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转《骆抗先》博文——选择抗病毒治疗者入！
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手捧心肝
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2010-4-18 03:07
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转《骆抗先》博文——选择抗病毒治疗者入！
本帖最后由 风雨不动 于 2012-4-14 16:41 编辑
浅谈抗病毒治疗 一、选择药物(2009-08-02 17:45:44)转载标签：乙型肝炎抗病毒治疗健康 分类：乙型肝炎
现在绝大多数患者都知道：慢性乙型肝炎必需抗病毒治疗。这一认识来之不易，许多人走了许多弯路，浪费钱财，还耽误了病情。历经磨难，顿时悔悟。但是想要抗病毒治疗，还必需知道一些抗病毒药物的基本知识。
乙肝病毒很难完全清除，慢性乙型肝炎的抗病毒治疗并不容易。不少网友已经看过一些基础知识，知道长治才能久安。
抗乙肝病毒的药物有哪些？
抗乙肝病毒药物截至今年我国批准的，已经有了2种干扰素（普通干扰素和长效干扰素）；还有4种口服的核苷类药。
长效干扰素又有2种：派罗欣用在乙肝较早；其实佩乐能是老药，只是近年才用于乙肝。普通干扰素有许多品牌，赛若金、运德素、安福隆等是长期使用的老药，凯因近年才上市，用的也较多。
核苷类药国内上市的有拉米夫定（贺普丁），阿德福韦（贺维力、代丁、名正等），恩替卡韦（博路定）和替比夫定（素比伏）；已经在国外上市的还有替诺福韦。
欧美批准上市的普通干扰素只有甘乐能，长效干扰素只有派罗欣；5种核苷类药每种只有1个品牌。
当前并不存在其他任何能抗乙肝病毒的药物，有些网友听说过一些这样那样的传说，难道已经吃过苦头的患者还少吗？
两类抗乙肝病毒药物各有何优缺点？
干扰素针剂和核苷类口服药两类抗乙肝病毒药物很不相同。
核苷类药的抗病毒活性很强，能很快抑制病毒复制，而且对极大多数病人都有效。每天只要1片药，很方便，很少有不良反应。然而，核苷类药对“大三阳”的作用很慢，疗效不稳定，需长期服药，维持治疗才有维持效果，不能随意停药，即使血清转氨酶已经正常、病毒也查不到了，停药后经长短不定的时间，极大多数人还会复发。核苷类药经过较长时间治疗，每种药物都可能发生耐药性。要用好这类药，必须医生的指导。
干扰素一般需要12个月治疗，疗效的指标是清除“大三阳”；血清转氨酶正常；血清病毒降低到检不出来。干扰素通过激发病人的免疫获得疗效，停药后疗效相当稳定。正因为干扰素须通过免疫激发获得疗效，每个人的反应很不一样，1个疗程能获得3条疗效指标的只有约半数病人。此外，用干扰素治疗有不少不良反应，但是只要按规定做检查，同样是安全的。
首先，你在两类抗乙肝药物中选择哪一类？
核苷类药和干扰素的药物性质不同，获得效果的作用不同，治疗反应也不一样。你要先化点时间弄清楚两者的差异。
每个患者的情况不同，要求不同，不能绝对说哪种药物比较好。考虑自己的年龄、今后的生活追求、工作条件和经济条件、过去的治疗和肝炎的重度等等。须按病情和自己的种种情况，从各个药物的特点选择较适合的某一种。
如果你是一位老者，尤其是有糖尿病或高血压的老人，当然以选择核苷类药比较安全有效。糖尿病和高血压的药都是要长期服用的，再增加一种也要长期服用的核苷类药可能你也能接受。
如果你是年轻人，不大容易接受长期服药，尤其是还未生孩子的男女青年，核苷类药尚未做过胚胎致畸试验，服药期间不能受精和怀孕，当然用短期能停药的干扰素治疗较好。
如果你同时有其他疾病，如自身免疫病、甲状腺疾病、未控制的糖尿病、心、肾功能不全，精神病、癫痫等。这些疾病是干扰素的禁忌症，但可安全、有效的应用核苷类药，你同时治疗这些疾病也很少有药物冲突。
就是慢性乙型肝炎，病情不同也应有所选择。如在严重的肝病：不易消退的黄疸、腹水、血常规白细胞或血小板很低，都不能用干扰素，但可安全的应用核苷类药。
那么，对大多数既可用干扰素、也可用核苷类药的病人如何选择呢？
如果干扰素治疗能获得疗效，当然是用干扰素较好：可以停药，疗效比较稳定，可以较快清除“大三阳”，停药后几年内甚至有清除“小三阳”、获得痊愈的希望。但最好的效果不是所有用干扰素的病人都能达到；而以核苷类药维持疗效却是极大多数都能获得的。因此，要求积极的病友可以选择干扰素；要求稳当的病友可以选择核苷类药。
其次，在两大类药物中怎样选择其中的一种？
要是你已经决定用干扰素了，你还得选择用哪一种？
如果你是“大三阳”肝炎，一般可以用普通干扰素。国产的普通干扰素有几十个品牌，不像到商场去，你容易挑选到价廉物美的物品。干扰素要求生物活性高而纯净，这就需要研制成本，价廉物美的可能比较少，应向医生咨询。
长效干扰素是新一代的制剂，目前欧美批准用于慢性乙型肝炎治疗的只有商品名“派罗欣”一种，国内还批准了佩乐能。派罗欣和佩乐能没有经过并行的临床试验，很难说究竟哪一种更好。长效干扰素疗效要比普通干扰素好一些，不良反应也比普通干扰素多一些。问题是价格昂贵，如果你很宽裕，当然是较好的选择。一般病人主要还是用国产普通干扰素，在下列情况可以考虑：曾用普通干扰素失败；大龄育龄妇女想尽早生育；较长时间用普通干扰素进步不显著，可在中途换用长效制剂，疗程短一些，经济负担可以轻一些。此外，“小三阳”肝炎感染的是容易复发的变异乙肝病毒，长效干扰素可能近半数患者能有稳定疗效。
核苷类药将会有4种药上市，各有不同的特点，已经在《核苷类药有什么优点和缺点》一文中介绍。因为需要长期用药，价格是选择的重要指标，贺普丁最便宜，抑制病毒的活性中等，不良反应最少，故而是迄今应用最多的抗病毒药物，但耐药变异的发生率最高，联合阿德福韦后就很少耐药。博路定是抑制病毒活性最强的药物，耐药变异的发生率最低，但价格贵一些。在初治的病人，如能尽快抑制病毒复制，从而缓解肝脏炎症破坏，当然后果较好；发生病毒耐药变异也自然较少。故而在血清病毒水平较高、或炎症病变较重的病人，可能以选择博路定较好；病情危重的病人和肝移植病人博路定应该是首选的药物。
许多医生对慢性乙型肝炎的抗病毒治疗积累了丰富的经验，都有自己的见解。上面是我个人的意见，还会在以后的临床工作中不断修正，仅供广大病友参考，主要还是要与你当地的医生讨论。
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本帖最后由 手捧心肝 于 2010-4-18 03:12 编辑
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手捧心肝
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2010-4-18 03:07
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手捧心肝
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2010-4-18 03:08
浅谈抗病毒治疗 二、初用核苷类药的选择(2009-08-16 17:29:42)转载标签：核苷类药健康 分类：乙型肝炎
匿名‘迷惘的青年’在跟帖中说：我是一位农村青年，体检发现患有乙肝，“大三阳”，转氨酶升高， HBV DNA为10的7次方。看肝病的医生说打干扰素好比买彩票，要有点运气，而且我的乙肝病毒载量高，可能效果不好，副作用还不小；因为我想到外地去打工，医生担心我在外地打干扰素出现问题，可以带核苷类药吃。我问了同村的几个患有乙肝的患者，他们说核苷药好上不好下，随便停药会反弹，还要担心耐药的问题。
核苷类药的优点是应用方便，每天服一片药就行了；安全性强，很少不良反应，几乎没有禁忌症；最重要的优点是抑制病毒复制的活性很强，能较快改善病情。核苷类药的缺点是随意停药可能有反弹的风险，需要长期用药，但长期用药最终可能发生耐药变异。
根据你的病情、条件和自己的意愿，如果想用核苷类药，这类药现在上市的有5种，你还得去选择，所以我们要先从每种药物的特点谈起。
拉米夫定（贺普丁）有什么特点？
拉米夫定是第一个研发出来的口服抗病毒药，已经上市十年了，治疗了几十万人，救治了无数患者，积累了丰富的资料。
在几种口服抗病毒药中，拉米夫定抑制病毒复制的活性居于中等水平，1年平均可降低5次方。随着病毒水平的降低，有七成病人血清转氨酶在3个月内降至正常；自觉症状也随之改善；肝组织病变在6个月内会有明显进步。肝硬化患者的恢复要慢一些。
拉米夫定是最安全的核苷类药，价格也较适当，过去、现在和在近期内都是应用最广泛的抗病毒药物。
但拉米夫定也是最容易发生耐药变异的药物，每年以20%的比率递增。过去由于“一花独秀”，也有过一些误导，使我国有众多耐药变异的患者，换用替比夫定或恩替卡韦可能会发生交叉耐药，造成治疗困难。当前已有多种核苷类药，医生也积累了较多经验，使用得当，主要与阿德福韦合用，耐药已经很少，拉米夫定仍是一个好药。
阿德福韦（贺维力、代丁）有什么特点？
阿德福韦，抑制病毒复制的作用较弱，1年平均只能降低3～4次方，故控制病情较缓慢，1年只有半数的患者血清转氨酶恢复正常。
阿德福韦在治疗的3年内，发生耐药变异的很少，与拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦都不交叉耐药。
拉米夫定与阿德福韦联合治疗，在2～3年内，拉米夫定的耐药率降低到1%～3%。所以这两种药合用，是当前国内外认可的惟一联合方案。
对拉米夫定耐药的患者与初治的患者同样有效，主要作为拉米夫定耐药的“补救药”。拉米夫定耐药后，如改用替比夫定、或较长期应用恩替卡韦，都需要与阿德福韦联用。
阿德福韦30毫克有肾毒性，现在批准上市的只有10毫克，在肾功能正常的患者中几乎没有发现过肾毒性。但还是应该谨慎，要先查肾功能才能用药，每6个月还要复查肾功能。
恩替卡韦（博路定）有什么特点？
在当前国内已经上市的几种药物中，恩替卡韦抑制病毒复制的活性最强，1年平均可降低7次方，对极大多数病毒水平很高的患者，也能在1年内使病毒检不出。早期作用更明显，头1个月就能降低2次方，对救治急重症患者特别有利。因为很快就能抑制病毒复制，复制降低了变异就少了，以后换用较低档的药物也会降低耐药率，所以可作为“先锋”用药。
恩替卡韦在没有用过核苷类药的初治患者，耐药变异的发生率很低，但对拉米夫定已经耐药的患者，疗效会明显降低，即使每天服2片，疗效还会降低到原来的十分之一。
替比夫定（素比伏）有什么特点？
替比夫定是拉米夫定的同类药，而抑制病毒作用约有拉米夫定的10倍，1年平均可降低血清病毒水平6次方，大多数患者可以降到检不出的水平。初治患者1年的耐药变异约5%，但会与拉米夫定发生交叉耐药。
替比夫定治疗也很安全，但有少数人的肌酸激酶会升高，如果继续服用，可能出现肌肉酸痛，停药后会很快恢复。
替诺福韦有什么特点？
替诺福韦是阿德福韦的同类药，在国内还没有上市。替诺福韦的抗病毒活性很强，比恩替卡韦更强。
替诺福韦可能是当前发生耐药最少的核苷类药；对拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦耐药的患者同样有效；与阿德福韦交叉耐药，但只是敏感性降低到1/3～1/4，加大剂量对许多患者还有效。
这几种药比较各有什么优缺点？
我们需要：①抗病毒活性强；②耐药少；③长期服药，所以要尽可能便宜一些。但没有一种药能满足所有的要求，可以对每一要求排个队：
抗病毒活性从强到弱：1年能降低的病毒水平，替诺福韦8次方，恩替卡韦7次方，替比夫定6次方，拉米夫定5次方，阿德福韦4次方。前一种药依次是后一种药的10 倍。
耐药发生率从低到高：替诺福韦至今全球只报告过2人耐药，恩替卡韦3年才1%，阿德福韦2年不到2%、3年3%，替比夫定1年有5%，拉米夫定1年20%。
价格从便宜到贵（4周的费用）：阿德福韦（代丁330元），拉米夫定（430元），阿德福韦（贺维力530元），替比夫定（680元），恩替卡韦（1200元）。
这些药物不良反应都很少，安全性都很好。阿德福韦有肾毒性，但现在每天1片10毫克，在肾功能正常的人几乎没有发生过这种不良反应。替比夫定会使肌酸激酶升高，停药后就会恢复。
初治患者对核苷类药怎样选择？
我把每种药的特点向要用的患者介绍，他们的选择大概可以归纳如下：
