慢性HBV感染——抗病毒治疗和机体免疫反应性

清照

何登明 顾长海

    慢性HBV感染是我国最为常见的疾病之一，人群HBsAg携带率约10％。抗病毒治疗是慢性HBV感染治疗的一个重要手段。机体清除HBV的关键是健全的特异性免疫功能，抗病毒治疗则强化机体的清除病毒能力，最终清除病毒还须机体的特异性免疫功能，细胞免疫在抗HBV感染中起着核心的作用。

    一、HBV免疫清除机制和慢性HBV感染形成基础

    HBV的免疫清除，对促进肝功能恢复、防止和减少肝硬化和肝癌的发生有着最根本的意义。HBV的免疫清除依赖于HBV特异性T细胞反应的激活〔1〕。

    感染早期的病毒特异性T细胞反应强度和质量可以影响HBV感染的最终结局〔2〕。在急性自限性HBV感染的研究中发现至少在临床症状出现前4周就有HBV特异性免疫反应存在，从而可以很快清除HBV，而循环中的HBV DNA最大限度的减少是在临床症状出现前，HBV特异性CTL数量与血清丙氨酸转氨酶（ALT）水平相平行〔3〕。在土拨鼠肝炎模型的研究中发现外周血HBV特异性CD4+和CD8+细胞的肝浸润发生在HBV感染的最初3周内（肝组织损伤之前）〔4〕。潜伏期出现的HBV特异性CD4+和CD8+T细胞反应说明这些细胞在控制HBV感染中发挥着重要影响，同时在引起肝损伤的过程中起着始动作用。

    在转基因鼠的研究中发现：HBV特异性CTL可以通过γ干扰素介导的非溶细胞机制抑制HBV在肝内复制；HBV特异性CD8+CTL和CD4+Th细胞能抑制HBV在肝内的复制，这种作用是通过它们识别病毒抗原时分泌的γ干扰素而实现的。

形成慢性HBV感染的主要机制是免疫耐受或特异性免疫功能不全。免疫耐受是选择性的使清除病毒的效应系统处于静息状态。HBV感染母亲出生的儿童大多数成为无症状慢性HBV携带者（AsC），这是我国慢性HBV感染者的主要来源。这些新生儿AsC，有相当部分可能发生胸腺或外周HBV特异性T细胞克隆性缺失。甚至在成人HBV感染时，大量病毒抗原过度刺激病毒特异性CD8+ CTL，引起外周特异性CTL克隆性耗竭（缺失）。HBV特异性CTL反应在慢性HBV感染人群中水平很低或几乎测不到〔5,6〕。受损的HBV特异性T细胞反应是形成慢性持续感染状态的主要原因〔7〕。

    二、抗病毒治疗、病毒负载和T细胞反应性

    慢性乙型肝炎的抗病毒治疗是否能够有效抑制病毒复制和减少病毒抗原负载，并能够成功重建CTL反应是该抗病毒药物能够取得持久疗效的关键。高水平病毒复制和抗原负载是T细胞对HBV抗原低反应性的主要因素〔8〕。高水平HBV复制的HBeAg阳性患者产生γ干扰素的能力低下印证了这一观点。HBeAg是众所周知的免疫耐受因子，在拉米夫定和泛昔洛韦联合治疗慢性乙型肝炎时发现，伴随着血清HBeAg水平的降低/消失，体内出现了HBV特异性细胞免疫反应〔9〕。拉米夫定抗病毒治疗可以克服慢性HBV感染状态时CTL的低应答状态，使CTL对外源性刺激敏感，这种免疫增强作用是随着CD4+T细胞活性的重建和由于治疗引起的病毒负载下降而出现的〔10〕。抗病毒治疗后肝内HBcAg/HBeAg特异性Th细胞增殖仅出现在持续应答者。在利巴韦林和α干扰素联合治疗的慢性乙型肝炎患者中观察到肝组织和外周血中均出现HBV特异性CD4+T细胞反应，治疗显效者的HBV抗原特异增殖反应比无效者有明显增强，HBV DNA清除的患者肝内和外周血中HBV特异性CD4+T细胞增殖反应最显著〔11〕。α干扰素治疗慢性乙型肝炎的经验显示，血清HBV DNA低水平者的疗效远远优于高水平者，高水平病毒复制患者的疗效差反映了此类患者的T细胞对HBV抗原的低反应性；而研究拉米夫定治疗过程中患者HBV DNA 反跳（HBV DNA在一段时间的阴性后重新阳转）的情况发现：高滴度HBV DNA患者发生HBV DNA反跳的倾向显著高于对照组〔12〕，这也反映了高水平病毒复制患者病毒特异性细胞免疫的不稳定性。

