止贸易和我国一类保护动物的药材，甚至包括豹、野马、亚洲象、白暨（鳍）豚和金丝猴等濒危珍稀动物[20]。《中国药典》2000年版从附录中剔除了豹骨，但仍保存黑熊、棕熊、穿山甲、玳瑁和麝等国家保护动物的产品，这是值得讨论的。劳动保障部发布的《国家基本医疗保险药品目录》，几乎将大部分动物药如狗宝、海马、猴枣、鹿茸、马宝、牛黄、麝香各种动物脏器和鞭、尾、筋、骨，撤出中药报销名录，（新华社北京2001年7月2日）说明这类传统药材非治病所必需。 　　唐代名医孙思邈被尊为药王，他却不用动物入药。他说：“自古名贤治病， 多用生命以济危急，虽曰贱畜贵人，至于爱命人畜一也。损彼益己，物情同患，况于人呼！夫杀生求生，去生更远。吾今此方所以不用生命为药者，良由此也。”（《备急千金要方》）这说明那时也可以完全不用动物药的。今天的医学已经有 了大量真正有效的药物和治疗，传统动物药的代用品也不再是问题，牛黄已完全 由合成品替代。因此，从临床上来说，实现“不用生命为药”是毫无问题的，其 最大障碍是商业利益。例如：熊胆的活性成分是熊去氧胆酸，其作用是熊胆无法 相比的。熊去氧胆酸用于治疗小型无手术指征的胆固醇结石，连续服药24个月， 结石溶解后尚需长期预防性服药，还有30-50%在3-5年内复发[24①]。现今熊胆的“利胆与溶解胆石”的作用，已毫无临床价值，至于广告所称的熊胆主治各种疾病，如乙型肝炎、肝硬化、高血脂、动脉硬化和冠心病，乃至痔疮，以及从黑熊胆中提炼出“晶体增明活络素”，治疗眼疾，使人“心动眼亮”，都是毫无根据的谎言，对病人有害无益。而且养熊取胆十分残酷，遭到国际社会普遍的谴责。 　　天然药物的疗效在于所含的化学成分，有效成分的分离鉴定是利用天然药物的基础；从植物中发现的有效的化合物，进行化学合成已经发展出很多药物。科学家相信高等植物是未来有希望的新药来源[25，26]，北京中医药大学联合中药界，把常用的研究较深入的419种中药资料辑成六卷大书，其中绝大多数也是植物药[27]。从分类学来说，各种哺乳动物的相同组织，其化学成分一般无质的差别。这些动物除含有与人类相似的生理活性物质之外，迄今未发现有效的药物；只有某些较低级动物的特殊毒素有潜在的药用价值。宋代的《证类本草》记有一种用兔脑制备的催生丹，称“此神仙方，绝验[28]”。今人据此作出牵强附会的猜测：中国是世界上最早用催产素催产的[29]。（注8）催产素是一种肽激素，口服极易分解，只能注射[24②]，更不用说兔脑究竟含有多少催产素、经过处理能否保持活性了。 　　前已述及，动物入药是医药发展过程中的一种历史现象，非我国所特有，而且我们有些动物药还是从域外传入的[2，30] 。在三、四百年前，加拿大不列颠哥伦比亚地区的欧洲医生也采用感应疗法，如应用黄蜂窝或苍蝇煎汤给妇女服用治疗不孕症，理由是这些昆虫能大量繁殖[17②]。不过随着医学的发达这些东西已被抛弃，现在除了交通阻隔和偏远的乡野初民之外，不仅主流医学早已不再使用，即使非正规医疗（旁道医疗）也只包括草药，几乎没有用动物药的。 　　　　　　　　　　　为什么无效的药物治疗被认为“有效”呢? 　　如前所述，古代医生对疾病缺乏认识，更不能判断治疗是否真实有效。17世纪欧洲的药物种类和疗法也十分繁多，但大都是无效的，因为“很少有人区别某种治疗之后的康复，由于治疗而康复和无关于治疗而康复这三种情形[8]。” （着重号是引文原有的）就是说那时的人们对疾病痊愈与治疗的关系还不能作正确的判断。在20世纪中叶之前，治疗效果主要由权威专家根据疾病的发病机制和药物的药理作用来推定的，实践证明这种“想当然”不很可靠，只有对照的临床试验才是评价疗效的可靠方法[24③，31，32①]。为什么会把无效的药物当成有效呢？