肝癌外科治疗的进展与展望

雪绒花

作者　复旦大学肝癌研究所　　 汤钊猷 院士

　　本文简述２１世纪以来国外相关文献和复旦大学肝癌研究所（下称我所）的部分工作。

　　小肝癌切除的疗效继续得到公认，其５年生存率约为大肝癌切除者的１倍，我所上述患者的生存率为６２．７％对３７．１％；Ｈａｎａｚａｋｉ等人报告的为４７％对２８％。但小肝癌切除的前景受到局部治疗和肝癌生物学特性两方面的挑战。关于小肝癌局部治疗的５年生存率，有学者报告，射频消融为３３％，经皮乙醇注射为４１％，经皮微波治疗为４８．６％。局部治疗的疗效虽未超过切除，但未来将部分取代切除，尤其是合并Ｃｈｉｌｄ Ｂ肝硬化和肿瘤部位难以作根治性切除者。我所的研究表明，与癌细胞侵袭性相关的分子指标，在小肝癌的表达仅略低于大肝癌，提示即使是小肝癌，进一步提高疗效的关键仍然是癌细胞的生物学特性。

　　微创外科和微创外科观念是值得重视的一个新趋势，其目标是既消灭肿瘤又较少损害机体。即使在２１世纪，小肝癌外科和局部治疗对提高肝癌总的预后仍将起重要作用，故肝癌筛查问题无法回避。近年越来越多的文献认为，肝癌筛查可使更多病人获得治疗机会。

　　文献表明，对肿瘤仍局限但合并门静脉癌栓者，行癌切除和癌栓摘除合并术后血管内化疗灌注可提高疗效。在可预见的将来，临床肝癌中不能切除者仍将占多数，由于局部治疗的进步，不能切除肝癌的降期（缩小）后切除是一条出路。

　　关于肝移植，Ｆｉｇｕｅｒａｓ等比较８５例接受肝移植和３５例手术切除的肝癌患者，发现５年生存率为６０％对５１％，５年无瘤生存率为６０％对３１％。由于肝移植的无瘤生存率高于切除者，故肝移植对小肝癌治疗的作用在２１世纪将缓慢上升。采用活体供肝，因避免等待供肝而明显延长预期寿命。

　　由于肝癌切除、局部治疗和肝移植均面临转移复发的问题，故肝癌转移复发将成为２１世纪的研究重点，目前在转移复发预测和预防方面已有不少进展，但成为临床常规还有待时日。文献中经随机对照试验提示有预防转移复发的有：干扰素、维甲酸类药物、过继免疫治疗、放射性碘标碘油等，但仍待更多的验证。

　　总之，在过去１００年的肝癌治疗史上，外科治疗始终占有最重要的地位。预计在２１世纪，肝癌外科仍将占据重要地位，但肝癌治疗的模式和重点将有所改变。随机分组试验和荟萃分析将成为推动肝癌外科进步的必经之路。

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http://www.hbver.com 　2003年8月9日  来源:湖南日报 　 作者:  阅读8次
   

实现了我省癌症手术由解剖、微创到无创的突破


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患者陈某（右三）接受“海扶刀”手术后，轻松自如地走出病房开始正常活动。刘若海谭克扬摄

　　本报讯 64岁的肝癌患者陈某，在湖南省人民医院接受“海扶刀”系统“手术”治疗，仅用2小时就顺利地“切除”了肝癌病灶组织。8月8日，该医院正式宣布，这例华中地区首创、全国少见的无创癌症“手术”治疗获得了圆满成功。这标志着我省在癌症手术治疗领域，已实现由解剖、微创到无创的历史性突破。

　　为寻求治疗癌症的新途径，省人民医院努力开展癌症医学研究，注重总结和升华临床治癌经验，并将其与国内外最先进的技术有机地融合为一体，形成了独特的“海扶刀”治疗系统技术。其实，“海扶刀”不是真正意义上的手术刀，而是一种运用医学、生物学、声学、自动控制、计算机等多种高新技术，研制开发的大型综合性现代化医疗设备。其具体治疗过程是，在高性能计算机的引导下，对癌症患者的病灶进行精确定位，同时利用超声波具有可穿透和可汇聚的特性，通过特有技术手段，将体外发射的声波聚焦于患者体内，使之产生65℃到100℃的高温，将癌症病灶一次性摧毁，使癌细胞凝固坏死，并失去增殖和转移的能力。

