免疫治疗学简介[推荐]

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李求是 王会 李涛 张莉

第一节 现代免疫治疗学研究进展和焦点课题

一、 免疫增强与抗炎

免疫系统是人体最重要的防御系统之一，正常的免疫应答赋予人体抗御感染，识别自我与非我，及时清除体内衰老、变性的细胞，监视突变细胞并将之消灭的能力。因此，一个免疫应答能力不健全的个体，对于疾病的抵抗能力是非常低下的。用百病丛生来形容并不为过。但是，免疫反应也有引发疾病的可能性，即生理反应向病理反应的转变。研究表明，针对抗原的免疫反应，可释放大量炎性因子，如白介素1、白介素6、肿瘤坏死因子、免疫复合物引发的补体－激肽－血凝－血溶系统的连锁炎症反应等，可使局部组织器官损伤。临床常见的慢性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等都与免疫炎症损伤有关，因此，有学者提出，免疫反应是生命的双刃剑，如何利用各种手段，促进其生理反应而抑制其病理作用，趋利避害，是免疫治疗学的重要任务之一。

二、特异性与非特异性免疫治疗的结合

免疫治疗学的本质就是通过各种手段，提高、抑制或调节机体的免疫应答能力，最终达到纠正紊乱、治疗疾病的目的。众所周知，免疫应答可分为特异与非特异两种。非特异性免疫应答是与生俱来的，它的形成并不需要抗原刺激，它是广泛地针对多种抗原。此种反应作用广泛，是免疫应答的基础，但其针对性不强，对某种特定抗原物质往往不能产生足够强度的反应。例如，在乙肝病毒感染的治疗中经常使用的干扰素就属于非特异性的免疫增强剂。大量使用干扰素，可提高患者免疫应答能力，并因此获得了对多种病毒的抵抗能力，例如许多患者在接受治疗后，会反映身体好了，不感冒了，甚至一些皮肤病如疱疹等缓解，就应归功于干扰素的非特异性免疫诱导能力。但作为治疗目标的乙肝病毒仍然存在于患者体内，未得到完全清除，其原因与干扰素不能调动体内针对乙肝病毒的特异性免疫反应有关。疾病的治疗，病原体的清除，最终依赖人体的特异性免疫应答，因此我们认为，非特异性免疫反应是特异性免疫应答的基础，而特异性免疫反应是非特异性免疫反应的目的。如何在免疫治疗中将二这有机地结合，也是免疫治疗学面临的新课题，治疗性疫苗、免疫佐剂研究的兴起，对解决这个问题有重要的理论意义和临床使用价值。

三、重新认识“预防为主”的重要性

中医有云，圣者治未病不治已病，制未乱不制已乱，用现代医学观点可解释为预防为主。由于免疫学理论的发展和免疫学手段更为广泛地应用，现在我们不但能有效地预防疾病，也能消灭疾病。曾经是人类大敌的烈性传染病天花，正是由于广大医务工作者尤其是免疫学工作者的努力，利用免疫接种的手段，经过近百年的努力终于彻底被消灭，这是人类有史以来第一次用科学的力量从地球上消灭了一种疾病，也是广大免疫学工作者值得自豪的成就。正是受此启发，免疫预防的研究又掀起第二个热潮，尤其是对于人类第一大敌艾滋病疫苗的研究正在快马加鞭，接近突破。按照联合国世界卫生组织的计划，计划之中要消灭的第二个疾病是脊髓灰质炎，随着疫苗研究的不断进展，可以预见在不远的将来，许多曾经严重威胁人类健康的传染病将被彻底消灭。

四、非传染性疾病的预防接种

谈到预防接种，普遍的概念是指利用病原体的抗原性，制备抗原，通过一次或多次接种，使体内产生保护性抗体，从而达到预防疾病发生的目的。但是，对于病原体不明确的疾病如非感染性疾病，似乎不可能通过预防接种来预防。但是，随着科学研究的进步，发现许多疾病都与免疫反应有关。如糖尿病、动脉硬化、某些心、脑血管疾病等，这些疾病的发生也与某些体内抗原物质的出现有关。以此类抗原活化T细胞，再经过减毒、灭活处理，则也能发挥治疗、预防疾病的效应。日本与美国的一个联合科研计划为“超级疫苗计划”，即利用上述手段，制备一系列针对非传染性疾病的疫苗，计划在2020年前后有5－6种疫苗可供临床使用。预计为肥胖病、高血压、动脉硬化的疫苗。疫苗研究的发展可以用方兴未艾来形容。

最近，国际医学界又开始了生物因子疫苗的研制工作。所谓生物因子疫苗即利用结构修饰后的生物因子为抗原，按某种免疫程序注射人体，使体内产生针对该因子的特异性抗体，拮抗该因子的生物活性，达到治疗疾病的目的。例如，高血压病形成的主要机制是小动脉的收缩和体内钠水储留，其原因与体内肾素－血管紧张素的过度分泌有关。利用疫苗的主动免疫原理可诱导针对体内过量的肾素－血管紧张素的特异性抗体，并将其清除。使用肾素、血管紧张素和血管紧张素转换酶作为免疫原而研制的抗高血压疫苗在美国已进入临床实验阶段。目前已见报道的还有针对转化增殖因子（TGF-β1）的肝纤维化疫苗、针对淀粉样肽（Aβ）的老年痴呆疫苗等。由于此类疫苗多针对非传染性疾病，与疫苗就是预防传染性疾病的概念冲突，因此国内又将其称为非常规疫苗。

五、克隆技术带来的冲击

现在知名度最高的动物不是国宝大熊猫，而是1999年降生的克隆羊多利。人们曾经梦想取自己的一根头发，一块皮肤，经过科学处理就能复制出与自己完全相同的人。许多科幻小说多次出现这样的情节，影响最大的是美国科幻小说〖96个小希特勒〗。书中描写了纳粹分子用希特勒的头发复制出96个与希特勒完全相同的人。并将他们分别安置在与希特勒家庭相似的环境中扶养，期望由他们中的一个重新率领日耳曼民族统治全球。时隔40年，第一只克隆羊多利诞生了，克隆人的技术在理论上也是能够完成的。尽管有关克隆人的未来众说纷纭，我国政府也明确表明不支持克隆人研究的基本立场，但由此衍生的克隆器官技术确引起了极大的兴趣。如果我们能够随心所欲地克隆人的各种器官，那么，医疗技术可能又一次飞跃。发生肿瘤的器官可以更换，病毒感染的肝脏可以更换，而且移植的器官完全是自己的，绝无排斥反应的发生，这样的前景是多么的诱人，但确实不是天方夜谭。

六、基因治疗的美好前景

世界上最精密、最复杂的就是人体，我们对自己的了解还太少，但我们已经知道，人体的最大奥秘就是基因，区区4种核苷酸所包含的信息却是天文数字，我们渴望了解生命，了解自身，就要从破译基因密码开始，然而这是一个似乎不能完成的工作。如果将人的全部DNA序列打印成每册300页、每页1000个字母的书，这套书将达10,000册。按照最先进的测序技术与效率，一个优秀的专业人员每年可测100万硷基对，要完成整个人类基因组测序，一个人工作要3000年。看来，个体化、零打碎敲式的研究必然阻碍人类认识自我的步伐。1985年，三位有远见的美国科学家提出了通过国际合作使人类在分子水平上全面认识自我的建议。又经过5年的讨论、争议，美国国会最终批准并发起了“人类基因组全结构”的研究计划，这是人类有史以来最为浩大的工程，完全可与人类登上月球的“阿波罗计划”相比，因此喻为“人体阿波罗计划”，这是一项耗时10～15年、耗资30亿美元的系统工程，值得自豪的是，我国科学家凭借自己的技术优势和中国日益强大的经济实力，也成为该计划的正式成员，并承担1％的工作。这1％意味着我们有权分享人类基因组计划的全部成果，在中国科技研究史上亦可大书一笔。

10年过去了，人类基因组计划进展顺利，可以说大部分的人类基因结构图谱已经描画，但是，我们又面临着更为艰巨的工作，即这些基因的功能定位。比如我们通过各种测量手段绘制出中华人民共和国地图，但对每个省、市、县、乡的具体资料如人口，资源、历史乃至经济情况还需要更多的工作去了解。基因结构与功能的关系才是最终破译生命秘密的钥匙。那些认为我们已经读懂了生命天书的人未免过于乐观；另一方面，人类基因组计划的顺利进行，给我们描绘了一幅宏伟的蓝图。以免疫治疗为例，将有关免疫调节的基因植入人体细胞内，使其在人体内发挥功能的设想由来已久，也有个别的病例报道。例如美国马利兰州医学院就曾为一白血病患儿移植了编码白介素2和肿瘤坏死因子的基因，数日后发现其体内白介素2和肿瘤坏死因子的浓度明显提高，且维持数月之久。如果有关人类免疫调节基因的结构与功能彻查后，免疫治疗的手段大大的丰富，基因治疗可能成为免疫治疗的主要方向。

