谈谈孕后期降病毒三种药物各自的优缺点

雁过留声

前言：
1.目前，孕后期降病毒提高母婴阻断成功率策略尚没有纳入我国最高指南《2011版慢性乙型肝炎防治指南》，2012亚太肝病学会公开推荐孕后期降病毒提高母婴阻断成功率。
2012 第22届亚太肝病学会乙肝治疗指南
http://www.hbvhbv.info/forum/thread-1067476-27-1.html

2.拉米夫定、替比夫定、替诺福韦都是我国妊娠B类抗病毒药物，都有着各自的优缺点。各人根据自己的病情、用药史和要求在专科医生指导下权衡利弊选择合适自己的用药方案。

3.随着医学发展、对药物的认识、各国乙肝防治指南的跟进，本帖将持续更新。


归纳了拉米、替诺、替比三种妊娠B类药物各自的优缺点。

一、先了解一下药物安全性是怎样分级的：
1.亚太地区乙型肝炎治疗指南推荐替比夫定、替诺福韦为妊娠期B类药物。

2.拉米夫定属于美国FDA分类的C级药物。
但在美国的一次肝病会议上，美国公共卫生研究院把其归为B级，且拉米夫定在HIV感染的妇女中有比替诺福韦更多的安全性数据。

3.不可能拿宝宝来做试验，所以没有妊娠期A类药。


2011-11-8 17:30 上传
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附上参考文献：
亚太地区乙型肝炎治疗指南推荐(11)：抗病毒药可用于母婴阻断

亚太地区乙型肝炎治疗指南推荐(10)：育龄妇女如何治疗？

qi天津

学习学习~~

雁过留声

二、替比夫定

替比夫定缺点：
1.替比在体外试验和动物试验中并没有观察到它对肌肉和神经的毒性，但用到人体上问题就出现了。替比有潜在肌肉神经毒性，长期用药还需监测CK等问题，只有无药可选或权衡利弊利益大于风险时方才选择替比用于孕前期或孕全程。
2.替比夫定抗病毒作用强，产后停药反弹也更明显。
3.替比夫定可透过乳汁，有潜在有肌肉神经毒性，哺乳期服用不安全。


替比夫定优点：
1.替比首年用药基本不耐药，耐药发生时间比拉米晚，降病毒速度比拉米快。
2.病毒载量(HBV DNA)较高，或拉米降病毒效果差的准妈，但心病毒降不下来者，可以在孕后期选择替比。




2011-11-8 17:30 上传
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附上参考文献：
替比夫定与妊娠期间药物的安全程度的分类

替比夫定在妊娠晚期阻断乙肝母婴传播的优势

服用替比夫定治疗乙型肝炎期间如何预防肌病的发生？

妊娠晚期替比夫定应用的观察

第一个“替比宝宝”诞生记

雁过留声

三、拉米夫定

拉米夫定缺点：
1.拉米首年耐药率在20%左右，之后每年递增20%，某种核苷类药发生了耐药变异，会牵连其他多种核苷类药，提高了耐药的发生率。目前首选抗病毒药物为恩替卡韦、替诺福韦，拉米已经退居二线。
2.DNA载量高，降病毒时间不足（有的准妈到了孕30周才想起/决定要降病毒、早产），担心病毒降不下来者就不要选择拉米，因为拉米夫定比替比/替诺的抗病毒作用弱。

拉米夫定优点：
1.拉米夫定在体内代谢后主要经肾脏排出，对肝脏无影响，无肾毒性，适合肾功能不健全者选择。

猫耳朵88

雁姐辛苦了！谢谢谢！

雁过留声

四.替诺福韦

替诺福韦缺点：



替诺福韦优点：

雁过留声

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雁过留声

服用抗病毒药物母婴阻断(1)：安全吗？有效吗？ 分类：乙型肝炎 | 标签： 乙型肝炎  预防  母婴阻断  抗病毒治疗  
2013-12-08 17:37 阅读(367)评论(0)编辑删除

