孕妇乙型肝炎的病理生理学特点

雪绒花

1、妊娠对乙型肝炎的影响：妊娠可使戊型肝炎病人发生肝衰竭或出血，有很高的病死率；而对急性乙型肝炎，似无明显影响，但如发生在妊娠末期，须瞥，踢引起暴发性乙型肝炎。妊娠对AsC，仅有个别报告可致病变活动；轻度慢性乙型肝炎病人如多次妊娠，可能加重病情。较重的慢性乙型肝炎或活动性肝硬化患者，常有闭经和性欲减退，很少怀孕；如怀孕，可使肝炎恶化。可能因血浆容量和心搏出量增加、腹内压增高，肝硬化孕妇较多发生上消化道出血。

2、乙型肝炎对妊娠的影响：欧美国家报告肝炎对妊娠除早产率较高外，无其它影响，早产儿的生存率取决于分娩时其成熟程度，与母亲病情直接关系较小。国内报告有所不同，早、中期妊娠有20％-30％引起流产；在妊娠末期发生的急性乙型肝炎，可能引起早产、死产和新生儿窒息。即使HBEAG（+）的母亲，只要乳头不被咬伤，喂乳传播的可能性很小。

慢性乙型肝炎或肝硬化对妊娠的影响，因情况而异：如肝炎活动性已经静息、肝硬化的代偿功能良好，可能无明显妨碍；否则亦可引起早产、死产或新生儿窒息。乙型肝炎相关肝硬化的病理情况很少使妇女妊娠，如病变静息期中怀孕似无重要影响。

清照

世界华人消化杂志 1999年第9期第7卷 临床经验

作者：孙新华　严家春

单位：中国人民解放军123医院　安徽省蚌埠市　233015

关键词：肝炎，乙型/ 病理学；肝/ 病理学； 活组织检查，针吸

　　中国图书馆分类号　R 512.62

　　Subject headings　hepatitis B/ pathology; liver/ pathology; biopsy, needle


　　我院1983-01/ 1998-12，共行肝穿剌1838例，女306例，占16.6%. 现对女性乙肝急性期、慢性期以及合并重度妊高征时的病理改变进行临床病理分析如下.

　　1　材料和方法

　　1.1　材料　本组306例均为住院患者，血清HBsAg均阳性，临床诊断分型标准均按1995年全国传染病寄生虫学会修订的诊断分型标准，均行肝穿活检［1］. 年龄6岁～70岁，平均36岁，乙肝合并重度妊高征8例，转为重症肝炎3例，均死亡. 另1例合并毛霉菌感染死亡，共死亡4例.

　　1.2　方法　肝活检用沪产16号肝活检针，Is负压吸取肝组织，长度(破碎组织体积)≥1.5 cm，标本100 mL/ L福尔马林液立即固定(不少于12 h)，石蜡包埋，4 μm连续切片做HE，PAS、网状、胶原、弹力纤维及血管平滑肌纤维免疫组化染色. 有6例按照乐氏固定法作了电镜观察［2］.

　　2　结果

　　2.1　组织学分类　根据本组病理学表现诊断：急性乙肝15例(4.9%)；慢性迁延型肝炎(G1)70例(22.9%)；慢性活动性肝炎(CH)轻型(G2)45例(14.7%)；中型(G3)37例(12.1%)；重型(G4)20例(6.5%)；CH伴活动性肝硬变(CH/ C)52例(17.1%)；亚急性重症肝炎(SSH)13例(4.0%)；急性重症肝炎(ASH)8例(2.6%)；慢性重症肝炎(CSH)17例(5.6%)；肝细胞癌29例(9.5%).

　　2.2　病检结果　急性乙型肝炎肝血管有炎症、破坏及阻塞. 单形核细胞浸润血管壁的内外膜或肌层，并向肝实质扩散而形成炎细胞灶，肝窦和狄氏腔血液瘀滞，内皮细胞破坏. 血管内皮细胞脱落，炎细胞浸润，平滑肌破损、断裂致血管呈完全性融解性坏死，仅遗细胞残核；血管阻塞有炎细胞栓塞，附壁血栓，蛋白水肿液阻塞及胆栓，在ALHa组(急性轻型肝炎)，肝血管炎症及破坏程度多数较轻，而血管阻塞较重；在ALHb(急性较重型肝炎)组，则血管炎症及破坏多数病变轻重，血管阻塞较重，在ASH(急性重型肝炎)及SSH(亚急性重型肝炎)组，则血管炎症，破坏及阻塞均较重. 各型急性乙型肝炎肝血管阻塞都比较严重，在ALHa肝组织被阻塞的血管为毛细血管；而在ALHb肝组织除发现入口小静脉等较大的血管阻塞，有的尚伴随血管扩张，血管肌纤维断裂，胆栓，肝细胞胆汁瘀滞及毛细血管增生表现. 在ASH肝实质小血管已不存在，仅发现较大的血管残留痕迹，而SSH肝组织血管阻塞严重，但管腔框架基本保留. 电镜观察6例(ALHa及ALHb各3例)发现水样变性肝细胞微绒毛减少，线粒体畸形，粗面内质网增生，胞质内大量糖原聚积［3］，狄氏腔基膜沉积，内皮细胞腔隙显著减少，并见有小叶1带区内皮细胞壁与肝细胞分离伴基膜形成，有“出芽”再生及形成袋状结构，且与肝窦相连接，内皮细胞向肌纤维母样细胞转化，胞质d-sma示阳性表达. 慢性期肝组织内纤维组织增生，肝实质破坏，假小叶形成. 按照其纤维组织增生程度及纤维带的构型，分为肝纤维化及肝硬变.