七、反义技术的应用

尽管实行真正意义上的基因治疗还有待时日，但对基因结构的研究已明确了许多病毒的分子生物学结构，加之聚合酶链反应（PCR）技术的发展，已使我们有可能针对病毒的特定基因结构，设计出与之对应的反义核酸，两者的结合将导致病毒活性的特异性封闭，或失去致病活性，或失去自我复制能力，最终实现清除病毒，治疗疾病的目的。此类技术可概称为反义技术，已在实验室中完成实验工作，并证明其对病毒的封闭作用。由于硷基的互补性具有高度的特异性，因此治疗的效果也是满意的。

[此贴子已经被作者于2003-6-21 1:02:56编辑过]

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以上概括地总结了免疫治疗学面临的几个课题及发展趋势，以下我们将免疫治疗学所包含的主要内容作一简单介绍。

一、免疫治疗学内容

在免疫学的基础教科书中，有关免疫治疗的内容多在肿瘤免疫，移植免疫，免疫药理及临床免疫等章节中体现，与临床疾病的结合不够紧密；而在临床免疫学的著作中，免疫治疗学又多与具体疾病紧密结合，对每种疾病的免疫治疗进行阐述，缺乏系统性。我们将首先将免疫治疗的分类原则进行阐述，再对临床常见的几类疾病的免疫治疗原理及常用手段进行描述，最后以我国最常见的病毒感染性疾病-乙肝病毒感染的治疗为例，为详细地说明其具体用法，以期达到学以致用的目的。

二、免疫治疗的分类

有关免疫治疗学的分类方法，目前并无统一规定，视其关注的重点不同而有多种分类方法。免疫增强与免疫抑制的分类方法强调治疗对免疫应答能力的影响，特异性免疫治疗与非特异性免疫治疗则强调了免疫应答的特异性；也有的教材中按治疗手段的性质分类，如化学合成药物、细菌来源的制剂、细胞因子制剂、免疫活性细胞制剂、抗原制剂、抗体制剂、受体或受体拮抗剂制剂等等，还可以根据治疗剂作用的对象分类，如T细胞活化剂、B细胞活化剂、巨噬细胞活化剂等等。不同的分类方法就是不同的坐标，为每种治疗方法定位，我们掌握的分类方法越多，对免疫治疗的范围就更为了解，对某一特定的治疗方法的了解就会更为深入。以临床常用的小牛胸腺素为例，它依次属于免疫增强－非特异性免疫－细胞因子－T细胞活化剂。再对曾风行一时的LAK（淋巴因子活化的杀伤细胞）细胞进行分析，则可知道它依次属于免疫增强－非特异性－免疫活性细胞－杀伤肿瘤细胞的范畴。这样的分析方法对我们深入了解每一种治疗方法的特点，优点、不足及改进方向大有裨益。

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-- 治疗性疫苗研究进展

在本章的开始部分，我们已简单分析了特异性与非特异性免疫治疗，并提出“非特异性免疫是特异性免疫的基础，特异性免疫是非特异性免疫的目的”的结论。在以往的免疫治疗中，我们使用更多的是非特异性免疫疗法。胸腺素、转移因子、白介素2、干扰素等等，都属于非特异性免疫治疗范畴。当然，对于免疫缺陷的个体而言，非特异性免疫治疗是不可或缺的。只有在非特异性免疫力得到有力提升的基础上，才可能诱导特异性免疫反应。以疫苗接种为例。现在乙肝疫苗的接种已在全球展开，并期望能够像消灭天花一样最终消灭乙肝。但在实践过程中发现，疫苗接种的成功率并非百分之百，约10～20％的受种者不能产生抗体。有研究表明，在接种疫苗前，给这些人使用非特异性免疫制剂如白介素2，胸腺肽等，可使其接种成功率大大提高，产生足够浓度的特异性抗体，这是非特异性免疫与特异性免疫相辅相成的明确例证。

但是，对于疾病的治疗而言，只有非特异性免疫是远远不够的，最终战胜疾病仍然需要特异性免疫的参与。激发特异性免疫反应的手段多以抗原、抗体为核心，并衍生出细胞因子拮抗剂，细胞受体拮抗剂，受体激动剂，生物因子疫苗、特异性免疫活性细胞等多种手段。目前，以抗原为治疗剂的研究进展较快，治疗性疫苗已成为21世纪医学免疫学的研究热点，并已取得实质性的进展。

传统意义的疫苗接种是预防疾病的重要手段，天花的消灭就归功于此。但通过疫苗接种而治疗已经发生的疾病，即治疗性疫苗的概念则只是最近10年才被人们认识。人们发现，利用抗原激发特异性免疫应答能力的特性，诱导机体对某些抗原如肿瘤抗原、病毒抗原的特异性免疫反应，可明显改善病情甚至疾病痊愈。以下几点对于我们认识治疗性疫苗意义重大：

一、治疗性疫苗与预防接种用的疫苗的区别

大约10年前，就有研究报道应用疫苗接种手段治疗乙肝病毒携带者，但效果并不满意。他们所使用的疫苗即为市售的乙肝疫苗。那么治疗性疫苗究竟有哪些特点？

1. 使用对象不同：治疗性疫苗的使用对象为已病者，而普通疫苗的使用对象为未病者
2. 使用目的不同：治疗性疫苗的目的是治疗疾病，普通疫苗的目的是预防疾病
3. 受用者状态不同： 治疗性疫苗的受用对象是患者，他们往往有不同程度的免疫缺陷或免疫耐受，而普通疫苗的受用者是“健康人”，他们的基本状况是正常的。
4. 监测手段不同：普通疫苗接种后产生保护性抗体，可通过实验室进行监测，结果准确，可靠。而治疗性疫苗接种后疾病是否改善，则需要结合临床症状，体征，疾病相关的实验指标进行综合测试，较为复杂，且其准确性尚有争议。
5. 期望激发的免疫应答类型不同：普通疫苗接种后，期望产生的是保护性抗体，即激发体液免疫反应；而治疗性疫苗主要用于病毒感染和肿瘤疾病，病毒一旦进入宿主细胞内，抗体即失去作用，肿瘤细胞的杀灭也主要依赖细胞免疫效应，因此，治疗性疫苗应以激发细胞免疫反应为主要目的，这是与普通疫苗最大的区别。

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二、 佐剂的使用

佐剂是一个比较古老的概念，一般定义为：与抗原同时或预先使用，可增强抗原性或改变免疫反应类型的物质。由于治疗性疫苗的受用对象大都已存在程度不同的免疫应答障碍，而且对细胞免疫的要求严格，佐剂的使用就格外重要。选择适当的佐剂，并适当地应用，甚至可使普通疫苗用于治疗并产生良好的效果，我们对此有亲身体会。因此，随着治疗性疫苗研究的进展，有关佐剂的研究也受到普遍关注，许多新的佐剂问世，丰富了免疫治疗的内容。目前，治疗性疫苗主要用于肿瘤和病毒感染的治疗，在抗肿瘤和抗感染的免疫反应中，细胞免疫的激活是至关重要的因素。因此，选用适合的佐剂以增强抗原性，并使免疫应答偏向细胞免疫（此即免疫反应类型的转换）是治疗性疫苗能否成功的重要因素之一。以下我们主要介绍细胞因子的T细胞佐剂效应。