原因是多方面的，主要由于实验设计和观察的方法粗糙、主观随意以及对照不合理或缺乏对照造成的。以下几个因素常使无效的治疗被认为“有效”。 　　1．缺乏准确的诊断和疗效标准：进行临床试验评价疗效，病例必须有确实 的诊断，效果须有严格的定义，这是不言自明的。疾病的诊断标准不同，得出的疗效结果当然大不一样。我国治疗难治之症的药物和疗法很多，但真正得到公认的如凤毛麟角，原因是大多不符合临床试验的标准，有些甚至是蓄意欺骗。笔者曾经亲见一位因用草药治疗“肝硬化腹水”出名、并获得显著地位的乡村医生，当有人请她治疗住院病人时，却被她拒绝。显然是因为缺乏信心，她在乡间“治好的”的病人未必是肝硬化，或者并非真实有效。 　　北京大学人民医院心内科和北京阜外心血管病医院的专家们说：他们在门诊见到的长期按“冠心病”治疗的病人中，至少一半是诊断错误，这主要是因为许多医院仍然依据静息心电图ST-T变化作出断。(杨锐：冠心病：一半诊断错误.《健康时报》2000年2月21日)国内那么多治疗冠心病的灵丹妙药，即使经过“临床考核”，或许病例标准就无法通过，更不用说严格的临床试验。 　　许多疾病如癌症的诊断必须有病理检查支持。北京一位病理学家认为：目前在我国的病理科医生中，中等水平的医生误诊率在5-15%；他所在的解放军总医院设备精良，常规活检中尚有5-10%属疑难病例，其中约1/3-1/2在多种比较先进的技术辅助下仍无法确诊。他特别举出10个病理上把良性疾病误诊为恶性肿瘤的实例。误诊不仅给病人带来严重后果，同时也“造成肿瘤治疗的混乱，出现某某癌被治愈、某某癌存活多少年的滑稽报道。”（纪小龙：金标准：含金量有多少？《健康报》2000年5月10日）可见疾病确诊之不易，更不是什么医院都能对治疗效果作出评判的。 　　类似下面的例子更是屡见不鲜。一位诊断为“肝癌”的病人，使用大量验方 产生了“效果”，存活了10多年，76岁去世，但病理解剖发现他患的不是肝癌， 而是弥漫性海绵状血管瘤。这个病例在上海医科大学附属医院病理讨论会上报告后，不久中山医院又遇到相似的病例。（最后的奉献.《文汇报》1996年7月13日）再如：一位晚期胃癌病人，根据广告去了一家承诺“不好不收钱”的“民间疗法”诊所就医。当时病人呕吐比较频繁，医生开了3剂药粉，服后呕吐有所缓解，因此医生认为已经见效，遂补收了初诊的高额药费，并继续服药，病人于3个月后死亡。（杨刚：如何评价民间医疗.《健康报》1998年3月4日） 　　中医没有疾病实体的概念，“诊断主要是凭宏观的观察作出粗略的估计，…… 导致中医诊断带有明显的意向性、随意性和不确定性[32]”，这怎么能判断治疗 效果呢？《本草纲目》上称犀角、羚羊角、虎鼻、虎睛、麝香、牛黄和牡鼠均可治疗小儿惊痫。但是，惊痫是一症状，泛指各种惊厥或抽动以及癫痫发作，原因很多，严重性悬殊。如热性惊厥大多是良性的，而神经系统感染则非常严重；癫痫发作时虽然表现严重，但能迅速恢复，任何药物都易于立时“见效”。 　　病人的症状改善一般不能作为判断效果的根据，而且病人有取悦医生、“报 喜不报优”的倾向，所以现代临床试验要求有明确的客观指标，并用双盲法克服 主观的影响[31，32①]。 　　2．疾病的自限性与自发缓解：疾病有其固有的自然史或病程，不治自愈者 称为自限性（self-limited），常见的上呼吸道感染、感染性腹泻和甲型肝炎都 是典型的例子。乙型肝炎虽具有慢性倾向，少数可发生严重后果，引起死亡，但初发感染至少70%在短期内自愈，部分出现一过性表面抗原血症，对这种病例任何无效的“转阴药”都可能“奏效”。在抗生素问世以前，有效的疗法缺乏，但传染病的病死率总是维持在一定的水平，多数病人靠自身的免疫力得以康复。