　　我们发现，增生的纤维组织类型不仅与组织学病理学表现有关，而且与肝内血管炎症破坏、阻塞及增生关系密切. 在急性乙型肝炎轻型肝组织，门脉血管阻塞最明显，血管炎症及破坏轻微；在急性乙型肝炎重型肝组织，则以肝血管完全破坏为特征，残存的血管周围炎症常见，血管阻塞及增生较轻；在G3肝组织，则以血管连接的“架桥”及其炎症坏死纤维化为特征；而在G4肝组织，除见有上述特点外，桥接性纤维化常为门脉与中央静脉或跨小叶型，伴有显著的血管增生表现. 在Malc肝组织，假小叶周围的纤维带以血管平滑肌占优势. 在Milc肝组织，假小叶周围的纤维带纵横交错，宽窄不等，纤维带主要由血管平滑肌构成，其周围伴显著的血管增生，有的示血管瘤样表现. 在CSH其症变与Milc相似，但假小叶中央出血坏死. 住院期间死亡4例，其中1例尸解发现肝脏质地变硬，青黄相间，胸腹腔有炎性渗出液，血培养示毛霉菌生长. 光镜示：肝实质大多坏死，残存的肝细胞呈腺样排列，有的腔隙见胆栓，血管腔内皮细胞不复存在，管腔扭曲或扩张，局部见有众多单形核细胞浸润，部分小叶下静脉见炎细胞栓塞. 另外3例并发重度妊高征及弥漫性血管内凝血(DIC)，转为重症肝炎，末次肝活检示：门脉区血管，小叶中央静脉及肝窦内充满红细胞及微血栓，肝细胞气球样变性，一些肝细胞内见脂肪空泡.

　　3　讨论

　　我们认为，在急性乙型肝炎发病阶段其病理机制主要是肝内血管阻塞及破坏所致. 肝内血管损伤引发血供障碍表现在：①血管内皮细胞的破损，于是血液有形成份附壁而形成血栓，同时肝内血管破坏(坏死)可直接阻断血液通过，引发肝细胞缺血缺氧，加之肝静脉栓塞，小胆管血供不良致胆汁运输障碍，进一步加重肝实质的坏死；②细胞外基质沉积于狄氏腔，肝窦面及血管内皮细胞窗孔，从而导致其闭锁；③肝窦和狄氏腔血液瘀滞或炎细胞聚集，尤其是巨噬细胞或淋巴细胞可释放多种有害物质而加重肝微循环障碍.

　　在CH中，轻型(G1～2)以网状、胶原纤维增生为主，弹力纤维增生较轻；中型以胶原、弹力纤维增生为主，而重型则以弹力胶原纤维为主；在肝硬变期以弹力增生最明显，胶原及网状纤维增生次之. 乙型肝炎初期(急性期)网状及胶原纤维增生轻微，无弹力纤维增生. 随着病变发展，则弹力纤维组织逐渐占主导地位，最终导致弹力纤维化. 病情加重与下列因素有关：①肝脏病变长期处于活动期，在基因调节下，肝内多种有分泌纤维功能的细胞被激活，纤维组织分泌增加，导致肝纤维化加重；②细胞外基质沉积及肝内血管阻塞，加重肝血液循环障碍，引发肝窦内皮细胞向成纤维母细胞转化，使肝血管增生重建. ③肝内小胆管增生，引起周围小血管增生. 积极早期治疗，控制病情发展，可延缓肝纤维化发展，多数可使其发生逆转. 此外，本组肝癌发病亦较高，值得深入研究.

　　女性乙肝有其特殊性，特别是妊娠期这一超敏反应的预备阶段，合并重度妊高征时使肝脏病变进一步加重，预后较差. 乙肝对分娩和胎儿有不利影响，母婴传播的危险性大. 故慢性乙肝，特别是慢活肝妇女应避孕. 慢性肝炎妇女若已怀孕应做好妊高征预测，对贫血或有高血压家族史、高龄初产，珍贵儿用TD-CBS无损伤性桡A血流图和平均动脉压预测妊高征，加强预防. 如果乙型肝炎合并重度妊高征时，要警惕肝功损害，如出现肝功异常，在积极保肝治疗的同时，应适时终止妊娠. 肝功损害不重者，可使胎儿尽量至孕37 wk终止妊娠，肝功损害明显，病情较重者，在病情稳定24 h后应及时终止妊娠，以挽救生命.

　　通讯作者　孙新华

　　4　参考文献

　　1　中华医学会. 病毒性肝炎防治方案. 中华传染病杂志，1995；13：241-247

　　2　严家春，刘健虎. 肝糖元异常表达与肝病变关系的探讨. 见：林永焕编. 现代传染病文集. 北京：中国科学技术出版社，1995；71-72

　　3　严家春，刘健虎，马勇. 1052例肝炎肝内血管病变的形态观察. 肝脏病杂志，1995；3：155-157