1. 细胞因子的免疫佐剂效应：传统的佐剂可分为无机佐剂如氢氧化铝，有机佐剂如脂多糖、分支杆菌等及合成佐剂如双链多聚肌苷酸：胞苷酸等。近年来，随着细胞因子研究的进展，发现许多细胞因子也具有明显的免疫佐剂效应，可增强机体对抗原的反应性或增强抗原的免疫原性，主要表现在以下三个方面：①增强机体的抗感染能力。前苏联学者证明，α干扰素对小鼠及家兔的实验性沙门氏菌感染有拮抗作用。实验表明，α干扰素可显著提高感染动物的存活率，活化巨噬细胞的杀菌能力，并促进沙门氏菌的清除。据此，他们对沙门氏菌感染的患者进行了干扰素治疗，三天内连续注射α干扰素（1万～2万国际单位/次），10天后重复上述治疗，继续常规注射一个月，全部患者均康复，随访三年未发现并发症慢性携带。对急性腹膜炎患者，常规治疗中加入干扰素治疗，可使病程缩短，减轻毒血症，减少腹腔渗出液中的白细胞数量，对老年急性胆囊炎患者，如加用干扰素治疗，可使临床体征消失，主要实验室检查正常，变急性手术为择期手术，减少手术风险。②增强疫苗的保护效应。理想的疫苗接种，应能刺激机体产生强而持久的特异性免疫反应，但目前许多疫苗接种后多激发的免疫反应，或其强度不足，或其维持时间短，其原因可能与制备疫苗的抗原性较弱有关。最近的研究表明，若在抗原注射的同时或预先注射细胞因子，可明显增强针对该抗原的免疫应答能力。白介素1可增强小鼠对牛血清白蛋白的二次抗体反应，促进小鼠对绵羊红细胞的溶血空斑反应，增强小鼠肺癌的特异性免疫治疗效果，即增强肿瘤抗原的免疫原性，白介素2可促进风疹病毒、单纯疱疹病毒及肺炎杆菌接种后的特异性免疫反应并获得保护力。临床使用可使乙肝疫苗接种失败人群产生保护性抗体。目前，我国已广泛开展了乙肝疫苗的接种，并期望能够籍此消灭乙肝，但接种失败率约为10％，如同时使用细胞因子佐剂，可大大增加接种成功率。

小鼠接种疟原虫疫苗时加用γ干扰素，可促进保护性抗体的产生，并增强辅助性T细胞活性，γ干扰素还可增强疱疹性口炎病毒和利什曼原虫抗原接种后的免疫应答。其他细胞因子如白介素3、白介素4、白介素6、白介素10和肿瘤坏死因子也具有明显的佐剂效应，他们分别增强机体对利什曼原虫、肿瘤抗原的免疫应答能力。

2. 细胞因子佐剂效应的作用机制：细胞因子一般是指由细胞分泌的具有生物活性的多肽/蛋白产物。其生物学活性尤其侧重于对细胞生长的调节作用。目前已经明确的细胞因子包括淋巴细胞因子，单核因子，干扰素，生长因子等。具有免疫佐剂效应的细胞因子则多属于淋巴因子，单核因子和干扰素，以下分述其作用机制：

(1) 对MHCⅡ类抗原的诱生作用：γ干扰素最显著的生物学活性之一是增强抗原提呈细胞膜表面MHCⅡ类抗原表达，因而激发更有效的抗原提呈过程。γ干扰素的佐剂效应与此有关。例如，γ干扰素的注射部位必须与抗原注射部位相同，方能在疟原虫疫苗接种小鼠产生较强的佐剂效应。Heath教授设计的过继免疫实验包括3组，第1组供鼠预先注射抗原和γ干扰素，第2组供鼠预先单独注射抗原，第3组供鼠分别注射抗原和γ干扰素，将上述各组供鼠的腹腔渗出细胞分别回输同系小鼠后观察受鼠对抗原攻击的反应，结果表明，只有第1组的细胞可提供明显的活化效应。

(2) 对T细胞亚群的选择性作用：辅助性T细胞（TH）包括TH1和TH2亚群，这两个亚群的发现解释了长期困惑的问题，即细胞免疫与体液免疫反应的交互抑制现象。研究者早已发现，针对某种抗原的免疫反应如以细胞介导免疫反应（如迟发超敏反应，DTH）为主，则体液反应（抗体产生）受抑制，反之则细胞免疫受抑制，其调节机制始终未得到明确解释。近年来，随着细胞因子研究的进展，尤其是白介素10的发现，证明了细胞因子的优势分泌现象，即TH1细胞主要产生白介素2、γ干扰素、肿瘤坏死因子β等，而TH2细胞主要分泌白介素4、白介素5、白介素6、白介素10，而白介素10对TH1细胞因子的产生有明显的抑制作用。根据其所产生细胞因子的主要生物学活性，可知，TH1细胞主要促进细胞介导免疫，而TH2细胞以促进抗体产生为主，加之白介素10对TH1的抑制效应，可以部分地解释交互抑制现象。因此，细胞因子的佐剂效应也因其对TH亚群的作用或其产生来源而有不同。

实验发现，表达白介素1受体的T细胞主要是TH2细胞，TH2细胞可接受白介素1刺激而增殖。因此，白介素1的佐剂效应主要表现为对抗体产生的促进作用，免疫受抑动物接种菌苗时，若同时注射白介素，其特异性抗体滴度都增高，疫苗的保护效应增强。反之，白介素2由TH1细胞产生，其佐剂效应以促进细胞免疫反应为主，对抗体的产生无明显促进作用。Heath等人认为可能与TH1细胞受白介素2活化后同时产生大量的γ干扰素有关。有实验表明，γ干扰素可能抑制TH2细胞的增殖，他们的实验发现，菌苗接种前2天注射γ干扰素，抑制特异性抗体的产生，并改变免疫球蛋白亚类的比例，而接种后使用则可逆转对抗体的抑制作用。他们认为，抑制效应可能作用于免疫反应早期即抗原提呈阶段。

(3) 其他：细胞因子的生物学活性非常广泛，如白介素2对天然杀伤细胞活性的刺激作用，肿瘤坏死因子对巨噬细胞杀菌、杀肿瘤活性促进作用，及其对神经－内分泌－免疫网络的活化作用等，都与其佐剂效应有关。

3. 细胞因子在疫苗接种中的具体应用: 多肽疫苗、基因工程疫苗及DNA疫苗的问世，为许多疾病的防治带来了希望，也同时出现了新的问题。与减毒活疫苗或血源性疫苗相比，这些疫苗分子量小，仅含有抗原决定簇全长的部分片段，其抗原性较弱，因此需要最佳的抗原提呈和更为有效的佐剂以刺激机体产生有效的细胞或体液免疫反应。利用细胞因子佐剂效应可以提高治疗性疫苗的疗效，尤其适用于各种原因造成的免疫缺陷个体。

(1) 增强免疫缺陷个体对疫苗的低/无反应性: Meuer等人对乙肝疫苗接种失败人群进行了实验性研究。他们发现，部分接种对象未能产生保护性抗体的原因与其存在的免疫受抑状态有关，如单核细胞代谢障碍、白介素2产生能力下降等。在此接种乙肝疫苗并注射白介素250万单位，4周后，白介素2注射组60％的人群产生高滴度保护性抗体，而对照组仅为12％该结果无疑具有重要意义，应当指出的是，该方法目前只限于白介素2产生能力下降，而白介素2受体表达能力正常的人群。

Quiroga等人对两组血液透析患者（均存在不同程度的免疫缺陷）的研究证实了γ干扰素的使用价值。实验组40名患者同时接种乙肝疫苗和注射γ干扰素，对照组单独接种疫苗，保护性抗体阳转率分别为89％和81％，但γ干扰素注射组抗体出现早而且滴度明显升高，Patou等人发现，γ干扰素与乙肝疫苗混合注射后，可加速保护性抗体的产生，若与白介素2同时注射，则促进细胞免疫的发生。

(2) 恢复实验性免疫缺陷动物的疫苗反应：Heath等人对此进行了系统研究。他们首先选择高抗体产生小鼠和低产生能力小鼠，再应用特异性单克隆抗体选择性清除小鼠体内的CD2＋或CD8＋细胞，造成免疫缺陷。以疟原虫疫苗分别接种，两者均能产生抗体，但抗体的滴度和亲和力有明显差别，且接种后的保护率在高反应组为100％，在低反应组为零。低反应组加用干扰素后，也可获得100％的保护率，且抗体滴度及亲和力均明显增加，其反应性的恢复可能与促进了抗原提呈有关。白介素1β可恢复老龄或辐射所致免疫缺陷小鼠的T细胞功能，恢复低反应小鼠对血吸虫疫苗的反应。

(3) 改变免疫反应类型：某些病毒性疾病疫苗接种失败的原因与其不能诱发有效的抗体反应有关，而治疗性疫苗治疗失败的原因多与不能诱导有效的细胞免疫反应有关。根据体液和细胞免疫反应交互抑制的原理，利用白介素10对体液反应的增强作用和对细胞免疫的抑制作用，分别使用白介素10或白介素10抑制物，可能控制免疫反应类型，获得更好的保护能力或治疗效果。