病毒水平6次方以上的患者一般愿用恩替卡韦；不宽裕的选用替比夫定，6个月时还不会耐药，此时病毒水平常能降到5次方以下，可换用拉米夫定加阿德福韦、或阿德福韦单药。
病毒水平6次方以下的患者一般用拉米夫定加阿德福韦，病毒水平更低的可用阿德福韦单药。
失代偿性肝硬化患者病毒水平一般不会很高，只要用拉米夫定加阿德福韦、或阿德福韦单药就可以了。但病情比较急、而且比较重的，如“大三阳”的肝硬化、或等待肝移植的患者，用恩替卡韦比较妥当。
恩替卡韦控制病情很快，譬如对甲胎蛋白升高、而怀疑发生肝癌的患者，服恩替卡韦1个月后甲胎蛋白下降，就不会是肝癌；如果继续升高，即使CT或磁共振阴性（只能查出1公分的病变），也还不能除外小于1公分的肿瘤。
因为核苷类药需要长期用药，有些人认为需要保留一个好药，能在紧急情况顶上用，所以在病毒水平较低时“杀鸡不用牛刀”，在病毒已经清除后也不用恩替卡韦来保持不复发。
以上只是初治患者对核苷类药选择的参考意见，长期用药怎样计划安排、怎样预防耐药和耐药后怎样补救，.留待下次再谈。
作者:
手捧心肝
时间:
2010-4-18 03:08
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手捧心肝
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2010-4-18 03:08
浅谈抗病毒治疗 三、核苷类药治疗的计划安排(2009-09-06 17:56:02)转载标签：核苷类药抗病毒治疗杂谈 分类：乙型肝炎
患者如果选用核苷类药治疗，只要安排合适绝大多数都会有效：治疗后几个月肝功会正常、几个月病毒会转阴、“大三阳”可能几年后才能清除，关于治疗效果可以算准七、八成。第一年你要花多少钱，第二年花多少、以后每年花多少，你自己至少可以算出九成。只有一件算不准，不知道什么时候停药才不会复发。
慢性乙型肝炎的患者要抗病毒治疗，当前最大的问题是：（一）认识有误区；（二）治疗不规范。形成这样的局面原因很多，从患者来说，自己不想学一点乙肝的基本知识，把一切付托给医生，绝大多数医生是负责的，但健康是你最切身的利益，钱要你花，你能对自己不负责任吗？
你为什么要抗病毒治疗？
许多慢性乙型肝炎是体检时意外发现的，可能已经病了多时，你并没有多少痛苦。既然没有痛苦，为什么急于抗病毒治疗呢？
慢性乙型肝炎如果不规范的抗病毒治疗，大约有40%的患者最后会转成肝硬化；肝硬化再不抗病毒治疗，大约每年有1%～4%的患者会转成肝癌。
实际上，抗病毒治疗的目的主要是控制病情发展，预防发生肝硬化和肝癌。
有些网友要求很高，想要除去“小三阳”、治愈乙肝。对于“大三阳”肝炎用长效干扰素治疗有效的患者中（注意：不是所有接受派罗欣治疗的患者），“治愈”的几率是5%～8%；普通干扰素是1%～3%；我用核苷类药10年，“治愈”的不到10人。对于“小三阳”肝炎用长效干扰素治疗有效的患者中，“治愈”的几率是10%。
“大三阳”肝炎抗病毒治疗有效的标准有3条：病毒转阴；“大三阳”转为“小三阳”；肝功正常。“小三阳”肝炎抗病毒治疗有效的标准有2条：病毒转阴和肝功正常。
除去“小三阳”的“治愈”，当然比上述“有效”标准提高了一个台阶，在绝大多数情况你不需要耽心乙肝复发，也不太可能发展为肝硬化和肝癌了，但并不能认为你肝细胞里的乙肝病毒已经彻底清除了。我门诊已经累计有一百多人治愈，其中因饮酒、用激素等原因有10%又下台阶成为“小三阳”携带者。
实际上乙肝病毒是很难彻底清除的，我们追求的是有效防止肝硬化和肝癌，消除“小三阳”可遇而不可求，用核苷类药的可能性更小，长治久安才是抗病毒治疗的根本。
用核苷类药治疗有什么要求？
选择核苷类药治疗必需要接受2条要求：
1、长治久安：迄今核苷类药治疗尚无明确的疗程。国外的《乙肝指南》规定：“大三阳”转为“小三阳”后延长1年可以停药，复发后再治。国内的《乙肝指南》参照国外规定，但我国乙肝患者的感染基础不同、国情也不相同，只延长1年极大多数患者将会复发，有10%的患者停药后发生病情急性加剧，在肝硬化的患者可能发生灾难性的结果。当前按上述转“小三阳”后延长1年停药后不复发的患者还比较少。你以后肯定能停药，但何时能停药要与医生商讨后个别化处理，原则是：长治才能久安。
2、定期检查：因为需要长期治疗，最重要的就是要防止耐药，这就必需规范用药和定期复查。因为绝大多数患者用核苷类药治疗都会有效，不规范服药和不定期检查就成为许多患者的通病，大多数患者的耐药因此而发生。
“大三阳”肝炎怎样计划？
首先，需要一些必需的资料：谷丙酶升高有多长时间，HBV DNA有几次方，“大三阳”还是“小三阳”，有没有肝硬化等。了解这些是准确制定治疗计划的基础。
我把整个治疗期分为三个阶段：
1、第1年，清除复制病毒阶段：病毒变异才能耐药，而变异都是在病毒复制过程中发生，所以要防止耐药，最要紧的是尽快降低病毒水平，必需在6～9个月、最迟在1年内必需使血清病毒转阴，就会大大减少耐药的发生。
如果你的HBV DNA有7次方以上，要用作用最强的药，可以选择博路定，如果你不宽裕，用替比夫定也可以。
如果你病毒只有5～6次方，也可用拉米夫定，但耐药率1年有20%，需要与阿德福韦合用。如果治疗到9个月病毒还没有转阴，需要把拉米夫定换为替比夫定，抗病毒活性加强了，但替比夫定的耐药性是延续拉米夫定的，也与阿德福韦合用较好。
阿德福韦的抗病毒活性最低，除非你的病毒水平非常低，一般不适合在第一年单药应用。
2、第2～4年，清除“大三阳”阶段：第1年清除病毒后，“大三阳”成了一顶空帽子，对健康影响不大。每年“大三阳”消失的只有两成多一些，不同档次的核苷类药清除“大三阳”的效率相差有限。
这一阶段需要3、4年，一般可联合用拉米夫定和阿德福韦，因为换药的时候病毒已经转阴，所以3、4年内，出现耐药的非常少。
“大三阳”清除后，有的转为“小三阳”，有的只是“小二阳”，E抗体还要过一段时间才会出现，“小二阳”不如“小三阳”稳定。
3、“小三阳”后，维持巩固阶段：才到“小三阳”，其实病毒还在复制，只是很少而难以检出，但停药还会复发。即使病毒复制非常少了，如果肝内的病毒没有耗竭，还是有复发的可能性，所以必需有一个维持巩固的阶段。
因为病毒复制已经很少，选择核苷类药不必很强，但用药的时间可能还会较长，耐药性必需很低，价格要尽可能便宜，阿德福韦（代丁）最合适了。
关于何时能停药，还没有定论，以后我们专题来讨论。
按这样的计划你能得到什么效果？要花多少钱？
举一个典型的病例：“大三阳”肝炎，病毒7次方，谷丙酶高过100、升高已经半年。
第1年用恩替卡韦，大概3个月肝功正常，6～9个月病毒转阴。第2～4年用拉米夫定加阿德福韦，只要你不饮酒，肝功和病毒水平持续正常，最后“大三阳”转为“小三阳”。以后改用阿德福韦单药，一般需要3年以上。符合上述效果的至少有八成的患者。
恩替卡韦1年的药费是14 400元，第1年需要每3个月检查肝功和HBV DNA定量，1年4次，还要做1次B超和甲胎蛋白，全部检查费是1 150元。第2～4年贺普丁加代丁每月药费760元，1年9 120元，检查肝功、肾功和HBV DNA 6个月1次，B超和甲胎蛋白1年1次，检查费每年700元。第二年后每年药费和检查费共计9 820元。“小三阳”以后每月用代丁药费330元，每年药费和检查费4 660元。当然全部费用加起来也很惊人，但分月支付只有几百元。此外，停用实际无用的药也可以节约不少钱。
“小三阳”肝炎怎样计划？
“小三阳”肝炎大体上与上面说的一样，因为是变异病毒引起，特别容易复发，更需要长期维持治疗，如果是肝硬化患者，不要停药比较安全。
“小三阳”肝炎中隐藏了少数肝硬化，核苷类药治疗中肝癌的发生率大大降低，但还有很少数会发生肝癌。所以用核苷类药治疗患者的常规，每6个月都要检查B超和甲胎蛋白。
作者:
手捧心肝
时间:
2010-4-18 03:09
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手捧心肝
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2010-4-18 03:09
浅谈抗病毒治疗 四、核苷类药的耐药问题(2009-09-20 16:05:47)转载标签：核苷类药耐药健康 分类：乙型肝炎
核苷类药必需长期维持治疗，不规范用药就可能耐药。耐药后病毒反弹、病情加重；改换用药会增加很多费用；甚至会使治疗非常困难。所以必需防止耐药。
当前对服用核苷类药的认识有两个误区：
有的患核苷类药必需长期维持治疗，不规范用药就可能耐药。耐药后病毒反弹、病情加重；改换用药会增加很多费用；甚至会使治疗非常困难。所以必需防止耐药者听说服核苷类药都会发生耐药，于是对这类药望而生畏，顾虑重重。过去长期只有一种拉米夫定，医生经验少，患者认识不足，发生耐药的确很多，但现在的情况改变了。
有些患者是另一个极端，对核苷类药的耐药认识不足，不去注意预防，不规范用药，那能不发生耐药呢？
耐药变异有什么危害？
1、肝炎复发加重：乙肝病毒对核苷类药发生耐药，首先是药物的作用减弱、甚至没有作用，所以病毒仍能大量复制，血清检查HBV DNA反弹。病毒水平增长到相当水平，就会肝炎复发，血清转氨酶升高，肝脏炎症活跃，“小三阳”可能又回到“大三阳”，使病变进展，使肝硬化增多；少数患者肝脏病变急剧加重，甚至发生肝衰竭，可能导致灾难性的后果。所以，发生了耐药变异，必需要及时处理。
2、发生交叉耐药：核苷类药只有两类：核苷类和核苷酸类，如拉米夫定和替比夫定同是核苷类，其中一个耐药，另一个多数也会耐药。其实当前的耐药问题主要是拉米夫定，使得大多数替比夫定也耐药，恩替卡韦要用加倍剂量。当前国内还只有一个阿德福韦是核苷酸，与拉米夫定不交叉耐药，但是阿德福韦抗病毒活性最弱，对耐药反弹后病毒水平较高的患者效果很差。所以，一旦发生耐药，你以后抗病毒治疗的路就很窄了。
几种核苷类药发生耐药的情况有不同吗？
恩替卡韦抗病毒活性最强，耐药很少，但价位较高。拉米夫定临床应用已经十年了，上百万人用过，不良反应最少，抗病毒活性中等，价位较低，但发生耐药的最多。替比夫定抗病毒活性也很强，第一年的耐药发生率近5%，第二年就超过20%，价位适中。阿德福韦抗病毒活性最低，发生耐药很少：在“大三阳”患者中第一年几乎没有发生，用到第二年也只有1.6%，但以后就逐渐多起来；在“小三阳”的患者中，1～5年依次有0、3%、11%、18%和29%；国产的代丁价格最低，疗效与进口的阿德福韦相近。
各种核苷类药耐药变异的发生率有高有低，如拉米夫定每年以20%递增，但总有在这一比率之外的，我见过有少数用6、7年不耐药的患者；恩替卡韦2、3年内几乎不发生其特定位点的变异，但非常少数的患者会出现拉米夫定的变异，也见过很少数没有变异，却发生超过1年病毒也不降低，叫做疗效不佳。
怎样防止耐药？
1、要使病毒在6～9个月内转阴：怎样才能达到这一指标？开始治疗前必需检查，按血清病毒水平选择用药：HBV DNA≥7次方的患者，可选择强效药物恩替卡韦或替比夫定；HBV DNA≤6次方的患者，可以用拉米夫定或阿德福韦。
强化治疗期有多长？不同的药物有不同的时间，为什么？如拉米夫定和替比夫定在9 个月后就会逐渐出现耐药，所以必需在此前使病毒转阴，不然，就应该换药或加用阿德福韦。用恩替卡韦的患者绝大多数能在9个月内病毒转阴，万一不能，也应加用阿德福韦。
阿德福韦治疗E抗原阳性的患者，1年内HBV DNA未必能转阴，幸亏在1年内罕有耐药，还可继续治疗一个短时期；但治疗E抗原阴性的患者需限定在1年内达到指标。
2、联合用药：拉米夫定单药治疗容易发生耐药，如果与阿德福韦联合，2、3年内很少会耐药。替比夫定用药时间长了也应该加用阿德福韦；甚至用恩替卡韦时间太长的都需要加阿德福韦。总之，拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦这类核苷药，与作为核苷酸类的阿德福韦合用就很少耐药了。
3、规范用药：要按照病毒水平选好适当的药；必需在开始治疗的6～9个月内使病毒转阴；然后在适当的时间换用适当的药；服拉米夫定或替比夫定需要与阿德福韦联合应用；不能随意改变疗程和剂量。
4、定期检查：第一年每3个月要检查肝功和HBV DNA定量，第二年以后病毒转阴了可以每6个月检查一次。
发生了耐药怎么办？
按照上面的办法会把耐药的发生率降至最低，万一发生了可采用下面的办法。
1、耐药检查：最好去大医院抽血做病毒的序列分析，能把各种药物的耐药位点都检查清楚。
2、换药或加药：发生耐药最多的是拉米夫定，如果序列分析204位点的M变成V可以换用替比夫定；204位点的M变成I就与替比夫定交叉耐药了；另外还有一个180位点的变异，耐药性很弱，可以不管它。
