肝胆相照论坛

标题: 请教411老师：阿德耐药了，加拉米还是换恩替？ [打印本页]

作者: gavin666 时间: 2010-7-15 22:19 标题: 请教411老师：阿德耐药了，加拉米还是换恩替？

阿德4年，DNA一直保持<103,肝功也一直正常。2周前检查发现GPT 升至100，DNA 也升到5.4x103;今又查GPT到190，DNA 到4x104。显然已出现耐药。医生说了两个方案：1.在阿德基础上加一颗拉米，2.改用恩替。
那种方案更安全持久？如果再次耐药怎么办？亟待做决定，盼411老师指点。谢了！

作者: 清风1977 时间: 2010-7-15 22:30

顶一下

[ 本帖最后由清风1977 于 2010-7-15 22:31 编辑 ]

作者: 猴眨眼 时间: 2010-7-16 00:29

提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

作者: liver411 时间: 2010-7-16 03:22

10的三次方一直，和10的4次方这次不能说明/不象有耐药，可能为ADV的”次最佳“效应。

可以加拉米，也可以更换恩替，看那个容易拿到，经济好了。

作者: gavin666 时间: 2010-7-16 10:38

非常感谢411老师。阿德和恩替在上海都进医保，当然恩替贵些。说耐药的依据是因为DNA 和GPT 同时明显升高。

我很想进一步了解：
1.阿德+拉米，或换恩替，耐药发生率谁更低？
2.如果换药后若干年耐药再次发生，该怎么办？目前两个方案的选择对今后的补救治疗，谁的麻烦少点？

希望大家一起探讨探讨。当然更希望411老师和各位高人指点。谢谢

作者: gavin666 时间: 2010-7-16 11:10

411老师，您是说恩替不比阿德+拉米更好吗

作者: 清风1977 时间: 2010-7-16 13:25

原帖由 gavin666 于 2010-7-16 10:38 发表
非常感谢411老师。阿德和恩替在上海都进医保，当然恩替贵些。说耐药的依据是因为DNA 和GPT 同时明显升高。

我很想进一步了解：
1.阿德+拉米，或换恩替，耐药发生率谁更低？
2.如果换药后若干年耐药再次发生，该怎么办？目前两个方 ...

同样有此疑问。顶一下

作者: 一颗小石头 时间: 2010-7-16 15:50 标题: 同样有此疑问。顶一下

同样有此疑问。顶一下

作者: 吴聊 时间: 2010-7-16 15:57

[quote]原帖由 gavin666 于 2010-7-16 10:38 发表

非常感谢411老师。阿德和恩替在上海都进医保，当然恩替贵些

上海乙人好幸福

作者: 吴聊 时间: 2010-7-16 16:00

同是直辖市，天津沦陷了

作者: cy299 时间: 2010-7-16 18:05

原帖由 liver411 于 2010-7-16 03:22 发表
10的三次方一直，和10的4次方这次不能说明/不象有耐药，可能为ADV的”次最佳“效应。

可以加拉米，也可以更换恩替，看那个容易拿到，经济好了。

我比较关注，411老师的什么叫ADV的”次最佳“效应。。。。

作者: 一落清凉 时间: 2010-7-17 18:13

我是拉米+阿德，因为替比稍贵。有2年多了，目前还没有耐药。

作者: cy299 时间: 2010-7-17 19:03

拉米加阿德比恩替便宜不少。我买的阿德164/14粒(有个网站药店只卖140/14粒，我买过几次但现在担心是假货)，拉米213/14粒。
而恩替一个月最低也要1000以上啊。

作者: gavin666 时间: 2010-7-17 21:58

如果阿德+拉米耐药，换什么药呢？

作者: cy299 时间: 2010-7-17 23:15

原帖由 gavin666 于 2010-7-17 21:58 发表
如果阿德+拉米耐药，换什么药呢？

耐药后还可以恩替。再说了，拉米+阿德起码能顶几年，之后恩替又再顶几年，再再耐药后应该是很多年后的事情了，肯定又有很药出来了。放心吧，世界各大药商们都在盯着我们乙人的钱包呢。

作者: liver411 时间: 2010-7-18 03:21

原帖由 gavin666 于 2010-7-17 21:58 发表
如果阿德+拉米耐药，换什么药呢？

目前这里肝病和移植中心有用 “Truvada (emtricitabine + tenofovir) ”的，效果不错。

作者: liver411 时间: 2010-7-18 06:03

原帖由 gavin666 于 2010-7-16 11:10 发表
411老师，您是说恩替不比阿德+拉米更好吗

两种方法都需要多层耐药点才能突破耐药，ETV的耐药是基于某几个拉米耐药点，你用的是ADV所以没有这个顾虑，除非原来就存在拉米耐药突变点;
如果你有条件，保险支付，可以做个病毒基因突变系列，看看都是什么病毒株存在，这样能更好评估用药。
LAM+ADV可暂时不用检查突变，如果我们认为或怀疑ADV耐药。这样对ADV对于野生病毒株的“次最佳耐药”也有帮助。

当然，在没有拉米耐药基础上，ETV也是选择。ETV比较新，生物性好。

另外还有一点就是你的肾脏检查肌酐多高。如果偏高接近上限，服用ETV。

作者: liver411 时间: 2010-7-18 06:09

原帖由 cy299 于 2010-7-16 18:05 发表

我比较关注，411老师的什么叫ADV的”次最佳“效应。。。。

我曾经很多年前（2006年前）有发过一个帖子，但是在本论坛找不到了。其它论坛有转载保留，拷贝过来给你看看：

http://kuihuazi.blogbus.com/logs/30063508.html

2006-08-13
预防和治疗肝移植后乙肝病毒的复发 - [感染相关]

版权声明：转载时请以超链接形式标明文章原始出处和作者信息及本声明
http://kuihuazi.blogbus.com/logs/30063508.html

发贴心情
liver411转帖资料

预防和治疗肝移植后乙肝病毒的复发

圣诞期间和潘医生互相贺年, 看到一篇以前她在肝移植医师座谈时候的简单文章, 贴出来参考.

