不合理用药的社会因素

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[B]不合理用药的社会因素
The social aspects of irrational drug therapy
安徽医科大学临床流行病学研究室    祖述宪 [/B]


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提要

医生和医院的责任

迷信药物

广告促销推动不合理用药

忽视药物不良反应

合理使用安全有效药物的策略

注

参考文献



提要  

不合理用药是一个世界性问题，在发展中国家尤其严重，其原因包括经济、政治、社会和文化等因素。我国迄今缺少“医师法”，药品可自由购买，以及大力提倡传统医药，造成庸医假药泛滥，致使近年来不合理用药愈演愈烈，使问题变得十分严重而复杂。不合理用药的危害在于增加药物不良反应，耽误治疗，损害病人健康，并且浪费金钱。不合理用药的社会原因首先是医生的知识不足或者为了牟取经济利益、取悦病人，滥开药物。其次是社会大众过分相信医药对健康的作用，迷信药物。第三，广告促销广告和促销活动无空不入，虚假不实的广告泛滥，为不合理用药推波助澜。第四，开处方药物治疗是处理慢性病人诸措施中比较简便的方法，因而医生常趋易避难。第五，医生和病人对药物的毒性估计不足，特别是一般认为“中草药无毒”，使得人们缺少利弊权衡，有恃无恐，随意用药。

药物治疗是医疗保健的重要组成部分，在美国，就医病人中60%采取药物治疗。1 我国虽然缺乏有关的统计数据，但这个比例显然会比美国的高很多，就诊不给药是很难想象的。其实，药物是一把双刃剑。合理应用有效而安全的药物可以治疗或预防疾病，乃至“起死回生”，反之，如果用药失当、疏忽或者由于某些难以预料的原因，则可以引起严重的不良反应，甚至死亡。由于对药物的毒副作用认识不足所造成的灾难性事故，在20世纪就曾发生过多起。2,3 现在市售的药品种类繁多、良莠不齐，其中有相当大的一部分是不重要的；很多是未经科学评价的、无效的，或者是有害的。它们的存在是因为有商业价值，而不是有益于大众的健康。4 在保健事业中药品的支出是一个不小的份额，发达国家一般占10%，发展中国家达30—40%。不合理用药不仅危害健康，而且加重社会和个人的经济负担。 因此，临床治疗必须遵守安全有效的合理用药原则。1950年代以来医学界日益认识到对药物和疗法进行临床试验的重要性；医生处理病人单凭直觉和经验是不行的，必须参照临床研究的文献资料，批判地作出评价，根据最佳的科学证据，选择对病人最合适的处理。应用一种药物治疗必须辩明理由；“我一直都这么用的”，或者“大家都这么做的” ，都是不充分的，而是应当持之以据，说出“应用这种疗法，病人的治愈率大约会是多少。”这就是近年英美提倡的“持据医学(evidence based medicine)”的要点之一。5 在医疗保健措施的决策中，都要贯彻这个原则。

现代药物作用的特异性越来越强，合理应用的要求越来越高。药物首先必须经过严格的临床试验；用药前的细致诊断，药物的敏感试验，药物治疗和不良反应的监测，以及病人的遵守医嘱等都是合理用药的条件。因此，限于各种条件我国的临床用药一般比较粗放，倾向不合理的因素较多。不合理用药(irrational/inappropriate drug therapy)是指所用的药物不能产生有益的治疗效果甚或有害者，或者预期的效果与药物的潜在毒副作用或代价相比得不偿失者。医生为了取悦病人和增加收入，不按指征或超需要应用非必需的和无价值的药品，亦称为滥用药物(misuse of drug)、过度用药(overmedication 或overmedicine )和大处方(overprescribing)，这些概念与不合理用药相同。6 在日常话语和报刊文字中不合理用药亦常称为滥用药物，但由于我国现在把出于非医疗目的的反复、大量使用产生躯体和心理依赖性的精神药物，称为药物滥用(drug abuse)，7 所以本文避免使用“滥用药物”。

不合理用药是一个世界性问题，发展中国家尤其严重。1992年，国际消费者联盟发言人巴拉苏布兰马尼安（K. Balasubramanian）博士指出：“亚洲人民的生命正受到市面上数以千计的药品泛滥的危害，教育不足的医生滥开抗生素治疗腹泻和病毒感染造成细菌耐药性增加；广泛使用根本无效的咳嗽糖浆，大肆宣传毫无价值的补脑产品，使跨国药业大发其财。”近些年来，我国的不合理用药现象愈演愈烈，有其深刻的社会根源，包括经济的、政治的、文化的和心理的因素，它们的互动产生协同影响。北京的一次合理用药讨论会上，专家们认为30％的病人临床用药不合理，“乱开药现象严重，滥用药遗害无穷。”（《健康报》1994年11月12日）实际情况比这个估计更为严重。不合理用药的危害在于增加药物的不良反应和毒性、对药物的耐受性和依赖性，耽误治疗，损害大众健康。同时还误导社会，侵蚀科学的医疗原则；诱导耐药菌株的流行、缩短抗生素的使用寿命；浪费钱财，消耗社会保障系统的资源，对医疗卫生事业和社会有百害而无一利。不合理用药的成因有药理学和非药理学二方面的因素，本文主要是从非药理学方面的社会因素加以分析，这对制定医疗卫生政策是有意义的。

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医生和医院的责任

药物是治病的手段，世界大多数国家规定，只有合格的医生才有权为病人开处方。因此，用药是否合理责任首先在医生。美国的联邦法律禁止药房无处方售药；非处方药物(OTC drugs)只包括大众易于掌握的、治疗常见轻微病症的少数药物。著名分子药理学家詹姆士·布莱克①在回答采访者问“为什么滥用药物现象如此普遍”时说：这是因为有医生开药。“然而，有这种特权并且肩负重任的医生就能对症下药，做出明智的决定吗？”8 其实临床上所用的药品中只有一部分是治疗需要的，显然这是医生的责任。9