拉米夫定耐药后如果病毒反弹只有5次方，只要加上阿德福韦就可以了。服拉米夫定耐药后，如单用阿德福韦，1年就有9%会耐药，同时继续用拉米夫定，它对耐药的病毒株没有用，但能保护阿德福韦不耐药。
拉米夫定耐药后如果病毒反弹超过5次方，加用阿德福韦有时效果很差，就要换用恩替卡韦每天2片（1个月药费2400元），6个月内病毒会转阴，再换用服拉米夫定加阿德福韦就可以了。
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手捧心肝
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手捧心肝
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浅谈抗病毒治疗 五、干扰素的疗效(2009-10-12 11:43:14)转载标签：干扰素治疗派罗欣健康 分类：乙型肝炎
前面谈了核苷类药的一些主要内容，在回复网友的提问中，也涉及到许多较细的实际问题。现在要转到干扰素上来。干扰素的问题要比核苷类药复杂得多，想用或正在用干扰素治疗的网友，希望看过本文后能提出一些实际问题来讨论。
干扰素与核苷类药是性质很不相同的两种抗乙肝病毒药物，在这两种药物中怎样选择应用要根据药物的特性和你的意愿，已经在《浅谈抗病毒治疗》的第一篇中讨论过了。简单的说：想稳稳当当控制病情、不介意长期服药的可用核苷类药；想争取更好的结果，不怕失败、不怕治疗艰辛的可用干扰素；家境宽裕、当地医生很有经验的还可考虑用长效干扰素。
干扰素治疗能获得什么效果？
干扰素治疗“大三阳”的慢性乙型肝炎，近期疗效要达到3条：①血清转氨酶正常；②HBV DNA转阴和③E抗原（第三项，是“大三阳”的标志性抗原）转阴。
“小三阳”的慢性乙型肝炎要达到：①血清转氨酶正常和②HBV DNA转阴。一般“大三阳”的患者需要治疗6～12个月；“小三阳”的患者很容易复发，至少要治疗12个月。
干扰素治疗与核苷类药有什么不同？
核苷类药有直接抑制乙肝病毒复制的作用；干扰素也有直接抗病毒作用，但主要是免疫调节剂，因而两种药物各有特点。
核苷类药抑制病毒复制的作用较强，控制症状较快，大多数病人都能获得病毒抑制的治疗效果。干扰素治疗有效后较稳定，复发的少。因为每位患者对激发免疫的反应不一样，不是每位患者都有效。
慢性乙型肝炎不是一种能短期治疗好的疾病，“大三阳”缓解后，“小三阳”还要保留较长时间，还不能算作痊愈。因而核苷类药长期不能停药，停药后多数会复发；而干扰素激发了病人的免疫功能，对E抗原的清除率较高，转换为“小三阳”后停药能持续抑制病毒复制，使炎症持续缓解，复发较少，抗病毒效果比较稳定，治疗有效的患者数年内可能表面抗原也能转阴，并出现表面抗体。
“长效”干扰素与普通干扰素有什么差别？
“长效”干扰素有两种：派罗欣和佩乐能。派罗欣由普通干扰素“罗扰素”、佩乐能由普通干扰素“干乐能”连接一个大分子聚乙二醇而成。“长效”干扰素的基本性质与原来的普通干扰素相同，只是连接了大分子使药物的分子量变得很大，不容易排泄掉，在体内维持治疗浓度的时间长了，所以提高了疗效。聚乙二醇没有任何化学活性，像一块石头只是攥住干扰素不让它从尿里排泄掉。“长效”干扰素作为干扰素的基本特点并没有改变。
“长效”干扰素与普通干扰素有什么差别？派罗欣II期临床试验（目的是确定剂量和不良反应），顺便在少数病例比较派罗欣与罗扰素的效果，但试验有一些缺点，结果不很可信。至今尚无两者比较的文献。
我们在近7、8年中大约为400位患者用过派罗欣，经验有局限性，只能作为参考。其中“大三阳”肝炎近300例，数据还没有整理，大约超过半数有效，复发率5%～10%，没有产生干扰素抗体，在有效的患者中表面抗原转阴的约5%。
“小三阳”肝炎用派罗欣100多例，其中103例1年治疗有效率82%，表面抗原转阴的103例中有12例（14%），结束后已经随访1年，复发38%，1年持续有效的103例中有51例（44%）。较近期用普通干扰素治疗1年83例，产生干扰素抗体的10%，有效64%，表面抗原转阴的只有1%，1年内复发的很多，1年持续有效率只有27%。
“小三阳”肝炎2、3年内还会复发，我们过去10多年用普通干扰素治疗过约200例，到现在绝大多数已经陆续改用核苷类药了。
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手捧心肝
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2010-4-18 03:10
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浅谈抗病毒治疗 六、干扰素治疗的若干问题(2009-10-25 14:09:37)转载标签：慢性乙型肝炎干扰素治疗健康 分类：乙型肝炎
干扰素是免疫调节剂，能不能激发免疫有很大的个体差异，可变因素很多。80年代初期用人体白细胞制备自然干扰素，我在国外已经见过少数患者的治疗过程；从90年代开始我用过多种国产的和进口的普通干扰素；最近几年又用过派罗欣治疗数百例和佩乐能治疗丙肝，也总结过几篇临床研究的论文。然而，对干扰素治疗，我仍然需要“摸着石头过河”，难以对某一患者预见其治疗效果。
如果能用干扰素获得疗效，那比用核苷类药绝对要好许多：免疫水平有提高；1年可以停药；停药后保持疗效比较稳定；即使没有达到疗效三终点，多少也有好转；有效的肝硬化患者发生肿瘤罕见；表面抗原转阴虽然很少，总可以碰碰运气。
然而，干扰素治疗的问题较多，下列几条是我较常碰到的。
有效率较低，结果难预料
干扰素治疗的变数太多，只有半数患者有效，疗效难以预期。个体差异太大，说不清的事情太多……
1、多数患者初治时有发热、疲乏、茶饭不香。有人很重；有人若无其事。不良反应与最终疗效无关：反应大的未必有效；反应小的未必无效。
2、干扰素治疗中多数血清转氨酶升高，越升高的越有效，但也有升得很高仍然无效；转氨酶下降的大多无效，但个别这样的患者有不到12个月连“小三阳”也消失的。
3、从100位患者看：治疗前血清转氨酶高、病毒水平低的有效率较高；反之较低。但面对某一位患者却很难预料。
4、派罗欣当然比普通干扰素好不少，然而，有些患者用普通干扰素不到半年连“小三阳”也不见了；有些患者用1年多的派罗欣E抗原滴度仍然很高。几人欢乐几人愁！
5、少数患者派罗欣治疗病毒检不出已经6个多月，E抗原迟迟不转阴，只好停药。多数在1年内达到疗效三终点；也有患者还是复发了。
6、我们已经累计有百多位患者抗病毒治疗后“小三阳”转阴，许多位还产生了表面抗体。多数是派罗欣治疗的“小三阳”肝炎，其次是派罗欣治疗的“大三阳”，也有普通干扰素治疗有效者，还包括6、7位核苷类药的患者，但其中有十多位又逆转为“小三阳”携带。大多注射过乙肝疫苗抗体有升高，个别有原因可查，绝大多数发誓没有饮酒。这与“小三阳”自然转阴的不同，那些人很少“小三阳”逆转。
不良反应多，处理需经验
我每过一段时间，要把经治患者的资料做点总结分析。检讨我自己，过去虽然还没有大失误，但对一些不良反应有时处理不当，过于谨慎，主要因为没有经验。
1、干扰素治疗白细胞和血小板减少很常见，不能硬性限定一条底线，血细胞减少到底线以下就得停药，这要因患者而异：外地的、对医药常识少的、看来不大配合的患者底线要定得高一些；反之就可以定得低一些，其实有较大的安全空间。
处理的办法也逐渐多了，譬如原来用派罗欣180微克可以减量用135微克，还不行可把1 周1针改10天1针，还不行可用佩乐能，80微克不行可暂用50微克，还不行可用300万的普通干扰素。因为血细胞减少多在治疗的前期，慢慢适应了可以再用回去。实在不行同时注射升白药也就行了。现在很少因为这一不良反应而停药的。
2、干扰素治疗前检查抗核抗体，抗核抗体阳性表示有自身免疫，是干扰素的禁忌症。但较重的慢性病也可能有低弱的自身免疫现象，可谨慎试用2周，复查抗核抗体，如果消失就可以继续用干扰素治疗。
3、干扰素治疗前检查甲状腺功能，如结果异常，一般认为是干扰素的禁忌症。但较重的慢性病都可能有低弱的甲状腺功能异常，可谨慎试用2周，复查甲状腺功能，如果恢复正常，就可以继续用干扰素治疗。如果仍不正常，在有经验的医生指导下，也有应用干扰素的可能。
要有效又节约，治疗须规范
我接诊过一些治疗不顺当的患者，有些由于治疗不规范，多用了不需要的药，多花钱还影响疗效。
1、干扰素和核苷类药同时或序贯的联合治疗，已经多次临床试验结果表明：1+1≠2，国内外的《指南》都不推荐，但仍有一些医生给患者使用。
2、许多基层医生对转氨酶不是很高的患者，抗病毒药物常规加降酶药合用，当前这种方法用的相当广泛，其实降酶抑制炎症反应，会降低疗效。
3、少数医生不遵循《指南》建议，不经过伦理机构批准，随意开展试验。如将干扰素、核苷类药和乙肝疫苗分阶段序贯使用；有些患者用过的方案，没有根据，随意创新
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2010-4-18 03:11
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浅谈抗病毒治疗 七、慢性乙型肝炎治疗的认识误区(2009-11-08 17:29:59)转载标签：健康慢性乙型肝炎治疗 分类：乙型肝炎
在我国有众多形形色色治疗肝炎的药物，虚假的广告总算被禁止了，而以不实宣传、未经验证、未经批准用于抗病毒的药物还很有市场。许多患者都走过弯路，也有一些患者有过上当受骗的经历。但问题远不止此，有不少人还有认识误区，还需要有一个相当长的觉醒过程。
当前慢性乙型肝炎形势仍然严峻，主要问题是认识误区和治疗不规范。对于后者前文已经略有涉及，这是业界的体制、认识和行风问题，主要不是患者的事情。
慢性乙型肝炎发病后因认识错误而不及时就医，不幸又治疗不规范，多数患者病情将会发展。当前极大多数的肝硬化和肝癌是被耽误而发生的，做医生的那能不忧心忡忡！
护肝降酶就能治好乙肝吗？
我国大多数慢性乙型肝炎患者当前主要应用护肝降酶药物和中医药，这类药物能降酶退黄、缓解炎症，对暂时控制肝炎的症状很有效。但只能暂时缓解症状，清除病毒才可能治好慢性乙型肝炎。这类药物既无抗病毒作用，对治疗慢性乙型肝炎终归只是辅助药物。
感染性疾病需要抗病原特异性治疗，这本来是一条教课书中的“黄金”原则，但在慢性乙型肝炎的治疗中，似乎被一些医生淡忘了。
我国有慢性乙型肝炎2千余万人，但迄今接受抗病毒治疗的估计只有二、三成。慢性乙型肝炎可发展为肝硬化、肝衰竭和肝癌，而且发生率较高，长期后果较严重。病变常在“无症状”中进展，很多患者耽误了治疗。
中医药能抗乙肝病毒吗？
中华民族繁衍有史五千年，传统中医药功不可没，祖国医药是我们民族的宝贵财富。然而，时代在前进，科技在发展。我们既不应该有民族虚无观点；也不应该抱残守拙，拒绝新医药治疗。
对慢性乙型肝炎的降酶和调理、对失代偿性肝硬化减轻腹水，中医药治疗有独到之处。但是还没有发现能抗乙肝病毒的中药、方剂和中医的治疗方案。
当前能抗乙肝病毒的还只有干扰素和核苷类药。
由于中医药对慢性病有很好的症状调理和降酶效果；患者对中医药又极度信服，自觉效果常常较好。有些中医科较少检查病毒和抗原定量，自我感觉有时会掩盖病变的进展。
中医药能缓和病情，又比抗病毒药物价廉，在过去没有抗乙肝病毒药物的年代，在当前的一些贫困地区，无论穷乡僻壤，到处都可找到中医药服务。因此，中医药曾经发挥过、还在发挥、将来还会发挥相当的作用。
极大多数中医师服务态度较好，当然赢得更多患者就医。
然而，长期用中药治疗，即使长期维持肝功能正常，病变仍然可以潜在发展，这样的教训太多了！
可以等待理想的新疗法吗？
当前应用的抗乙肝病毒药物，干扰素疗效低，不良反应多；核苷类药需要长期治疗，还会耐药。价钱也贵，社会医疗保障体制还在逐渐建立和发展中。因而，有少数网友问我能不能等待几年后，等到有了理想的药物后再治。
一些网友看到媒体的某些报导，就想等待接受新疗法。这些报道大多是实验研究，能否过渡到临床应用、何时才能临床应用，都不确定。而且当前媒体报导的可信度是众所周知的。你能等待吗？
乙肝病毒的祖宗cccDNA在肝细胞的细胞核内，几乎与肝细胞共存亡，很难彻底清除病毒。当前只能做到稳定抑制病毒复制，防止病变向肝硬化和肝癌发展。人类对疾病还是很无奈的，常见的高血压、糖尿病等等，大多数只能控制病情不发展，更不要说凶恶的癌症了。长治可以久安，长治才能久安，对此，还是要有耐心。
