万谟彬解读新版乙肝指南中的优化治疗
文章来源：搜狐健康
主持人：各位搜狐网的网友大家好，欢迎参加搜狐健康访谈。2010年12月10日，《2010版慢性乙型肝炎防治指南》（下称《指南》）发布，其中第一次提到了“优化治疗”的概念，这方面万谟彬教授能否简单介绍一下。
万谟彬：新版《指南》有很多亮点，其中我认为最重要的亮点就是提到慢性乙肝抗病毒的优化治疗，本次《指南》是所有指南中第一次在核苷类似物治疗相关问题中提到“优化治疗”，包括美国、欧洲、亚太的指南都没有专门用文笔描述优化治疗。
优化治疗的概念就是根据病人的基线状况、早期应答情况对治疗进行适当的调整，以达到提高疗效的目的。而且需要说明的是，优化治疗的问题不是牵扯到某一个药，也不是牵扯到某一类药，实际上牵扯到慢性乙型肝炎整个治疗过程中很重要的治疗策略，是慢性乙型肝炎治疗的一个共性问题。
主持人：能不能具体谈一下优化治疗在治疗前该怎么办，治疗中该怎么办，或者针对现在我们优化治疗做的比较好的药物，能不能举例说明一下优化治疗？
万谟彬：尽管现在乙型肝炎治疗有了很多的药物和治疗方法，但总体上某一个药物或者某一种方法还不能达到让所有病人达到满意的治疗效果，可能对现在的药物进行适当的组合和调整才能使疗效更好。
优化治疗一个很重要的理论根据，就是病人治疗前的状态（基线状况）和治疗疗效有关，治疗一段时间之后的应答情况跟长期治疗的疗效有关，所以临床上根据基线状态和早期治疗的应答来对治疗方案进行调整，使疗效提高，这样的治疗就是优化治疗。
优化治疗最早是根据替比夫定治疗慢性乙型肝炎全球的临床实验结果提出来的，这个临床实验设计了两年时间，研究发现治疗24周的时候，病人应答的情况跟两年的疗效是有关的，如果治疗24周时病毒下降很好，两年的疗效就很好，即病毒的控制很好、e抗原血清转换率比较高、耐药发生率比较低。因此早期疗效对于判断后面的治疗方法是否继续，是否需要调整是有帮助的。另外，比较病人治疗前的基线状况，发现病毒载量和ALT的水平也与长期治疗疗效相关。根据这个研究结果，美国教授当时提出来了最早的优化治疗概念，用了一个很通俗的词，称作“路线图”。
主持人：那患者在治疗初期或者治疗前基线的水平处于什么样的状态可能治疗之后效果好，或者治疗开始之后治疗到多长时间达到什么样的目的才能后期治疗效果好，具体有没有一些临床数字？
万谟彬教授
万谟彬：现在提出优化治疗的概念，而且关于优化治疗的最基本的调整方法也有了，究竟将来如何优化还需要前瞻性的研究来证实，这方面我们国家也在做，国家“十一五”重大专项研究中关于慢性乙型肝炎优化治疗现在有好几个研究都在进行过程中，这会积累更多的循证医学的证据，对将来的优化治疗方案进行进一步的充实和完善。
刚才提到全球替比夫定治疗慢性乙型肝炎的临床实验的结果告诉我们，如果病人治疗前的HBV DNA小于10的9次方，ALT水平大于两倍正常值上限，这些病人的治疗效果会比较好。选择合适的病人进行治疗，治疗到24周的时候，如果HBV DNA降到检测不出的范围，那么治疗两年后，80%以上的病人HBV DNA仍然是阴性，40%以上会出现e抗原的血清学转换，而耐药发生率在5%以下，这就是我们现在疗效的证据。如果治疗24周时HBV DNA没有降到检测不出的范围，现在对于这些病人要进行调整，建议用替比夫定联合阿德福韦酯治疗，就是所谓的优化联合治疗。这样可以保证两年后患者的HBV DNA转阴、e抗原血清学转换的水平是高的，耐药发生率也是低的。
主持人：从您的介绍可以看出来，优化治疗最终的目标是更好提高我们患者的治疗效果，同时也强调治疗中的监测非常重要，而这需要患者积极的配合，新版《指南》中对于患者的依从性要求也比较高，这方面您在临床上工作这么多年对于提高乙肝患者的医从性方面有没有一些建议？
万谟彬：慢性乙型肝炎的抗病毒治疗相对是一个比较长时间的过程，在治疗中其实依从性是非常重要的问题。
提高病人的依从性，其实要做很多工作，包括要对病人治疗前的基线水平进行检测，要对病人治疗过程中的疗效指标以及安全性指标进行监测。比如基线检测可以确定哪些病人应该治疗，对于应该治疗的病人要讲清楚，病人就愿意接受治疗。治疗过程中也要监测病人疗效，从疗效角度来讲，经过监测调整治疗方法，最终疗效提高，提高了疗效当然病人的依从性也提高了。病人不仅愿意治疗，肯定也同意配合治疗，也愿意坚持治疗。另外，通过密切的监测，也可以规避长期治疗过程中可能存在的风险，提高用药的安全性。
主持人：患者与病人的配合越好病人的信心、医生的信心会更大，对于后期治疗整个来说也是有很大的帮助和影响。2010版《慢性乙肝防治指南》刚刚公布，您觉得新指南对于临床医生和患者来说有什么样的意义，从临床医生的角度来看。
万谟彬：讲到最新版《指南》的意义，第一，新指南给大家提供了新的治疗方法或者药物。2005年指南中核苷类似物介绍了三个药，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦，2010年版《慢性乙肝防治指南》给大家提供一个新的药，替比夫定，等于给大家提供一个新的武器。第二，新版指南给大家提了一个很重要的概念，不仅我们有了治疗的药物和方法，另外提供了如何把现有的治疗药物和治疗方法用得更好的武器，就是优化治疗概念，在临床实践过程中对于现有的治疗药物和方法进行不同的组合和调整，使得疗效更好，使得病人的依从性更高，风险达到最小。
主持人：非常感谢万教授接受我们的再次采访，相信通过新版《慢性乙肝防治指南》推出，肯定会不断推动我们慢性乙肝治疗不断向前进步取得更大的治疗效果。谢谢！
万谟彬：谢谢搜狐网站，也希望通过搜狐网对广大关心和支持慢性乙肝治疗的网友表示衷心的感谢。谢谢！
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