*************

2004年3月15日，美国的Cedars-Sinai医学中心肝脏疾病和移植中心的潘思懳药学博士，就肝移植后乙肝复发的现状，肝移植后乙肝复发的原因，以及如何预防和治疗乙肝复发进行了报告。

研究发现，当供体的抗HBc抗体阳性时，如果受体的抗HBc和抗HBs抗体均为阴性时则乙肝病毒感染率很高达 90％以上；而如有一种抗体为阳性，则感染率会降至很低，为0－13％；而如果供体的抗HBc抗体阴性时，则受体发生乙肝感染的机会很少。因此在使用抗 HBc阳性供体时，应征得患者的知情同意，同时只能用于那些只有乙肝、恶性肿瘤和急诊的患者，受体如果术前HBsAg阴性应注射乙肝疫苗。

肝移植患者乙肝感染的主要来源包括：原有的乙肝病毒复发，来自抗HBc抗体阳性供体的感染，移植前潜伏的乙肝感染，手术时输血性传染，以及术后外源性的乙肝病毒感染。

在抗乙肝病毒免疫球蛋白（HBIG）出现前，肝移植后乙肝复发率很高，而且一旦复发则在1－2年内可进展为纤维淤胆性肝炎和肝功能衰竭，因此在美国曾经是肝移植禁忌征。

潘博士重点讲述了现阶段对乙肝患者在肝移植前后的治疗流程：术前对于HBV复制阳性者使用拉米夫定 (lamivudine)，如果出现YMDD变异则合用拉阿德弗韦（adefovir），在术中静脉注射10000IU HBIG，术后1周每天注射一次，然后在术后改为1－4周肌肉注射一次HBIG 1560IU，根据抗HBs抗体滴度调整用量，滴度递减按500IU/L、 250IU/L、100IU/L顺序，长期使用。而对于术前HBV复制阴性者可在术后与YMDD阴性者使用拉米夫定＋HBIG预防复发。同时尽量减少免疫抑制药物的用量，快速减少并早期停用激素。

术后患者乙肝复发的监测手段：监测肝功能，HBeAg，HBV DNA，HBV基因型（YMDD变异）；定期在注射HBIG前测定抗HBs抗体滴度；同时调整免疫抑制药物用量，并监测HCC的可能。

一旦出现复发，则停用HBIG，检测病毒是否变异，进行肝活检组织学检查，并使用新的抗病毒药物：如阿德弗韦和干扰素等，密切监测有无肿瘤，减少免疫抑制药物，如果进展为肝功能衰竭则考虑再次移植。

另外，潘博士还简单介绍了目前使用的几种药物，如果长期、大剂量应用HBIG，可发生S突变；拉米夫定的治疗机理为通过抑制DNA合成的逆转录酶而抑制HBV的复制，推荐剂量100mg每天，长期使用可发生YMDD变异；干扰素与拉米夫定单药治疗的效果接近，但耐受性差且可增加排斥，不常规应用于乙肝复发的治疗；阿德弗韦作为乙肝复发的治疗药物，推荐剂量10mg每天，与拉米夫定一样均有一定的肾毒性，要根据肌酐清除率来调整用药剂量。

最后，她还提到对于肝移植患者进行主动免疫的效果不明显。

总之，现阶段要强调个体化治疗，针对不同患者在不同时间选用不同的治疗药物和方法，力争找到经济合适，效果最佳的方案。

另外, 需要提出的是,

(1) 最近在波士顿一个肝脏会议上和年前医生座谈上都有临床PAPER记载, 陈述, 阿德弗韦（adefovir, 商品名: Hepsera）对于部分人来说可能会出现Hepsera "suboptimal responders" --- 即阿德弗韦次最佳效益者, 也就是Hepsera对他们来说可能不能达到最大限抑制/效益/作用. 这类患者可能需要 Tenofovir(Viread, Hepsera同一个药厂生产的但是比阿德弗韦要好多了, 应该很快就要上市才对, 目前已经被批准使用在HIV上 ) 或如果没有已经存在的拉米变异加上HBV RT 上 rtT184, rtS202 或 rtM250 的变化, 则可以用恩替卡韦---Entecavir.

(2) 在移植前/后使用阿德弗韦的患者中, 部分人, 阿德弗韦受到YMDD的影响牵制(以前认为没有影响), 对于野生病毒抑制不好/不全部. 可以表现在, 拉米YMDD变异的时候, 野生株病毒检查不存在, 或是非主导病毒; 在使用阿德福韦后一段时间, 野生株病毒重新出现, 患者的YMDD可能消失, 也可能变成次主导地位与野生株病毒共存, 患者的HBV DNA不能得到最大限度抑制, 血液循环中仍然有病毒血存在, 给已经损害厉害的硬化患者带来继续恶化, 移植后患者病毒回跳重新感染的机会. 所以, 在出现拉米YMDD抗药变异株病毒出现后, 应该继续拉米+阿德的使用确保这两个不能损害群体的病毒水平在循环中检测不到. 当然, 有些人愿意单独使用阿德, 但是定期HBV DNA(+程序检测)和其它检验是非常重要的.