当前的抗病毒药物是有许多问题，但只要规范治疗，疗效可能提高，问题可以避免，对此，还是要有信心。
无奈的事情是很多的，做人还只能现实一些。只要突破认识误区，追求规范治疗，稳定抑制病毒复制，保持身体健康，享受天年，是完全可以做得到的。
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2010-4-18 03:37
延长干扰素治疗能追求“痊愈”吗？(2008-10-20 03:12:20)转载标签：健康乙型肝炎
‘圈圈’小姐的跟帖：我03年查出“小三阳”，04年起肝功能开始异常并反复波动，HBV DNA阳性。于07年3月起用派罗欣治疗，到用派罗欣70周时表面抗原转阴，表面抗体阳性（数值12IU/ml），派罗欣70周到77周期间查甲状腺功能TSH偏高，其中一次FT4偏低，自身免疫抗体中LKM肝肾微粒体抗体2+。取得如此好的疗效真的很怕因最后未能巩固而复发，内心十分想继用派罗欣。请问骆教授我这种是否属于干扰素引发自身免疫性疾病，我可以继用派罗欣吗？
派罗欣疗效相对较好，现在用的患者不少。有些患者在治疗12个月时，已经达到干扰素的疗效三终点（见后），并且发现表面抗原（HBsAg）滴度也已经较低，因而还想延长疗程追求“痊愈”。‘圈圈’小姐经派罗欣70周治疗已经表面抗原转阴、表面抗体转阳，还想继续用派罗欣来巩固疗效，但甲状腺功能和自身抗体已有异常改变，问我继续治疗是否安全。以前有些网友也提出过类似的问题，我非常理解患者希望摆脱乙肝的渴望。
干扰素治疗后表面抗原转阴是“乙肝痊愈”吗？能够追求这样的好效果吗？怎样才能追求得到呢？
干扰素治疗能够获得什么疗效？
根据干扰素治疗可能获得的疗效，当前国内外接受的干扰素疗效终点是：①血清HBV DNA降至无活动性复制；②E抗原转阴；③转氨酶恢复正常。达到这三条表示治疗成功，可以在完成规定的治疗周期后结束疗程。能获得全部三条，而且持久稳定的约有半数患者。
干扰素治疗未能获得这三条疗效的，可以再次干扰素治疗，也可以改用核苷类药治疗。
如果能稳定的获得这三条，就是获得了健康，也没有了传染性。
疗效终点并没有涉及表面抗原这一指标，主要是由于当前干扰素的抗病毒活性还不够理想，能清除表面抗原的比例还很低，国际上公布的数据也就是5-11%左右，国内可能还要低些。
有些患者并不满足干扰素的疗效三终点，但在近期内可能追求的，暂时还只能获得这三条。表面抗原消失或者说表面抗原血清学转换还只能说是在有机会和有条件的情况下合理追求。
慢性乙型肝炎治疗的目标是什么？
慢性乙型肝炎并不是很普通的疾病，难以彻底治好，有的病情很重，可能发生严重后果。因而，抗病毒治疗的主要目标是：最大限度的抑制病毒复制，延缓和阻止病变进展，防止肝功能失代偿、肝硬化和肝癌。
在我每天门诊的患者中有相当部分是肝硬化，其中个别已经失代偿，每个星期几乎都有肝癌患者求医；住院的患者中相当多数是这些严重的慢性肝病。
其实，发生肝硬化和肝癌，极大多数是由于耽误了治疗，耽误的是抗病毒治疗。
现在的抗病毒药物当然很不理想、很不满意，但严重的问题是：当前大多数慢性乙型肝炎患者，还没有抗病毒治疗；在接受抗病毒治疗的患者中，还有相当部分并不是规范的治疗。
能刻意追求表面抗原转阴吗？
派罗欣的治疗效果比普通干扰素有所提高，但表面抗原转换的还是很少。举国际临床试验的数据：在12个月治疗后又经6个月随访的542例中刚够3%，在473名亚裔患者中只有2%。需要说明的是这一效果比实际偏低了，这是因为严格的统计方法，凡是中途停药的都作为无效；当年急于完成试验，参加的患者中约有三分之一转氨酶低于100单位、病毒水平高于9次方，这些病人的治疗效果当然较差。我们在用派罗欣达到三终点的患者中，大约表面抗原转阴的近10%，或者在全体用派罗欣治疗的患者中约5%，这依然是一个很小的数字。
派罗欣经国际范围的临床试验，美国食品和药物监管局（FDA）批准的疗程是12个月。延长疗程是否能提高疗效，延长疗程是否会相应增加不良反应，对于这些重要问题，尚无可靠的结论性数据。当然指南或产品说明书是死的，临床医生要根据病人的具体情况进行个体化治疗，这其中不仅包括了剂量的调整，还包括了疗程的调整，医生可以根据多指标监测（如E抗原/抗体或S抗原/抗体定量）的情况对于有机会的患者延长疗程，当然也可以对疗效非常不理想者停药或更改治疗方案。
派罗欣分子量大，从体内清除很慢。因在组织中有持续的治疗浓度，而获得了较高疗效，但也因此而增加了不良反应。
因此，要求清除“小三阳”的病友，需要对延长疗程的得和失认真的斟酌，并与您的医生充分沟通。
表面抗原转阴有多大意义？
干扰素治疗后表面抗原转阴，标志在疗效三终点的水平又有了进一步提高，对病情的缓解更加稳定，也可认为是相对的“临床痊愈”，能获得这一效果的很少数病友，是可喜的意外收获。
然而，慢性HBV感染彻底清除的可能性很小（指把肝细胞内的乙肝cccDNA也清除掉）。
表面抗原转阴，标志肝内病毒很少了；表面抗体转阳，标志肝内病毒更少了。这表明疗效提高到了极致，和E抗原血清转换的患者相比，表面抗原血清转换后的患者血液中的HBV DNA水平进一步降低，而cccDNA水平也会有明显降低。
可见表面抗原转阴那一刻，并不标志病毒完全被清除。在某些情况，譬如免疫虚损（如器官移植后使用免疫抑制剂）、或用化疗药物，表面抗体会慢慢降低而转阴，表面抗原会慢慢增加而转阳。近年的国外文献中，已经有过一些这样的报告。
所以，对于表面抗原转阴、甚至表面抗体转阳，只能认为是慢性HBV感染水平已经非常低下的一种状态，是比三终点更高的疗效水平，但并不是感染清除的终极结果。
如何合理地追求“表面抗原转阴”？
干扰素治疗结束时获得效应三终点的患者中，有少数还会复发；也有少数只获得一、二个终点的，也可能在停药后逐渐完善，国内外都把停药后1年内的效应算做干扰素的后续效应。强调干扰素的持续效应，就是停药后1年复查：去掉复发、增加后续效应的结果。
其实，有些患者在派罗欣治疗结束时表面抗原的滴度已经很低，很有可能在以后的复查中会逐渐转阴。
当然，完成派罗欣疗程获得疗效三终点后，如果表面抗原滴度已经很低，在医生严密观察下适当延长几个月是合适的。但也只能适可而止，刻意追求不合适，这是为什么呢？
干扰素对清除表面抗原的效应很有限，即使延长治疗半年，治疗中每个月检查，抗原滴度还可能在低范围内波动而并不转阴。此外，抗原检查只能半定量，低滴度时很难判定延长治疗后的效果变化。
干扰素的不良反应有个人差异：少数人对派罗欣很能耐受，几乎没有任何不适，延长治疗比较放心；但多数人经过1年治疗，有些消耗，有些心力交瘁；其实干扰素最要害的不良反应是自身免疫（自身免疫病、甲状腺病、糖尿等），在干扰素长期治疗后出现的这种情况，必需十分警惕。
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2010-4-18 03:38
肝功能正常误用拉米夫定治疗结果会怎样？(2008-08-17 10:39:05)转载标签：健康乙型肝炎杂谈
一位匿名“学生”的网友报告他的“病情”和治疗经过：大三好多年了，自从2004年9月感觉身体不舒服，检查发现转氨酶比正常值高1到5个(单位)，DNA是10的8次方，当时大夫开了拉米，服用期间检查过几次，病毒最低时是4次方左右，没有转阴过；一直服用到2005年12月检查发现DNA又升到10的7次方，医生说变异，从2006年1月开始服用贺维力1个月不到DNA又降到了10的4次方，一直服用到今年8月，检查发现病毒又升到10的6次方。大夫说可能阿德也耐药了，从8月到12月期间尝试了替比夫定，拉米+阿德效果都不是很好，而且每天都感觉腰酸，乏力，10月20几号与11月30号分别进行检查了肝功、DNA，分别是10的5次方、10的4次方、肝功均正常。我现在感觉身体状况十分不好，但是肝功一直比较正常，病毒时高时低，我现在都不知道该怎么办了。我感觉不治疗病情会进一步严重，要治疗也不知道该吃什么药物，请您指点指点我以后该怎么办。
许多人分不清肝炎和携带，一查出“大三阳”就急于求医。当前肝功能正常用贺普丁（或其它核苷类药）治疗的人何止万千，这几年常有这样误用来就诊的患者，上面匿名“学生”的网友是一个典型的例子。他们花了钱，身心还受到不小的伤害，我同情他们的遭遇，也为他们盲目求医而惋惜。我奇怪怎么会发生这种错误，难道看病的医生竞缺乏这点起码的知识？难道求医的携带者连药盒或说明书也没有看一看？
肝功正常用拉米（或其它核苷类药）治疗会有效吗？
所有治疗慢性乙型肝炎的核苷类药，在药盒和说明书上都说明：肝功能不正常才是用这些药治疗的适应症。
不是适应症就完全无效吗？如果完全无效，服用几个月HBV DNA毫无降低，谁都会去停药，也不会害苦这么多人了。携带者虽然见效慢一些，病毒还是会降下来；肝功能本来就是正常的。只是“大三阳”很少能转阴，HBV DNA降到4、5次方就再也不动了。治疗心切的人见有效，于是一直服用，在渺茫的希望中继续服用，等待……。
肝功正常用拉米（或其它核苷类药）治疗有什么害处？
幸亏，核苷类药很少副作用，不会明显损害你的健康。
但也并不这样简单，至少每个月你会花去几百块钱，谋生不易，能不心痛吗？
其次，当然浪费了时间，希望落空，不可能无动于衷。
最重要的是：你经常跑医院，人是万物之灵，不可能不接受一些暗示，于是逐渐出现疲劳（工作的压力、社会的歧视，能不辛苦吗？），肝区隐痛（经常关注肝脏，半夜醒来抚摸右上腹部，能长期不形成一些感觉吗？），或多梦、失眠……，不知不觉中影响了心理健康。
还有，长期服药，总也不能清除病毒复制，会比肝炎患者更容易耐药，最后病毒反弹，原本好好的肝脏真发生了肝炎。
既然没有效，停掉拉米（或其它核苷类药）就行了吗？
还好，看了这篇博文，也许你信了这篇博文。可能你花钱还不多，还没有耐药，心理也很健康，可以趁早停药，下个月不去医院取药就行了。
不行！原先不治没有事，治了要停药还有大麻烦。不知你是否听说过，停用这类药是会反弹的，假如你以前病毒是6次方，停药可能会反弹到7、8次方，于是有40%的几率你会发生肝炎。你想多窝囊：不治本来没有病，治了停药反而会得病。
更操心的是不知何时要反弹：较多在停药6个月前后，较少也可以在1年、甚至2年后，这样，在一年内你需要每个月、1年后每2个月查肝功，直至发生、或确定不会发生肝炎。在1、2年内你要记着这件事，但希望你不要心神不定。
看了这篇博文，请你回头看前面匿名“学生”的网友报告他的“病情”和治疗经过，希望你能从他的故事想到一些事情。
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2010-4-18 03:38
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2010-4-18 03:39
肝功能正常误用拉米夫定治疗结果会怎样？(2008-08-17 10:39:05)转载标签：健康乙型肝炎杂谈
一位匿名“学生”的网友报告他的“病情”和治疗经过：大三好多年了，自从2004年9月感觉身体不舒服，检查发现转氨酶比正常值高1到5个(单位)，DNA是10的8次方，当时大夫开了拉米，服用期间检查过几次，病毒最低时是4次方左右，没有转阴过；一直服用到2005年12月检查发现DNA又升到10的7次方，医生说变异，从2006年1月开始服用贺维力1个月不到DNA又降到了10的4次方，一直服用到今年8月，检查发现病毒又升到10的6次方。大夫说可能阿德也耐药了，从8月到12月期间尝试了替比夫定，拉米+阿德效果都不是很好，而且每天都感觉腰酸，乏力，10月20几号与11月30号分别进行检查了肝功、DNA，分别是10的5次方、10的4次方、肝功均正常。我现在感觉身体状况十分不好，但是肝功一直比较正常，病毒时高时低，我现在都不知道该怎么办了。我感觉不治疗病情会进一步严重，要治疗也不知道该吃什么药物，请您指点指点我以后该怎么办。
许多人分不清肝炎和携带，一查出“大三阳”就急于求医。当前肝功能正常用贺普丁（或其它核苷类药）治疗的人何止万千，这几年常有这样误用来就诊的患者，上面匿名“学生”的网友是一个典型的例子。他们花了钱，身心还受到不小的伤害，我同情他们的遭遇，也为他们盲目求医而惋惜。我奇怪怎么会发生这种错误，难道看病的医生竞缺乏这点起码的知识？难道求医的携带者连药盒或说明书也没有看一看？
肝功正常用拉米（或其它核苷类药）治疗会有效吗？
所有治疗慢性乙型肝炎的核苷类药，在药盒和说明书上都说明：肝功能不正常才是用这些药治疗的适应症。