(4) 终止遗传限定的无反应状态：由于某种免疫反应基因的缺失或表达不完全，正常个体可能对某种抗原表现完全或部分的无反应性。白介素2与抗原混合制备成乳化剂可克服此种MHC限制的抗原特异性无反应性。如对疟原虫孢子多肽无抗体反应的小鼠，注射疟原虫抗原与白介素2的混合乳化剂后，可产生特异性抗体。但白介素2的应用不能诱导免疫记忆，因此，此种方法目前只适用于高滴度抗体介导保护效应的疾病。

4、强化细胞因子佐剂效应的新途径: 研究表明，大多数细胞因子的体内半衰期较短，如白介素2的生物半衰期仅为数分钟至数小时加之细胞因子活性易受内环境如pH值、各种水解酶及血浆蛋白的影响，因此许多研究者致力于探索延长细胞因子作用时间、增加稳定性的方法，并取得初步成果。

（1）细胞因子基因插入病毒疫苗: 病毒疫苗的基因组经过修饰，不仅能插入编码几种抗原的基因而成为多价疫苗，还可插入哺乳类的细胞因子基因，使接种个体获得持久的细胞因子产生能力，而使佐剂效应得以维持。裸鼠感染鼠痘病毒，9天内9/10的小鼠死亡。接种插入白介素2基因的病毒，至少可存活60天，并可检出白介素2的分泌。B10A小鼠接种插入白介素2基因的鼠痘病毒和流感病毒核蛋白后，抗体产生能力明显增强。也有研究发现，γ干扰素基因的插入有类似效应。目前，对其作用机理尚未完全阐明，可能与以下有关：细胞因子的佐剂效应；细胞因子基因插入后对病毒基因组的修饰所产生的减毒作用，实验还发现此种效应受遗传控制。

（2）为使细胞因子持续发挥作用，目前临床广泛采用多次注射或静脉连续注射方法，也有皮下埋藏自动注射装置的报道（类似胰岛素泵），但对于佐剂效应而言，使用无生物活性的缓慢释放系统可能是更佳选择。目前正在研究并取得初步效果的有白介素2的油包水乳化剂，白介素2与脂质体的偶联，白介素2与微球的偶联等。

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三、治疗性疫苗的种类

治疗性疫苗的研究是21世纪的热点，目前已见报道的有以下几类。
1. 蛋白抗原加佐剂：例如乙肝病毒表面抗原（含前S1、前S2蛋白者最佳）内偶联佐剂，已见报道的佐剂有脂质体，霍乱毒素B蛋白，免疫增强序列（卡介苗的成份物质）等。尽管其作用机理不同，但目的都是期望通过佐剂的联合应用，增强抗原性，中止受用者可能存在的免疫耐受，并通过免疫反应类型的改变，尽可能多地激活细胞免疫反应，达到治疗疾病的目的。

2. 重组抗原： 首先分析病原体抗原的全结构，再筛选出其中激活T细胞的抗原表位，将这些表位利用生化手段重新集合、浓缩，或将编码这些表位的DNA序列重新组合，表达，最终得到富含T细胞活化位点的超级抗原。该抗原可有效地激活细胞免疫。

3. DNA疫苗：将编码某种抗原的核酸表达载体直接转染到机体内，激发机体产生针对外源蛋白的特异性免疫应答的过程。基因免疫，核酸疫苗及DNA疫苗所指的都是同一技术。
在疫苗接种中通常都使用蛋白质，即基因工程疫苗。将编码某种抗原的基因导入表达系统中，再经过对表达物的纯化，将目的蛋白分离后应用于人体。对表达物的纯化过程也即通常所说的基因工程的下游工程，其过程极为复杂，耗时耗资，且因目前所用的表达系统如酵母、大肠杆菌乃至真核表达系统都不能完全模仿体内的表达模式，其表达产物与天然产物之间存在着结构、功能上的区别，例如许多抗原物质的抗原性与其结构中的多糖物质的性质与含量关系密切，但表达系统表达的蛋白质多糖含量有限，在后处理过程中再作糖基化处理，其结构也与天然产物有所不同，很大程度上影响了抗原的特异性和抗原性的强度。曾经有人设想，如果将编码抗原的DNA序列直接到入受用者体内，以使其在体内持续表达抗原蛋白，表达系统就是人体的细胞，也有人形容将蛋白生产的工厂移到人体内，将繁杂的下游工程由人体自行完成，不但确保抗原物质结构的天然性、抗原性的完全，还可持续释放抗原，对机体持续的保持免疫刺激。这个设想在当时似乎是天方夜谭，但随着科学的发展，将工厂搬家的设想终于实现了。

1991年，在研究基因治疗的实验中偶然发现，在给对照动物注射未经任何化学修饰的DNA片断时，动物不仅吸收了裸露的DNA，而且在注射局部的肌细胞中，能够检测出相应基因产物的活性，这个发现意味着机体细胞能够整合外源基因，并利用自己的表达系统表达相应的蛋白产物。1992年，又有实验发现，将编码人生长激素的DNA质粒接种到小鼠耳部皮肤，大多数小鼠产生了抗人生长激素抗体，再给予二次免疫后，抗体水平大大加强。上述结果表明，直接注射外源基因，确实可以诱导出相应的免疫应答。这个发现的意义是非常重大的。众所周知，控制传染病发生的最佳措施是寻找安全、有效和稳定的疫苗。传统疫苗主要来源于灭活的与减毒的病原体抗原，及所谓血源性疫苗，其效价及安全性总有不足之处。例如灭活疫苗难以获得满意的免疫效果，减毒活疫苗又存在回复突变的危险。第二代疫苗为亚单位疫苗或称多肽疫苗，是利用蛋白质工程技术，体外合成特定的抗原多肽链，其安全性虽有保障，但也存在抗原性不完全，免疫原性弱的缺点。而此种技术的代价也是非常昂贵的。第三代疫苗即基因工程疫苗，前面已有论述，总之也存在同样的不足。而DNA疫苗或称为第四代疫苗，利用感染因子一段具有保护效应的核酸片断，通过在体内的表达，来激发机体产生抗感染免疫。由于转化到体内的只是基因序列片断，而非全部基因组，因此更具有安全性。另外，DNA疫苗直接导入体内，省略了繁杂的体外表达，下游处理等过程，操作简便、造价低廉。1994年5月，世界问世组织在日内瓦召开核酸疫苗会议，对基因免疫用于微生物和寄生虫感染引起的传染病的预防和治疗前景进行了广泛的讨论。充分肯定其价值，并预测DNA免疫会成为预防、治疗传染病的研究热点。

其后众多的研究表明，基因免疫的最大价值可能并非用于预防接种以取代普通的疫苗，而是用于疾病的治疗，即成为一种全新概念的免疫治疗手段，是治疗性疫苗的最有力的候选者之一。以上我们曾经谈及治疗性疫苗与普通疫苗的区别是强调指出对于病毒性疾病和肿瘤的治疗，治疗性疫苗应以激发T细胞尤其是细胞毒性T细胞为主要目的，而DNA疫苗恰恰具有这样的生物活性特点。其作用机理尚未完全阐明，但以下观点基本达成共识：DNA疫苗进入体内后，宿主细胞摄取外源DNA，DNA经转录、转录后翻译等过程后，翻译后的产物经过免疫系统处理、提呈，最终诱导产生CD4介导的体液免疫应答和CD8介导的细胞免疫应答。有学者提出，DNA质粒进入宿主细胞并长期存留，使机体的免疫系统接受长期、持续的抗原刺激，从而使机体中体液的免疫记忆细胞能长期存在，以此维持特异性免疫能力。小量、持续的抗原刺激，最易作用于机体的细胞免疫系统，激活细胞毒性T细胞。当然，DNA疫苗的临床使用尚存在许多必须解决的问题，例如长期、低量的抗原刺激是否会诱导免疫耐受？能否产生抗DNA抗体？能否使正常细胞异常转化等等。但基因免疫作为一种新的手段是值得我们关注的。