　　家住浏阳市的退休教师陈某，右上腹间歇性胀痛10年有余。今年7月中下旬病情加重，到省人民医院就医，确诊为肝癌。为及时抢救患者生命，该医院通过反复论证，决定于8月5日给其实施“海扶刀”治疗“手术”。经过3天的医学观察，陈某的生命体征已完全恢复正常，能够正常进食和下床活动，不日即可康复出院。

　　据专程来省人民医院考察、交流治疗癌症新技术的中国工程院院士王智彪教授介绍，日前在美国举行的国际医学研讨会上，来自世界各国的许多专家学者认为，“海扶刀”技术在无创治疗癌症方面已达到世界领先水平。（谭克扬 黄雄忠 谢欣 周奥）

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http://www.hbver.com 　2003年8月8日16:40  来源:健康报 　 作者:  阅读11次
   

   
　　本报讯（记者陈汉桥）一名60多岁的大娘，上腹不适、恶心，CT及相关检查发现，大娘患了肝脏恶性肿瘤，肿瘤有拳头大小。辽宁大连市中心医院全身伽马刀治疗中心的医护人员为她进行立体定向伽马射线治疗，两个疗程后，肿瘤明显缩小，5个疗程后，肿瘤基本消失。

　　大连市中心医院自2000年9月开始，应用立体定向伽马射线全身治疗系统治疗原发性肝癌169例，近期疗效满意。81名上腹部不适、食欲不振患者，治疗后有74例上腹部不适减轻、食欲改善、体重增加。治疗前有皮肤黄疸的患者17名，治疗后15名患者黄疸消退。肝区疼痛症状的患者42人，治疗后疼痛完全消失的有26例，12例有不同程度的缓解，有效率为90.5％。92例影像学复查肿瘤消失者14名，缩小49例，无变化20例，增大9例，有效率为90.2％。

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人民网8月12日讯 据台湾媒体报道，肝癌已经连续四年高居嘉义市十大癌症死因第一位，嘉义基督教医院有鉴于此，特别引进「高频烧灼术」治疗肝癌；由于高频烧灼术所产生的热可以均匀扩散，三至五公分大的肿瘤可以完全烧灼，并可缩减疗程所需时间与次数，是云嘉地区肝癌患者的一大福音。

    嘉义基督教医院指出，癌症高居台居民十大死因首位已经有二十年，肝癌是所有男性癌症死因的第一位，女性癌症死因的第二位；根据卫生署统计，四年来，嘉义市民的十大死因，肝癌高居第一位，可见肝癌已经严重影响市民的健康。

    嘉义基督教医院胃肠肝胆科医师黄靖修表示，过去针对肝癌唯一根治性治疗方法，就是外科切除，但是肝癌患者却往往因为合 肝硬化，以致肝的残余功能不佳、弥漫性或两叶性肝肿瘤等因素而无法接受肝脏切除手术。

    黄靖修指出，有鉴于肝癌患者可以接受手术切除的比率只有百分之十，因此种种针对肝癌的局部治疗方法因应而生，在不伤害正常肝脏组织的前提下，尽量杀死病灶的癌细胞，使病患获得治愈的机会或是延长存活，这些治疗方法可分为药物注射、局部加热及低温冷冻等方法。

    为了提供肝癌病患更新、更完善的治疗，嘉义基督教医院特别引进「高频烧灼术」。黄靖修说，高频烧灼术是在超音波或计算机断层的指引下，在肿瘤中心置入治疗探针，并接上电源，当电流经过治疗探针，通过肿瘤组织时，就会激发标靶细胞内的离子产生内源性热。

    在电流温度超过摄氏四十五度时，细胞蛋白质就开始变性坏死，而且高频烧灼术所产生的热量，可均匀扩散到较广的范围，完全烧灼三至五公分大的肿瘤，不仅能缩减整个疗程所需的时间及次数，局部复发率也大幅减少。