不是适应症就完全无效吗？如果完全无效，服用几个月HBV DNA毫无降低，谁都会去停药，也不会害苦这么多人了。携带者虽然见效慢一些，病毒还是会降下来；肝功能本来就是正常的。只是“大三阳”很少能转阴，HBV DNA降到4、5次方就再也不动了。治疗心切的人见有效，于是一直服用，在渺茫的希望中继续服用，等待……。
肝功正常用拉米（或其它核苷类药）治疗有什么害处？
幸亏，核苷类药很少副作用，不会明显损害你的健康。
但也并不这样简单，至少每个月你会花去几百块钱，谋生不易，能不心痛吗？
其次，当然浪费了时间，希望落空，不可能无动于衷。
最重要的是：你经常跑医院，人是万物之灵，不可能不接受一些暗示，于是逐渐出现疲劳（工作的压力、社会的歧视，能不辛苦吗？），肝区隐痛（经常关注肝脏，半夜醒来抚摸右上腹部，能长期不形成一些感觉吗？），或多梦、失眠……，不知不觉中影响了心理健康。
还有，长期服药，总也不能清除病毒复制，会比肝炎患者更容易耐药，最后病毒反弹，原本好好的肝脏真发生了肝炎。
既然没有效，停掉拉米（或其它核苷类药）就行了吗？
还好，看了这篇博文，也许你信了这篇博文。可能你花钱还不多，还没有耐药，心理也很健康，可以趁早停药，下个月不去医院取药就行了。
不行！原先不治没有事，治了要停药还有大麻烦。不知你是否听说过，停用这类药是会反弹的，假如你以前病毒是6次方，停药可能会反弹到7、8次方，于是有40%的几率你会发生肝炎。你想多窝囊：不治本来没有病，治了停药反而会得病。
更操心的是不知何时要反弹：较多在停药6个月前后，较少也可以在1年、甚至2年后，这样，在一年内你需要每个月、1年后每2个月查肝功，直至发生、或确定不会发生肝炎。在1、2年内你要记着这件事，但希望你不要心神不定。
看了这篇博文，请你回头看前面匿名“学生”的网友报告他的“病情”和治疗经过，希望你能从他的故事想
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2010-4-18 03:39
用干扰素期间转氨酶升得很高怎么办?(2008-08-04 03:13:21)转载标签：健康乙型肝炎杂谈
【网友提问】‘Sansan’先生问：“用安达芬（一种普通干扰素）3个月，ALT 467， AST 461，用降酶药后都已降到100多，我是否应该继续打干扰素呢？如果一打ALT又升高，反复的肝功不正常，会导致肝恶化吗？”‘greatsy’先生问：“我打了20针的派罗欣（一种大分子量的长效干扰素）后，转氨酶急剧升高到1800，有黄疸，而停药一个月，转氨酶经过降酶吊瓶现在降至60几，DNA也从6次方降到4次方，请问我还需继续打派罗欣吗？”匿名‘四川长发飘飘’的小姐问：“用干扰素谷丙升到623，停用降酶。最近又开始用小儿剂量的佩乐能（一种分子量较小的长效干扰素），两针后谷丙又升到258，我担心接下来又出现上次的状况，请问服用降酶药对干扰素治疗有影响吗?” ‘新浪网友’女士说：我老公在DNA10的7次方、转氨酶100多的时候打普通干扰素，打了3个月后查DNA没降，转氨酶反而升到500多，住院打了3周的降酶点滴，第2周发现DNA降到了10的5次方，又继续打干扰素，但心里很没底，不知道继续打扰素是对是错啊?
抗病毒治疗与血清转氨酶水平有密切关系，大家都知道转氨酶升高才能用干扰素，转氨酶正常的慢性乙肝携带者用干扰素治疗是无效的。热爱学习的网友还知道：转氨酶高一些干扰素的疗效会更好。那么，用干扰素治疗，转氨酶越高越好吗？
肝炎时为什么转氨酶升高？
慢性乙肝病毒携带者肝内没有炎症，所以转氨酶不升高；转氨酶升高是肝炎发病的标志。血清转氨酶能灵敏反映肝细胞的炎症，这是淋巴细胞清除肝细胞内的乙肝病毒，也使肝细胞受到损伤，是免疫清除病毒的表现。但慢性肝炎时有免疫缺陷，这种清除作用并不充分，病毒水平会有所降低，而炎症破坏持续，反而使病变加重，网友们是否知道：刚发现肝炎时病毒量很高，而肝硬化患者病毒只有中下水平。
病变突然加重时，病毒降低更快，‘greatsy’先生在ALT骤然升高到1800，还出现了黄疸。他的“HBV DNA也从6次方降到4次方”；‘新浪网友’女士的老公转氨酶升到500多的第2周，病毒也从7次方降到了5次方。你觉得奇怪吗？这是因为有些肝细胞坏死了，肝细胞里的乙肝病毒也同归于尽了。等到肝细胞大量新生，乙肝病毒有了复制的空间，就会很快升上来。
慢性肝炎患者转氨酶急剧升高会有什么问题？
在慢性乙型肝炎的自然过程中，有时会有血清转氨酶急骤升高，转氨酶超过正常高值的10倍，称之为“病情急性加剧”，同时还可以有黄疸。一年的发生率超过患者的10%，可能因饮酒、过劳、或情绪创伤，也可能是自发的。
转氨酶升高短时间内只是肝细胞肿胀，时间长了肝细胞就会坏死；发生黄疸（总胆红素和直接胆红素都升高）就已经有肝细胞坏死了。
重度肝炎出现急性加剧可促发肝功能失代偿，甚至急性肝衰竭。急性加剧常加速病变进展，严重的患者可在1年内发生肝硬化；肝硬化患者急性加剧后可发生腹水、呕血等凶险的合并症。
因而，慢性乙型肝炎患者必须定期检查肝功能，觉得疲乏、食欲不好更要及时检查肝功能，警惕病情急性加剧。
干扰素治疗时为什么转氨酶升高？
干扰素治疗慢性乙型肝炎，有效的患者只是在治疗快结束时，血清转氨酶会降到正常。因为干扰素有很强的免疫激发作用，在治疗过程中转氨酶反而更高，有些病友以为干扰素治疗无效，而把药停了。其实打干扰素过程中，如果越打转氨酶越低，最后打好的比较少；如果转氨酶一直较高，治疗有效的希望就比较大。
干扰素治疗一般需要1年，这样长的时间转氨酶居高不下，岂不要损坏肝脏？你放心，只要不很高，譬如在100～200上下，不会加重病情。
拿派罗欣的临床试验说明：参加免费临床试验的患者需要在治疗1年的前后各做一次肝穿刺。有效的患者在治疗中的转氨酶大都比较高，但治疗结束时肝组织病变都明显减轻了；无效的患者肝组织病变加重的很少，多数也有减轻，只是不如有效的患者。似乎说明在干扰素治疗的1年中，转氨酶升高并不会加重肝组织病变。
为什么干扰素治疗中转氨酶升高肝脏病变不会加重呢？原来免疫清除病毒有两种方式：一种是杀伤性T淋巴细胞清除乙肝病毒，会引起肝细胞坏死，使细胞与病毒同归于尽，这是肝炎自然过程中清除病毒的主要方式；另一种是激活细胞因子，可以不损伤肝细胞而清除乙肝病毒，实验研究的结果表明：干扰素主要是通过细胞因子发挥治疗作用的。
然而，如果干扰素治疗过程中转氨酶急剧升高，就不是这一回事了。
干扰素治疗过程中转氨酶急剧升高怎么办？
不同干扰素，长效的或短效的，分子量大的或分子量小的，都可能诱发患者的转氨酶急剧升高，这是干扰素的不良反应。
用干扰素期间应该每个月检查一次肝功能，如果这样做了就不用太担心，你会及时发现，只要挂上甘利欣或苦参素的吊瓶，1、2周或再长一些时间就能把转氨酶降下来，肝细胞的再生能力很强，破坏的肝细胞很快就能得到补充。老年患者肝细胞的再生能力差，以用核苷类药比较安全，核苷类药需要长期维持治疗，老年人要的是平安，并不介意长期服药。
发生转氨酶急剧升高降酶恢复后是不是再用这种干扰素，或者用干扰素的同时是不是口服一些降酶药，要看你的具体情况而定。
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手捧心肝
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2010-4-18 03:40
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手捧心肝
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2010-4-18 03:40
打干扰素需要同时用降酶药吗?(2008-07-20 18:45:06)转载标签：健康乙型肝炎
sansan先生问：我开始打干扰素已有一周多了，配合保肝降酶的药吃，如果肝功还是升高，我怎样才能保住肝，不让它纤维化呢？ julyrain小姐问：我将要开始注射佩乐能，这几天医生给我输液加甘利欣，我心里非常忐忑不安，不是都说用干扰素之前把转氨酶降太低，非常不利于干扰素起作用吗？
大家都知道：发生肝炎的标志就是血清转氨酶升高，肝炎会破坏肝细胞。许多患者在干扰素治疗期间发现转氨酶比治疗前更高。这就出现了这样的问题：干扰素治疗使转氨酶增高，会不会加重肝脏的损伤？
也有一些爱好学习的网友知道：转氨酶高一些对干扰素的效果比较好，但有的医生用干扰素时常规用降酶药辅助治疗。于是又出现了问题：降酶药使转氨酶降低，会不会影响干扰素的疗效？
干扰素治疗时为什么转氨酶会升高？
血清转氨酶能灵敏反映肝细胞的炎症，这是淋巴细胞清除肝细胞内的乙肝病毒，而使肝细胞损伤的结果，是免疫清除病毒的表现。
干扰素激发免疫，使炎症活跃，所以血清转氨酶可能会更高。
转氨酶升高，必定使肝病加重吗？
举些临床常见的例子来说明：在急性乙型肝炎，转氨酶经常超过1000，但2、3个月后迅速下降，6个月内绝大多数可以痊愈；而在活动性肝硬化，血清转氨酶只有轻、中度升高，但反复波动，时间很长，病情也重。
所以，ALT只能反映肝组织炎症活性的高低，短暂的ALT水平并不经常与病变的重度一致；与疾病的结局也无相关性。
上述例子还说明：转氨酶升高的持续时间，比升高的幅度更能反映病情的程度。
我们过去为慢性乙型肝炎患者做过不少肝穿刺，血清转氨酶水平与肝组织学的对比结果表明：同一ALT水平可以反映轻度、中度或重度的病变；同一程度的病变可以有不同幅度的ALT升高。
用干扰素需要同时用降酶药吗？
有好几位网友问过这样的问题，有的用干扰素期间转氨酶反而升高了，担心病情加重；有的加用了降酶药，又顾虑会影响干扰素的疗效。
我没有做过“降转氨酶与干扰素疗效的关系”的研究，也没有看到过这方面的文献，不能信口开河，有一些事实摆出来请你思考。
大家都知道转氨酶升高才能用干扰素，转氨酶正常的慢性乙肝携带者用干扰素治疗是无效的。这是为什么呢？因为干扰素是免疫调节剂，只是在肝内有炎症时，干扰素才能激发炎症性细胞因子，肝内清除病毒是由炎症性细胞因子来完成的。
我参加过派罗欣的临床试验，需要在治疗1年的前后各做一次肝穿刺。有效的患者在治疗中的转氨酶大都比较高，但治疗结束时肝组织病变都明显减轻了；无效的患者肝组织病变加重的很少，多数也有减轻，只是不如有效的患者。似乎说明在干扰素治疗的1年中，转氨酶升高并不会加重肝组织病变。
有许多慢性乙型肝炎抗病毒治疗的文献报告，治疗效果都与治疗前的转氨酶水平成正比，《美国肝病学会的乙型肝炎指南》中对此已经做了很好的总结。所以抗病毒治疗期间，如果转氨酶只在100、200上下，以不同时用降酶药为好。
既然转氨酶高一些好，那就不需要关注转氨酶了吗？
不是！决不可以这样！！
转氨酶升高表示肝细胞炎症活跃，但炎症过于剧烈却会破坏肝细胞，如果转氨酶升高到正常高值的10倍以上，医学中叫做“病情急性加剧”。病情急性加剧是干扰素治疗的不良反应，常加速病变进展，会使轻的病变加重；使肝硬化患者发生肝功能失代偿。幸亏发生的几率不高，只要及时发现，挂上降酶药的吊瓶，很快就能降下来。
关于病情急性加剧，将是下一篇博文要讨论的问题，欢迎你点击和参与讨论。
所以，干扰素治疗期间需要每个月检查肝功能，转氨酶太高了需要用降酶药。
常用的降酶药“联苯双酯”很少不良反应，剂量每日三次，每次10粒（15毫克）。起效快，一个多星期就见效；停药后很快转氨酶就会跳上来，调节灵活，可以按需要增减：如果你想要把转氨酶降低多一些，可以多服一些，最多每次可以服20粒（30毫克）；如果你只想稍微降低一点，每次用3、5粒也可以。服用期间查一查转氨酶，我想你一定能够调试好
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手捧心肝
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2010-4-18 03:40
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手捧心肝
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2010-4-18 03:41
服核苷类药发生耐药是不可避免的吗？(2008-06-01 15:33:39)转载标签：健康乙型肝炎
一位新浪网友先生说：现在抗病毒的药物因为长期吃，终究会耐药，所以抗病毒的病人最长的寿命是十几年。另外一位新浪网友先生说：吃抗病毒药注定会耐药，唉，都不知道能挨多久？