作者: gavin666 时间: 2010-7-20 20:44

非常感谢411老师的热情解答。我在7月10号作了耐药检测，但结果要等2到3星期才能出来。今天去瑞金医院复诊，上次看病的专家出差了，看了另一位专家，她说阿德耐药后，要加拉米或加恩替，千万不能单换恩替。她给我的处方是阿德+恩替。我担心的倒主要不是费用问题，而是怕会不会如果再次耐药后走进无药可用境地？可医生说你想那么远干什么？
查了09指南，也只是说阿德耐药后可加拉米，或加恩替，或换用恩替。没有说再耐药后怎么办。
看了一些资料，好像新的趋势也是主张联合用药。那么从再次耐药发生后如何补救的角度看，阿德+拉米是不是好过阿德+恩替？比方说阿德+拉米耐药后还可用阿德+恩替？反过来阿德+恩替耐药后就无药可换了？
这方面没找到什么资料，不知411老师或各位高人有何指教？骆老的文章说抗病毒前要有个计划并想清楚如何避免耐药，但医生说法也不尽相同。是不是现在的研究还没到这一步？

作者: 自由港 时间: 2010-7-20 21:03

顶下，需要进一步了解

作者: 清风1977 时间: 2010-7-20 21:04

肯定是还没研究到那一步啊，因为目前就这几种抗病毒药，都是在摸索。
以前我也是一直想搞明白你的问题，但从来没有人给过答案，现在也确实没有答案，所以医生多半只会说“考虑那么远干嘛”，因为医生也不知道。我们只能听天由命了，先顾着现在吧。

作者: 很伤心无奈 时间: 2010-7-20 21:05

各位老师，我父亲去年也是检查出肝硬化，住院了半个月，后来一直吃中药，最近几个月吃药片，是主治医师开的，我不知道是什么，很便宜的，这个月初我带他去照B超显示肝大，脾大，但没有腹水，DNA病毒检查小于500,请问需不需要阿德，恩替这些药呀！还有LZ的4X104是什么意思呀！病毒量吗？我什么也不懂，请大家解答一下，谢谢了！还有，我父亲不喝酒，不抽烟，所以应该不是脂肪肝，但他有点胖。

作者: cy299 时间: 2010-7-20 21:36

4X104就是，4的10次方=40000病毒量。
你老爸是如何定性肝硬化的？B超？肝硬化了，就要定期检查AFP，不管病毒量多少，肝硬化了应该都上抗病毒吧。

作者: liver411 时间: 2010-7-21 09:41

如果可行，最佳用药，没有耐药情况下，单独ETV就好。

作者: gavin666 时间: 2010-7-21 11:45

多谢411老师。我个人也倾向换成恩替单药。主要是怕阿德长期使用的肾毒性，肾坏了什么药也不能用了。但瑞金的专家说千万不能单换恩替，又犹豫了。有时候可能只好碰碰运气了。谢谢各位。

作者: 如履薄冰人 时间: 2010-7-23 09:35

我也是阿德耐药了，服了2年半耐药的。做了位点检测，拉米也耐药了。我从来就没吃过拉米，医生说有人会出现这种情况。在南京二院看了，让我加服恩替，我问单纯服恩替行不行？医生说为了防止恩替再耐药，最好同时服两样药。好是好效果也不错。就是工资卡上再也没有余钱了。

作者: gavin666 时间: 2010-7-23 11:33

ESAL2009 对阿德耐药的建议：
如N236T 变异，改用替若福韦+ETV/LAM/替比夫丁；或改用替若夫为+恩曲他宾；
如A181T/V变异，改用替若福韦+ETV；或改用替若夫为+恩曲他宾。

你应该是181变异，所以医生要你加NT。国内还没有替若夫韦，所以只能用阿德继续顶着。阿德与替若均属核苷一类。

看来联合用药渐渐成了主流。我的变异检测还没出，如果与你一样，那恐怕也得联合用药了。毕竟经不起再次变异了。尽量把再次变异的时间拖的长一些吧。

作者: 郑州人 时间: 2010-7-23 18:33

我认为拉米+阿德不错！！！我这拉米176元/14粒，阿德阿甘定101.2元/14粒，我买药时间长了，认识些医保套现的人，刷100我付80,。我现在是拉米1+阿德1.5这样吃。我认识的大夫基本上都认为拉+阿比较保险！！！

作者: 自由港 时间: 2010-7-23 18:40

变异太烦人，变了2次了，再变就变异性了

作者: gavin666 时间: 2010-7-25 12:21

昨天到瑞金医院取变异位点检测报告，结果出乎预料，对阿德，拉米，恩体，替偌等都没耐药。就不明白了为什么没耐药会GPT，DNA都高了？还有别的原因吗？我该怎么办？

作者: liver411 时间: 2010-7-25 14:23

都没有耐药还是病毒复制太低不能检查到突变。
那就是“次最佳效应“，需要加拉米或改恩替。

作者: gavin666 时间: 2010-7-25 16:43

没想到这么快看到了411老师的回复。真的十分感激！
411老师是说因为病毒较低（DNA=4x104）所以是假阴性吗？我因同时每天还吃降压药安博偌（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）和阿尔马尔（盐酸阿罗洛尔片），有没有可能
是药物损伤呢？3月份以前是用代文+洛活喜，没发现肝功受影响。另外，最近肝功不好了，发现血压低下来，不吃药也正常了。真是怪事。