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四、 DNA疫苗的注射途径

1. 直接肌肉注射。将DNA表达载体直接注射到多种组织中，包括血液、肝脏、皮肤、脑和肌肉，其中以肌肉注射最为成功。研究表明，注射的DNA在肌肉细胞中以环型分子存在，不能复制，并不整合到宿主细胞染色体中，肌肉细胞中特有的横管系统与细胞外空间有直接交通，因而可能介导质粒DNA的内吞作用。此外，横纹肌中溶媒体和DNA酶的含量较低，可能也是质粒DNA能在细胞中存在较长时间的原因。尽管肌肉组织提呈抗原的效率较低，但肌肉细胞某些特殊结构基因的表达和吸收是十分有利的。为了提高肌肉组织对外源基因的吸收和表达，一些学者设法事先在动物接种的局部进行预处理，例如事先在注射局部用蛇毒心肌毒素或局部麻醉法诱生动物成熟肌肉再生，然后进行基因免疫，其效果较之未处理者提高近10倍。

2. 微离子轰击介导的DNA免疫： 微粒子轰击技术又称基因枪，是应用高能微粒子轰击将DNA质粒转化到机体内的技术。其技术依据是亚微粒的钨和金能自发地吸附DNA，将包裹有金粉或钨粉的DNA质粒，借助高能电场以极快的速度轰击动物表皮组织，能够获得满意的免疫效果。而且所需要的DNA用量明显减少。例如有报告指出，基因枪介导的基因免疫DNA用量仅为16ng，而肌肉注射要得到同样效果，DNA用量约为5000倍左右。基因枪技术将DNA质粒转导入表皮，表皮组织含有大量的抗原提呈细胞，如郎格汉细胞，并有丰富的淋巴细胞和各种免疫成份，有利于抗原的局部表达和激活免疫系统。目前认为基因枪技术和表皮转导是基因免疫的最佳途径。

3. 其他途径：除以上接种途径外，还有许多接种途径也在实验之中。包括皮下、腹腔、静脉、鼻粘膜等。鼻粘膜接种的效果与肌肉接种类似。其原因可能与鼻粘膜表面丰富的淋巴组织有关。

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第四节 免疫抑制

免疫抑制与免疫增强是最常用的免疫治疗学分类方法，它直接提示了免疫治疗的后果及对机体免疫应答能力的影响。也有学者认为，人体的免疫应答能力出现障碍时，并非单纯的过强或过弱，而是某些环节的紊乱导致免疫网络的失衡，使免疫反应不能连续、有序地进行，因此应当是纠正免疫紊乱即免疫调节。但在此我们仍沿用抑制与增强的概念。由于免疫增强治疗又涉及到免疫耐受与免疫缺陷的治疗，将在第五节讨论，本节主要讨论免疫抑制治疗的有关内容。

免疫抑制疗法的研究历史较长，成果也较丰富。尤其是以环孢霉素A为代表的选择性免疫抑制剂的诞生，使我们能够有选择地抑制免疫反应的某一特定环节如辅助性T细胞，而保留完整的体液免疫能力，临床应用后产生了极其显著的效果，使肾移植患者的移植物体内存活时间延长到5－10年。以下我们选择代表性的方法。

一、淋巴样细胞的机械性去除

切除新生动物的一级免疫器官，可使很多动物处于免疫无反应状态，这已为许多实验所证实。人们对免疫反应中体液和细胞免疫反应的认识，就来自于分别切除胸腺或法氏囊所观察到的结果。 在临床实践中，由于观察到重症肌无力与胸腺异常的关系，已有人试图切除患者胸腺来治疗重症肌无力。取得一定成效。但重症肌无力发病机制较复杂，胸腺异常仅仅是其发病机制之一。

二、 二级免疫器官的机械性去除

由于二级免疫器官如淋巴结的分布非常广泛，很难完全消除，但采用胸导管造瘘长期引流的方法，可获得明显的免疫抑制效果，主要是抑制T细胞活性。将此方法用于接受移植的患者，可使移植物存活时间明显延长，但瘘管不易长期留置是其缺点。国外有报道，为接受同种异体器官移植的患者实行脾切除，亦可延长移植物存活时间。

与淋巴细胞机械性去除具有同样价值的为X线照射。这种方法使用较早，主要是破坏淋巴细胞和干细胞，在实验研究中极为常用。由于它无选择地杀伤淋巴细胞，故临床使用受限，目前主要用于骨髓移植前的准备及破坏白血病细胞，治疗白血病，亦有用于重症肌无力患者。

三、免疫抑制剂

免疫抑制剂是指在治疗剂量下可产生明显免疫抑制效应的一类药物，近年来，免疫抑制剂的研究硕果累累，广泛用于自身免疫病、抗排斥反应以及超敏反应的治疗。在此主要介绍特异性免疫抑制剂。

1. 单克隆抗体：自1975年英国学者成功地将骨髓瘤细胞与免疫动物的脾细胞融合，形成杂交瘤细胞系，该细胞可分泌特定免疫原的抗体，由于此类抗体的分泌细胞都来源于同一祖先细胞，故抗体具有极高的纯度，其与抗原的反应性具有多克隆抗体无法比拟的特异性，因此引发了临床诊断、治疗学的重大革新。以单克隆抗体为基本技术衍生出的诊断、治疗技术层出不穷。我们仅举几例说明其在免疫抑制治疗中的应用。

（1） 抗T细胞的单克隆抗体OKT3：为第一个用于临床的抗T细胞的单克隆抗体。该抗体是针对T细胞上CD3抗原，它可以逆转同种异体排斥反应，具有中等强度的免疫抑制效应。但如果在临床多次、反复应用，可能产生如下问题：①较严重的不良反应，如发热、低血压、头痛、胃肠道反应、肺水肿、高凝血症乃至癫痫发作等。一般在使用单克隆抗体后1－3小时发生，其原因与抗体与T细胞结合而引起的T细胞过度活化有关，称为急性中毒综合症。②由于通常所用的OKT3单抗为鼠源性，因此在临床应用时可能产生抗异种蛋白的过敏反应。解决这一问题的方法就是改造单克隆抗体，用人蛋白替换单抗的鼠源性蛋白，此即为抗体工程技术。已取得了较大进展。

（2） 抗CD4单克隆抗体：近年实验研究表明，抗CD4单抗能诱导移植耐受，因此对抗CD4单抗的研究逐渐增多。最初，“人源化”的抗CD4单抗用于临床心脏或心肺联合移植的抗排斥治疗，发现其效果优于抗淋巴细胞血清。

（3） 抗CD25单克隆抗体：当T细胞活化时，即产生白介素2，并且白介素2受体的表达增加，当白介素2与白介素2受体（CD25）作用后，产生第二信号引起细胞的增殖。因此设计抗CD25单抗以选择性地抑制排异反应。已经进入临床实验的抗CD25单抗初步应用效果尚令人满意。

2．多克隆抗淋巴细胞抗体： 这是使用较早的具有免疫抑制活性生物制剂。早在1963年就已证明抗淋巴细胞血清可以延长大鼠皮肤移植物的存活时间。1967年，抗淋巴细胞球蛋白首次用于临床，治疗器官移植的排异反应，多克隆抗淋巴细胞抗体的制备方法是用人的淋巴细胞免疫动物，如用人的胸腺细胞为抗原则得到抗胸腺细胞血清，并可进一步分离获得抗胸腺细胞球蛋白，如以胸导管内淋巴细胞、脾细胞或外周血淋巴细胞免疫动物则可制备抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞球蛋白。对抗淋巴细胞血清/球蛋白的研究较多，许多教材中均有详细介绍，在此仅将其主要作用和存在的问题总结如下：

主要作用：①抗淋巴细胞球蛋白具有细胞毒作用，且与免疫抑制作用呈正相关，它能抑制丝裂原及异体抗原的刺激作用，降低细胞介导的免疫应答，抑制迟发型变态反应。② 对淋巴器官的整体研究证明，抗淋巴细胞球蛋白可引起外周淋巴细胞减少。以小鼠进行的研究发现，静脉注射后30分钟，皮下或腹腔注射后数小时内，其作用可达高峰，存活的淋巴细胞只有最初的1％。一般在注射1次ALG后，淋巴细胞减少持续数小时，但亦有持续2周者；如连续注射，淋巴细胞减少可持续数周、停止治疗后，在1－2周内淋巴细胞数可恢复。ALG引起淋巴细胞减少与免疫抑制作用之间呈正相关。ALG能耗竭淋巴结内的淋巴细胞。