当前对核苷类发生耐药的人确是很多，耐药后出现的问题也确是很棘手，于是有些患者对核苷类药望而生畏，宁可长期服用中草药和降酶药，因为不是抗病毒的药物很难稳定控制病情，终于拖成了肝硬化。患者中有这种教训的还少吗？这样的现状不惊心吗？还去相信那些灵丹妙药吗？还要等待不现实的治疗吗？
在可见的五年内大概只能再增加一、二种核苷类药了。我们能不能总结一些现有的经验，把现有的药物用好？
不同核苷类药发生耐药有不同吗？
现在上市的核苷类药已经有4种，拉米夫定（贺普丁）、恩替卡韦（博路定）、替比夫定（素比伏）和阿德福韦（贺维力、代丁、民正），有一种新药叫替诺福韦要二、三年后才可能上市；还有一种叫做克立夫定的上市还不知何年何月。
恩替卡韦抗病毒活性最强，耐药很少，价位稍高。拉米夫定临床应用已经10年了，上百万人用过，不良反应最少，抗病毒活性中等，价位较低，但发生耐药的最多，迄今发生耐药的可能数以万计。替比夫定抗病毒活性也很强，比较安全，只是有很少数人发生肌炎，第一年的耐药发生率近5%，第二年就超过20%，价位适中。阿德福韦抗病毒活性最低；发生耐药很少，“大三阳”病人第一年几乎没有发生，用到第二年也只有1.6%，但以后就逐渐多起来；在“小三阳”的病人中，1～5年依次有0、3%、11%、18%和29%；有轻微的肾毒性，在一般患者中尚未发生，但在肝硬化患者中要谨慎使用，有肾病的最好不用；国产的代丁价格最低，疗效与进口的阿德福韦相近。
各种核苷类药耐药变异的发生率有高有低，如拉米夫定每年以20%递增，但总有在这一比率之外的，我见过有少数用6、7年不耐药的患者；恩替卡韦2、3年内几乎不发生其特定位点的变异，但非常少数的患者会出现拉米夫定的变异，也见过没有其本身特定位点的变异，却发生了病毒反弹，临床处理与耐药相同。
哪些核苷类药会相互交叉耐药？
核苷类药有两种：一种是核苷，另一种是核苷酸。核苷有拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦；核苷酸有阿德福韦和替诺福韦。但恩替卡韦与2种“夫定”并不完全相同，“夫定”是嘧啶，恩替卡韦却是嘌呤。
替比夫定与拉米夫定都是相同的核苷，完全交叉耐药，拉米夫定耐药了不能用替比夫定去替换。恩替卡韦只有部分交叉耐药，剂量加倍（一个月的药费要2400元）可以短时期救助拉米夫定耐药，但抗病毒活性降低到1／10，时间长了也会发生与拉米夫定相同位点的耐药。阿德福韦既是核苷酸，又是嘌呤，与拉米夫定完全不同，不会交叉耐药，但在拉米夫定耐药后，阿德福韦单药应用也极大地提升其耐药率：1年9%，2年17%。阿德福韦抗病毒活性较弱，病毒水平较高的病人治疗效果差。因此，拉米夫定耐药不只是拉米夫定的问题，用其他药的路也窄了，所以要想尽办法避免耐药。
能不能计划用药以避免耐药？
核苷类药获得治疗效果的可变因素比较少，极大多数患者能在相近的疗程中达到相近的效果。这样，为避免耐药是可以按计划用药的。
我把用核苷类药治疗的全过程分为三个时期：强化治疗期、维持治疗期和延长治疗避免复发期。不同时期有不同的要求，不同要求都是为了避免耐药。
强化治疗期有什么要求？
这一时期力求将HBV DNA降低到＜1000拷贝。
为什么必需达到这一指标？因为病毒在某种药物的压力下，可能发生特定位点的变异，变异的病毒对该种药物不敏感了，这就是耐药。耐药变异只有在病毒活跃复制中才会发生，复制水平降低到＜1000拷贝，发生变异当然很少了。
怎样才能达到这一指标？开始治疗前必需检查，按血清病毒水平选择用药：HBV DNA≥10的7次方的患者，可选择强效药物恩替卡韦或替比夫定；HBV DNA≤10的6次方的患者，可以用拉米夫定或阿德福韦。
强化治疗期有多长？不同的药物有不同的时间，为什么？如拉米夫定和替比夫定在9 个月后就会逐渐出现耐药，所以必需在此前把病毒降低到＜1000拷贝。如果此时没有达到这一指标，就应该换药或加用阿德福韦。用恩替卡韦的患者绝大多数能在9个月内把病毒降低到＜1000拷贝，万一不能，也应加用阿德福韦。
阿德福韦治疗E抗原阳性的患者，1年内HBV DNA未必能降低到＜1000拷贝，幸亏在1年内罕有耐药，还可继续治疗一个短时期；但治疗E抗原阴性的患者需限定在1年内达到指标。
维持治疗期怎样用药？
虽然HBV DNA＜1000拷贝，但还是“大三阳”。
这一时期从“大三阳”转为“小三阳”。转换的时间核苷类药都很慢，每种药物稍有不同：恩替卡韦和替比夫定每年超过20%，拉米夫定稍低于20%，阿德福韦只有12%，所以一般需要3～5年。治疗前就是“小三阳”的乙型肝炎，乙肝病毒已经变异，复发率很高，这一时期应该更长。
虽然HBV DNA＜1000拷贝，因国内的检测不灵敏，其实还有很低水平的病毒复制，假如还有800拷贝、500拷贝等等………，耐药变异的发生率虽然很低，但还有可能性。
一般患者可以用拉米夫定和阿德福韦联合治疗，3年内一般不会耐药；宽裕的患者想继续用恩替卡韦也可以，也以与阿德福韦合用较好。
延长治疗避免复发期怎样用药？
此时已经是“小三阳”了，但仍不能停药，停药后80%以上的患者还会复发，所以要延长治疗，当前国内外对核苷类药的治疗还没有规定的疗程，停药必需与医生讨论。
此时已经是“小三阳”了，HBV DNA＜1000拷贝也已经有3、5年了，可能病毒复制已经很低很低了。可能用一种药就够了，阿德福韦最便宜，耐药的也少，也许可以较长时间应用。
用核苷类药的患者多了，时间长了，总能总结出一些经验，但未必完善，需要在继续应用中修正。
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手捧心肝
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2010-4-18 03:41
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手捧心肝
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2010-4-18 03:41
为什么这么多人提问派罗欣？(2008-01-20 16:59:15)转载标签：健康乙型肝炎
派罗欣比较贵，我从不主动推广其应用，但在我门诊用干扰素的患者中，约有一半要用派罗欣，以为是我门诊对象有些特殊；我一直比较低调，至今没有贴过一篇介绍派罗欣的博文。然而，《博客》开办近一年，竟有31位网友提问派罗欣，仅次于贺普丁，超过其它任何品牌的干扰素。原因是什么？我也没有想得很明白。
派罗欣的疗效好吗？
派罗欣是罗扰素的长效制剂。只在II期临床试验（主要是试验剂量和不良反应），有不多的病人做过与罗扰素的比较，迄今还没有派罗欣与罗扰素之间可信的对比研究。
派罗欣做过大规模的国际临床试验，48周治疗的持续效应率在“大三阳”慢性肝炎是32%。这一数据看似较低，因为把没有完成48周疗程和24周随访的病例都算作“无效”了。
在我门诊按不定疗程的个体化治疗，全程用派罗欣的患者较少，停药时的效应率“大三阳”肝炎是40.8%；“小三阳”肝炎有66.7%。“小三阳”肝炎停药时的效应率较高，但可能以后会有较多复发。
用派罗欣能追求表面抗原转阴吗？
表面抗原（HBsAg）转阴标志“小三阳”消失，这临床意义上已经清除了肝内的乙肝病毒，可以算做慢性乙型肝炎痊愈了。最近《博客》的提问中有5位网友获得这一幸运，他们是：匿名‘东河’、‘要用2年派罗欣’、‘爱笑’和‘黑暗中的行者’，另一位匿名‘hikingguy’的网友表面抗原还有微量而表面抗体已经转阳。从另一些提问中看出一种倾向：有些病友渴望表面抗原转阴，尽量延长派罗欣的疗程，将其作为追求的治疗终点。
干扰素治疗慢性乙型肝炎，按当前可能达到的目标：最大限度地抑制病毒复制，稳定控制炎症活动，从而防止肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生。为此国内外确定的治疗三终点是：HBV DNA低于可能检出的复制水平、肝功试验正常和E抗原转阴。
07年美国乙肝《指导意见》说华人乙肝患者中还没有表面抗原转阴的报告；派罗欣在其III期临床试验的700余例华人患者中，却有近5%表面抗体转换。我门诊全用派罗欣治疗“大三阳”52人中表面抗原转阴的7人（13.5%），“小三阳”42人中转阴的也是7人（16.7%）；由普通干扰素改用派罗欣的“大三阳”97人中表面抗原转阴的8人（8.3%）。因为我们的病人数较少，III期临床试验的结果更为可信。总之转阴率是不高的。
我们用派罗欣治疗的患者，在E抗体转换后，有些表面抗原用雅倍试剂检查的水平也已经很低，于是有些人要求延长治疗，其中有成功的、也有失败的，‘表面抗原转阴’可遇而不可求。鉴于长期用药费用不菲、患者较辛苦和可能的不良反应，延长疗程应该适可而止，‘表面抗原转阴’不应该作为刻意追求的目标。如果表面抗原水平已经很低，停药后也有很大可能在以后的随访中转阴。
哪些患者适宜用派罗欣？
从实际出发，首先要考虑费用。在发达国家，有将长效干扰素取代普通干扰素的趋势。如果家境宽裕，用派罗欣应该是较好的选择；但对家境并不宽裕的一般“大三阳”患者似宜量力而行。
我们较多在普通干扰素治疗效果不好时改用派罗欣，至今已有234人，在“大三阳”肝炎中有效的47.4%、“小三阳”肝炎中有效的70.6%，这些患者如不改用派罗欣有可能会治疗失败。
派罗欣有哪些不良反应？
派罗欣的不良反应与普通干扰素的没有性质的差别，但因其长期维持血清浓度，增强了抗病毒活性；也增加了不良反应的程度和频度。关于干扰素的不良反应，我已经贴过《干扰素治疗中血细胞减少和长期发热怎么处理》和《怎样防止干扰素治疗中的不良反应》2篇博文，可供参考。
普通干扰素因间歇用药，有些反应较明显，如发热、全身酸痛等；派罗欣因其在血清中长期保持药物浓度，这些反应比较轻，自我感觉常较好。但派罗欣的重要的不良反应较多，如血细胞减少比较普遍，少数人要同时用集落因子来促使血细胞生长。其实，白细胞或血小板减少已广为人知，很少因此而发生意外，重要的是一些与免疫相关的问题，包括免疫过度激活，诱发甲状腺功能过高或过低，还可能诱发糖尿病。
派罗欣激发免疫较强，治疗期间转氨酶升高较明显，一般只是正常值的4～5倍，对肝脏很少损害。但有10%的患者转氨酶可以很高，超过正常值的10倍，有的还出现黄疸，这种病情急性加剧有肝细胞破坏，必须及时静脉滴注降酶药。还有一些患者，病毒水平早已检不出，“大三阳”也已转换，而转氨酶持续不降，停派罗欣后常可在2个月左右恢复正常。
慢性肝炎可有自身免疫现象，包括低滴度的抗核抗体，可先试用普通干扰素，如果是慢性病伴随的，治疗后会消失，然后改用派罗欣比较安全。
诱发某些自身免疫性疾病，是干扰素治疗慢性乙型肝炎潜在的严重不良反应，虽非常非常罕见，应该警惕。
派罗欣治疗中可出现甲状腺功能标志物（游离T3、T4和甲状腺刺激激素TSH）异常，可以是甲状腺功能亢进或功能降低，如数值改变较小、没有症状，在密切观察下大多数仍可继续完成疗程，有明显异常的患者应停止治疗。
只要糖尿病已经控制就不是普通干扰素的禁忌症，可以在严密观察下治疗；但以不用派罗欣为好。
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手捧心肝
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2010-4-18 03:41
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2010-4-18 03:42
再打一年干扰素，“小三阳”能打没有吗？(2007-11-12 09:09:33)转载标签：健康/保健
梅的人生先生正在打干扰素，2个月中HBsAg水平从29.95降至25.32，他问：再坚持打一年，继续提高身体的免疫力，有没有希望把HBsAg降下来？
小小刘先生是“小三阳”， 打派罗欣3个月HBV DNA小于三次方了，原来表面抗原151纳克，表面抗体1.1单位（>10阳性）；现在表面抗原12.7纳克，表面抗体4.2 单位。他问：表面抗体有可能继续增加，表面抗原继续下降吗？
Winner先生用普通干扰素一年后，转成4、5阳，DNA阴，但是停药4个月后表面抗原又转成了阳。现在肝功正常，DNA也是阴性，就是“小三阳”。他说：我觉得有点遗憾，没有能够再坚持用几个月干扰素，没能产生抗体。我想请问您一下，我现在该怎么办？
西西你好小姐打过26个月的长效干扰素，已经是HBeAg阴性、HBeAb阳性，甚至表面抗原也阴转了，只缺少表面抗体，她还想把表面抗体打出来。
苏先生先用干扰素后又用拉米夫定治愈了乙肝，表面抗体水平为11.63，他问：通过治疗产生的抗体和注射乙肝疫苗产生的抗体有何不同？