1．经济利益驱使用药过多或不合理使用

现阶段我国很多医疗机构依靠药品销售作为主要财源，有其历史背景和体制上的原因。我国的医疗卫生事业长期在计划经济体制下运作，医疗机构全部属于公有，医生工资以及医药产品和医疗服务的价格由政府控制在低水平上，保证人民大众能够享受基本的保健服务。然而，在向市场经济转变的过程中，政府已经不能从财政上继续支持这种保健体制，医疗机构又缺乏适应转变的有效策略。医务人员的专业劳务等收费过低，医疗机构依靠提高药品的收入来维持，以致药品收入占50-70％或以上；在缺少医疗设备的基层医疗单位，则主要靠卖药打针维持生存。因此，医院为了增加财源鼓励药房多进昂贵的新药或加以“包装”的药品，而不进疗效相当、价格低廉的老药。同时，有些医生也喜欢药品翻新，不断地制造新药热，增加应付病人的手段。据报章揭露，极少数的医生，不顾病人的健康和负担，开大处方或无效药物牟取经济利益。这些都是不合理用药的重要原因。

许多国家的药店须经政府部门的严格审查，领取执照由药剂师主持营业；诊所和医院设或不设药房，除非处方药物之外，病人须凭医生处方在药店或药房购药。如违反规定，药店会受到处罚，甚至吊销执照。医药分开经营对于制约现时的医疗机构依靠药品提高收入，造成的不合理用药可起一定的作用。但是，如果法治不严，药店管理不善，仍然可以导致不合理用药。

英国实行全民公费医疗，全科医生不合理用药造成的药品浪费每年在4亿英镑以上。当局批评医生们缺乏经济意识，为了取悦病人不惜小病选用贵药或新药，而不用效果相同价格低廉的药品，甚至不考虑新药的安全性。因此，敦促医生不要屈从病人，急于应用昂贵的药品。10

2．不合格的医生难以做到合理用药

我国的医生从城市大医院到农村诊所差别悬殊，有质的不同。建国初期医务人员严重不足，为了解决大规模建设的需要，采取缩短学制、降低等级的办法，大量培养速成的医生，有效地解决了医务人员短缺问题。然而，我国迄今尚未颁布《医师法》，明确规定执业医生的资格和行为，造成大量教育水平低乃至未受过专业教育的的人行医。更有甚者，随着年资的增长，不同学历的医务人员都可以晋升为医师乃至高级医师。虽然很多农村基层卫生人员或乡村医生，曾经在卫生防疫工作中起过重要作用，但现在他们大多以售药打针治病为业。由于他们缺少继续培训、知识不足，加上法规不健全，管理约束机制薄弱和利益驱动，很难做到合理用药。当前，除了一些边远山区之外，很多农村地区的医务人员或乡村医生已经相对过多。所以，发展农村的保健事业，提高居民的健康水平，应当转变观念，从实际出发制定新的更有效的策略（将另文讨论）。对于医学教育应当加强宏观控制，发展在职继续教育，限制旨在创收的各种办学和过量招生的倾向。继续大量培养层次低、质量差的医生只会增加诱导性医疗消费，制造更多的医源性问题，加重社会的负担。


3．药物治疗作为避难就易的处理方法

慢性疾病大都是多因素引起的，发作或加重常由于不良的生活方式、环境和工作条件的恶化以及精神压力等所诱发。因此，对病人的处理应当是综合性的，除了药物等医疗措施以外，应当寻找有关的心理与社会因素加以纠正；更何况有些疾病目前还缺乏有效的治疗药物。然而，对病人进行综合处理是比较困难的。首先要求医生认真细致地作出全面的诊断和评估，同时需要病人、家庭乃至社区的合作。这些工作需要付出很大的努力，有时也不容易获得成功，不如一张药物处方来得简便。这是医疗上的短期行为，有时也是医生的无奈。提倡生物-心理-社会的医学模式，就是为了克服这种只见病症、忽视病人，头痛医头忽略影响疾病过程的心理和社会环境因素的片面性。一个大量吸烟、经常熬夜游戏的慢性支气管炎病人，或者一个嗜酒的脂肪肝患者，如不设法劝告他们改变不良的生活方式，单纯的抗菌消炎、止咳化痰，或者所谓“保肝祛脂”的药物治疗，都是极难奏效的。对一个身患头痛、焦虑、失眠的女工，如果她的收入很低、居住拥挤，又可能面临失业，或者工作和家务繁重、精神紧张，单独应用药物不可能有好的或持久的效果。即使是有效的或特效的药物，其价值虽然不容置疑，但要取得预期效果，仍然需要必要的辅助措施。北京有些医院对哮喘、高血压病人开展社区服务，指导病人合理用药和康复，对于减少发作、降低医疗费用卓有成效。近年来我国少数大医院，医生在处理病人时除了药物处方之外，还加给一张“健康教育处方”，告知所患疾病的康复要点。这些都是很有价值的工作，值得提倡和发展。遗憾的是有些地方的“健康教育处方”走向反面，被利用作为医药和庸医骗术的广告载体，推动不合理用药。可见在社会失范的状况下，任何好的东西都会被扭曲，作为赚钱的工具。

当前医学的发展，药物治疗足以使许多慢性疾病如糖尿病、高血压病和一些精神病等得到有效的控制，但需要长期用药，这就需要医生的长期随访。因为时常有些病人难以遵守医嘱，总希望除根的药物或疗法。有些庸医人就利用病人的这种心理，鼓吹“西医治标，中医治本”，或用“扶正固本的办法”断根，让病人上当。

