中国的丙型肝炎不容忽视

清照

北京地坛医院     徐道振

      丙型肝炎是全世界流行的传染病。椐ＷＨＯ报道,全球约有１．７亿感染者（流行率约３％）， 我国流行率为３．２ ％ ，感染者约为４１００万。

     丙型肝炎病毒(ＨＣＶ)是黄病毒属的远系株、有包膜的单股正链ＲＮＡ病毒?ＨＣＶ至今尚不能在实验室内培养?使对其深入研究受到一定限制。此外，ＨＣＶ在复制过程中,其聚合酶无自我纠正功能,容易产生变异,尤其在Ｅ２至ＮＳ５处发生变异较多,它们翻译的包膜蛋白抗原决定簇也多变异,导致机体不能产生固有的中和抗体,给丙肝疫苗研究带来困难。

     ＨＣＶ的基因可分为６个亚型,其中１型和４型病毒的复制水平和致病力较强，且对干扰素治疗易产生耐药。虽然我国ＨＣＶ４型感染罕见?但１型感染者约占８０％,增加了治疗难度。

     在１９９２年以前，ＨＣＶ传播主要是通过污染的血液和血制品，但１９９２年后,我国对血和血制品进行严格抗ＨＣＶ筛查,经血和血制品传播ＨＣＶ已极少见?而通过静脉吸毒、性传播、医源性和非医源性的皮肤粘膜损伤等的感染比率上升?如北京地坛医院１９９７～２０００年收治的慢性丙型肝炎患者中,有输血和血制品使用史者仅占半数。

    丙肝危害不亚于乙肝甚至高于乙肝

     ＨＣＶ的抗原决定簇多变? 易形成准种?发生免疫逃逸?容易导致疾病慢性化。国内丙肝发病率虽比乙肝低，但成人感染了ＨＢＶ后约９０％不发病，并产生保护性抗体(抗ＨＢｓ),而ＨＣＶ感染后约８０％转为慢性。由于ＨＣＶ感染后多数无明显症状,不易早期诊断和治疗,致使患者在亚临床状态下病情缓慢加重,至出现临床症状时,常已有肝纤维化和肝硬化。据流行病学文献报道,慢性丙肝２０年内发生肝硬化的危险率达１０％,３０年内达２０％。美国疾病控制中心调查显示,丙型肝炎肝硬化患者中?每年发生肝癌达１％～４％。我国１９９２年以前未对献血员进行抗ＨＣＶ筛选,在１９９２年以前感染ＨＣＶ者的病程现已在１０年以上,有可能正处在慢性肝炎进展期和肝纤维化发展至肝硬化时期, 必须及早发现和治疗,阻断病情恶化。

    及早发现丙肝患者,积极采取治疗措施

     对于ＨＣＶ，存在高感染率、低诊断率的显著矛盾,必须提高警惕，及早发现丙型肝炎病例并及时给予治疗。

     １． 长期ＡＬＴ反复异常波动或常在低水平升高的患者,除考虑乙肝、自身免疫性肝病、脂肪肝、酒精肝的可能性外，应该同时筛查抗ＨＣＶ,尤其是过去有输血和血制品应用史者(可追至婴幼儿期)更应提高警惕。

     ２． ＨＢＶ、ＨＩＶ的传播途经与ＨＣＶ相似,应注意ＨＣＶ的重叠感染。

     ３． 因ＨＣＶ慢性感染的肝外表现复杂?可波及皮肤、血管、血液、内分泌、肾、神经、肌肉等等? 所以对肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病、混合型冷球蛋白血症、再生障碍性贫血、关节炎等伴有ＡＬＴ长期升高者，应考虑ＨＣＶ感染的肝外表现。

     ４． 家庭成员中和密切接触者中如有丙肝患者,健康体检时应考虑查抗ＨＣＶ。

    慢性ＨＣＶ感染治疗中值得探讨的一些问题

     １． ＨＣＶ主要在肝细胞浆内复制?不象ＨＢＶ感染?在细胞核内有顽固的ｃｃｃＤＮＡ模板,所以应用干扰素(ＩＦＮ)治疗慢性丙肝,部分病人能取得ＨＣＶ ＲＮＡ持久应答。单用普通α干扰素治疗,取得持久病毒应答率约２０％～３０％,如果联合利巴韦林治疗可使病毒应答率提至３０％～４０％。而ＰＥＧ干扰素,聚乙二醇化干扰素?联合利巴韦林治疗,可使ＨＣＶ病毒应答率提高至４０％～６０％。ＰＥＧ干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙肝,已被认为是常规治疗,但要注意不良反应的处理，除监测白细胞、血小板外,更应注意溶血性贫血发生的程度。

     ２． 当前存在ＩＦＮ治疗疗程不足?不能个体化区别对待,导致复发率较高。对于国内有条件的医院，在治疗前应先测定ＨＣＶ ＲＮＡ的分型?观察治疗过程中的ＨＣＶ ＲＮＡ应答情况。