下面是我的变异的检测报告：

LAM         结果参考范围
野毒株      ﹢ –
rtV1731变异 – –
rtL180M变异 – –
rtM204V变异 – –
rtM204I变异 – –
LDT
野毒株      ﹢ –
rtM250V变异 – –
rtM204V变异 – –
rtM204I变异 – –
ADV
野毒株      ﹢ –
rtA181V变异 – –
rtA181T变异 – –
rtN236T变异 – –
rtK241E变异 – –
rtK318Q变异
TDF
野毒株      ﹢ –
rtA194V变异 – –
rtM204I变异 – –
FTC
野毒株      ﹢ –
rtM204V变异 – –
rtM204I变异 – –
ETV
野毒株      ﹢ –
rtV173L变异 – –
rtL180M变异 – –
rtM204V变异 – –
rtS202I变异 – –
rtT184A变异 – –

作者: 手牵手 时间: 2010-7-28 20:36

作者: 自由港 时间: 2010-7-28 22:00

我的医生建议我阿德耐药后换恩替卡韦，说是效果好于拉米+阿德。

作者: 负负得正 时间: 2010-7-29 10:33

楼主查了那么多点位变异情况，花了多少钱呀？

作者: 452794043 时间: 2010-7-31 10:55

我是吃阿德福韦酯的还有6个月份就两年了我要什么时候加药防止变异呢是在服用阿德福韦酯2年的时候还是什么时候呀

作者: liver411 时间: 2010-8-1 08:35

原帖由 自由港 于 2010-7-28 22:00 发表
我的医生建议我阿德耐药后换恩替卡韦，说是效果好于拉米+阿德。

要看阿德抑制病毒的效益，比如：是否抑制到“检测不到”，最好检测不到值低于500，200或100 或<1.5 IU/ml.

作者: liver411 时间: 2010-8-1 08:37

原帖由 452794043 于 2010-7-31 10:55 发表
我是吃阿德福韦酯的还有6个月份就两年了我要什么时候加药防止变异呢是在服用阿德福韦酯2年的时候还是什么时候呀

同样，要看你的肝病程度，是否属于失代偿，是否病毒被抑制很低。

作者: liver411 时间: 2010-8-1 08:39

原帖由 gavin666 于 2010-7-25 16:43 发表
没想到这么快看到了411老师的回复。真的十分感激！
411老师是说因为病毒较低（DNA=4x104）所以是假阴性吗？我因同时每天还吃降压药安博偌（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）和阿尔马尔（盐酸阿罗洛尔片），有没有可能
是药物损伤呢？3月份以前是用代 ...

病毒“不低”，目前技术来说，低于1.5 log IU/ml才好，大约70copies/ml。如果持续这样，最好更换恩替。

作者: 快乐的等待 时间: 2010-8-1 09:24 标题: 回复 39# 的帖子

老师想问下我的情况，脾破切除发现乙肝硬化DNA10*7，吃拉米后反跳换阿德，转阴中间停过阿德两月后又反跳10*6，重上阿德半年也没降下来10*5，现在已加恩替，医生让过两个月停阿德单用恩替，也在吃中药护肝不知道这些方法是否有什么问题？平时肝功谷丙和谷草大概在65和55左右。谢谢！

作者: 快乐的等待 时间: 2010-8-1 09:29 标题: 回复 39# 的帖子

另外甲胎蛋白一直在2.3左右。吃喝拉撒睡都好，就是平时没什么劲，医生说我是中晚期的硬化。

作者: 九头猫 时间: 2010-8-1 09:41

同问，联合还是ENT我也在纠结矛盾中……

作者: liver411 时间: 2010-8-1 09:49 标题: 回复 40# 的帖子

你是说拉米耐药，换阿德，停用阿德后病毒回跳，之后加阿德不显著？
你应该拉米+阿德一起用；或恩替+阿德；或恩替2片1毫克-如果没有会造成恩替耐药的拉米变异株们（可以试验吃看病毒会不会下来）
切记：不要乱停药物，会有很危险的事情发生，不是每个自行停药的人都那么幸运没事。不要滥用“护肝”药物，没用。酶那个水平不能叫“高“。

作者: gavin666 时间: 2010-8-1 09:58

原帖由 负负得正 于 2010-7-29 10:33 发表
楼主查了那么多点位变异情况，花了多少钱呀？

花了600

作者: gavin666 时间: 2010-8-1 10:50

原帖由 liver411 于 2010-8-1 08:39 发表

病毒“不低”，目前技术来说，低于1.5 log IU/ml才好，大约70copies/ml。如果持续这样，最好更换恩替。

411老师，我在服用阿德4年间DAN 一直小于103（上海的瑞金，曙光，6院等大医院都只做到这个检测值）。直到今年7月初发现GPT升高，DNA也增到4x104。医生让我加恩替并输甘利欣降酶，加药12天后GPT 已从190降低到70。
瑞金的专家A分析我的耐药检查报告说，检测的点位没变异也不能说就不是变异，可能变异点不在检查的几个点内，所以她依旧坚持要我阿德+恩替，说这样就不会耐药。专家B则认为换单恩替就可以。411老师也是说单恩替即可。我目前是阿德+恩替（恩替已服用14颗），总担心是不是有些过度用药。打算还是换成恩替单药。不过接下来是两药连用一段时期再单用恩替好呢，还是马上就单用恩替？有些吃不准。