自古以来医生本身就起一定的治疗作用；大量的对照双盲的临床试验证明，安慰剂的治疗作用可以很强。医生与病人倾注同情的交谈与暗示，激起他们的热情与希望，消除疑虑都有助于治疗。由于现代社会的变化，医生已经很少做这些事情；在西方国家，医学社会工作和临床心理工作的兴起弥补了医生的这个缺项。

激进的医学社会学家伊里奇认为：工业化社会人们的压力很大导致产生疏离感。由此带来的精神痛苦常规寻求药物解脱，使得这种痛苦存在合理化，降低了人们适应社会生活的能力，否定人体自身的治愈力量。这种情况称为社会性医源机制。32

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迷信药物

人们对药物的信仰出于对健康的珍重；追求医药是人类求生本能的一种表现，也是有别于其他动物的一个特征。希望疾病治愈是病人和医生的共同愿望，但急功近利、“病笃乱投医”导致滥投药物。一般来说，大众对药物效果的期望远比其实际作用大得多。我国大众的普遍信念是凡药必能治病或有益于健康，生病必需用药，也一定有药可治；用药总比不用好。信仰药物的程度受社会的文化、经济、政治、教育、保健体制和医生的医疗行为的影响。

历史悠久、文化传统厚重的东方民族似乎更偏爱药物。日本人视药为“护身符”，1993年全国的药品消费达60000亿日元，位居世界之首。（《健康报》1994年9月4日）日本60年代曾发生亚急性脊髓视神经病流行，1967－68两年报告达4355例，研究证明系由于服用氯碘喹啉（vioform）所致。当时此药曾在许多国家（包括我国）用于治疗肠阿米巴病，为何独在日本引起这种疾病的严重流行呢？除了可能存在族群或个体差异的因素之外，流行病学家重松逸造说：“问题在于日本人迷信药物”；“由于日本人爱服药，和日本现行的医疗制度，过于依赖药物有关。”11 此病的发生率与用药剂量呈直线相关，日本人服用氯碘喹啉的剂量较大或许是主要原因。

中国人对药物也有突出的爱好。在文化上，道家的“轻物重生”、渴求生命永恒与自由的思想有深刻的影响；阴阳五行和“气”说、巫术、气功、炼丹术、春药和房中术，都是道教探索自然和养生的原始尝试。传统的思维方式笼统混沌、缺少分析性，空谈思辨而不善事实验，以及逻辑思维薄弱，可能是我国医学不能发展、庸医巫术发达的原因。近半个世纪以来医学教育重实术轻原理，缺乏科学精神与科学方法的培养；对传统医疗实行过度保护和发展，以及缺少科学政策的自由讨论等，是庸医假药泛滥的原因之一。若将我国的临床和药理学书刊与发达国家的同类著作加以比较，可以发现二方面在阐述治疗上有明显差别：我国的书刊所罗列的疗法和药物多，缺少严谨的科学评价。教学上讲授可能更是如此。研究上浮躁之风盛行，出于职业、地位或经济利益的需要鼓吹不成熟的研究结果，夸大药物的疗效，相当普遍。一个大学药理学教授的治疗感冒药获科技进步奖，其成分竟是大黄、牛黄和地塞米松。数十年来我们宣称发明的医术和灵丹妙药不胜枚举，然而经得起检验者如凤毛麟角。其恶劣影响不仅损害病人的健康，浪费资源，而且造成思想混乱，对医学发展和医疗实践产生长远的消极影响。现今有些权威当局、研究机构和传媒为了经济效益走得更远，许多专业学会公然支持和推销伪劣医药产品。

从医学史来看，有效的治疗药物主要是在本世纪30年代以后问世的，一些曾经被认为有效并风行一时的药物、医术，后来证明是有害无益的。美国在20年代所用的治疗还是复方草药的煎剂或用酒精浸泡的酊剂这类东西；不过医生已经深知它们并没有效果，所以用拉丁文处方，使病人觉得深奥莫测，可以消除疑虑、得到安慰。安慰效应是人类所特有的心理-生理现象；安慰剂的作用与宗教符咒相当，过去一直是医疗上的支柱、医生的唯一的本领。12 生药学家泰勒说：医学和庸医骗术②虽然不是和谐的伙伴，但二者关系密切;虽然有时泾渭分明，但或迟或早、或此或彼又纠缠在一起。现在相互间最具有吸引力的领域，似乎是用草药治病。13

《西塞尔氏内科学》主编之一比森，把1927年该书第1版和1975年第14版中推荐的治疗加以比较，发现在第1版的治疗中后来证明60%是毫无价值并且可能有害的，或者至多起一些缓解症状的作用，而象胂凡纳明治疗回归热、种痘预防天花等有效的医术只占3%。第14版发生了很大变化，有效的（如抗生素治疗细菌性感染）上升到22%，无效的治疗下降为22%；介于这二类之间的治疗的有效程度也大为提高。14

老年人常为一些慢性疾患所困扰，药物应用因而增加。Offerhaus认为，每个临床医生都可能有这样的经验，当他要求老年病人把在家使用的药物带给医生看看时，眼前出现的会是许多旧盒子和瓶瓶罐罐。其实这些药物并非都是必需的，而用这么多的药当然会出现不良反应。病人在减去不必要的药物，只保留必需的以后，他的健康和食欲随之逐渐改善，倦容与睡意减少，精神变得较为清晰。因此，有些医生的用药是弊大于利。15

1950年，北京协和医院外科学系著的《现代外科基本问题》序言中写道：“以往在外科学界里，我们作了很多不必需或无意义的工作，我们曾信靠和应用许多的方法和药物，并不是因为它们是依据真理，而仅仅是因为它们是新兴的东西，或是传统遗留下来的习惯，我们若是用真理作标准，重新衡量这些东西时，就可以发现很多错误。”所以，不少有真知灼见的医生说，在临床上真正属于他们治好的病人比例上并不大。我国的内科学家钱悳③对病人从不说‘包治’之类的话；如果病人恢复，他认为“多半靠病人自己，我们不应贪功”。