慢性疾病的发作期间常给予积极的治疗，但可因自发缓解的巧合而出现治疗上的“奇迹”。例如：在免疫抑制治疗法问世前，临床上系统性红斑狼疮几乎被当作不治之症，但有1例病人在经历严重的10年活动性病程以后，长期自发缓解，说明疾病的病程有时很难预料[32②]。 　　古希腊医生希波克拉底就说：“许多疾病还是本能地自愈”，“患者自身同 疾病斗争即是一种治疗，病因会因此清除。”又说：“由于富人的病痛自动缓解 了，庸医以双倍的好运气赢得声誉[34]。”我国的民间说法“倒霉的医生治病头，走运的医生治病尾”，与此不谋而合。17世纪著名医学家托马斯·西登纳姆（T. Sydenham 1624-1689）被誉为是英国的希波克拉底，他对当时医生大量滥用草药和其他各种药物和传统验方持批判态度。他说“医生所能做的最好事情是，……给人体以每一个能够发挥其自愈力的机会[8]。”实际上，我国古代学者也懂得病人可不治自愈。如《周礼》记载考核医生的方法是，“岁终则稽其医事，以制其食：十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”郑玄注曰：“以失四为下者，五则半矣，或不治自愈[35]。” 　　疾病的自愈倾向其实是医学常识，过去很多学识丰富的医生说，临床上真正由他们治好的病人比例上并不很大。（注9） 然而这决不是否定医生的作用，因为病人的处理决不单纯是“给药打针”，而是包括正确的诊断、预后估计和全面而适当的治疗。 　　3．安慰效应：安慰效应是指由于药物、手术或其他医疗措施所产生的一种 非特异性的良性反应，医生的语言、和蔼优雅的态度乃至良好的医院环境，都有这种效应。常用的安慰剂如乳糖和生理盐水，在不知情的情况下，可能产生明显的效果，其模式可与有效的药物相似。安慰效应主要是心理因素的作用。 　　安慰剂的用途主要作为临床试验的对照，亦可用作暗示治疗。大约35%的躯体疾患和40%或以上的精神疾患对安慰剂显示效果，但其反应并不稳定，对于一个人来说，可能随时间情景的不同出现效果上的差别。安慰剂的作用不持久，而且最终会失效。少数人对安慰剂还可产生不良反应。安慰效应存在个体差异，容易受暗示的敏感者，对治疗易于产生有利的反应，可误导医生作出虚假疗效的判断。在医学生中的一项研究表明，性格外向、爱交际、无主见、少自信、重视教师讲授和有神经质倾向者，对安慰剂易于显现效果[24④]。 　　市售的保健品、补药或强壮剂（tonics）其实都是安慰剂。这类药品在我国特多，传统的、新造的、仿制的和外来的都有，其中动物制品如鹿茸、阿胶、虎骨等是家喻户晓的。当前“珍贵药材”赝品泛滥，很多补药名不副实，但信者感觉良好，显然是安慰作用。1952年五反运动期间，中药店里假药很多，牛羊角冒充羚羊角犀角，蚌壳粉冒充珍珠粉普遍存在，牛黄根本就没有。周作人认为，这说明一面是奸商贪图暴利欺诈，另一面则是学术上应重新估价这些药的效力。要问那些药品是否真是那么灵验，犀角与水牛角、羚羊角与山羊角本是差不多的东西，这也提示病人和医生无须再尊重那些稀罕的东西了。（注10） 　　4.向均数回归（regression to the mean）：一个人的血压、血糖和血胆固醇以及心电图等测量指标的真值，是一个阶段长期测量值的均数。由于生物学变异和测量误差，这些指标的量值不断发生波动，一次的量值可以高于或低于这个均数。在对一个人口进行筛检时，把某种指标异常升高者筛选出来，给予治疗后恢复正常，人们就会归功于药物。实际上如果不给药，大部分也会趋于正常，即向均数回归的现象[33②，36]。例如：在一个冠心病多危险因素干预试验项目中进行血压筛检，第1次发现的高血压组的舒张压是99.2±7.7 mmHg（均数±标准差），在干预前每隔12个月随访血压一次，二次的舒张压逐步接近正常，分别是91.2±9.6 和90.7±9.8mmHg[37]，这表示不治疗血压亦会下降。