　　近年来，高病毒复制的乙肝准妈妈在妊娠期间服用抗病毒药物(拉米夫定、替比夫定或替诺福韦)加强乙肝母婴阻断已经得到了越来越多的安全性和有效性数据，获得了国内外专家赞同。因此，乙肝妈妈在怀孕期间医生经常会监测母亲的血清HBV DNA，并医生则会建议母亲服用抗病毒药物加强母婴阻断。许多网民来信问我：怀孕期间服用这些抗病毒药会不会影响宝宝？效果如何？
　　乙肝病毒的母婴传播途径
　　乙肝的母婴传播有三条途径：宫内感染，产时感染，产后感染。宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育过程中受到母亲体内乙肝病毒的感染；产时感染是指母亲在分娩的时候，新生儿吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中因子宫收缩促使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染；产后感染实际上属于乙肝病毒的“水平传播”，主要是通过哺乳和生活中密切接触传播。国内外大量研究证明，在没有使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白进行母婴阻断的情况下，产时感染占绝大多数，约为80%～85%，产后感染约10%～15%，宫内感染约5%～10%。因此，产时感染是乙肝母婴传播中最主要的途径。
　　

　　乙肝病毒的宫内感染
　　新生儿出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，然后再在不同部位按照0-1-6月的方案接种乙肝疫苗，可以阻断产时和产后的乙肝病毒母婴传播，但是仍有5%左右的乙肝妈妈所生新生儿母婴阻断失败。这些新生儿阻断失败的的原因主要是宫内感染。
　　胎儿在母亲的子宫内，胎儿和子宫之间，有一个像伞一样的胎盘。胎儿通过胎盘上的绒毛吸取母体的养分，并将代谢的废物通过母体排出。同时，胎盘又是一个保护胎儿的隔膜或屏障，把母亲的血液和胎儿的血液分开，母血不能直接进入胎儿体内，并保护胎儿免遭一些细菌、病毒的感染。因此，乙肝病毒一般不能轻易透过胎盘感染胎儿。但是，在一定条件下(母亲体内病毒复制水平较高或者母亲胎盘功能较差)，乙肝病毒就有可能从胎盘靠近母亲的一面(母侧面)逐层慢慢移动到胎儿的一面(胎侧面)，通过“细胞转移”或“血液渗透”逐渐感染到子宫内胎儿[1]。
　　乙肝病毒宫内感染的发生时间
　　医生们发现，乙肝病毒并不是从怀孕一开始就感染胎儿的。国外有医生的研究显示，怀孕中早期母亲若感染急性乙型肝炎，她们的孩子只有10%被感染；而怀孕晚期感染急性乙型肝炎，她们的孩子100%被乙肝病毒感染。我国的研究也发现，80%以上的宫内感染发生在妊娠晚期。医生们认为，在怀孕的中晚期，随着胎儿生长，胎膜逐渐变薄，胎盘上绒毛的毛细血管膜通透性增高，这种变化有利于胎儿得到更多的营养供应，但同时也削弱了胎盘的屏障作用，使乙肝病毒容易突破胎盘屏障，感染胎儿。因此，越接近分娩的妊娠晚期宫内感染率越高。
　　母亲体内的乙肝病毒复制对母婴传播的影响
　　乙肝母婴阻断失败还与母亲体内的HBV DNA水平有关。医生们发现，采用乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗联合免疫后母婴阻断失败的病例大多发生在母亲血液中乙肝病毒DNA含量在≥106或≥107拷贝/毫升的乙肝妈妈身上，她们所生的宝宝母婴阻断失败率常常可高达20%以上。因此，医生们认为乙肝病毒宫内感染的危险因素主要是母亲体内乙肝病毒复制水平，想到了在妊娠第三期服用乙肝抗病毒药物的方法进一步减少乙肝病毒的母婴传播。
　　抗病毒药物加强乙肝母婴阻断的疗效和安全性
　　近年来，有关拉米夫定、替比夫定和替诺福韦在乙肝母婴传播中作用的研究越来越多。拉米夫定研究文献的荟萃分析表明，高病毒复制水平母亲从28周开始服用拉米夫定，其后代的母婴阻断失败率为4%～7%，而对照组母亲所生后代的母婴阻断失败率高达19%～26%[2, 3]；只要母亲体内的HBV DNA下降到<105拷贝/毫升，母婴阻断成功率则明显提高[2]。而且，没有发现药物对胎儿的生长发育产生明显影响。替比夫定用于母婴阻断的文献荟萃分析表明，用药组母婴阻断失败率仅为0.7%，也未观察到明显的不良反应和对胎儿的影响[4]。最近，也有了替诺福韦用于乙肝母婴阻断的相关研究[5]。这些研究均证明，这些药物在妊娠第三期使用明显降低了高病毒复制水平母亲所生婴儿的母婴阻断失败率，而且有较好的安全性。
　　美国有两项关于妊娠第三期使用拉米夫定母婴阻断的成本效益分析。研究显示，假定高病毒载量的母亲母婴阻断失败率为15.7%，每100例使用拉米夫定阻断的乙肝孕妇后代，将来会减少9.7例慢性HBV感染的病例发生，平均每例母亲的后代节省了5184美元，平均每例母亲的后代增加了1.2个质量校正寿命年[6]。假设拉米夫定减少了62%高病毒载量母亲的HBV母婴传播，每1000例乙肝孕妇的后代，将来会减少了21例肝癌的发生，减少了5例肝移植手术，节省了33.7万美元治疗肝癌或肝移植的费用，增加了314个质量校正寿命年[7]。
　　就是因为有了这些研究，高病毒复制的乙肝妈妈在孕期服用抗病毒药物已经被欧洲和亚太地区肝病协会分别写入各自的乙肝防治指南，成为乙肝母婴阻断的一项重要措施。