迷信医药主要由于认识上的原因，先入为主，或受自身经验的欺骗。“在前为因，在后为果”，常是一般人判断因果关系的原则。人们习惯于把疾病的痊愈都归功于在先的治疗，对于信仰的医生和偏爱的药物尤其如此。他们不了解人类自身的生理调节和免疫机制的巨大潜力，正是由于这些力量大多数疾病具有自愈或缓解倾向。有些医生因为片面的知识和经验，以及从职业获得的尊重和利益，培养和巩固了不合理用药习惯。只要遵从一种说法，跟随一种潮流，认为某种药物可能有效，这种药物就会被广泛地应用。这种用药方式形成一种思维定势并且营造一种氛围；无知者趋于盲从，即使是有识见的医生也迫于环境压力而趋同从众。美国医学家刘易斯·托马斯（1913-93）记述他父亲赢得声誉的经历耐人寻味。当他父亲还毫无名气在一个城市行医时，接诊一位血尿的病人，虽然他作了各种检查仍未能作出诊断。于是他先开给病人一瓶布劳德氏丸（Blaud’s pill 含碳酸亚铁，用于治疗贫血），并相约再来复查。4天后病人兴高采烈地来了，说血尿已经痊愈。老托马斯医生极力解释血尿痊愈与所服药丸毫无关系，可是这不仅说服不了病人，反倒为他的医术增加了神秘色彩：人们说新来的托马斯医生除了有学问之外还有天助。从此他的声誉越来越大。老托马斯推测，那位病人很可能患隐匿型肾结石，自发地排出了。12 其实很多医生有这类的经验，在文化不发达的农村，这种轶闻趣事更多。对待这类“奇迹”的态度是对医生的学识和品格的检验；编造治疗“奇迹”制造迷信，正是庸医的一种江湖骗术。

另一方面，病人就诊几乎都抱着开药打针的期望；享受免费医疗的病人，常有开“好药”、贵药或新药的要求。如果医生告诉病人只需普通药品或者无需用药，就可能使病人失望或不满。建国后我国城市的成年居民大多享受公费医疗，家庭常备各种自用药品，有的形成一人开药全家有药吃的状况。现在，医院收费不断上涨，个人负担的费用比例增加或小病包干，因此生病自行买药的现象日趋普遍，以致传媒中鼓励“大病进医院，小病上药房”。这在教育水平不高、购买药物不受处方限制的情况下，很容易发生不合理应用和不良反应。北京医学院曾经有一位资深的教师，经常在感冒时自服氯霉素，终因此导致粒细胞缺乏症死亡。

哲学家罗素说：“有些事情并没有使人相信的很好的理由，但是我们大家都信以真，这是因为在下意识里，我们的本性渴望着某种行动，而这些行动就产生于这些信仰，使本来不合理的事情成为合理。”16 这些话有助于我们理解人们轻信各种庸医骗术的心理根源。医学家奥利弗·霍姆斯④说：过多用药除了医生应当负责之外，另一部分责任要归于大众自己，他们坚持自我中毒。17 所以，医生不仅有义务合理用药，不滥用不必要的治疗，而且有责任告诫大众：应用“不必要的治疗和药物是愚蠢而危险的事情”。3

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广告促销推动不合理用药


现代药物设计的效率大大提高，新药不断涌现，可是疗效优越、作用创新的药物仍然很少。制药工业高度发达使药品市场的竞争十分激烈，大型制药公司的促销费用估计约占总支出的25%。6 促销技术主要包括 广告、散发宣传印刷品、销售代表的接触、赠送药物样品、礼品和红包；其它还有主办学术会议，设立奖学金，赞助医生出席学术会议等。促销虽是推动经济发展的一种手段，但应有法规约束。广告理应平实地描述产品，向消费者提供资讯。现在的广告力图激发或煽动人们的欲望，对大众产生强烈的诱惑力，达到产品的超额销售目的，这与广告提供信息和教育的本义背道而驰。18 当前，我国正在急速地向社会主义市场经济过渡，发展经济的压力很大，同时法治不健全，地方和部门保护主义严重，药品缺乏有效的管理。由于广告是传媒的主要财源，虚假不实的广告大行其道，为商家推销伪劣的医药产品；庸医和无效成药的广告泛滥状况与100年前美国的情景不相上下。19 许多庸医骗子利用社会大众缺乏鉴别力，和长期形成的陈旧观念的影响，通过传媒、权威机构和国营单位推销庸术假药，得到消费者的信任。加强立法与执法、舆论监督是制约虚假广告的重要手段。世界大多数国家与我国不同，药品不仅必须凭医生处方购买（OTC药品例外），药品广告主要见于专业期刊，或在学术会议上展览，处方药物上大众传媒做广告是禁止的。而且医学期刊上的误导性药品广告在英美诸国一直是一个争议的问题；1894年《美国医学会杂志》（JAMA）就曾经发表过“有声誉的医学会杂志能够刊登广告促销庸医骗术吗？”的评论。

美国制药业用于药品广告和促销的经费每年达123亿美元，其中大部分用于医生；这个数目超过医学教育的经费，接近国立卫生研究院的一年的预算。毫无疑问这对医生的影响是很大的。20,21 英国药业用于医生的促销费用，1983年为1.69 亿英镑，1985年上升到2 亿英镑，平均每个医生2500英镑，其中80%花在全科医生身上，平均每人5000英镑以上。与此相比，英国卫生当局用于全科医生继续教育的经费每年总共才200万英镑，平均每人不到70英镑。22 前面所说的全科医生每年不合理用药浪费4亿英镑，部分可能与此有关。因此，有人呼吁，为了抵制制药业的强大影响力，保护大众的利益，政府机构应当制定管理法规。21

