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标题: 浅谈耐药治疗拉米夫定与阿德福韦或与恩替卡韦双耐药 [打印本页]

作者: abcd2010 时间: 2010-10-11 12:15 标题: 浅谈耐药治疗拉米夫定与阿德福韦或与恩替卡韦双耐药

浅谈耐药治疗三、拉米夫定与阿德福韦、或与恩替卡韦双耐药乙肝病毒用它的反转录酶来进行复制，反转录酶是由一串氨基酸组成的。核苷类药能够改变反转录酶氨基酸序列中的某一特定位点，从而抑制病毒复制。因为病毒改变了这一位点（病毒变异），它就不能再被核苷类药作用了，这就是耐药。

耐药试验报告的数字是变异氨基酸的位点，英文字母是代表某一氨基酸的符号，数字前面的是原来的氨基酸，后面的是改变了的氨基酸。拉米夫定的主要耐药位点在204位，氨基酸M变成V或I；辅助耐药位点在180，氨基酸L变成M（道源先生还有一个辅助位点变异，更不重要，所以没有写出来）。阿德福韦的耐药位点是N236T和A181V。恩替卡韦必需先有拉米夫定的204和180两个位点变异，然后才会有它自己的202、或250、或184中的1个位点变异，就完全耐药了。

上面2个案例分别是拉米夫定和阿德福韦、拉米夫定和恩替卡韦的双耐药。

拉米夫定和阿德福韦联合治疗还会耐药吗？

如果拉米夫定单药治疗，每年的耐药率约以20%递升。阿德福韦单药治疗“大三阳”肝炎，1～5年的耐药率逐年累计0、1.6%、3%、8%、12%；治疗“小三阳”肝炎，逐年累计0、3%、11%、18%、29%的患者耐药。

如果拉米夫定耐药后换用阿德福韦单药，第1和第2年发生阿德福韦耐药的分别有18%和25%的患者。

如果在拉米夫定和阿德福韦都没有发生耐药前就联合治疗，那样拉米夫定的耐药率由每年的20%降低到2%；阿德福韦几乎不会发生耐药。

如果拉米夫定耐药后加用阿德福韦，1～3年阿德福韦的耐药率逐年累计是3.2%、8.8%和18%。

所以，拉米夫定耐药后换用阿德福韦单药，发生双耐药的很多；即使加用阿德福韦，时间长了，双耐药的也有不少。

选择核苷类药的患者，要重视第一年用药选择，千万别让拉米夫定耐药！！！

拉米夫定和阿德福韦都耐药了怎么办？

发生双重耐药是很不幸的，办法也不多。

最好的方法当然是用恩替卡韦加替诺福韦联合治疗，但当前能用得起、和用得上的大概只能是很少数患者。

如果病毒水平还不很高，可以先用恩替卡韦双倍剂量（每天1毫克）再加阿德福韦，在6个月内使病毒转阴，然后继续用拉米夫定加阿德福韦联合。

用核苷类药的患者要绝对避免耐药不敢保证，如果能把住前面博文说的“第一原则”，继续计划用药，耐药的发生总是很少数。再能定期（第一年每3个月、病毒转阴后每6个月）检查，即使耐药了，病毒水平还不太高，肝功还正常，总还有些办法。

如果不定期检查，发现时病毒水平已经很高。甚至转氨酶也升高了，那你只好用恩替卡韦加替诺福韦联合治疗了，也许6个月你还能承受，等病毒转阴了，再继续用拉米夫定加阿德福韦就可以了。

既然拉米夫定和阿德福韦都耐药了，再用这两种药还有用吗？

拉米夫定和阿德福韦双重耐药，在用上述的强力治疗，病毒转阴后，可以继续用拉米夫定加阿德福韦联合治疗。这两种药都已经耐药了，联合起来还有用吗？

如果你的血清病毒水平是6次方，即每毫升血液中的病毒有几百万拷贝。一个人的血液相当于体重的7%，如果你有70公斤，就有4900毫升的血液，就有4,900,000,000病毒拷贝、是个天文数字的拷贝数。这些病毒也是一个社会，有各种不同的群体，也就是说：对拉米夫定耐药的是一群，对阿德福韦耐药的是另外的一群。

所以，拉米夫定可以抑制阿德福韦耐药的一群病毒；阿德福韦可以抑制拉米夫定耐药的一群病毒，用两种不会交叉耐药的药物，分别去控制另一种耐药的病毒。但这只能在病毒数量不多的情况才可以，如果数量太多，必需先用强力的药物（双倍剂量的恩替卡韦）先把病毒复制控制下来。