作者: gavin666 时间: 2010-8-1 11:13

另外，B超报告有小结节，结论是硬化。而核磁共振说是多发性小囊肿。瑞金的医生说以MRI 报告为准，并说B超要结合生化指标（我的白蛋白44，球蛋白30，血小板120）。还让我查了肝硬度检测，结果是6.6（12以上是硬化）。也弄不清到底硬了没有？

作者: 如履薄冰人 时间: 2010-8-4 15:06

我是阿德耐药后加恩替，医生说单用一种药容易再次耐药。

作者: 如履薄冰人 时间: 2010-8-4 15:12 标题: 回复 45# 的帖子

和我情况差不多，看了不少专家门诊，有的说单用恩替就行，有的说用两样药。说是能防止再次耐药，我权衡利弊：一头是钱，一头是命。这两样谁更重要我不说谁都知道。

作者: lisunjun1 时间: 2010-8-4 17:12

我耐阿德换用恩替一年，开始我也想联合阿德与恩替的，可我单用阿德时肌苷高，最高到过153，单用恩替肌苷降到正常，现在一年过去啦，我还在想是不是要加阿德，一边怕耐药，一边又怕肾损，不过有报道说，用阿德没有至肾损严重的人，且其肾损是可逆的，我问过数次上海的缪晓辉专家，他说我这情况用恩替效果好，语气肯定地说不用恩替联合阿德，单用恩替可也
用药一年感到身体好很多，有力，食欲增加，头不昏，不再常感到易饿，现在耐力大增，不吃早餐也有力，以前一天四五餐还是觉无力，感到恩替很好，
今年七月检HBVDNA小于500
ALT13
AsT22，
总蛋白 83.3(60-85)
白蛋白48.1,
前白蛋白321（170-420）
球蛋白３5.2（25-40）。
总胆红素8.0。
直接胆红素2.5，
间接胆红素5.5.,
总胆质酸5.9（范围0.5-15, ），
碱性磷酸酶72，GGT21，

[ 本帖最后由 lisunjun1 于 2010-8-4 17:13 编辑 ]

作者: 星光大道 时间: 2010-8-5 08:43

我吃了五个月阿德了，是小三阳（活动性的假小三），不知道换恩替行不行？是不是要恩替阿德一起吃一个月再停阿德单恩替呢？

作者: liver411 时间: 2010-8-5 09:30

如果你今天用拉米，那么更换恩替+阿德比较有意义；你一直服用阿德，拉米耐药（是恩替耐药的基础）不应该存在，除非本身就有拉米耐药病毒株。即使这样，如果没有3个点共存也不会构成恩替耐药。所以阿德+恩替应该没有必要。如果恩替单独不好再考虑恢复或其它在药物上也不矛盾。

根据阿德用药时间，大约4年，及有可能仍是阿德耐药可能检查设备检查耐药时候不能检测到。更欢恩替加大到1毫克可试。

作者: 吃药啥时停 时间: 2010-8-5 23:13

411老师：
我是2007-03开始吃阿德（当时DNA=10的4次方），3个月后即07-06化验DNA=0（当时的标准时500），直到上个月2010-07-06化验DNA=0（从2007-06开始DNA一直正常）,现在的标准为50。
可是2010-07-06化验血肌酐是：118，正常值高限115。（回到当地后2010-07-07在三甲医院复查血肌酐是109，正常值：44-133。）随后又查阅了以前的化验单，我曾经在2009-09还查过一次血肌酐是：113，正常值高限115。
当时（2010-07-06）大夫让我改吃恩替卡韦，我一直有结节小于1CM，又吃了近3年半，大夫让我改吃恩替卡韦是否有防阿德耐药的考虑？还是加大改善肝脏影像？我现在还是吃着阿德，可是又把大夫开的恩替卡韦拿了回来，真不知该怎么办。。。

[ 本帖最后由吃药啥时停于 2010-8-6 06:47 编辑 ]

作者: gavin666 时间: 2010-8-8 08:55

原帖由 liver411 于 2010-8-5 09:30 发表
如果你今天用拉米，那么更换恩替+阿德比较有意义；你一直服用阿德，拉米耐药（是恩替耐药的基础）不应该存在，除非本身就有拉米耐药病毒株。即使这样，如果没有3个点共存也不会构成恩替耐药。所以阿德+恩替应该没有必要。如果恩替 ...

411老师：您是说阿德耐药后，如换成恩替，恩替的量要由0.5mg加大到1mg吗？

作者: gavin666 时间: 2010-8-8 09:45

原帖由 如履薄冰人 于 2010-8-4 15:12 发表
和我情况差不多，看了不少专家门诊，有的说单用恩替就行，有的说用两样药。说是能防止再次耐药，我权衡利弊：一头是钱，一头是命。这两样谁更重要我不说谁都知道。 ...

这段时间看了不少资料以及骆教授及廖晓辉的博客，都强调选择用药时一定要谨慎，要为今后留有余地。也许恩替+阿德能维持更久的耐药年限，但终究有一天还是要耐药，现在就把药用到头了，会不会到时因为“多耐药”而无药可用或很难用药？而且阿德的肾毒性也让人担忧。
按阿德耐药的治疗策略，目前我们有几种选择：1.加LAM;2.加恩替；3.换恩替。
有人说应该先ADV+LAM,如耐药，再改为ADV+ETV。这样比直接上ADV+ETV 好吗？谁能解释一下？
411老师认为直接换ETV 就可，那么ETV再耐药后，可以换成ETV+ADV吗？(欧洲2009指南建议是替偌福韦+ETV)
不同的医生给的方案不同，即便是同一家医院。因为有些盲目，所以接受了ADV+ETV 的建议。已经联合用药了20天。我想联合用药比较保险，等搞清楚了再决定是否把ADV拿掉。
因为怕第一次耐药检查不准（GPT和DNA升而耐药检查为阴性，医生认为是临床耐药），医生又让再做一次（说是新方法，又交出去600，奈何？），看看结果再说吧。
唉，这耐药问题真是剪不断，理还乱啊！

作者: gavin666 时间: 2010-8-8 10:22

原帖由 liver411 于 2010-8-5 09:30 发表
如果你今天用拉米，那么更换恩替+阿德比较有意义；你一直服用阿德，拉米耐药（是恩替耐药的基础）不应该存在，除非本身就有拉米耐药病毒株。即使这样，如果没有3个点共存也不会构成恩替耐药。所以阿德+恩替应该没有必要。如果恩替 ...