美国食品药品管理局（FDA）要求，“广告对（药品的）毒副作用、禁忌症和效果的表述必须真实”，否则视为误导性或虚假的广告。但是，一个专家组对10种主要医学期刊的药品广告进行评审，发现许多广告有明显缺陷，达不到FDA的标准。23 代表药业的一方认为，广告是商业沟通不是学术论文，由政府部门管理，而不应象论文一样由同行专家评议。广告设计本身为的就是吸引对一个产品的注意力和提高知名度。每个消费者必须明白，广告决不应视为唯一的信息来源；医生肯定不会分不清科学论文和广告的区别。24 事实上，药厂促销、广告宣传对医生的行为和用药习惯产生很大的影响。25,26 氯霉素曾经在美国不合理应用，与派克·戴维斯(Parke Davies)药厂的积极促销有关。6 70年代美国曾经推销血管扩张剂治疗老年性痴呆和周围血管供血不足，以及丙氧芬(propoxyphene)治疗中度外伤性疼痛，但稍后的临床研究表明血管扩张剂治疗无效，丙氧芬的止痛效果不优于或次于阿斯匹林和可待因。Avorn等在波士顿地区对内科医生进行这2个药品效用的问卷调查，旨在评估商业广告对医生用药的影响。结果是尽管大多数医生声称他们的临床用药主要根据继续教育、临床经验以及医学文献，但多数医生的实际答案显然是受了药品广告的影响。27 Orlowski 与Wateska调查，制药业邀请医生免费参加在度假胜地举行的新药研讨会，对医生开药（一种是静脉用抗生素，另一种是静脉用心血管药）行为的影响。发现医生在新药研讨会后二药的使用显著增加。28 制药业与医生的关系及其间的促销行为和道德问题，在欧美国家已经受到批评并且开始制订规范加以约束。29-31 Stryer与Bero 对制药业向医生散发的药品资料的研究表明，这些资料兼有教育和推销的特点，其中具有实质性进展的治疗药物仅占10%，未能遵守FDA广告法规的占42%。32

在发展中国家药品立法大多不够健全，一般医生难得接受继续教育和经常阅读医学期刊，因此用药受商业活动的影响更大。跨国药业在这些国家的促销活动十分积极，在墨西哥和坦桑尼亚每3、4个医生就有1个医药代表。33 近些年来，国外药业大举进入我国市场，为了克服限制性因素和促销，采取了各种手段。施贵宝(Squibb)药厂医学部前主任戴尔·康索尔(D. Console)对促销的本质说得很直白：“看来难以使我的医生弟兄们相信：药业公司的主管和推销员都是精明的生意人，而不是慈善家；他们是投资，而不是白送。”6 实际上药业的促销费用全都转嫁到病人和社会的头上去了。

现在国内医药推销竞争十分激烈，不择手段；同时也有不少医疗单位和个人索要回扣。一定比例的回扣几乎已经成为药品和医疗设备交易的必需条件，既有明的，给医院的，更多的是隐蔽的，但心照不宣。有些医院的各有关部门和医生都须有回扣，主管、进药、仓储、发药、应用和财务每个环节都得打通，否则就会出现麻烦。尤有甚者，一些伪劣、质次的药品因为高额回扣得以通行无阻，广泛应用，而有些价廉有效的“老药”反而遭到冷落，是不能容忍的。由于回扣使经销费用提高，我国药品批发商的毛利率达25%，比埃及（8%）和印度（9%）高得多，而加拿大和英国只有5%，因此影响了药品的价格。（熊海均：《文汇报》1997年12月19日）

我国电视、广播、报刊的药品和“保健品”广告，对医生用药和销售产生明显的影响，不少医生甚至按广告和说明书用药，基层尤其如此。现今的广告特点是：中草药多，化学药少；成分不露的“秘方”多，成分作用明确的少；声称有效的多，公认有效的少。其中有些广告制作形式精美，但内容粗陋荒谬，明显属于欺骗性宣传，是违反《广告法》的。然而虚假的广告长期占据各种传媒不受批评，主要因为执法不力，缺乏有效的监督机制，甚至受到权威部门的保护。医学家和科学工作者消除懦怯，积极地加以揭露，不会毫无作用的。

最近，《羊城晚报》刊登了一篇“医疗广告需要‘医疗’”的文章，批评报刊、电视的虚假医药广告泛滥。此文还被其他一些报纸转载，这说明人们认识到医药广告存在着严重问题，然而具有讽刺意味的是，这些报纸同时就刊登不少虚假的医药广告。说明大众的科学常识和鉴别真假的能力不足。对虚假医药广告依法加大打击力度，台湾地区的的经验可资借鉴。那里夸大不实的医药广告也不少见，原来由“卫生署”按《药物药商管理法》处罚，但根据此法的罚则不仅罚金很低，而且难以执行。后来改由“行政院”公平交易委员会将取缔夸大不实的医药广告列为优先工作，与卫生署联手行动，按《公平交易法》与《药物药商管理法》同时对药厂、传媒和代理商并罚，处以高额罚金。（《世界日报》1992年2月19日）

近年美国FDA曾经对几家药厂的“不道德的”推销采取法律行动。如Syntax药厂生产的萘普生（naproxen），FDA批准此药只用于缓解关节炎的疼痛、炎症和退热，但广告中宣称,萘普生可保护关节、预防关节变性。法庭判决药厂偿付200万美元，用于采取措施挽回广告误导的影响和FDA的调查费用。34