作者: abcd2010 时间: 2010-10-11 12:15

拉米夫定耐药换恩替卡韦怎么还会耐药？

拉米夫定和恩替卡韦同是核苷，有交叉耐药性。因恩替卡韦的抗病毒活性是拉米夫定的100倍，换药后的短期内可能降低病毒水平，如果继续用改服恩替卡韦治疗，耐药病毒株会越来越多，病毒水平当然会反弹。

初用核苷类药，如果就用恩替卡韦，几年也很少耐药。如果拉米夫定耐药后改服恩替卡韦，即使用加倍剂量，对耐药病毒株的抗病毒活性也只有对野毒株（即没有耐药的病毒株）的十分之一，在大多数患者还是有效的。

在拉米夫定发生耐药时，经常加用阿德福韦，因为阿德福韦是核苷酸，与作为核苷的拉米夫定不交叉耐药，如果耐药病毒株水平不很高，都会有效。

如果耐药病毒株水平很高，阿德福韦的抗病毒活性最低，就很难有效。这时需要用加倍剂量的恩替卡韦。

因为恩替卡韦对耐药病毒株的抗病毒活性只有对野毒株的十分之一，于是在人体的病毒群体中，野毒株逐渐被清除，而被清除掉的耐药毒株只有野毒株的十分之一，耐药毒株逐渐占了优势，恩替卡韦终于又耐药了。所以在前面的博文中提出：恩替卡韦1毫克用6个月，病毒转阴了就要换拉米夫定加阿德福韦。

如果6个月后还继续用下去，在拉米夫定的耐药位点（204V/I和180M）之外，还会增加恩替卡韦本身的1个耐药位点（202 I、250V或184G），治疗就更困难了。

拉米夫定和恩替卡韦都耐药了怎么办？

拉米夫定和恩替卡韦都耐药了，如果你发现早，病毒水平还不很高，可以试用拉米夫定1片加阿德福韦2片。因为阿德福韦抗病毒活性弱，需要加倍剂量，你不必顾虑阿德福韦的肾毒性，过去没有替诺福韦，西方国家的医生就是这样用的，我一直到现在，也是这样用，只要每3个月，定期检查肾功，一般年轻肾功正常的患者不会有问题。等到病毒转阴，就把阿德福韦减少1片就行了。

如果你拉米夫定和恩替卡韦都耐药，病毒反弹已经很高，那只能用恩替卡韦和替诺福韦各1片，6个月病毒转阴后再改回拉米夫定加阿德福韦。

作者: 我随心动 时间: 2010-10-11 12:34

不错

作者: abcd2010 时间: 2010-10-11 14:00

如果拉米夫定耐药后加用阿德福韦，1～3年阿德福韦的耐药率逐年累计是3.2%、8.8%和18%。

但愿我能坚持的长久点不耐药

作者: 我随心动 时间: 2010-10-11 16:40

提高免疫力是防止耐药的有效办法。

作者: abcd2010 时间: 2010-10-12 17:47

回复我随心动的帖子

有没有提高免疫力的好办法呢？口服胸腺肽可否？我目前每天慢跑30分钟，已经坚持了半年，锻炼后到也不感觉疲乏是不是能增加点抵抗力呢哎！

作者: 我随心动 时间: 2010-10-12 17:49

abcd2010 发表于 2010-10-12 17:47
回复我随心动的帖子

有没有提高免疫力的好办法呢？口服胸腺肽可否？我目前每天慢跑30分钟，已经坚持了 ...

对，口服免疫调节药物也行，自己调理也可以。

作者: 寻觅健康 时间: 2010-10-12 19:26

嗨是在不知用药结果的情况下，医生让单独用拉米的，已耐药了，而且病毒又到了7次方、ALT166，现在又让加阿德，真怕再象1楼说的那样再双重耐药，那就惨了，无法治疗了...... 唉简直担心死了

作者: rmt175130 时间: 2010-10-29 21:39

abcd2010 发表于 2010-10-11 12:15
拉米夫定耐药换恩替卡韦怎么还会耐药？

拉米夫定和恩替卡韦同是核苷，有交叉耐药性。因恩替卡韦的抗病毒活 ...

