疫苗接种后对乙型肝炎病毒标志物的解释

清照

中华肝脏病杂志，2003年第11卷第4期：240 陈慧 朱启容 【关键词】 肝炎乙型，疫苗; 肝炎病毒，乙型 　　[B]1. 隐匿性乙型肝炎病毒感染：[/B] 当乙型肝炎（简称乙肝）疫苗免疫失败者发生HBV感染后，有时没有临床症状和体征，通常是用血清学的方法检测HBV的抗原和抗体，来区分感染是否治愈及急、慢性感染。虽然这种区分方法与临床结果有较好的相关性，但分子生物的发展对传统的HBV感染的理解提出了挑战。近年有学者发现，一些患者血清中HBsAg阴性，而在血清或肝组织中能检测到HBV DNA，目前把这种现象定义为隐匿性HBV感染。这些患者的HBeAg基本为阴性，但部分患者血清中可检测到抗-HBc，也有一部分患者所有的血清学标志物为阴性。隐匿性感染发生的机制可能由于病毒复制和表达水平过低、部分HBV DNA与肝组织整合或HBV的S基因变异使HBsAg不能被常规的血清学分析法检测到。认为对于HBV流行区不明原因患病者、患有丙型肝炎或单独抗-HBc阳性的患者，临床医生应推荐其检测HBV DNA。 　　[B]2. 单独抗-HBc阳性：[/B] 有报道单独抗-HBc阳性的献血者和器官捐献者（非肝脏）会造成HBV的传播，但发生率非常低。而单独抗-HBc阳性的肝脏捐献者造成HBV的感染率为33.0%～78.0%。提示感染后血清学指标恢复但病毒仍持续存在于肝组织中。用血清学PCR方法在单独抗-HBc阳性者血清中HBV DNA的阳性率为0～10.0%不等。一些研究发现单独抗-HBc阳性的无症状者中有70.0%甚至更高的假阳性结果，通过复查和接种疫苗能改变其结果。Ural等给48位持续单独抗-HBc阳性者及50名对照（HBsAg、抗-HBs和抗-HBe阴性）以0、1、2月接种乙肝疫苗，每次疫苗接种后的第30天查血清抗-HBs阳性率分别为50.0%、68.7%和89.6%，其血清抗-HBs阳性率与对照组无差别；在首次接种的30d后，持续单独抗-HBc阳性者中有20名患者（41.6%）的抗-HBs滴度高于50U/L，而对照组中无抗-HBs滴度高于50U/L者，提示部分单独抗-HBc阳性者既往感染过HBV而产生回忆反应。志愿献血者中单独抗-HBc阳性的报道在各个研究中差别很大。波动于1%～10%，HBV低流行区单独抗-HBc阳性率较低, HBV高流行区单独抗-HBc阳性率较高。单独抗-HBc阳性与丙型肝炎关系密切。Sagnelli等研究发现慢性丙型肝炎合并单独抗-HBc阳性者对IFN-γ的治疗反应较对照组差。在个体中检测到单独抗-HBc阳性，为正确评估其意义及减少假阳性率，需用放射免疫法重复检测抗-HBc。为排除HBV感染的窗口期，需检测抗-HBc的IgM抗体，在以后1～3个月中还需检测抗-HBs。当患者有慢性肝病时，建议检测HBV DNA排除低水平HBV感染。 　　[B]3. HBsAg与抗-HBs：[/B] (1)HBsAg与抗-HBs均阴性：HBV感染趋于恢复时，HBsAg逐渐消失，抗-HBs逐渐增加，但在数个星期中仍检测不到，因此出现了一个“窗口期”，此时HBsAg和抗-HBs均为阴性。虽然在急性感染后许多患者血清中出现抗-HBs，并长期存在。而有些患者却检测不到抗-HBs，可能仍存在低水平的HBV感染。 (2)HBsAg与抗-HBs均阳性：根据HBV表面区域的核酸和氨基酸结构，HBV能被分为A～H个基因型和4个主要的血清亚型，所有的血清亚型有一个共同的抗原决定簇“a”，它是HBsAg抗原表位。另外还有两对互相排斥的亚型抗原决定簇d，y和w，r，组成了四个主要的亚型adr，ayr，adw和ayw，此外ayw分ayw1-4, adw2、adw4, ayr、adrg+及adrg-共九种。a决定簇的抗体提供了对所有亚型的保护。在大多数情况下，抗-HBs在乙肝急性感染的恢复期或接种乙肝疫苗后出现，它是针对抗原决定簇“a”的抗体，但能与HBV的其他亚型起交叉免疫反应。有报道血清中HBsAg和抗-HBs同时阳性的患者，他们的抗-HBs抗体是针对其他亚型的抗原决定簇如“y”，而不是抗原决定簇“a”，这些抗体的存在并不稳定，也不能中和循环中的病毒颗粒。也有部分患者HBsAg和抗-HBs同时阳性是由于感染了变异的HBV。 　　[B]4. HBV标志物经胎盘传递：[/B] (1)HBeAg的传递：关于HBeAg能否通过胎盘进入胎儿体内，长期以来是一个有争议的问题。Milich等做的H-2b转基因小鼠试验，认为HBeAg能通过胎盘，引起新生鼠的T细胞对HBeAg的免疫耐受。Wang等检测新生儿及母亲的血清认为HBeAg能通过胎盘进入胎儿体内。而其他一些的学者则提出了相反的意见。 (2)抗-HBc的传递：有研究发现抗-HBc确实能通过胎盘，Chang等随访了200例HBsAg和HBeAg双阳性的母亲及其所生新生儿，发现抗-HBc滴度低的母亲，其新生儿成为HBV慢性携带者的机率要显著高于抗-HBc滴度高的母亲所生的新生儿。因此，认为通过胎盘传递的抗-HBc有保护性作用。虽然，抗-HBc被一致认为非保护性的中和抗体，但对HBcAg的免疫应答在病毒清除中可能有重要作用，因此抗-HBc的意义还有待进一步研究。 乙肝疫苗对生于携带HBV母亲的高危儿童乙肝疫苗免疫效果<80%，更需重视定期随访。但是没有一个单独的血清学指标能够明确地诊断HBV感染。HBV血清学结果应该在临床背景下与HBV DNA和生物化学结果相结合，作出恰当的解释。

may.j

谢谢清照!

乐萱

看得头晕！