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忽视药物不良反应


任何药物都具有潜在的毒性。美国住院病人的药物不良反应发生率高达20－30％，应用15种以上药物者更高；门诊病人为5-10％。每年因药物不良反应住院者约占总住院人数的2-5％以上，严重和死亡病例约占0.2% 。随着应用药物的日益增加，不良反应发生率还有升高的趋势。35,36 我国开展药物不良反应监测较晚，笔者未查到系统的资料。据报载，卫生部药物不良反应监察中心报告，近年来全国因药物不良反应住院者每年达250万人，其中严重反应为50万，因此死亡者为19.2万人。

药物的毒副作用主要取决于剂量和疗程，亦与个体的遗传特征和健康状态等有关。除了中毒剂量或特殊个体之外，药物不良反应可以较轻，有时隐蔽难以觉察。因此，药物引起的不良反应比报告的要多。如果一种药物的不良反应严重而且常见，或具有明显的特征，则易于发现；轻微而且缺乏特异性则难于发现。如果一种与药物有关的疾病的发病率高、并由多种病因所引起，则药物与此病的关系不容易确定。许多研究表明经绝期妇女应用雌激素可以在很多年后发生乳癌，然而由于中年后妇女的乳癌发病率很高，因而与雌激素的关系较难确定。

有些药物具有迟发性毒性，不良反应在停药多年以后出现，因而也难确认和忽视。例如：儿童的四环素牙，氯霉素引起的再生障碍性贫血和白血病，止痛药引起的肾病，氯喹引起的视网膜病，大多是在用药多年以后出现的。

另有一些药物对子代具有致畸或致癌作用，也可能不易发现。由于反应停引起的婴儿短肢畸形（海豹肢）具有特征而且严重，在非用药人口中十分罕见，所以迅速发现了与反应停的关系。⑤现在先天畸形的发病率颇高，妊娠期或妊娠前用药可能是某些常见畸形的一个因素。母亲应用雌激素与女孩的阴道癌的关系迅速被证明，也是因为青少年期的阴道癌极其罕见，遂引起医生的特别注意。

血液细胞尤其是骨髓干细胞对理化因子特别敏感，所以药物引起的粒细胞缺乏症、血小板减少和再生障碍性贫血常见。氯霉素引起的血液疾病曾经夺去了很多人的生命，现在很多国家已经停止使用，我国规定的适应症非常狭窄，然而在一些农村却仍属常用药品。现在人们的血细胞特别是白细胞和血小板数普遍减少，正常值已经突破了往日的下限，其中药物所引起的作用值得深入研究。

鉴于人们对化学药品毒性的顾虑以及对中医药的保护政策，不少庸医骗子打着“根据中医经典”、“中草药无毒”和“纯天然中药制剂绝无副作用”的幌子，推出治疗癌症和各种慢性难治性疾病的“中医药治疗方术”，牟取暴利。这些所谓的“验方”、“秘方”中，或含有剧毒中药，或则“名为中药，实含西药”，少数声称“结合西药”。如治疗类风湿性关节炎的就是激素；治疗糖尿病的加优降糖和苯乙双胍；治疗肝、肾疾病腹水的是利尿剂；治疗癫痫的加抗癫痫药；治疗皮肤病的药膏主要成分是激素，治疗银屑病的方剂还掺入乙亚胺、乙双吗啉、氨甲喋呤等抗代谢药，以及黄丹、硫磺、轻粉、砒霜等含铅汞砷等有毒金属物质，造成病情恶化、中毒甚至死亡（苏永生：《健康报》1997年6月8日）。就连出口美国的某些银翘解毒片也含扑儿敏。当前很多声称治疗糖尿病的“纯天然中药制剂”，实际（少数广告中承认）含有降糖药格列本脲（优降糖）和苯乙双胍。据美国华文《世界日报》2000年2月25日报道：加州的糖尿病人在服用治疗糖尿病的“纯天然中药产品”后发生低血糖。卫生当局调查发现，市售的5种中国产“纯中药”含有格列本脲和苯乙双胍，这对正在接受常规治疗的糖尿病病人特别危险，美国食品药品管理局已下令停止进口。我亲自调查过一位农村医生，据称他在狱中曾得到一难友临终遗赠的“治疗慢性肾炎的祖传秘方”， 由于大量传媒的报道，全国各地来函购药，他因此暴富并获得了社会地位，受到广泛的颂扬。但他公开用的药是利尿剂氢氯噻嗪和氨苯喋啶，外加一小包白色粉末，即所谓“祖传秘方”。这个医生现已老病在床，可是这个“秘方”究竟是什么成分？连他同在农村行医的侄子也不明白。许多治疗肾脏病的“纯天然中药制剂” 实际含有利尿剂和/或激素。上海一本中医杂志刊登一篇“中西医结合治疗肾病综合征的经验”，药方就是激素加中药，而激素是治疗肾病综合征公认有效的药物。某省有一所闻名全国的专用中医药治疗哮喘的“研究所和医院”，该省卫生厅掌管科研的官员的孩子患哮喘，于是去该院找负责的医生。据这位官员说，他首先问他们的药里含不含激素？负责人回答说平时我们的药里是不含激素的，但最近由于缺一味重要的中药，所以加了点激素。