    三、抗病毒治疗、T细胞亚群和细胞因子

    T细胞亚群可以反映机体基本细胞免疫状态，CD4/CD8比值可以在一定程度上反映机体细胞免疫调节功能。在慢性HBV感染中，CD4/CD8比值常常是降低的，抗病毒治疗后，随着病毒负载（抗原和HBV DNA）的下降，CD4细胞数量增多，CD4/CD8比值得以恢复。

    Th1/Th2细胞平衡在HBV感染的结局中起着关键的作用。Th1细胞占优势，倾向于发生急性自限性感染和HBV清除；而Th2细胞占优势，倾向于发生持续的慢性HBV感染〔13,14〕。活化的Th1优势反应可以强化充分的HBV特异性CTL反应。慢性HBV感染者中，HBcAg/HBeAg特异性的Th1/Th2细胞平衡被打破（分泌性HBeAg耗竭了Th1细胞，HBeAg特异性Th2细胞占优势）〔15〕。体液免疫和细胞免疫反应是被不同的Th细胞亚群所调节的：体液免疫主要由Th2细胞调节，细胞免疫主要由Th1细胞调节。Th细胞亚群失衡将严重扰乱体液免疫和细胞免疫。在鼠模型中观察到影响 HBcAg/ HBeAg特异性 Th1/Th2细胞平衡的因素包括: ①抗原构成 （HBcAg 对 HBeAg）； ② 宿主 MHC 和 T细胞识别位点 ；③Th1 细胞和 Th2 细胞的交互调节；④分泌性 HBeAg对 Th1细胞的抑制；⑤细胞因子体内治疗使HBV特异性Th细胞亚群反应向 Th1或 Th2 倾斜〔15〕。α干扰素能诱导IL-12β2亚单位的表达，可以使Th0细胞向Th1细胞分化，这是α干扰素调节Th1/Th2细胞平衡的分子机制之一〔16〕。

    细胞因子系统清除病毒感染中的作用已得到广泛证实。主要由Th1细胞产生的IL-2、γ干扰素、TNF-β称为Th1型细胞因子，主要由Th2细胞产生的IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13称为Th2型细胞因子。Th1和Th2型细胞因子相互拮抗。IL-12促使Th0细胞向Th1细胞转化，IL-4促使Th0细胞向Th2细胞转化。

    最新的研究认为，CTL在不损伤肝细胞的情况下也可能清除HBV DNA、核壳蛋白和DNA复制中间体，即“非溶细胞性清除机制” 〔17〕。这种作用是通过Th1型细胞因子诱导而实现的，慢性乙型肝炎的恢复伴随着Th1型细胞因子反应上调，在病毒清除时γ干扰素水平有显著升高。在黑猩猩中也发现HBV DNA水平的下降伴随着γ干扰素的增加〔18〕。在α干扰素抗病毒治疗显现持续反应者中，肝内HBV特异性CD4+T细胞反应和Th1型细胞因子显著增加存在相关性，外周血淋巴细胞中细胞因子的表达也以Th1型占优势，这说明α干扰素的抗病毒效应在很大程度上是通过Th1型细胞因子而实现的。

    外周血单个核细胞（PBMC）分泌的各种细胞因子在免疫调节方面起着重要作用，有研究认为是PBMC中的HBV感染导致了慢性HBV感染者的细胞免疫功能失调。γ干扰素是活化T细胞释放的最重要的细胞因子，在机体自身抗病毒效应中发挥的作用也最重要，在一组慢性乙型肝炎患者中，利巴韦林和α干扰素联合抗病毒治疗后，体外PBMC HBV特异性的γ干扰素产量在4/5例持续应答者中是增加的；在5例持续应答者中IL-10的产量全都减少，而在7/13例无应答者中IL-10产量是增加的。