雁过留声

服用抗病毒药物母婴阻断(2)：谁该用？何时用？ 分类：乙型肝炎 | 标签： 乙型肝炎  女性生育  母婴阻断  抗病毒治疗  
2013-12-11 20:26 阅读(?)评论(0)编辑删除
  　　近年来，高病毒复制的乙肝准妈妈在妊娠期间服用抗病毒药物(拉米夫定、替比夫定或替诺福韦)加强乙肝母婴阻断已经得到了越来越多的安全性和有效性数据，获得了国内外专家赞同。因此，乙肝妈妈在怀孕期间医生经常会监测母亲的血清HBV DNA，并建议母亲服用抗病毒药物加强母婴阻断。但是，最近我收到许多网民的来信告诉我：有医生建议母亲的血清HBV DNA只要阳性就要使用抗病毒药物，还有些医生建议她们从孕14周就开始用药，也有些医生建议她们从孕前就开始用药，这导致她们无所适从。
　　首先让我们看一看专家们在乙肝治疗指南中的建议。全球已经有两个肝病协会把妊娠期抗病毒治疗加强乙肝母婴阻断写入乙肝治疗指南：一个是欧洲的乙肝治疗指南[1]，另一个是亚太地区的乙肝治疗指南[2]。这两个指南建议乙肝病毒感染母亲服用抗病毒药物加强母婴阻断的用药指征是血清HBV DNA >106 IU/ml或>107拷贝/ml的母亲；服用抗病毒药物加强母婴阻断的时间为妊娠第三期(即孕28周以后)。血清HBV DNA水平在104拷贝/ml或105拷贝/ml的母亲能不能用这种方法加强母婴阻断呢？母亲用药时间提前，阻断效果会不会更好呢？
　　放宽用药指征值不值？
　　有一次，我碰到一位医生设计了一个乙肝母婴阻断的研究方案，她把乙肝妈妈分两组，一组妈妈的血清HBV DNA<106拷贝/毫升，一组妈妈的血清HBV DNA≥106拷贝/毫升；这两组妈妈均在妊娠第三期服用抗病毒药，并与相同条件不服药的妈妈进行比较。这位医生问我，这样的设计方案行不行？我用统计学方法回答了她的问题。我告诉她：以往的研究证明，母亲血清HBV DNA下降到<105拷贝/毫升，乙肝的母婴阻断率就会明显提高[3]。血清HBV DNA≥106拷贝/毫升的母亲所生宝宝，母婴阻断的失败率大约为23.4%，而血清HBV DNA<106拷贝/毫升的母亲所生宝宝，母婴阻断的失败率仅为1.9%[4]。假设血清HBV DNA<106拷贝/毫升的母亲服药后所生宝宝母婴阻断的失败率为0，那么，要想与不用药的对照组妈妈达到具有统计学意义的差异，两组的样本至少各为508例。用通俗的话来解释，就是至少500多例妈妈用药，阻断率才能够明显高于相同条件未用药的妈妈，说明这样的妈妈在约大多数情况下是在毫无价值地白白花钱用药。
　　提早用药时间值不值？