把加入激素等化学药品的所谓“秘方药”诡称“纯中药制剂”，害处极大。由于剂量不易掌握，病人又相信“绝无副作用”，或急于求成，经常发生严重不良反应。我们访问过受骗的病人，他们痛说健康深受其害的经历。出口的各种中成药亦有类似的情况，如在英国，一种“中药霜剂”治疗慢性湿疹有效，但后来发现内含激素，遭到揭发和调查。38,39 所以英国一位华裔药学家提出，为了大众免遭药害，应对中药产品进行非中草药的正规化学药物成分的筛检，包括皮质激素，非甾体抗炎药如消炎痛、保泰松和阿斯匹林，苯二氮卓类镇静安眠药和抗生素等。40 据报道, 美国加州的糖尿病人在服用声称纯天然治疗糖尿病的中药产品后,出现低血糖的事件,卫生官员在调查后发现市售的5种中药含有glyburide和苯乙双胍,因此这类中药对已经服用一般治疗糖尿病药的病人特别危险。FDA已下令停止进口。(《世界日报》2000,2,25) 根据从有些新药评审资料中获得的经验，笔者认为，在评价中草药的药理试验结果时，除了考虑实验室和方法的可信程度之外，也需要对送检样品进行有关化学药的测定；如送试的中草药样品试验具有抗癌作用的，应当检验样品中有无混入丝裂霉素等抗癌药物成分。（最近，《科技日报》“重大科技事件扫描”长篇报道一工人发现一种“蔷薇红液”，体外试验具有很强的广谱消毒作用，“如被证实，将震惊世界”。据报道，接待的一位微生物学家似乎信以为真。但是，文章并未说明这种神奇液体的来源，让他人重复验证；同时应当检验样品中有无通用的消毒剂。）

事实上，中药决不是无毒，而是不少具有强烈的毒性。我们的祖先把这些物质入药，原本于它们的毒性作用。如：“神农……尝百草之滋味，……一日而遇七十毒”（《淮南子·修务训》）；“医师掌医之政令，聚毒药以共医事”（《周礼·天官·医师》）；“毒药治其内，针石治其外”（《素问·移精变气论》）；而且“若药弗冥眩，厥疾弗瘳”（《尚书·说命》），即“如果药物不出现严重的头晕眼花等毒副作用，病是治不好的”。这些都说明“药毒一家”。但是，长期以来，由于不适当的宣传和盲目性，对中药缺乏系统的药理学研究，使得一些医生和大众产生“中药没有毒性”的错觉。其结果是造成中药的不良反应逐年增加，即使常用的中草药和中成药也有很多中毒报告。一些有识之士呼吁：“中药中毒，屡见不鲜”，“请注意中药不良反应”。近年出版的中药毒副作用的专著，笔者所见的就有3本。41-43

近些年中药出口大量增加，由于质量控制不严，发生很多事故，许多国家因此加强了对进口中药的管理。比利时报告，在服用含中药防己、厚朴减肥药的妇女中，发现70例纤维化间质性肾炎，其中30人迅速进展为终末期肾衰竭。44 生药研究证明系由于防己所含的防己酸(aristolochic acid)毒性所致。45 美国报告（1993）：3名幼儿因服用中药金不换（一种远志科植物，用作镇静止痛）引起严重的中枢神经、呼吸和心血管系统抑制，46 另有3名成人发生急性肝脏损害。47 日本报告，小柴胡汤引起11例急性间质性肺炎。板蓝根、黄连、丹参、人参等常用中药都有不少毒副作用。中药的毒性在临床上也较难处理，这是因为：一是许多中药不仅临床疗效没有得到公认，而且药理和毒性成分大多缺乏充分的研究。二是中药一般用复方，即使是单味药，不论植物、动物，还是矿物，都是多种成分混合的粗制品，而且还包含土壤等环境污染的成分；各种药品的个别（体）差异性又很大，不仅药理剂量难以掌握，而且毒性成分复杂，过敏原种类也多。三是不少声称治疗各种难治性疾病的“秘方”、“验方”，盲目下毒药、重药，如全蝎、斑蟊、蟾酥、鱼胆、雷公藤、马钱子、闹羊花以及含有毒金属的矿物药等。四是许多药物的药效和成分远没有搞清，就急于追求“制剂科学化”，制备成粗提注射液，以致出现很多不良反应，特别是过敏反应。

因此，必须增强医生对药物毒副作用的认识。对药物不良反应进行监测，是药品投入市场后进行全面临床评价的重要方面。在法治国家有严格的药品法规和执法，药厂鼓励医生报告药物的不良反应，在药品说明书中必须全面准确地列出已知的各种毒副作用。为了限制药厂夸大药品的疗效、缩小乃至隐瞒毒副作用的倾向，病人如果出现说明书中遗漏或隐瞒的不良反应，可诉诸法律要求赔偿。上海一名病人因服卡马西平发生了药品说明书中删去的严重药疹，向法院状告药厂，获得赔偿。这是我国首起病人出现不良反应向药厂索赔的案例。⑥

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合理使用安全有效药物的策略


1975年第28届世界卫生大会上，WHO提出了发展中国家面临的主要药物问题和制定药物政策的纲要。为了达到“2000年人人享有健康”的目标，WHO一直推动全球特别是发展中国家的保障供应和合理使用安全有效的药物。首先，要求各国政府制定国家的药物政策作为卫生政策的重要组成部分；强调药品管理部门的重要性；在药品的质量、安全性和效果方面不仅要有完备的法规，而且要重视教育。医务人员特别是医生、药师和护士的良好的教育和培训，是实现合理用药的基本条件，继续教育应当包括药品的法规、审批、质量控制、信息和基本药物概念等。医生开药必须适合病人的需要，同时考虑到社会、经济条件，向病人和大众提供药物治疗的资讯和切实的保健服务。药品促销不论是医药代表、广告、赠送样药和主办讨论会，都要遵守道德标准。大众传媒的责任在于提供贴切的、无偏的保健信息，包括药物治疗常识、对大众进行合理用药的健康教育、表扬遵守道德标准的广告，揭露和批评不道德的广告。48