由于存在随机误差，第1次测量与第2次测量的相关系数r都<1，在检测出来的高血压组第2次的血压均数与受检人口的血压均数的差值，大致等于相关系数r乘以高血压组第一次的血压均数与受检人口的血压均数的差值。许多临床指标都存在向均数回归，所以筛检异常即给予治疗，会有夸大疗效的假象，因此在评价处理的效果时，必须采用随机对照组，或者用统计学方法估计其误差的大小 [38，39]。 　　由此可见，评价药物的治疗效果存在许多陷阱，导致判断失误。随机对照临床试验是克服这些陷阱的有效方法，对发展新药起了很大的推动作用[24④，31，33③]。我们的许多药物临床试验，未被承认和广泛采用，大都是因为试验设计不好和没有执行，经不起重复，而非偏见。何况不少“中药”制剂中掺入有效的化学药，在国外已屡遭揭露。有些人认为，中医和西医分属不同的医疗体系，治病原则大不相同，中医药只能根据个人的经验辨证论治，不适合进行临床试验。试问如果不用公认的科学方法进行检验，怎么证明你的经验真实有效并使之推广呢？许多人困惑中医药难出国门，这正是症结所在。现在人们讨论中医药现代化，说的多是中药生产现代化，如做成什么制剂，生产条件达到什么标准，这当然是必要的，但还缺少基本的前提。用科学界接受的规则证明疗效，把有效的成分提取出来并获得公认，才是关键的必备的条件，否则永远是自说自话。 注释： 注1：文学家周作人写过许多评论中医药的文章，收集于《周作人文类编》 第四卷（湖南文艺出版社，1998），本文摘取3篇中的有关文字作为注释。 “十世纪中爱尔兰的药方却更是出奇，其一云：乌鸦烧灰，入绵羊油脂中煮，涂秃头即愈。其二云：瓦罐中满装鼷鼠，泥土封口，埋火旁，勿太使火力接近，满一年后取出用之，但取时必须戴手套，以免指端长出毛来。记得看见过杂志上生发药的广告，画着一个人的手指像是牙刷的样子，这技巧大概是从这里偷来的。一千年以前的事情本来是不足奇的，但不知道这一类的医方现在还有人相信不。”（《古药方》578-580页） 注2：《本草纲目》谓羊肝主治“目赤暗痛、热病后失明”、“小儿赤眼、翳膜 羞明、目病失明和青盲内障。”（2735页）过去儿童患传染病民间有“忌嘴”习 俗，加上食欲减退，常导致营养不良维生素A缺乏。笔者认为“热病后失明”和 “翳膜羞明”可能包括维生素A缺乏引起的角膜软化症，果如此则我国明代李时 珍（1518-1593）时代已有羊肝治疗维生素A缺乏症的经验。 注3：《本草纲目》：犀角入药是因为“通天犀角，夜露不濡，入药至神验”， “通天者脑髓上之角，经千岁，长且锐，白星彻端，能出气通天，则能通神、破 水”等神话。（2829页）“鹿取茸，犀取尖，其精锐之力尽在是也”。“犀角， 犀之精灵所聚，足阳明药也。”于是主治百毒蛊疰，邪鬼瘴气，杀毒除邪，不迷 惑魇寐。”（2831-2832页）羚羊角主治“明目，去恶血注下，辟恶鬼不祥，常 不魇寐。除邪气惊梦，狂越僻谬，……久服强筋骨轻身，起阴益气，利丈夫。治 中风痉挛，附骨疼痛。”在于“神羊角甚长，内有天生木胎。此角有神力，可抵 千牛。”（2842-2843页） 注4：《本草纲目》：鹿茸能“益气强志，生齿不老。……杀鬼精物，久服耐老。 补男子腰肾虚冷，脚膝无力，夜梦鬼交，精液自出，”是因为“鹿性淫，一牡常 交数牝”，“鹿千岁为苍，又五百岁为白，又五百岁为玄。玄鹿骨亦黑，为脯食 之可长生也。鹿乃仙兽，自能乐性。”（2846-2848页） 注5：《本草纲目》：“败鼓之皮，不论马、驴、牛皮皆可。烧作屑，水和服之。病人即唤蛊主姓名，呼本主取蛊即瘥。”