　　由于艾滋病母亲的母婴阻断抗病毒药物的用药时间是从妊娠第二期(孕14周)开始，因此一些医生提出把乙肝病毒母婴阻断的用药时间也提前到妊娠第二期。我也可以用刚才的统计学的方法说明：在妊娠第三期应用替比夫定的母婴阻断失败率已经降低到0.7%，就算妊娠第二期应用替比夫定的母婴阻断失败率为0，要想与不用药的对照组妈妈达到具有统计学意义的差异，两组的样本至少各为1388例。这就说明有可能有上千例母亲白白花钱提前用药。而且，乙肝母婴阻断与艾滋病母婴阻断不同。从预防措施上来看，肝母婴阻断主要措施是乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白，抗病毒药物只针对少数高病毒复制水平母亲的辅助用药；而艾滋病到目前为止尚无疫苗，也无免疫血清可用。从感染后将来的结局来看，乙肝病毒感染者并不一定都会发病，有些感染者可以自愈，有些感染者可能终身携带病毒不发病；即使发病，往往通过一两种药物即可治疗，甚至还有治愈的希望；艾滋病一旦母婴阻断失败，感染者一般在8～10年后会发病，而且需要三种以上药物联合的鸡尾酒疗法才能控制病情，目前的治疗方法很难达到完全治愈。因此艾滋病需要不计成本地保证所有感染病毒的母亲都用药，且尽量提早用药时间，保证她们的母婴阻断均获成功。
　　放宽用药指征或提前用药的利与弊
　　就算放宽用药指征或提前用药减少了一些母婴阻断的失败率，从安全性角度来看，是药三分毒，更多的母亲和更长时间的用药有可能增加了药物不良反应的风险。尽管目前的临床试验证明，拉米夫定、替比夫定和替诺福韦在妊娠期使用都是安全的，没有发现对母亲和胎儿有明显的影响。但是，拉米夫定容易耐药，延长治疗时间或扩大用药人群，势必增加乙肝妈妈发生耐药的风险。耐药后，有可能给她们的治疗带来更多的困难。替比夫定有引起CK升高，导致肌病和周围神经病的风险；替诺福韦有引起肾小管损害和骨软化的风险。延长用药时间，就有可能增加这些药物导致不良反应的风险。更重要的是在母亲延长用药时间的同时，也延长了胎儿在子宫内与这些药物接触的时间，这也有可能会增加胎儿发生不良反应的风险。另外，从产后停药的角度来看，这些妈妈在妊娠前都属于免疫耐受期的乙肝病毒携带者，不用抗病毒治疗，在产后她们大多愿意停药，服药时间较长可能造成产后停药困难。因此，像刚才计算的那样，成百上千人白白花钱用药不说，一旦发生不良反应或停药反弹，反而得不偿失了。
　　因此，医生应尽量减少孕期用药的患者。除了那些在孕前就已经发病需要抗病毒治疗的乙肝妈妈以外，免疫耐受期、肝功能正常的乙肝病毒携带母亲孕前不要乱用药。乙肝病毒的宫内感染绝大多数发生在妊娠第三期(即：妊娠28周以后)，此时的胎儿已经基本发育成熟，服药对胎儿的发育影响较小。因此，血清HBV DNA>106 IU/ml或>107拷贝/ml的妊娠母亲，可以考虑在妊娠28±4周(24～32周)开始服用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦抗病毒治疗，减少高病毒复制母亲的乙肝母婴阻断失败率，产后42天到3个月内可以考虑停药。