411老师给出的方案是：阿德耐药后首先考虑换恩替，如果换恩替效果不好（DNA 不转阴，或一段时间后ETV 耐药再次发生），再上阿德+恩替，是吗？如果单独阿德耐药和单独恩替耐药后，ADV+ETV 联合仍有效果，是吗？
有些钻牛角尖，见谅！

作者: 肝炎泰斗 时间: 2010-8-8 16:51

权威解答：国外研究报道，贺普丁联合贺维力治疗五年的耐药率为0日本双贺联合治疗5年耐药为1.6
恩替卡韦5年宣传的1.2临床中发现其耐药率远远高于1.2。并且还是两片治疗得出的结果。最致命的是恩替的血清转换率非常低！强病毒的抑制并不能换来一个高血清的转换，没有血清转换，什么时候才能停药！

作者: 吃药啥时停 时间: 2010-8-9 19:12

原帖由 肝炎泰斗 于 2010-8-8 16:51 发表
权威解答：国外研究报道，贺普丁联合贺维力治疗五年的耐药率为0日本双贺联合治疗5年耐药为1.6
恩替卡韦5年宣传的1.2临床中发现其耐药率远远高于1.2。并且还是两片治疗得出的结果。最致命的是恩替的血清转换率非常低！强病 ...

我想问：贺维力要有肾功能损坏，联合了应该不可能减轻肾损害吧？

作者: 肝炎泰斗 时间: 2010-8-10 07:41 标题: 回复 57# 的帖子

阿德福韦酯的最佳剂量是30毫克，但是由于30毫克的剂量会带来一些不良反映，其中包括肾毒性。我们现在使用的是10毫克的计量，相对来说是比较安全的剂量了！如果你目前肌酐清除率正常，无无须担心，如果肌酐清除率低于50，建议调整服药剂量或者慎用！

作者: 一叶苦丁 时间: 2010-8-10 12:29

我想问一下有没有吃阿德以后转氨酶反而升高的战友？？？我吃阿德一个月转氨酶谷丙谷草都比以前高了吃要以前谷丙在40波动谷草正常吃药以后现在谷丙88 谷草48 不知道怎么回事？？？、

作者: GIETV 时间: 2010-8-10 15:29

原帖由吴聊于 2010-7-16 16:00 发表
同是直辖市，天津沦陷了

天津的ETV也马上要进医保啦

作者: gavin666 时间: 2010-8-14 18:13

周三去看了廖晓辉教授的特需门诊，就阿德耐药后是加恩替还是换恩替进行了咨询。廖教授非常肯定的回答加恩替。他说一年前也许会建议换恩替，但越来越多的病例表明加药好于换药。并说正在整理这方面的医学报告。

作者: gavin666 时间: 2010-8-14 18:20

另外，当天气象报告40度，恩替在车里放了一天，估计车里温度50度。恩替还能吃吗？

作者: zasxz 时间: 2010-8-19 13:30

411老师你好！

我现年35，男，从小有大三阳。
2004.10 ALT140, hbvdna 1.5X10^5, 满足拉米用药标准。所以用拉米。
2005.1.13  ALT 72, hbvdna 7.7 x 10^3
2005.8.12  ALT 41, hbvdna 4.6x10^3
2006.2.9 ALT 44.6, hbvdna 1.34x10^5
2006.7.19  ALT 47.2, hbvdna 2.31x10^5, 加用贺维力3个月,后来单独用贺维力
2006.9.23  ALT48,
2007.7.11    ALT36.5, 7.5X10^3  换成国产阿德福韦（久乐）（浙江福韦药业）
2007.11.10 ALT51.4,
2008.8.30    ALT102.3
2009.10.19 ALT38.0,曾经DNA转阴过，但是检查报告找不着了。
2010.8.10 ALT 26.6, 肝功指标都正常，Serum Cr 92, hbvdna 1.5x10^4，还是大三阳

我咨询了国内外很多人。我的主任医师让我查一查变异的情况，然后再决定是否加ETV，或者LdT。国外Medhelp上的朋友STEFANO(被意大利pisa的Brunetto研究组跟踪的病人)

认为我的病毒变异的较多，比较难治。认为不能轻易用药了，最后一颗子弹ETV+TDF，必须用到恰当。认为我要上干扰了。肝功正常上干扰是不是效果也不好的。

我很郁闷，也很踌躇。
本市的主任医师要去检查变异株吗，我明天就去瑞金查一查。另外医生也让我把国产的阿德换成进口的贺维力了。这两天已经吃贺维力了。

看了这个帖子好像和我的医生说的差不多，如果检查下来181的点位有耐药株，就加用恩替。国外的朋友又说检查是检查不完全清楚的，可能含量小检查不到，变异株是总是存在的。

[ 本帖最后由 zasxz 于 2010-8-19 13:36 编辑 ]

作者: liver411 时间: 2010-8-19 15:03 标题: 回#63

我觉得你应该考虑ETV，0.5或1.0MG/天。ETV耐药需要三个barriers. 你可以Save the Truvada 或 Viread for later.