（2806页） 注6：由于信仰轮回，旧时丧俗在人死后每隔七天为忌日祭奠一次，超度亡灵寻 求生缘，如不得生缘再续七天，至七七四十九天必生一处。 注7：“……谈奇说怪亦是人情，中国又往往因此而至破弃真实，此诚可谓之嗜 痂不惜流血矣。见人谈冬虫夏草引近出《中国药学大辞典》，举植物学上学名，而仍云西人说误，根据乾隆辛亥徐后山著《柳崖外编》卷二所记云：‘交冬草渐萎黄，虫乃出地蠕蠕而动，其尾犹簌簌然带草而行’，以为这的确是冬虫而夏草。若说事实不但草系寄生已经查明，即用情理推测，头入地尾生草之虫不知如何再钻出来，冬天草枯而蛴螬似的虫乃能蠕蠕爬行，均有讲不通之处。”（《说过癞》557-564页） 注8：《证类本草》方为“兔头二个，腊月内取头中髓涂于净纸上，令风吹干。 通明乳香二两，碎入前干兔脑髓同研。来日是腊，今日先研，（俟夜星宿下安棹子上，时果、香、茶同一处排定，须是洁净斋戒或焚香，望北帝拜告云：大道弟子某，修合救世上难生妇人药，愿降威灵，佑助此药，速令生产。祷告再拜，用纸贴同露之，更烧香至来日，日未出时，）以猪肉和，丸如鸡头大，用纸袋盛贮透风悬。每服一丸，醋汤下，良久未产，更用冷酒下一丸，即产。此神仙方，绝验。”此方的制备具有巫术特征，“兔头二个”和“丸如鸡头大”，似是取“头”和“成双”的符号意义。《医俗史》引文将括号内文字略去。 注9：著名的医学家钱惪（1904-），“对病人从不说‘包治’之类的话”；如果 病人恢复，他认为“多半靠病人自己，我们不应贪功”。（一级教授传记：内科 学家钱惪．见：《上海医科大学七十年》上海医科大学出版社，1997：379）郭沫若说：他的父亲懂中医，“凡是找他的人大概都是药到病除”，“因此，乡里 人差不多把他当成救世主一样”。“这种事实在科学上是可以说明的。本来人的 本身具有自然疗养的力量，一切的病患都是自己在疗养，医生不过是帮助这种机构的运行罢了。所以大概的病只要能够静养，都可以不药而痊。一般医生虽然平庸到万分，也能够糊口的原故就在这个地方了。父亲用的药大概是一些温和的药，这对于人的身体是不会有害的，又加以别人对他的信仰，这第一着便使患者安心，这是医病的第一种妙剂（郭沫若：《少年时代》人民文学出版社，1979： 120-121） 注10：“牛羊角还是实有的东西，牛黄到底是怎么呢？各个牛黄的性质效力都是一样的么？真可以‘清心’治病么？我想药学专家都应当分析试验，根据结果发 表出来，可以医病的继续使用，否则一律取消。这里说的只是羚羊角犀角和牛黄，其实别的好些贵重药品也当这样办理的。珍珠粉与蚌壳粉有什么不同，我虽是外行，想起来大概总是差不多的吧。听说这是美容的药料，是从前贵妇人爱用的东西，在现今还有销路么？若是有的，那么便请她们改用普通制的蚌壳粉，平价售卖，不必再上奸商们的当。至于丸药里加珍珠粉的，大抵也不妨以蚌壳粉代用，反正没有效力这一点原是一样的。”（《羊角和蚌壳》607-608页） 志谢：在美国耶鲁大学访问研究的、北京大学医史中心张大庆教授和哈佛大学朱德广博士协助检索有关古代埃及和印度医学的书籍，特此致谢。 参考文献 1．孟宪林、吕晓平．传统中医药与履约．见：张恩迪、郑汉臣主编．中国濒 危野生药用动植物资源的保护．上海：第二军医大学出版社，2000：13-15 2．E Shaffer（谢弗）．吴玉贵译．唐代的外来文明．北京：中国社会科学 出版社，1995：387-414 3．李时珍．本草纲目，校点本第四册．北京：人民卫生出版社，1981：① 2776；②2938-2939；③2804；④2955；⑤ 2817-2818页；⑥2846-2859；⑦2828；⑧ 2802；⑨ 2288-2289 4．JF Nunn. 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