    体外试验观察到，HBeAg和HBcAg刺激PBMC后产生的细胞因子种类不同，HBeAg引起IL-4（和少量的γ干扰素）升高，HBcAg则引起IL-2、γ干扰素（和少量的IL-4）增加〔19〕。研究表明，循环中的 HBeAg下调机体抗病毒清除机制正是由于引起了抗炎性的Th2型细胞因子产量的增加所致〔20〕。IL-12是对抗细胞内病原体的一种重要细胞因子，它可以促进Th1细胞发育和γ干扰素的产生。α干扰素抗病毒治疗后的IL-12和Th1型细胞因子在发生HBV DNA清除和HBeAg血清转换的患者中有显著增加，达 2.5倍以上，而在持续HBV复制的无应答者中则没有观察到这一现象。

    四、抗病毒治疗和特异性免疫重建

α干扰素和拉米夫定是目前公认的在慢性HBV感染抗病毒治疗中有确切疗效的两种药物。特异性免疫重建是慢性HBV感染者得以清除HBV的基础。

    α干扰素本身是机体细胞因子网络中的重要组成部分，具有抗病毒、抗细胞增殖和免疫调节等多种生物活性。α干扰素的免疫调节作用包括以下几个方面：调整Th1/Th2细胞平衡，促进Th1优势反应；使CD4/CD8比值恢复正常；激活NK细胞的细胞毒作用，增强抗体依赖性细胞介导的细胞毒（ADCC）活性；能诱导病毒感染细胞表面主要组织相容复合体（MHC）-Ⅰ类抗原表达，有利于CTL对感染细胞的识别和攻击；能激活抗原提呈细胞，增强抗原提呈细胞的功能；能增强巨噬细胞的吞噬功能，诱导释放溶酶体酶；调节细胞因子，如IL-1、IL-2、TNF、有丝分裂因子、巨噬细胞激活因子等的分泌，参与免疫增强反应。α干扰素治疗显示持久疗效病例中均可测得HBV特异性免疫的恢复或重建。

    拉米夫定抑制HBV DNA复制迅速、疗效确切。但拉米夫定的免疫调节作用并未得到肯定。

    早年的一项研究认为，拉米夫定可以使血清HBV DNA迅速下降，但不能重新恢复受损的HBV特异性T细胞反应〔21〕。最近的研究认为，拉米夫定可以重建HBV特异性细胞免疫〔10〕。在拉米夫定治疗过程中测定T细胞功能时发现，拉米夫定在大幅度降低病毒和抗原数量的同时，可使长期处于对HBV低反应状态的T细胞功能得以恢复〔8〕。在一组HBeAg阳性、ALT升高单独应用拉米夫定的病例中，观察到拉米夫定可以克服慢性HBV感染状态时CTL低应答状态，使CTL对外源性刺激敏感。在拉米夫定治疗后7～14天，可以测得明显的CD4+T细胞介导的对HBV核壳抗原的反应，这种反应在12例患者中有10例呈持续性，其出现继之以快速且显著的血清病毒水平的下降。伴随着血清病毒水平的下降，拉米夫定治疗后慢性乙型肝炎患者有效的抗病毒T细胞反应可以得到恢复和重建；拉米夫定还可增强T细胞对丝裂原和回忆抗原的反应，说明拉米夫定的效应并不局限于HBV特异性T细胞〔8〕。

    一般认为α干扰素和拉米夫定治疗显效的近期均不能清除细胞内HBV cccDNA,停药后部分病例容易复发，这些复发病例很可能没有建立起充分的抗病毒免疫反应。当充分正规的治疗使抗病毒免疫反应稳固重建后，细胞内HBV cccDNA也许可以清除。

    结语

    抗病毒治疗是慢性HBV感染的一项基本治疗措施。新抗病毒药物层出不穷，探讨抗病毒治疗，特别是HBV DNA 和HBV抗原水平下降后机体的细胞免疫反应性变化情况是十分必要的。特异性细胞免疫功能恢复和重建后是否能最终清除慢性HBV感染是人们十分关心的关键问题，深入研究这一关键问题将有非常重要的实际意义。


    参考文献

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作者单位：第三军医大学西南医院全军感染病中心


  
　
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