作者: zasxz 时间: 2010-8-19 15:42

411老师，万一LAM耐药株发现，使用恩替1.0mg的方案EASL也已经放弃了怎么办呢。

LAM 耐药①加用ADV 或TDF
②改用Truvada 3
·现推荐LAM/ ADV 长期联用
·LAM 耐药后用ETV 的耐药风险加大,4 年耐药率达40 %,转为ETV 1 mg/ d 的方案现多放弃

ADV 耐药
①加用LAM 或LdT
②改用或加用ETV
③改用Truvada
·TDF 耐药可能高于初治
·EASL : N236 T 突变, TDF 联合LAM、ETV 或LdT , 或改用Truvada ;若A181 T/ V 突变, 则改
用TDF 联合ETV , 或改用Truvada　　

3 Truvada 为恩曲他滨( FTC) 200 mg 和TDF 300 mg 的复合制剂,在美国用于治疗AIDS ,但FDA 并未批准用于CHB 治疗。

作者: liver411 时间: 2010-8-19 19:18

Truvda虽然没有被FDA通过作为CHB的治疗药物（因为临床没有完成呢），但是FDA容许医生以”Off label" 方式处方治疗乙肝患者。（拉米当初出露锋芒的时候也是HIV药物，医生亦可以处方作为CHB的药物。甚至，州政府免费医疗不支付100毫克拉米，医生通常处方150毫克剂量的可以免费给患者）

TDF三年内没有耐药出现但是体外数据（In Vitro)仍具有和ADV相同的耐药点（rtA181T/V
，rtN236T），会不会耐药，怎样，我们仍不知道呢。昨天有肝病医生也和我提到，TDF耐药仍是问号？。只不过TDF没有肾脏毒性，可高剂量使用。而且其基因障碍（genetic barrier)高，耐药低。

ETV耐药需要具备rtL180M + rtM204V + one of
rtT184 or rtS202 or rtM250 change

所以要看拉米耐药点检查结果如果有/能检查到。如果没有那么倒霉，可以尝试ETV，不行考虑从印度获取TDF作为第二back up plan。

你此前LAM+ADV联合时候病毒下来过？

作者: zasxz 时间: 2010-8-19 20:19

说道LAM+ADV，又是说道当时2007年的指南。那个时候拉米若是耐药，推荐加用或者换用阿德。当时候我没有对这种耐药有现在的理解，所以联用3个月的LAM+ADV，感觉真是很好，就停了拉米，单独用贺维力。一是由于的确想省点钱，而是觉得控制的不错，连多年的脚气都不见了踪影，浑身上下有力气，和拉米耐药的时候相比感觉像换了一个人。联用LAM+ADV的时候，也没有测量HBVDNA，因为都是自己吃，没去看医生，无从获得医生的指导。但是单独用阿德48周，病毒也没有降到<1000，只有7000。

从现在的指南来看，拉米恩替等必须在12-24周的时候，HBVDNA转阴才会不容易反跳。阿德要48周的时候HBVDNA转阴才会不反跳。如果不行，必须用猛药将HBVDNA降下来。这或许也是为了控制病毒变异株的含量。

作者: lotus_li 时间: 2010-8-19 20:55

我爸爸由于肝硬化在服用了18个月名正后，在去年4月份检查出阿德耐药，之后在广州南方医院咨询了骆抗先教授，他说依自己的经济情况，可以加服拉米，或改服替比，或恩替。考虑替比耐药率也比较高，也怕加服拉米耐药后无药可救，所以我让我爸直接改服恩替了（没有重叠用药），直接停了阿德，改服恩替。近一年半来检查结果都相当不错，脾大的现象也有所改善，原来医生还建议我爸做切脾断流术，好在没切脾，经过一年半的恩替治疗，各方面的指标都有明显好转，牙龈出血的症状也基本没有了。并且我爸还在农村，平时还要参加体力劳动，如果静养的话，我相信效果应该会更好。

作者: zasxz 时间: 2010-8-19 21:32 标题: 回复 68# 的帖子

希望你爸爸能坚持下来，多做休息，毕竟有了身体才能有未来。另外按时检查。我服用阿德的时候，尽然1年了才查一次，09年可能DNA已经转阴了，也没有仔细的研究一下。

作者: lotus_li 时间: 2010-8-19 21:44

谢谢zasxz。我爸在农村生活了一辈子，忙碌了一辈子，我们也劝过他不要再劳动了，但他不想停下来，生怕给我们再增加负担。
我爸最大的优点就是心态非常好，生活态度乐观，将一切都看得很开。他现在基本上每三四个月会检查一次（都是我打电话催的，他不想去，觉得没必要还浪费钱）。
在这里也祝您越来越好，越来越健康！！！这是我们大家共同的希望。

作者: liver411 时间: 2010-8-20 14:33

原帖由 zasxz 于 2010-8-19 20:19 发表
说道LAM+ADV，又是说道当时2007年的指南。那个时候拉米若是耐药，推荐加用或者换用阿德。当时候我没有对这种耐药有现在的理解，所以联用3个月的LAM+ADV，感觉真是很好，就停了拉米，单独用贺维力。一是由于的确想省点钱，而是觉得 ...