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意大利一项研究显示，第一次可以通过从体内移出器官来治疗癌症?即对移出体外的器官上的肿瘤进行放射治疗，然后再重新将该器官植入体内。这种方法让医师更好地使用大剂量放疗来治疗播散性肿瘤而不影响其他器官。

　　意大利医师用这种方法治疗了１例患多发性肝肿瘤的４８岁男性患者。术后１年（该手术进行了２１个小时），该患者不仅存活，而且生活得很好。最近他的肝功能正常，常规扫描没有发现任何肿瘤复发的迹象。

　　该研究小组包括Ｓａｎ Ｍａｔｔｅｏ医院的外科医师，以及来自当地意大利国家核物理研究所的物理学家，他们正等待批准为另外６例多发性肝肿瘤患者实施这种手术。如果全都取得成功，那么这项技术有朝一日会被应用于治疗其他器官的难治性癌症，这些器官能够被移植，例如肺或胰腺。

　　接受手术的这例患者曾经进行过结肠肿瘤切除术，而且肿瘤转移到了肝脏。当时肝扫描结果显示，至少有１４个肿瘤，而且有许多小的肿瘤在术中难以发现。这种播散性癌症是很难用传统手术方法来治疗的。

　　中子俘获法 肿瘤可耐受化疗，对于广泛转移的肿瘤，传统的放疗难以奏效。为此，早在２０世纪５０年代，医师们就决定尝试一种称之为硼中子俘获的疗法，即把硼原子加入到苯丙氨酸中，并注射给癌症患者。因为肿瘤生长迅速，所以肿瘤比正常细胞吸收了更多的这种化合物。

　　研究小组从１９８７年起一直研究该方法，并且做了广泛的研究来明确理想的剂量。给化合物后的２～４个小时中，对器官进行低能中子束的直接照射，使硼分裂为高能粒子，主要杀死癌细胞。

　　为了确保破坏所有的癌细胞，要给整个器官一个恰当的中子剂量。在体内操做并不容易，因为会有骨骼阻挡中子束。而且器官周围组织也不可避免地受到大剂量的放射。

　　聚四氟乙烯袋 取代传统的手术方法，外科医师决定把整个肝脏移出体外，然后把它放入聚四氟乙烯袋中，这种袋子能让中子通过，并且使中子束只作用于器官上的肿瘤。然后，再如同做普通移植手术一样，重新植入该器官。这种疗法可以对肝脏进行大剂量放疗，并且不会对患者造成因体内其他组织器官吸收辐射而带来的危险。但这项技术仅仅成功应用于１例患者，所以目前判断这种手术法的安全性和有效性还为时尚早。

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据英国学者报道，采用冷冻消融治疗结直肠与非结直肠肝脏转移癌安全有效，是一种控制症状的有效手段。

英国曼彻斯特North Manchester Healthcare NHS Trust的A. J. Sheen博士及其同事对英格兰西北部两所医院7年内（1993-2000）接受治疗的患者进行了回顾研究。

结果发现，57例患者因肝脏恶性肿瘤（41例结直肠肿瘤，16例非结直肠肿瘤）接受冷冻消融治疗。其中，结直肠转移癌患者的癌胚抗原（CEA）水平显著下降，由平均444.1降至6.22μg/l（P = 0.002）。1例患者死亡，2例发生冷休克，6例出现心肺并发症。随后，所有结直肠转移癌患者均接受基于5-氟尿嘧啶的化疗。

其余16例患者具有非结直肠肿瘤（7例神经内分泌转移癌，5例肝细胞癌，3例肉瘤，1例胆管癌）均只接受冷冻治疗，未发生严重并发症。非结直肠转移癌患者的平均存活时间为37个月，而结直肠转移癌患者为22个月（P = 0.005）。

Sheen博士认为，肝脏冷冻治疗安全有效，它能够显著降低术后CEA浓度，出现并发症的危险性低。但是，最初的短期成功并不反映患者的5年存活率。他指出，冷冻治疗对非结直肠转移癌患者的长期存活有益，是一种控制症状的有效手段。