3. 反义技术[em26]：

所谓反义技术是指在基因水平上设计具有封闭活性的基因片断，以达到选择性地抑制特定基因复制、转录、或翻译的一种高生物技术，包括寡核苷酸、反义RNA及核酶三大技术领域，其中，反义核苷酸因具有更大的使用价值而倍受关注。反义核苷酸指合成的20个硷基左右的一小段核苷酸，按照硷基配对原则，与特定的靶序列杂交，从而抑制基因表达。近年来，随着反义技术研究的深入，反义寡核苷酸已被作为一类新型药物进行开发。自从1978年发现反义寡核苷酸在培养细胞中具有抑制ROSUS肉瘤病毒复制的活性依来，反义寡核苷酸抗病毒活性的研究日益引起人们的重视。由于病毒基因对人体是独特的，病毒基因的反义寡核苷酸对人类正常基因干扰的可能性极小，另一方面，许多病毒基因的序列及其基本概念已明确，这使作用于基因水平的抗病毒药物的合理设计成为可能。因此，病毒基因成为反义寡核苷酸作用的靶子引起人们极大的兴趣。此外，病毒性疾病特别是病毒性传染病如艾滋病、病毒性肝炎等已成为威胁人类健康的严重疾病，急需开发特效药物。反义技术的出现为抗病毒研究提供了新的策略。几年来，反义核苷酸对病毒的抑制作用，已在对SV40、腺病毒、仙台病毒、单纯疱疹病毒I型、II型、流感病毒、肝炎病毒、艾滋病毒、人乳头瘤病毒和登革热病毒等的实验中得到证实。最新资料表明，有3种抗病毒反义核苷酸已批准进入临床评价阶段，他们分别针对艾滋病毒、巨细胞病毒和人乳头瘤病毒。

反义核酸的来源有如下3条途径：① 人工反义RNA表达载体的构建、利用DNA重组技术，在适宜的启动子和终止子间反向插入一段靶DNA于质粒中，构建成反义表达载体，转录时表达载体合成反义RNA；② 利用诱生剂诱生反义核酸。在原核和真核细胞生物中有自然存在的反义RNA，表明体内存在指导反义RNA合成的基因，因此，可寻找适当的诱导剂，使该基因开放、激活，从而获得内源性反义核苷酸；③ 人工合成反义寡核苷酸。人工合成的 优点为可随意设计合成序列。设计的基本原则是保持与靶分子相适宜的分子结构特点，反义核酸既要能迅速进入细胞，又要保持其本身的理化性质而最终发挥预期的生物学作用。因此，设计时必须根据选择的靶序列而决定设计的反义寡核苷酸的序列。其次，为增加细胞对其摄取量，增高其本身的稳定性和能耐受体内核糖核酸酶的作用，在合成时必须对反义合成物进行化学修饰，主要通过对寡核苷酸内磷酸基团进行修饰而产生各种衍生物。这些衍生物包括：①硫代磷酸型即片段中磷上的羟基被巯基取代，具有较强的抗细胞内核酸酶能力，同时还能激活核糖核酸酶H以切割RNA－DNA杂交链中的RNA部分，促进mRNA的降解。②双硫代磷酸型DNA片段，即片段上未参与二酯键的两个羟基被巯基取代，使具有较强的抑制核酸酶活力，但会增加细胞的毒性。③甲基磷酸型DNA片段即片段中磷上的羟基被甲基取代，它能借助细胞的吞饮作用完整地穿透细胞膜并不易被核酸酶降解；④a－构型DNA片段，将片段中与核酸连接的硷基位置由b位改为a位，由此合成的a－异构体不仅溶解性好 而且还能抵御核酸酶对其的降解，它与mRNA结合比b－DNA牢固，但合成较困难。

以上三条反义核酸来源的途径中，以人工合成途径最为常用。近年来在合成的反义寡核苷酸的末端接上疏水基因如噗啉、胆固醇或多聚赖氨酸更可提高其进入细胞的通透率。由于人工合成的反义寡核苷酸多为小分子，可局部给予，也可静脉输入，故又称反义核酸为反义药物。由于反义核酸作用在基因水平，亦有人将其包括在基因治疗的范畴内。
反义核酸在肿瘤治疗的应用：恶性肿瘤的发生与细胞内某些致癌基因的激活或某些抑癌基因的灭活确实有关。反义核酸特异地阻断致癌基因的过度表达而不影响其他基因的正常功能。目前利用反义技术可以设计出与有害基因、突变基因、非正常表达基因及其mRNA互补的反义核酸，以封闭这些基因或阻断其表达。

应用反义核酸治疗的恶性肿瘤病人已有人的慢性淋巴细胞性白血病、T淋巴细胞白血病、神经胶质瘤、膀胱癌、骨髓瘤、乳腺癌、结肠癌、淋巴瘤、神经母细胞瘤、骨癌和肺癌 等，已经取得了一定的疗效。应用反义核酸治疗白血病的研究较多，乃因白血病人的肿瘤细胞为血细胞，反义核酸更易导入，而实质肿瘤细胞由于其位置关系，较难接触到反义核酸，如白血病患者的骨髓抽出后可在体外直接应用反义核酸进行净化处理。美国食品与药品管理局已于1992年批准临床实验，并使受试患者100％缓解。据报道，还有研究酶性RNA的使用，以剪切去反义肿瘤蛋白的mRNA片段。

反义治疗尽管在国外已进入临床实验治疗阶段，国内也已开始研究。但在普遍应用于肿瘤治疗之前还需解决以下问题：① 尽力低成本大量制备反义核酸技术：肿瘤的反义治疗需要大量反义核酸，目前国内制备反义核酸，费用昂贵，难以临床应用，随着制备技术的改进，寡核苷酸的制备成本可望不断降低。如美国在1984年制备1毫克含20个硷基的寡核苷酸需1000美元，至1989年降至125美元，而目前仅1美元，降低成本依赖于发展新的合成技术。②增加反义药物穿透力和与靶序列的亲和力，现加用针对细胞特异受体配基，增加反义药物的疏水性或使用脂质体或病毒载体以增强反义物的细胞穿透力。在反义物末端以共价键连接一些化学基团以增加与靶序列的结合能力。③延长反义物在体内的半衰期 未修饰的反义核酸在血清中半衰期只有几小时。目前采用修饰反义物的磷酸脂骨架来增强其在体内的稳定性，如使用多胺核酸（脱氧核糖核苷类似物，其磷酸脂骨架被多胺取代），可免受细胞内内切酶或其他酶所破坏，同时由于多胺骨架具有伸展性，可使它与DNA结合更稳定。目前，在体内反义物表达量控制仍是尚未解决的问题。

毒付作用研究表明，动物每千克体重使用反义核酸量高至100毫克/kg/14d，未见明显毒性。但在人体内大量使用，是否可产生严重不良反应至今了解不多。如大量使用反义核酸后，体内是否产生自身抗体，化学修饰后反义核酸治疗效果提高，是否毒付作用同时增加？许多实验室正在进行这方面的研究工作。

总之，反义技术是近年来迅速发展的课题，为我们治疗肿瘤、病毒提供了新的手段。我们应对此多加关注。 第五节 免疫缺陷与免疫耐受的治疗

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以上我们以单克隆抗体和治疗性疫苗为代表介绍了特异性免疫治疗的发展，其实，这方面的工作内容还有很多，例如细胞受体的拮抗物，细胞因子的拮抗物等等。但鉴于其作用机理与上述基本相同，在此不再赘述。对于非特异性免疫治疗，是我们在临床工作中使用最多，应用范围最为广泛。可供选择的手段也很丰富。但增强免疫功能实际上的受用对象可分为免疫缺陷与免疫耐受两类，对于免疫缺陷患者，我们采用的免疫治疗手段是免疫重建，对于免疫耐受患者，我们采用的应当是免疫刺激治疗。两种治疗的目的都是提高机体的免疫应答能力，但也有许多不同。以下简述之：

一、免疫缺陷

免疫缺陷的个体表现为广泛的免疫应答能力低下，对多种抗原刺激均呈现低或无反应状态。因此我们也可以认为，免疫缺陷的免疫低反应状态是非特异性的，其形成原因往往与免疫器官的缺失或发育不良（如先天无胸腺综合症），免疫活性细胞数量的减少或功能障碍，免疫活性物质的减少等有关。若要纠正其免疫应答，应采用免疫重建的手段，重新建立完整有效的免疫应答能力。免疫重建的具体手段视免疫缺陷的发生原因而有不同，大致包括：

1. 免疫器官/组织的移植：许多患者免疫缺陷的发生与其免疫器官（如胸腺）发育不良或后天损伤有关，免疫器官的移植可迅速重建其免疫系统，恢复免疫应答能力，已见诸临床应用的有胸腺移植及骨髓移植。胸腺移植多为非原位移植，通常将胎儿胸腺进行简单处理后，埋于患者大腿内侧皮下，或埋藏于腹腔大网膜内，一般在移植后一周内，体内可测出胸腺活性物质浓度升高。骨髓移植方法及供髓选择与白血病治疗相同，但其目的在于恢复患者免疫功能，而非肿瘤的治疗。此种移植效果显现迅速，也可维持一段时间，但应注意移植物抗宿主反应的发生。