所以你的计划是先去做耐药基因检测？

作者: zasxz 时间: 2010-8-20 21:11

对的。我今天已经去做了病毒序列检查。瑞金的。600大元。都说瑞金比较准，我也去查一查吧。有总比没有好。
瑞金的传染科就像专为乙肝病人建的，整套流程很近，验血、B超、硬化超声检查FIBRESCAN、门诊和专家，一溜的在一起，非常方便。周六周一很忙，建议周二到周五去。

另外通报一个消息就是瑞金在提供一项免费的派罗欣+恩替的治疗活动，疗程1.5年。
要求ALT2-5倍于正常值，黄疸34以下，大三阳，病毒载量10^5以上，近半年无抗病毒史，无硬化。2010年8月中旬结束。
我没去联系，不知道现在停了没有。

作者: zasxz 时间: 2010-9-5 18:26

411老师，2010年8月20日到瑞金的病毒序列检测结果出来了。

-LAM
Wild +
rtV173L -
rtL180M -
rtM204I -
rtM204V -

-ADV
Wide +
rtA181T -
rtA181V -
rtN236T -

-ETV
Wide +
rtI169T -
rtT184A -
rtT184G -
rtT184I -
rtS202G -
rtS202I -
rtM204I -
rtM204V-
rtM250V -

-LdT
Wide +
rtL180M -
rtM204I -
rtM204V -

-FTC
Wide +
rtM204 -
rtM204V -

-TDF
Wide +
rtA194T -

也就是说，没有变异株超过检测为阳性的极限，都呈阴性。那么我现在应该怎么办？您受累。

作者: liver411 时间: 2010-9-7 11:27

改成ETV，一个月后重新检查BMP和HBV DNA。

作者: 实现理想 时间: 2010-9-9 00:16

本帖最后由实现理想于 2010-9-9 08:57 编辑

借个地问问411老师，老公服用阿德已经26个月了，吃的时候DNA7次方，ALT,AST40左右，大概12个月的时候DNA小于3次，但是前几天检查结果是1.3*10^3，，ALT 20，AST 22，两对半一直是大三。是可能变异还是出现了前面所说的“次佳效应”。
还一个问题就是如果不做变异点检查，是不是要等到DNA升到5次甚至更高次才可以确定为变异，可以这么等吗

作者: liver411 时间: 2010-9-9 09:08

实现理想发表于 2010-9-8 09:16
借个地问问411老师，老公服用阿德已经26个月了，大概12个月的时候DNA从7次降到了小于3次，但是前段时间检查 ...

可能那里最精密的检查只能检查到<3个log数量，不具备耐药现象。最好能知道<1000copies/mL下的数据才好评估是不是“次最佳”，也有很多患者在48周左右才失去HBeAg得到HBeAb的。可坚持继续观察。HBeAg转换HBeAb固然是目的之一，但组织学是最重要的。

作者: 实现理想 时间: 2010-9-9 10:40

本帖最后由实现理想于 2010-9-9 11:22 编辑

411老师，您是不是看错了，我老公服用AD已经26个月，不是26周，服用一年，大概48周的时候DNA小于3次方，现在是1.3*10^3次方，医院只能检测到3次方，两对半一直大三，仍然是继续观察？

作者: 实现理想 时间: 2010-9-9 10:41

本帖最后由实现理想于 2010-9-9 10:53 编辑

一不小心点两下，重复了

作者: zasxz 时间: 2010-9-11 09:20

我的医生说啊，阿德的抗病毒用量最好是30mg,但有肾毒性。所以用10mg，但是呢，抗病毒又不行。所以临床上有的医生用的是20mg。要抗病毒效果好，最好是联用拉米，或者联用恩替。

作者: liver411 时间: 2010-9-11 09:35

没有看错，你是说最近>3次方？高多少？具体多少？如果仍然是3次方不能确定耐药，而且只一次。不能找到检查更低的地方？

作者: fyjch 时间: 2010-9-11 09:47

一类药耐药，最好是加另一类药

作者: 实现理想 时间: 2010-9-11 17:35

本帖最后由实现理想于 2010-9-11 17:36 编辑

liver411 发表于 2010-9-11 09:35
没有看错，你是说最近>3次方？高多少？具体多少？如果仍然是3次方不能确定耐药，而且只一次。不能找到检查 ...

现在是3次方。

在本市找不到更好的地方了，想做更精确的检查要做两个多小时的长途车去上海。411老师，就现在的情况该怎么处理，是去上海检查，还是等一个月或者三个月在本市再检查一次

作者: gavin666 时间: 2010-9-12 18:15

上海瑞金DNA 只做到10的3次方，要做到100的精度，代价是600元用进口试剂。
我阿德耐药了（DNA和ALT反跳），做过2次耐药检测，但结果所有相关位点野毒株都是阳性，变异点全阴性。只能说现在的检测技术还有缺陷。

作者: 实现理想 时间: 2010-9-12 21:35

谢谢gavin666 ，看来跑上海是没有必要了

作者: gavin666 时间: 2010-9-22 10:04

上个星期检测DNA 已经低于1000，肝功也正常（ALT22)。就是总黄疸指数还在21，略高。不知为何下不来？
；另外医生说我不是ADV耐药，而是ADV对我失效了（2次耐药检测野毒株均为阳性，变异株阴性），所以ADV+ETV对我没有意义，要我立即停ADV，单用ETV。（ADV+ETV联用是以前看的瑞金的另一个主任医生）。

刚买了10盒贺维力，不知7折（200元）是否可以转让出去？若有需者，请留下联系方式。

欢迎光临肝胆相照论坛 (http://hbvhbv.info/forum/)