基本药物（essential drug）是指能够满足绝大多数人口的保健所需要的药品。它是WHO药物策略和制定国家药物政策的基础，因此受到世界各国的支持。基本药物计划目的在于，保证不能指望现有的供给系统来保障基本健康需要的那些人口，获得最需要的药品。48 基本药物所选择的药品，必须考虑到地区的疾病谱、医疗条件、经济水平、人口的遗传和构成特征以及环境因素等；在治疗效果、安全性、质量稳定性、价格效益比等方面都有相对的优越性，而且剂型适当易于应用和贮存，数量充足能够保证供应。基本药物的种类和药品随着药物的发展而不断更新。推广基本药物对于克服不合理用药具有十分重要的意义。WHO《基本药物标准名录》第7版共列有27类299种药品，其中还包括少数复方药品以及预防免疫制品和避孕药具。这份基本药品名录的选择极为精当，现今的安全有效的药品几乎尽收其中。49 我国1992年开始国家基本药物遴选工作，1996年颁布了国家基本药物目录，“西药”共26类，699种，包括24类698个品种，此外还有中药制剂1699个品种；50 远比WHO的多得多。 在遴选基本药物的过程中，药业和有关的利益集团企图施加影响是不可避免的，因此必须严格遵照国际通用的科学标准。我国的“国家基本药物”的遴选原则中，安全有效是“指现有资料、临床使用经验或通过进一步的研究能够证实某药疗效确切、不良反应小且质量稳定。”51 按照这个说法人们只能理解为，在所选的药品中可以只根据“临床使用经验”，而不是“对照的临床试验”；更可以是疗效、不良反应和质量将来“通过进一步的研究能够证实”的，而不是已经通过研究证实的；更令人费解的是，有待“进一步研究”的药物，怎么就断言一定“能够证实某药疗效确切、不良反应小且质量稳定”呢？应当说，这类药物不符合国家基本药物的条件。最近，对国家基本药物进行了调整，现有27类，740种药品。（国家基本药物目录调整《健康报》1998年4月11日,第1版）

WHO为了推广基本药物概念和合理用药作了很大的努力，筹集了5亿美元经费，但这个数目相对于药品促销的经费仍然很小，只及年预算的5%，后者则有促进不合理用药的倾向。52 尽管10多年前WHO提出的基本药物概念已被其成员国所接受，然而许多国家仍然有大量非必需的、有些肯定是有害的药品充斥市场。53 中华医学会国家基本药物办公室为了介绍我国的基本药物遴选经过，在《健康报》上发表了“谈谈国家基本药物”系列文章，然而这个系列竟署名由默沙东（中国）有限公司协办，同时还配了这个药业集团的形象广告。跨国药业在中国的影响力之大显而易见。

国际消费者联盟发言人指出：要防止药品泛滥可能招致的灾祸，必须制定全球性药品政策，改善药物治疗模式，降低药品价格。现在（亚洲）只有斯里兰卡等3个国家具有“政治决心”制定全国性药品政策，抵制制药公司和医生反对改革的压力。

在我国，政治体制改革、加强民主监督和清除腐败，是进行适应经济体制转变的各项卫生事业改革的保证。要做到合理使用安全有效的药物，首先必须完善各种医事立法，如医师法和药品法，处方药品与非处方药品分开，处方药品必须凭医师处方购买；严格按照临床试验国际标准审批新药，中药例外的说法是没有根据的。制订药业、医疗机构、医生和专业组织等利益集团的行为准则和道德规范；强调药品管理机构公正执法。进行医院收费改革，控制药品收入的比例；把合理用药作为医院评审条件。改善医学教育，加强合理用药的教学，提高医务人员素质。向大众普及科学常识、进行健康教育，特别是改造旧文化、转变旧观念，培养健康的生活方式，是长期而艰巨的工作。一个政治民主、经济、教育、文化发达的文明社会，人民大众才能享受合理有效的医疗保健，增进健康和福祉。


注：

① 詹姆士·布莱克(James Black)英国药理学家。因发明β肾上腺素能受体阻滞剂心得安和H2受体阻滞剂西米替丁等开创性研究，获得1988年的诺贝尔医学生理学奖。他被誉为现代药理学和现代药物设计的奠基人。
② 庸医骗术(quackery)是依靠推销不准确的医疗保健信息、不可靠的医疗保健措施和无效的医疗保健产品进行营利的行为或行当。这种行为的主体叫做庸医或江湖(医术)骗子(quack, charlatan)。
③ 钱悳(1906-？ )我国著名的内科学家和医学教育家。他医德高尚，医术精湛；曾任上海第一医学院副院长和重庆医科大学校长。本文中引述摘自：《上海医科大学七十年》一级教授传记：内科学家 ：钱悳；上海医科大学出版社，1997：379.
④ 奥利弗·温·霍姆斯(Oliver W. Holmes,1809-94)19世纪美国著名的医生和作家。他的论文是“论产褥热的传染性”引起医学界的重视；曾任哈佛大学医学院解剖学生理学教授和院长。他因作品“早餐桌上”系列诗文而闻名，并作为诗人和幽默作家获得很高的声誉。
⑤ 反应停又名酞胺哌啶酮(thalidomide)，1953年由瑞士科学家合成，曾在德国、英国和日本很多国家上市，用作镇静剂和治疗早期妊娠反应。1961年发现可引起胎儿畸形，遂停止临床应用。1965年意外发现此药对麻风病的治疗反应有效，因而商品名称反应停。
⑥ 上海1名病人因三叉神经痛服卡马西平，发生了严重的多型红斑性药疹，因此状告药厂要求赔偿。理由是，黄海制药厂生产卡马西平的批准文件所附的药品说明书中，不良反应有皮疹；而在上市的药品说明书中，药厂擅自删去了皮疹等不良反应，剥夺了病人的知情权，是“造成她人身伤害的直接原因”。法院判决药厂病人医疗费、误工费和补偿费合计近9万元。这是我国首起病人出现不良反应向药厂索赔的案例。（《健康报》1995年12月6日第1版；《文汇报》1996年12月20日）


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作者通讯地址：合肥 230032 安徽医科大学 25信箱 临床流行病学研究室 （更新日期：2003年 11月15日 ）




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放几天, 过几天转到资料版. 谢谢.

清照

很好的文章，谢谢411.