| |
| 瑞安市劳动和社会保障局文件
瑞劳社〔2009〕46号
瑞安市劳动和社会保障局 关于印发瑞安市基本医疗保险特殊病种 门诊医疗管理办法的通知
全市各定点医疗机构，广大医疗保险参保人员：
为进一步加强我市特殊病种门诊医疗制度化、规范化管理，切实保障广大特殊病种患者合法权益，积极推进和谐医患关系建设，我局制定了《瑞安市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法》，现予以印发，请认真遵照执行。
二〇〇九年八月十八日
瑞安市基本医疗保险 特殊病种门诊医疗管理办法
根据《瑞安市灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》（瑞政办〔2004〕157号）、《瑞安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（瑞政发〔2006〕149号）和《瑞安市人民政府办公室关于印发瑞安市社会保险委员会成员会议纪要的通知》（瑞政办〔2009〕121号）精神，为进一步加强特殊病种门诊医疗的制度化、规范化管理，切实保障有关特殊病种患者的基本医疗保障权益，制订本办法。
一、本办法适用于瑞安市城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）。
二、下列特殊病种门诊医疗费纳入住院统筹基金支付范围,支付标准同住院：
1.恶性肿瘤放化疗；
2.器官移植后抗排异治疗；
3.慢性肾功能衰竭的透析治疗；
4.脏器（心、肺、肝、脑、肾）功能衰竭症；
5.高血压病三期（有心、脑、肾、眼并发症之一者）；
6.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；
7.再生障碍性贫血；
8.血友病；
9.系统性红斑狼疮；
10.精神分裂症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍专科治疗。
以上10类特殊病种中第4、5、6、10类为本次新增的特殊病种。
三、特殊病种认定标准和治疗范围根据专家建议意见及医保基金承受能力合理确定（详见附件），并可根据特殊病种的实际医疗发生情况作适时调整。
四、参保人员患有以上所列特殊病种需门诊治疗的，填写《瑞安市基本医疗保险享受特殊病种门诊待遇审批表》、提供近两年的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案、出院小结等资料，以及参保人员的《医疗保险手册》和社会保障卡到市劳动和社会保障局医保经办机构办理核准手续。经审核符合条件的，由市劳动和社会保障局医保经办机构录入电脑备案并打印《瑞安市基本医疗保险特殊病确认表》由参保人留存。如患有脏器（心、肺、肝、脑、肾）功能衰竭症；高血压病三期（有心、脑、肾、眼并发症之一者）；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）的参保人员需确认特病门诊治疗的，其《瑞安市基本医疗保险享受特殊病种门诊待遇审批表》的疾病情况栏由三级医院副高职称以上的医生填写。
申请纳入本次新增特殊病种的参保人员，提供资料齐全的，从2009年9月份起，每月15日前受理，当月内予以审批，次月开始享受指定的特殊病种门诊待遇；其他特殊病种参保人员，提供材料齐全的，受理后即予审批；诊断疑难的，可提交专家委员会确认，并适当延长审批时间。
五、纳入住院统筹基金支付范围的特殊病种门诊医疗费用以医保年度（当年7月1日至次年6月30日）为一个结算周期，以上指定特殊病种门诊的医疗待遇的标准同住院，支付额计入当年统筹基金支付总额。
六、经审批享受以上指定病种门诊待遇参保人员由市劳动和社会保障局制发专用证历，持证人应妥为保管（不得转借或涂改；证历页数不得撕毁），就诊病人应随带医疗证历到定点医疗机构就诊，各定点医疗机构必须严格验证，并详细记载病情、检验检查明细和治疗意见，药品要注明用药量；规定的特殊病种带药量不超过30天，并遵循节约原则。证历上未予记载的或证历上记载与发票不符的医疗费不予报销；如发现冒名顶替，可扣留医疗证历，并报告市社会保险经办机构，其医疗费用全部自负。病人如发现医疗机构重复配药或重复收取医疗费用，可向医院提出质疑，并报市劳动和社会保障局。如遗失专用证历，凭医疗证补领；未补证前发生的医疗费不予报销，证历内芯用毕后，应携带该证历到市劳动和社会保障局医保经办机构领取新内芯，旧证历内芯由持证人妥善保存，以备查询。
七、特殊病种门诊医疗费用支付范围按《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定执行，并按指定特殊病种范围诊治（具体参考附件：《特殊病种认定标准和治疗范围》），与指定特殊病种无关的医疗费用不列入住院统筹基金支付。
八、参保病人针对特殊病种在本市定点医疗机构就诊发生的医疗费用必须直接刷卡结算；因特殊原因不能刷卡或驻外安置、转外就医的，由患者或家属现金结算，并于每年1月和7月持专用证历本、医疗费用发票、相关医疗检验单报市劳动和社会保障局医保经办机构审核报销。
九、经核准纳入特病病种门诊的参保人员，每五年须经基本医疗保险经办机构进行一次资格认定，到时未经重新认定的，自动停止支付医疗费。
十、本办法从2009年10月1日起执行。
附件：瑞安市特殊病种认定标准和治疗范围
|
|
已有医保卡，肝功能一段时间不正常。去医保办先要一张表（三甲医院有医保办办理门诊慢性病），填好后医生签字，复印最近病历，交医保办审，约一个月后去邻卡， 一般是起付额600（一年），超过部分A类药免费，B类自费15%或10%，10月1日后的部分城市有新的政策实施，具体参看所在城市的医保通知！