最近几天竟有五位网友提出关于抗病毒治疗清除“小三阳”的问题：前面二位病友治疗有了一些好转，希望继续治疗能逐渐清除“小三阳”；第三位曾经表面抗原转阴过，现在又逆转位“小三阳”；第四位一、二、三都阴了，还想把表面抗体也打出来；最后一位经过治疗已经清除表面抗原、出现表面抗体，乙肝已经恢复，但对此还有一点疑问。
一般认为慢性乙型肝炎是不能根治的疾病，现在用干扰素治疗有了可能性，我们能够努力去追求这一目标吗？
抗病毒治疗清除“小三阳”能有多大几率？
我国是乙肝病毒感染的高发地区，全国大约有多一半的成年人自然感染而产生了表面抗体，这些都是对乙肝病毒免疫正常的人。
慢性乙肝病毒携带者虽然对一般感染的免疫反应都是正常的，但对乙肝病毒却缺乏正常免疫反应（医学术语“免疫耐受”）。在这些人中25%将发生肝炎；大多数继续携带的要到四十岁后逐渐清除“大三阳”，又经过若干年才能清除“小三阳”。
慢性乙型肝炎病人对乙肝病毒的免疫，比慢性携带者要强一些，而比一般成年人要弱的多。迄今台湾和香港对慢性乙型肝炎华人用干扰素治疗的报告，没有发现能清除“小三阳”的，这一结论发表在2007年美国肝病学会处理慢性乙肝的指导意见中。
一般认为：华人的感染发生在婴幼儿时期，从而对乙肝病毒产生了免疫耐受性（就是对此种病毒缺乏清除反应）；而欧美人发生在成年期，慢性肝炎治好后近半数人会产生表面抗体。
上述结论不完全正确，我们参加过派罗欣的国际临床试验，在我国全体“大三阳”的病人中治疗后约3～5%、在已经清除“大三阳”的病人中也只有近10%表面抗原消失。我们自己用赛若金治疗经过长期随访的374人，1年后在已经清除“大三阳”的病人中“小三阳”也清除的有8%，4年后才有10%。
用核苷类药也有表面抗原消失的，因为这类药不能激发免疫，所以清除“小三阳”的非常少，这些年我还只见过用贺普丁6年后有2人。
检测表面抗原的水平有什么意义？
当前检查表面抗原水平，国际标准通用的是雅倍试剂，但也只能是半定量，我们多年使用，区别阴性和阳性比国内的定性试剂要灵敏很多，计量却并不十分准确，只能看个大概高低，定期连续检测可以看出下降的趋势。
一般而言，抗病毒治疗结束时，“大三阳”清除而表面抗原还很高的，表示肝内病毒水平可能很高，停药后要很多年“小三阳”才会消失，在一年内还要警惕复发；“大三阳”清除后表面抗原较低的， “小三阳”可能只需要几年就会消失。
干扰素治疗中表面抗原水平降到很低，如雅倍试剂检测在10单位以下，如果继续治疗，可能两三个月内就能转阴（<2.1），但也有人半年后才转，个别人甚至1年后才转阴；也有慢慢又长上来的，对“小三阳”转阴虽不是“可望而不可及”，却确是“难能可贵”的。
当前抗病毒治疗能达到的终点是什么？
当前国内外肝病专家的共识：干扰素治疗慢性乙型肝炎的终点还只能是：①HBV DNA稳定保持在很低水平；②HBeAg转阴；③肝功能正常。这样，只是肝内还有很少数量的病毒，处于相对的复制静止状态，血清中检不出病毒，没有传染性；炎症病变恢复，不会向肝硬化和肝癌发展了。
因为只有很少数病人在治疗结束时能够获得“小三阳”清除，只有在表面抗原很低的病人，稍稍延长一些治疗时间试一试，不宜作为追求的目标。
通过治疗产生的抗体与自然感染产生、或注射疫苗产生的抗体有何不同？
自然感染后产生、或注射乙肝疫苗后，因为都是正常免疫的人群，产生的表面抗体很稳定，即使几年后消失，仍有免疫记忆，当再次接触乙肝病毒时，马上就能转回阳性。所以已经有过表面抗体的人，至少在十几年内是不需要加强注射的。
然而，通过治疗产生的表面抗体不是非常稳定，体内还可能残存很少数量的病毒，有少数人还可能会逆转。我们近些年来用干扰素治疗了近一千病人，有60多人表面抗原消失、或者已经产生了抗体，有2人表面抗原又逆转为阳性了，其中1人是因眼病用了皮质激素，另一人没有找到转阳的原因。
我认为医生应该实话实说，相信病人能正确对待自己的疾病，只有让病人了解真实的情况，才不会耽误治疗，才不会浪费精力和钱财。
骆抗先
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手捧心肝
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2010-4-18 03:43
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手捧心肝
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2010-4-18 03:43
贺普丁耐药了，不是还有几种药可用吗？”(2007-11-25 02:43:51)转载标签：健康/保健
我大略浏览了开博以来网友的诉述和提问, 许多诉述涉及核苷类药的耐药; 许多提问是为核苷类药的耐药。看来, 这确是一个相当普遍、相当重要的问题了。然而, 有些网友的诉述似乎认为服用核苷类药很简单, 可以随意服用、又能随意停用, 虽然没有说出来, 似乎认为“贺普丁耐药怕什么,不是还有几种药可用吗？”
贺普丁上市已经8年了，前6年只有一种药，几十万乙肝病人用过，数以万计（可能更多）的病人发生了耐药，使此后的用药变得很困难，使得用药的路很窄，其它药如果也耐药，继续发展下去用药会越来越困难。现在仍有十几万病人在用贺普丁，因为价位适当、非常安全、效果也不错，仍是最常用的抗病毒药物。如果再不吸取过去的教训，以后的情况会变得更严峻。我最近讲学都讲的是“耐药”，告诉医生们怎样预防和处理耐药；也写了几篇关于“耐药”的博文：《贺普丁发生耐药有什么危害》和《处在这样的困境还有什么办法》等，殷切希望正在服用核苷类药的网友仔细读一读，有问题欢迎提问和讨论。核苷类药的耐药变异使我忧心忡忡，但一己之力很有限，希望能引起医生和病友们的高度重视，共同努力来改善这一问题的现状。
贺普丁耐药的病人为什么这样多？
贺普丁耐药这样广泛有几方面的原因：一是这种药容易耐药变异；二是历史的原因，当年只有这一种核苷类药；三是认识的错误，认为耐药后继续用下去比停药要好；但更重要的是许多病人不定期检查、不规范用药。现状已是如此，难道我们还要一条困难的窄路（越往后越困难、越狭窄的路）走到底吗？
贺普丁耐药不是可以换药吗？怎么用药的路会很窄？
当然，现在已经上市的核苷类药有4种，素比伏（替比夫定）与贺普丁（拉米夫定）同是“夫定”，可以完全交叉耐药，当然不能用它替换；博路定（恩替卡韦）有些不同，只有部分交叉，剂量加倍换用一年半载也许可以，时间长了也会发生与贺普丁相同的耐药，而且耐药性会更厉害；阿德福韦（包括贺维力、代丁和名正）完全不同类，不交叉耐药，但它们抗病毒活性较弱，病毒水平较高的病人治疗效果差，而且对贺普丁耐药后，阿德福韦单药应用也极大地提升其耐药率：1年9%，2年17%。因此，贺普丁耐药不只是贺普丁的问题，而是整个核苷类药临床应用的大问题，难道我们能掉以轻心吗？
既然暂时还能过得去，以后不会有好药出来吗？
正在临床试验、今后几年能陆续上市的至少还有4种，但是无论有多少种，却都属于两大类：核苷和核苷酸。如核苷类的拉米夫定耐药了，与其它的XX夫定之间都会交叉耐药，与不是夫定的核苷类恩替卡韦（博路定）也部分交叉耐药。上市的药越多，如不规范用药，情况会更乱，后果可能会更严重。现在媒体中介绍的、或是做广告的抗乙肝病毒药不少，你认为哪一种是靠得住的？？？
因此，有的病友怕用核苷类药，宁可长期用降酶药或中草药来“护肝”，结果耽误了治疗，这样的教训发生得还少吗？核苷类药的优点很多，如用药方便、安全，绝大多数能较快控制病情发展，不用这类药结果更不好，问题在于正确用药。耐药了怎么办？怎样预防耐药？请参考《拉米夫定耐药了，应该换用还是加用阿德福韦》、《处在这样的困境还有什么办法》一文。
骆抗先
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手捧心肝
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2010-4-18 03:43
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手捧心肝
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2010-4-18 03:44
拉米夫定耐药了，应该换用还是加用阿德福韦？(2007-10-21 04:13:27)转载标签：健康/保健
网友俊杰同学说：吃拉米两年, 每月检查HBV-DNA都是阴性，直到今年上半年病毒又开始复制。医生说我可能耐药了, 所以叫我上了代丁。两个月过后病毒阴性, 但是以后病毒又反弹了。医生说代丁耐药, 可以和拉米一起上, 两种药都耐药了，一起上能不耐药吗？
平衡的心先生说：大三阳发病后贺普丁2年病毒变异，打了半年干扰素无效，再打干扰一年半，又无效。于是保肝降酶治疗将近1年，肝功又升至120，于是开始服用贺维力。如果再发生耐药，我又该怎么治疗呢？
Pato7aime小姐也是同样的问题，这篇短文算是对她的回答。
核苷类药治疗能迅速控制病情，只要发病了，几乎都能用，几乎都有效，又安全，又方便，绝对是好药。但打算用这类药之前，必需知道需要有好几年的维持治疗，才可能有维持效应。长时间的用药，如果不定期检查，不规范用药，就会发生耐药。发生耐药了怎么办呢？
拉米夫定耐药了，换用替比夫定（素比伏）可以吗？
不可以。同是核苷类的“夫定”，除了素比伏的药效较强外，这两种药的药性都相同，相互之间会交叉耐药。
拉米夫定耐药了，换用恩替卡韦（博路定）可以吗？
不很好。虽然恩替卡韦不是“夫定”，却也是核苷，有部分交叉耐药性，加倍用量，也只有1／8的药效。而且用的时间长了，也会发生与拉米夫定同样位点的耐药；如果再继续用下去，可能发生1000倍以上的耐药性。
拉米夫定耐药了，换用阿德福韦可以吗？
不很好。阿德福韦是核苷酸，与拉米夫定没有交叉耐药性；而且阿德福韦在用药的一、二年内是发生耐药最低的药，为什么也不很好呢？第一、药效最弱，病毒水平很高的病人不易控制病情；第二、拉米夫定耐药了，阿德福韦的耐药率也提高了，1年有9%，2年有17%。所以单药换用不很好，要避免一种种耐药，一种种换药，最后就没有药可换了。
拉米夫定耐药了，为什么加用阿德福韦较好呢？
同时用拉米夫定和阿德福韦2种药物联合治疗，可以显著延缓耐药的发生，拉米夫定1年的耐药率由20%降至2%，阿德福韦在3～4年内不会耐药。但是联合用药并不能提高疗效，又增加了费用，对于延缓耐药却是最好的办法。
拉米夫定和阿德福韦都耐药了，一起用能不耐药吗？
已经临床证明：拉米夫定和阿德福韦两种药联合是“天仙配”，两种药同时用能显著延缓任何一种的耐药；一种耐药了加上另一种能显著延缓另一种的耐药；两种都耐药单用都无效，同时用就会有效，这是为什么呢？
因为体内的乙肝病毒千千万万，却并不完全相同。对拉米夫定耐药的是其中的一群；对阿德福韦耐药的是另一群。因为拉米夫定和阿德福韦不交叉耐药，于是对拉米夫定耐药的用阿德福韦去治，有效；对阿德福韦耐药的用拉米夫定去治，也有效。交叉耐药的两种药联合服用交叉有效，岂不很好？
骆抗先
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2010-4-18 03:44
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手捧心肝
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2010-4-18 03:44
拉米夫定耐药后，改用干扰素还有效吗?(2007-10-07 19:25:46)转载标签：健康/保健
一位“为乙肝而苦恼”的网友问：拉米耐药后，改用干扰素是否还有效果？会对干扰素的效果有影响吗？
当前拉米夫定耐药已是一个较常发生、而又较难处理的问题。改用或加用阿德福韦是个较好的办法，但其抑制病毒复制的活性较低，对病毒水平反弹较高者很不得力；恩替卡韦需要加倍剂量，费用高昂，而且长期服用，可能会由部分交叉变成完全交叉耐药。于是，又使我们想起了干扰素，如果能改用干扰素有效，可以停药，岂不很好？
拉米夫定耐药后马上就能改用干扰素吗？
拉米夫定耐药变异而病毒反弹后，如果已经肝炎复发，只要观察数周后就可以改用干扰素了。
如果只是病毒反弹而肝炎尚未复发，干扰素治疗很少有效，这就要等待长短不定的时间，有时会长到1、2年才会复发。当然可以停药，但停药后同样需要等待长短不定的时间才会临床复发，有时也会长到1、2年。不反弹不是用干扰素的时机，过度反弹又会发生严重肝炎，甚至发生不幸。所以既不能马上改用干扰素，又需要小心翼翼的等待肝炎发作。