     ３． 慢性丙型肝炎肝硬化代偿期患者,ＡＬＴ仅低水平波动, ＨＣＶ ＲＮＡ载量较高?是否需要干扰素和利巴韦林治疗存在不同看法。多数学者主张积极治疗?因为病毒在不断地损害肝脏,很快进展到失代偿期。此外，干扰素治疗乙肝时，主要通过辅助Ｔ细胞,促进抗ＨＢＶ特异细胞免疫水平,杀伤或促使ＨＢＶ感染的肝细胞凋亡?常先有ＡＬＴ升高,随之ＨＢＶ ＤＮＡ和ＨＢｅＡｇ的下降。而干扰素治疗丙型肝炎?首先促使ＨＣＶ感染的肝细胞内产生蛋白激酶等?降解复制ＨＣＶ前期的ｍＲＮＡ?从而减少ＨＣＶ复制量,不伴有大量感染ＨＣＶ的肝细胞被免疫性杀伤,所以ＡＬＴ随之下降。椐文献报道,ＩＦＮ治疗慢性丙肝时,不论病毒有无持久应答,治疗前后两次肝穿活检发现,肝内炎症侵润多数病例都有改善,基于以上情况,应该积极应用ＰＥＧ干扰素联合利巴韦林治疗。

     ４． 肝功能正常、ＨＣＶ ＲＮＡ载量较高的病人,一般认为是带毒者,不需要治疗,但经肝穿检查发现炎症正在进展,属亚临床慢性丙肝,应积极治疗。或对带毒者密切动态观察３～６个月,如有不能以其他原因解释的ＡＬＴ、ＡＳＴ升高,也应积极治疗。

     慢性丙型肝炎症状不明显,但它正在缓慢地向肝硬化发展,严重危害人类的健康。医务人员应及早发现ＨＣＶ感染、给予积极合理的治疗是当务之急,责无旁贷。

    作者简介

    徐道振 北京地坛医院主任医师，卫生部肝炎防治领导小组成员，中华医学会感染病分会副主任委员，《中华传染病杂志》、《中华实验和临床病毒学杂志》编委。

中国医学论坛报 版权所有

清照

　　1.放射免疫法（RIA）、酶联免疫法（ELISA）检测血清丙肝抗体（抗HCV）。
　　2.免疫组织化学法检测丙肝抗原（HCVAg）。
　　3.聚合酶链（PCR）法，该法为目前先进的实验室方法，其灵敏度高、出现阳性时间早、持续时间长，能提高诊断率和确定HCV复制情况，判断传染性强弱，但目前尚未建立国际公认的标准化试剂盒。  

清照

一般只用放射免疫法（RIA）、酶联免疫法（ELISA）检测血清丙肝抗体（抗HCV），可能有假阳性。

HCV感染机率较HBV低，传播途径与HBV、HIV相同，都不需要隔离。

麦克狼

丙肝是如何传染的？

风中之子

主要也是通过血液,体液传染

天涯

“我国流行率为３．２ ％ ，感染者约为４１００万。”－－－－－－这么多啊，可怕。

七月

好像辽宁和河北多一点,西北可能 很少吧,感染者怎么也这么多阿~

雪绒花

美国疾病控制中心调查1988年急性丙肝的传播途径时发现，仅 6％的患者有输液史，5％的患者有血液接触史或血液透析史， 46％的患者有静脉内滥用毒品史，10％则是与家庭内有肝炎病史者有性接触的主妇或性伙伴。另一次对照研究表明，凡有2个以上异性伴侣的人群组，较无性伙伴的对照组的丙肝发生率高11 倍；有性接触或家庭内接触丙肝患者史者较对照组高6倍。
　　
　　国内报告7例输血后丙肝患者的精液中4例查出丙肝病毒核糖核酸（HCV RNA）阳性，9例输血后丙肝女性患者的阴道分泌物中2例HCV RNA阳性。

　　综上所述，可以认为，性接触在丙肝的传播中起重要作用。

雪绒花

　　丙肝感染的主要途径是输血，但只有一半的病人有输血病史，其它可能感染途径包括:使用不洁的针头、针灸、刺青、穿耳洞、共享刮胡刀或共享牙刷等，但也有非常少部分的丙肝找不出感染途径，而是经由母子传染的途径感染丙肝的。
　　
　　丙肝会有家庭成员内互相传染的现象，妻子有丙肝，丈夫及其子女可能会感染丙肝，但至今仍未知其原因。由于丙肝之传染途径主要是经由血液传染，而经由共同碗筷传染的机会很小，因此碗筷可以不用分开。经由母乳而感染的可能性非常少，垂直传染约百分之三。所以，丙肝患者可以生小孩。