用上抗病毒药6个月就能转阴吗？我都用了快4年了，拉米夫定，阿德福韦酯，恩替卡韦我全用过了，没有一个能达到病毒低于3次方的，更别想6个月就能转阴了，现在拉米夫定，阿德福韦酯都耐药了，，

作者: 高慧云 时间: 2010-11-13 11:24

寻觅健康我跟你一样拉米耐药了我现停了在观察有16天了没什么变化

作者: 高慧云 时间: 2010-11-13 11:31

023-58554472

作者: jjl367 时间: 2010-11-25 14:39

我于4月22日开始服拉米，但病毒量一直未转阴，转氨酶正常，今天医生让加阿德了，不知效果怎样？今后的治疗是否两种药要一直持续吃下去呢？何时可以停药呢？以什么指数为准？

作者: 这么难bnn 时间: 2010-12-18 15:26

我就是拉米和阿德双耐药者，现在ALT正常，所以在观察中，定期复查，期待新的一轮抗病毒之战的到来，到时应该用哪个方案呀？是拉米一片再加上阿德两片，还是直接换恩替两片加阿德一片等病毒转阴再换拉米加阿德？想想都头疼？

作者: feng370 时间: 2011-1-10 19:35

拉米耐药后用,DNA4次方,用恩替1片+阿德1片,DNA阴后准备用拉米+阿德,恩替太贵了

作者: 晓月aa 时间: 2011-2-16 17:04

我吃拉米8个月就耐药了，现在换成恩替，吃了一两个月了，因为我又有IgA肾炎，用药比较麻烦，又要急着治疗肾，要快点把病毒降下来，如果恩替也耐药了，该怎么办呢？
我吃恩替后，来两次月经，量都很少，恩替会不会影响妇科？

作者: 柳恋一美 时间: 2011-2-21 22:36

我从去年5月一开始就服用拉米和阿德福韦酯片（7个月从七次方降到了3次方）最近又要去检查了，不知道结果会怎样，每次等结果都好担心恶化

作者: 晓月aa 时间: 2011-2-22 16:13

本帖最后由晓月aa 于 2011-2-22 16:17 编辑

算起来我们开始吃拉米的时间差不多啊，吃一个月后效果还可以，后几个月就降得很慢了，搞到我12月16号才换上恩替，等三月中旬去复查结果，也是好担心，降得怎么样了，因为，我还要尽快上激素，治疗肾炎呐！急，急，急，急，急，急！！！

作者: 晓月aa 时间: 2011-2-22 16:13

算起来我们开始吃得时间差不多啊，我12月16号换上恩替，等三月中旬去复查结果，也是好担心，降得怎么样了，因为，我还要尽快上激素，治疗肾炎呐！急，急，急，急，急，急！！！

作者: 晓月aa 时间: 2011-2-22 16:17

算起来我们开始吃拉米的时间差不多啊，吃一个月后效果还可以，后几个月就降得很慢了，搞到我12月16号才换上恩替，等三月中旬去复查结果，也是好担心，降得怎么样了，因为，我还要尽快上激素，治疗肾炎呐！急，急，急，急，急，急！！！

作者: 活不起 时间: 2011-4-20 22:16

回复这么难bnn 的帖子

你拉米和阿德双耐药了，现在采用什么方案或者拟采取什么治疗方案？

作者: 这么难bnn 时间: 2011-4-22 09:11

回复活不起的帖子

在阿德也产生耐药后，就停了所有的药，静待病情发展，一段时间内肝功都很正常，大概一年多吧，肝功出现波动，ALT直达300多吧，人也出现一些不舒服的症状，去医院我的主治大夫并没有给我开抗病毒的药物，只是服用一些中成药，肝功很快恢复正常，而且观察到DNA在慢慢下降中，我也不知道下一步该怎么办，是重新上拉米和阿德还是用恩替。准备等这次的化验结果出来再说。

作者: 活不起 时间: 2011-5-12 22:17

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检查结果出来了吗？情况如何？
有了好消息要及时与大家分享。

作者: 这么难bnn 时间: 2011-5-13 09:08

回复活不起的帖子

检查结果出来了，ALT41 AST 42。胆红素22，这都是不太正常的项目，其它正常，乙肝六项1356阳性，病毒高了，成了2.56*10的六次方。上次的肝功不正常的时候，貌似好像病毒自我清除了，可是免疫不给力，又反弹了。所以在老王的指导下再次拉米，一个月以后再查肝功，DNA看效果怎么样。

作者: 活不起 时间: 2011-5-13 21:29

回复这么难bnn 的帖子

拉米和阿德双耐药的治疗经验并不多，而抗病毒最怕的就是耐药，你的治疗之路相信对许多人来说都有借鉴作用，或许还能让别人少走弯路，及时修正错误的治疗方法。
所以建议你另开一贴，题目叫：拉米夫定和阿德福韦酯双耐药的治疗措施，把你自己阶段性的治疗和检查情况附上。和你一样双耐药的战友可以跟帖。这样，一方面大家互相交换治疗心得，另一方面让论坛里的专家、医生对大家的情况分析后提出用药建议。

作者: 这么难bnn 时间: 2011-5-14 11:41

回复活不起的帖子

谢谢建议，可以考虑一下。

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