2. 免疫活性细胞的移植：免疫器官移植由于存在宿主抗移植物和移植物抗宿主反应效果较难持久，临床应用要求较高，因此，许多报道用免疫活性细胞输注代替，收到良好效果。临床应用较多的包括胸腺细胞、胎肝细胞及新鲜全血的输注。其临床应用方法简便，成本低廉，只需制备免疫器官的单细胞悬液即可进行。新鲜全血的输注则更为简便易行，效果明显。

何谓人体免疫系统？学习免疫学中最感困惑的问题之一。免疫系统的具体定位似乎有雾里看花之感。通常说胸腺是最重要的免疫器官，但胸腺在人体成年后已已基本丧失功能，胸腺内充满脂肪。法氏囊是重要的免疫器官，在鸟类如摘除法氏囊则体液免疫反应基本消失，但在人类尚无证明类似器官的存在，只得以囊等同器官的称谓代之，推测可能是人的肠道淋巴集结。但并未得到肯定的结论。那么，究竟什么是免疫系统呢？随着研究的深入，我们对免疫系统的认识逐步深入，实验表明，免疫系统其实是一个开放的系统，它与机体其他系统之间存在着紧密的联系，并相互影响，神经－内分泌－免疫系统网络的存在已得到公认。现代免疫学认为，免疫系统就是一个飘浮的、游动的、循环的系统，也可以认为，我们的一份血就是一份完整的免疫系统，它包含了免疫系统的绝大多数功能。因此，输注新鲜全血以重建免疫功能是极为有效的方法。笔者曾对此作过如下观察。选择因免疫缺陷而导致反复泌尿系统感染的患者，这些患者均曾接受大剂量抗菌素治疗，乃至发生菌群失调，而尿路感染仍反复发作。给这些患者每周输注同型新鲜采集的全血150毫升，每周两次，同时停用抗菌素。一月后所有患者的泌尿系统感染消失，菌群失调（如顽固腹泻）症状明显改善。因此，对于确有免疫缺陷的患者，利用输注新鲜全血的方法是重建免疫功能的行之有效的方法。

3. 免疫活性因子的应用：免疫活性因子也即重组细胞因子类药物，是临床经常应用的免疫制剂。机体的各种细胞均能合成和分泌多种小分子多肽类因子，它们调节机体的生理功能，参与各种细胞的增殖，分化，凋亡过程的调节，这些由细胞分泌并调节细胞功能的物质统称为细胞因子。当然，细胞因子也有病理性反应的一面，例如白细胞介素1，白细胞介素6及肿瘤坏死因子等就具有强烈的炎性作用，可导致局部细胞组织的坏死，甚至引起全身功能紊乱，因此被称为炎性因子。

尽管目前发现的细胞因子种类很多，仅白细胞介素类物质就已超过20种，但真正可供临床应用者并非很多，最常应用者有以下几种：

（1）干扰素：干扰素是1957年从病毒感染的细胞上清液中发现的第一个细胞因子，当时就已证明它具有抑制病毒复制的生物活性，干扰素也是第一个广泛应用于临床并取得明显疗效的细胞因子。目前多用于肿瘤、病毒感染及免疫调节的治疗。其副作用主要为发热及影响骨髓造血功能，停用后可恢复。但长期应用干扰素，可诱导体内产生抗干扰素抗体，使治疗效果减弱。

（2）集落刺激因子：在进行造血细胞的体外研究中发现，一些细胞因子可刺激不同的造血干细胞在半固体培养基中形成细胞集落，这些因子被命名为集落刺激因子（CSF），根据其作用对象，进一步命名分为粒细胞－CSF，巨噬细胞－CSF，粒细胞和巨噬细胞－CSF及多集落刺激因子，后证明所谓多集落刺激因子就是白细胞介素3。不同的CSF对不同发育阶段的造血干细胞和祖细胞起促进增殖分化作用是血细胞繁盛必不可少的刺激因子。当然，刺激红细胞增殖的红细胞生成素，刺激造血干细胞的干细胞因子，刺激胚胎肝细胞的白血病抑制因子及刺激血小板的血小板生成素等，也可包括在集落刺激因子范畴。有关集落刺激因子的临床应用，目前以粒细胞集落刺激因子和促红细胞生成素的报道最多，常用于各种原因的血细胞减少症，如再生障碍性贫血等，肿瘤放化疗的辅助治疗等。促红细胞生成素由于其可增加红细胞的携氧能力，增加体力，已成为一个新的兴奋剂，在体育竞赛中使用，因此对促红细胞生成素的监测已成为反兴奋剂的新课题。

（3）白细胞介素类：白细胞介素(interleukin)的原义是指介导白细胞间相互作用的一类细胞因子，1979年第二届淋巴因子国际会议上正式确定了白细胞介素的命名方法及标准，此后，每年都发现新的白介素，至2000年，已经正式命名的白介素为21种。研究表明，白介素不但介导白细胞间的相互作用，还参与其他细胞的调节，并相互影响，相互制约，由此构成了一个开放的，复杂的细胞因子调节网络。例如神经－内分泌－免疫网络就是由各个系统分泌的细胞因子相互作用而联系的，对细胞因子网络的研究不但会丰富免疫治疗手段，也会使我们更加深入的认识免疫系统复杂而精确的调节机制。

白介素的临床应用以白介素2最为广泛。白介素2是由辅助性T细胞分泌并参与多种免疫过程的因子。由于辅助性T细胞既是白介素2的产生细胞，又是白介素2 作用的靶细胞，因此呈现正反馈现象，即少量的白介素2可引发强烈的免疫反应，这也是细胞因子的自分泌现象。自从美国学者Rosenberg发现白介素2诱导的淋巴细胞具有强烈的肿瘤细胞杀伤能力（LAK）以来，白介素2的应用就更加广泛，尤其对于肿瘤和病毒感染的治疗，取得了一定的效果。但是，白介素2的体内半衰期极短，有研究认为其体内半衰期仅为20分钟，因此，目前应用多主张大剂量连续输注，增加了费用并导致使用的不便。而且大剂量使用白介素2还有诸如发热，水肿，骨髓抑制等副作用。

其他白介素的使用则远不如白介素2广泛，临床报道的仅有白介素3用于治疗血液系统疾病，白细胞介素5用于治疗寄生虫感染，白细胞介素12用于纠正艾滋病后者的TH1细胞进行性减少，白介素4和白介素13可诱导B细胞发生免疫球蛋白重链的类别而分泌Ig，因此抑制这两种因子的活性可预防I型超敏反应的发生，抑制白介素6活性，可治疗某些自身免疫病如慢性肾小球肾炎，银屑病等。

（4）肿瘤坏死因子：肿瘤坏死因子是一类能直接造成肿瘤细胞死亡的细胞因子，可直接诱导肿瘤细胞的凋亡，根据其结构和来源又可分为两类，即由单核巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子－α和由活化的T细胞产生的肿瘤坏死因子－β，后者即旧称淋巴毒素，临床用于肿瘤治疗者为前者。最近还发现了肿瘤坏死因子家族的一些新成员，但尚未见到临床应用的报道。包括肿瘤坏死因子－α又称恶病质素，大剂量应用于人体后面积引起恶病质状态，表现为进行性削瘦、脂肪重新分布等。

（5）趋化因子：趋化因子是一组具有趋化作用的细胞因子，能吸引免疫细胞到免疫应答局部，参与免疫调节和免疫病理反应，他们多为小于100个氨基酸的小分子多肽，根据结构可主要分为4个趋化因子亚家族：CXC、CCC、C、CX3C亚家族，其中C代表半胱氨酸，X代表任一氨基酸。CXC家族成员多数基因定位于第4对染色体，包括白细胞介素8、IP－10（IFN inducible protein-10）等，CC家族成员多数基因定位于第17对染色体，包括MIP－1α，β(macrophage inflammatory protein)、 MCP-1(macrophage chemotactic protein)、RANTES(regulated upon activation、normal T expressed and secreted)等。C家族只有一个成员 lymphotactin，基因定位 于1号染色体。CX3家族也只有一个成员fractalkine(neurotactin)，基因定位于第16对染色体。

（6）生长因子：生长因子的作用范围极其广泛，可促进机体不同细胞的生长，可以认为，人体的生长发育与形形色色的生长因子密切相关。在机体发育期尤其明显。在胚胎期和新生期的动物体内可发现多种生长因子，如促肝细胞生长因子，神经细胞生长因子等等，一旦进入成年期，机体生长减缓，生长因子基因关闭，体内生长因子含量明显下降，甚至消失。当机体细胞受到损伤大量死亡时，生长因子基因活化，重新释放大量相关的生长因子，以保证损伤的修复。体液生长因子的缺乏，会直接影响机体的发育和功能因此对于此类患者，生长因子的使用是唯一有效的治疗手段，随着科学研究的进步，将生长因子基因转导入相应的靶细胞，使其恢复功能，可能是更有希望的方向。

（7）胸腺制剂：我们的免疫系统会随年龄的增长而衰老，最新研究表明，人体内最先衰老的器官就是免疫器官－胸腺，有研究证明，胸腺从人出生后不久即已开始衰老。至18岁后基本丧失功能。此后，血循环中一群称为长命淋巴细胞的免疫活性细胞代替胸腺行使功能。但这些长命淋巴细胞的平均寿命也只有30年，即进入中年（约为48岁左右），后，长命淋巴细胞开始死亡，此种并非疾病而致，而是一种主动的自然死亡，又称为细胞凋亡或细胞自杀。随着这些细胞数目的陆续减少，免疫应答能力尤其是细胞免疫能力逐渐下，导致频发的病毒或胞内菌感染，而抑制性T细胞的功能衰退，则极易导致自身免疫病的发作，一项调查表明，60岁以上人群中，血清自身抗体浓度增高，种类增多，就是自身免疫反应的后果。对于此种情况，应用胸腺制剂如胸腺肽、胸腺素、胸腺5肽等都会取得良好的效果。但目前胸腺制剂多为混合物，其结构尚不明确，胸腺5肽则具有结构明确，作用特异的优点。

（8）其他：临床常用者如转移因子，胎盘因子等，都属于免疫活性细胞的分泌产物，临床应用也有一定效果。但由于对其结构及作用机理尚未完全阐明，故影响其进一步的广泛应用。

清照

二、免疫耐受[em26]

前面已经介绍了纠正免疫缺陷的治疗手段，与免疫缺陷相对的概念就是免疫耐受，如果说免疫缺陷患者的免疫不反应性是被动的，是由于机体本身免疫物质的缺乏或免疫器官的缺陷而使使机体不具备免疫反应能力，免疫耐受则是一种主动的不反应状态。免疫耐受的个体对免疫刺激具有足够的反应基础，但由于某些原因而导致机体对抗原刺激的免疫不应答现象。免疫缺陷的免疫不反应性一般是非特异的，是没有抗原选择性的，而免疫耐受则往往是特异性的，通常只对某种或某类抗原不能产生足够的免疫应答，而对其他抗原的反应性仍是正常的。免疫缺陷的形成与机体有关，而免疫耐受的形成往往与抗原的性质有关，当然同时存在的免疫缺陷状态，更易诱导免疫耐受的形成。

1、免疫耐受的成因

（1）胚胎期及新生期接触抗原所致免疫耐受：1945年Owen首先报道了在胚胎期接触同种异型抗原所致免疫耐受的现象。Medawar随后证明了这一结论的正确性。实验小鼠在新生期接受另一品系小鼠的骨髓，其后再接受该品系小鼠的皮肤移植，则皮肤可长期存活，提示当体内的免疫细胞处于发育阶段，可对接触的抗原产生免疫耐受。对乙肝病毒携带者的长期观察也证明，乙肝病毒携带者的女性若在妊娠期或分娩期将病毒传染给胎儿或新生儿，则该新生儿对乙肝病毒呈现低下的免疫应答或无反应，应用强烈的免疫刺激手段也很难诱导出对乙肝病毒的免疫反应，因此母婴传播的形式属于难治性感染，其原因与新生期的免疫耐受有关。

（2）后天接触抗原导致的免疫耐受：着重介绍抗原因素与免疫耐受

1)抗原剂量：抗原剂量与免疫耐受的关系的报道首先见于1964年。以牛血清白蛋白为抗原观察注射剂量与免疫反应的关系。结果表明，注射低剂量及高剂量抗原均不能诱导抗体的产生，只有注射适当剂量的抗原才可诱导高水平的抗体产生。Mitchison将抗原剂量过低及过高引起的免疫耐受，分别称为低带及高带耐受。低带耐受往往与T细胞的耐受有关，而高带耐受与B细胞的耐受有关。再以乙肝病毒感染为例。首次感染病毒的数量与是否形成病毒携带状态关系密切。若首次感染病毒数量过少，例如蚊虫叮咬或不洁注射器引起的感染，往往因感染病毒数量过少而不能引发完全的免疫反应，此为低带耐受。如因输血等原因引起的病毒感染，则可能由于大量病毒的入侵，导致高带耐受，也有人称之为免疫麻痹。只有首次感染病毒数量适中，才可能引发完全的免疫反应，临床表现为急性肝炎。

2) 抗原类型：抗原依其是否激发免疫反应可分为免疫原和耐受原，耐受原的结构往往具有抗原性不完全，无相应的抗原载体结构，或为可溶性抗原。临床经常发生的慢病毒感染，如乙肝病毒及中枢脱髓鞘性疾病等，病毒往往发生变异，变异病毒的抗原位点或数量减少，或被立体阻隔。极易导致免疫耐受。以乙肝病毒为例，其主要变异形式之一就是前C区提前出现终止密码，使e抗原的表达不完整，而不能产生完整的e抗原蛋白，导致这些蛋白堆积在肝细胞内，使肝细胞出现持续进展的损害，而机体对病毒的反应性极弱。

3)机体因素：前面已经谈及，机体存在的免疫缺陷可促进免疫耐受的形成。

以上简单讨论了免疫耐受的形成原因及临床举例，其目的是寻找打破免疫耐受的手段。免疫耐受在很多情况下是机体的一种自我保护机制，例如对自身抗原的免疫耐受，保证了机体免疫系统不会攻击自身组织细胞，免受自身免疫病的痛苦，这种免疫耐受是不应该打破的。而如果对外来入侵者如病毒，细菌产生了免疫耐受，则使疾病经久不愈，必须打破。

2. 免疫耐受的纠正

打破免疫耐受的方法包括特异性抗原的使用。免疫耐受往往特异性地针对某一种抗原，打破这种耐受的最佳方法也应以其人之道，还治其人之身，以特异性抗原诱发特异性的免疫反应，打破免疫耐受。特异性抗原的使用与前面所谈到的治疗性疫苗实为同一方法。因此不再讨论。但以下几点应予注意：

①如机体存在免疫缺陷，则必须首先纠正免疫缺陷，使机体获得基本的免疫应答基础，再进行免疫刺激，方可能打破免疫耐受。如免疫缺陷未能纠正，即使给予免疫刺激，也难以取得良好效果。

②如免疫耐受的成因为低带耐受，即抗原量过少所致，则往往为T细胞耐受，此时应同时给予具有T细胞激活特性的佐剂物质，如白介素2、γ干扰素等，若为高带耐受，则应以激活B细胞为主要目标，联合应用B细胞的多克隆刺激剂如高聚金葡素，OK－432，胞壁酰二肽等。

③如免疫耐受的成因在识别阶段，即抗原提呈细胞不能有效地识别抗原，则应考虑联合应用巨噬细胞激活剂，如卡介苗，左旋咪唑等。复合物型的治疗性疫苗，由于其作用机理为利用活化的Fc段与抗体识别细胞结合，特别适用于此种情况。

④抗原的给予途径需特殊考虑。一般而言，不同的给药途径所诱导的免疫应答强度有较大的差别。以抗原作为药物打破免疫耐受，自然期望抗原物质在体内存留时间长并能持续释放为佳。如能直接刺激免疫系统则最为理想。我们在实践中发现，刺激效果最佳的途径为淋巴结内直接注射，以下依次为淋巴结引流区→皮内→皮下→肌肉→静脉→口服，实践中也有采用穴位注射的报道，如足三里，也是值得进一步研究的方法。

⑤佐剂的使用方法：所谓佐剂者，与抗原同时或提前使用可增强抗原特异性免疫反应或改变免疫反应类型的物质。因此，无论选用何种佐剂，最好与抗原同时使用，或混合后使用，或注射于同一部位。

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