肝炎复发后马上就能改用干扰素吗？
耐药变异或停药后病毒反弹而肝炎复发，此时应是使用干扰素的时机，但是别着急，因为肝炎复发的病人中，约有10%会过度反弹，血清转氨酶可能上升好几百，有时还会有黄疸。干扰素会激发免疫，用干扰素治疗血清转氨酶可能会更高，如果正赶上拉米夫定（耐药或停药后）的过度反弹，病情加重岂不火上加油，所以要等待数周，观察病情没有继续加重，才能安全改用干扰素。
耐药变异对干扰素的效果会有影响吗？
乙肝病毒在不同的情况可以有不同的变异，譬如大家知道的“小三阳”前C区变异，用干扰素治疗非常容易复发。拉米夫定耐药的YMDD变异，对干扰素的治疗效果倒是并无影响，但是开始用干扰素的头几个月，有时病毒反而继续升高，常被误认为干扰素治疗无效。这是为什么呢？
干扰素抗病毒有效后能持续稳定，但作用却较弱；核苷类药的抗病毒效果又强又快，改用干扰素的头几个月又正是核苷类停药的反弹期，血清病毒水平反而可以上升，要几个月后干扰素的抗病毒效应才能慢慢显现，所以在改药初期不要错误判断而放弃干扰素。
骆抗先
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2010-4-18 03:45
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2010-4-18 03:45
阿德福韦有什么优缺点？(2007-08-04 02:42:12)转载
新浪网友先生问：代丁的疗效怎样？
代丁是阿德福韦的一个品牌，现在许多病人在用不同品牌的阿德福韦，我想把一些信息简单的介绍给正用此药的网友们。
现在有3种品牌的阿德福韦：国外公司生产的叫“贺维力”；国内两家公司生产的分别叫“代丁”和“名正”。
在核苷类药中阿德福韦抗病毒活性最低，一般1年只能降低病毒水平4次方，血清HBV DNA高于6次方的效果较差，用阿德福韦不是较好的选择。
阿德福韦的优点是耐药变异率较低，“大三阳”肝炎用阿德福韦1年内不会耐药，2年只有1.6%、3年3%～5%、4年18%、5年25%的病人会耐药，阿德福韦4、5年相当于贺普丁1年的耐药率。“小三阳”肝炎病人阿德福韦的耐药率要高一些。
阿德福韦与贺普丁不会交叉耐药，贺普丁开始耐药时血清病毒水平不会太高，阿德福韦是较好的补救药。但如单药替换贺普丁，阿德福韦的耐药发生率也增高，1年18%，2年25%；最好与耐药的贺普丁联合应用，阿德福韦3年内不会耐药。
阿德福韦有很轻的肾毒性，但无慢性肾病的肝炎病人一般不会影响肾脏，只要每半年检查肾功能，肌酐水平正常就能继续用药；老年人可能有潜在的慢性肾炎或肾动脉硬化，对老年乙型肝炎病人用阿德福韦要谨慎一些。
骆抗先
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2010-4-18 03:45
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手捧心肝
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2010-4-18 03:46
干扰素和核苷类药可以互相改用吗？(2007-07-30 05:16:05)转载
新浪网友小姐怕干扰素副作用太大，会影响工作。当时确实也没考虑周全，用了拉米夫定。等知道长期服下去会影响以后的生育，所以很矛盾，又想改干扰素。网友天涯人先生也问：如果用拉米抗病毒，病毒变异以后，难道只有改用其他核苷类药这一条路吗？为什么不能在变异后改用干扰素呢？
干扰素和核苷类药是性质很不相同的两类抗病毒药物，许多年轻的病友，开始治疗时或因医生未解释清楚、或自己没有考虑周全，先用了核苷类药。待知道需要长期用药后，又后悔而想改用干扰素。既然以前没有考虑周全，现在想改药就是正确的吗？能容易改换吗？
核苷类药能改干扰素吗？
慢性乙型肝炎不是一种能短期治愈的疾病，核苷类药没有后继免疫作用，停药后药效就消失了，乙肝病毒就会再次活跃复制，所以在相当长的一段时期内，是注定需要继续维持治疗的。
核苷类药停药后极大多数将会复发，复发的时候是否再用上就行？是否可以改用干扰素呢？问题可不是这样简单：
第一，核苷类药与干扰素或降酶药不同，不只是简单的复发，其中超过10%的病人会发生“反弹”，病情可以很重，特别是在老年人、较重的肝炎或肝硬化病人，有时是灾难性的，发生的比率虽然不算高，难道可以拿生命去冒险吗？
第二，复发的时间很不一定，较多在半年时，也可在2～3个月到3～4年，你能在这么长的时间里提心吊胆的等待吗？
第三，用核苷类药绝大多数人都能控制病情，肝功能几个月就正常，而肝功正常是不能用干扰素的。如果你已经病毒检不出和“大三阳”转成“小三阳”，就算是健康了，何必再改干扰素呢？要知道干扰素只对一半的病人有效，你何必以稳当的健康去换50%会再患肝炎的风险呢？
什么时机核苷类药能改用干扰素呢？
如果用核苷类药发生耐药变异，而且血清转氨酶升高，医生经过2～3个月的密切观察，只要没有反弹，就是改用干扰素的时机，你可以改用干扰素了。
然而，如果你为了想改用干扰素而长期单用一种药，有意使核苷类药发生耐药变异，等待肝炎复发岂不是改药的时机？但问题也不是那样简单：
第一，核苷类药耐药复发，同样有相当比率会发生反弹，怎么可以有意的去承受风险呢？
第二，从核苷类药耐药变异到临床复发，要经过几个月甚至几年、从基因变异、病毒反弹到肝炎复发的漫长过程，你能在这么长的时间里提心吊胆的等待吗？
第三，长期单用贺普丁使其耐药，你的损失会很大：对所有“夫定”类都会有交叉耐药，你失去了能治疗乙肝的一大半核苷类药，去换来能用干扰素治好的一半希望（干扰素有效率只有50%），如果干扰素又不成功怎么办？想一想你合算吗？
干扰素改用核苷类药又怎样呢？
从干扰素改用核苷类药却是另一种算法：干扰素治疗有一半不成功，这时仍有病毒，不少人肝功也不正常，要改用核苷类药很方便；而且干扰素的疗效不是“全或无”，免疫会有所提高，用核苷类药可能缩短疗程。
如果你年轻，对干扰素的费用也不困难（国产干扰素需要一、二万元），为什么不先用干扰素搏一搏呢？
骆抗先
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2010-4-18 03:46
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手捧心肝
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2010-4-18 03:46
抗病毒治疗前能不能先有个大体的计划？(2007-07-26 03:17:04)转载
新浪网友小姐：你的问题也是不少女孩子的问题，所以我抄在这里：
我是医院的一名护士，得了肝炎，当时没考虑周全，用了拉米夫定，虽然现在肝功正常了，DNA也阴性，但考虑到我才25岁，还没结婚，核苷类药长期服下去影响我以后的生育，后悔用了拉米夫定治疗，现在停也停不掉，骑虎难下，请问我该如何是好?
对于慢性乙型肝炎抗病毒治疗常是必需的，但有时却不是很容易。应该对每种药物有一些大概的了解，并向医生咨询，你就可能有个初步的打算。譬如新浪网友小姐才25岁，还没结婚，怎么可以先用核苷类药呢？是不是应该先用干扰素，疗程一般需要1年，但只有一半人有效，即使没有达到三终点（病毒检不出、大三阳转小三阳和肝功正常），多数也会病毒水平降低、肝功正常，比治疗前有利多了；即使再用一个疗程，也才27岁，不会影响个人的人生大事。孩子出生后，你也可选择核苷类药了。准备做妈妈的小姐们：你们觉得如何？
先用干扰素还是核苷类药？
年轻的网友你是否可先用干扰素搏一搏，成功了（达到三终点）肯定比核苷类药好。不成功免疫水平也有提高，改用核苷类药，也会比未用过干扰素的效果更好，但是你要多花一万多元。先用核苷类药是一条单行道，绝大多数都有效，病毒检不出、肝功能正常，不需要、也不适合再用干扰素。
中年网友先用哪一种都可以：核苷类药较稳当，轻轻松松能控制病情；干扰素较积极，成功了长期结果（防止肝硬化、肝衰竭和肝癌）肯定，但只有一半人能成功。
老年人，特别是有糖尿病、心脑血管病的用干扰素不良反应多，可能有风险；用核苷类药比较安全。许多老年人有长期用的药（慢性病药或保健药），增加一种核苷类药长期服用也能接受。
用核苷类药也要先有个打算吗？
当然要有个初步计划，因为：①核苷类药要长期服用，必需考虑怎样安排才能避免发生耐药性；②干扰素主要激发免疫起作用，有个体差异，可变因素多，很难估计每个人的疗程和疗效；核苷类药主要是药物的作用，大多数人都差不多，可以有个大体的打算。
最要紧尽快降低病毒水平，如能在6个月内降低到小于3次方，就会大大减少耐药的发生。如果你的HBV DNA有7次方以上，要用作用最强的药，可以选择博路定或素比伏，等病毒检不出了，你也可以改用贺普丁，价钱便宜很多。如果你的病毒水平不太高，用贺普丁也可以，便宜、不良反应很少，一个用熟了的药会放心一些。如果你的病毒水平很低，用阿德福韦（贺维力或代丁）也行，作用虽弱，但头一、二年耐药的非常少，只要在12个月时能把病毒降低到3次方以下就可以了。
长期只用一种核苷类药不好，任何核苷类药用长了都可能发生耐药，你先要想好以后用什么药来替换。一般是核苷（博路定、素比伏、贺普丁）与核苷酸（阿德福韦、以后会上市的替诺福韦）之间替换。用贺普丁去换素比伏，同是核苷，会交叉耐药；同理，不可以用替诺福韦去换阿德福韦。
等一种药耐药了换用另一种药，再耐药再换，最不好的是这样单药耐药后轮换。抗细菌药很多，发生抗药性了比较好替换（也要尽可能避免）；核苷类药只有两大类，核苷类的贺普丁耐药了，可用核苷酸类的阿德福韦，如果阿德福韦也耐药了，还能有什么药换？用博路定效力降低，要用2片，一个月2400元，你能否承受？博路定再耐药就把路走绝了。
你如想再了解一些关于耐药的问题，请点击《核苷类药有什么优点和缺点》、《贺普丁发生耐药有什么危害》。
上面只介绍一般的情况，各人的要求、经济、工作等等条件不同，可以有不同的打算，但不要糊里糊涂就开始治疗。
顺便提一点：网友向我提问是对我的信任，许多问题博文都有介绍，请先看相关的博文，没有说明白的再提问。我已力不从心，请原谅。
骆抗先
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2010-4-18 03:47
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手捧心肝
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2010-4-18 03:50
干扰素治疗中血细胞减少和长期发热怎么处理？(2007-07-12 03:29:35)转载
网友学习先生说：第一针就烧到39度6，连烧了四五天，都是39度多，现在用了三个多月了，体温还一直烧，经常会在晚上烧到37度6到37度8。他还说：两个月时血小板降到52，白细胞降到3.3，中性粒细胞1.26。他问我：这样的情况对身体会不会有不良影响? 该怎么应对呢?
干扰素治疗中发热和血细胞减少是2种最常见的不良反应，我希望更多用干扰素的病友能了解处理的办法，所以写成这篇短文。你也有这方面的问题吗？
血细胞减少到什么程度才有风险？
我国成年人正常白细胞数4.0～8.0×109／L（以下单位省略），中性粒细胞2.0～2.8，血小板100～300，但因近年环境污染和用药增多，正常值会比这一数字低一些。
干扰素有抑制骨髓作用，骨髓制造的血细胞中干扰素影响明显的只有粒细胞和血小板，白细胞中粒细胞占一半以上，所以白细胞总数也会减少，但我们主要关注的是粒细胞和血小板。用干扰素过程中减少到什么程度才算是不良反应呢？一般认为是粒细胞＜1.0、血小板＜75。
普通干扰素大约使1／3的病人血细胞减少，派罗欣使粒细胞减少的病人有45%、血小板减少的近30%。大都发生在治疗的早期，所以每位用干扰素的病友至少在1个月内，每周都要检查血常规，如每次都较正常，以后可以每个月检查一次。
血细胞减少对身体有什么影响呢？粒细胞是抵抗细菌感染的，体弱和年老的病人粒细胞太低可能会发生肺炎或其他感染性疾病。血小板是堵塞血管破口的，如不慎碰撞或跌跤，可能会出血不止，尤其老年人要警惕大脑或内脏出血。
血细胞减少到什么程度才会发生上述风险呢？其实还有相当的安全空间，我对不同的病友会根据他们的不同情况，提出不同的警戒线（底线），能很好配合的可以把底线放得更低一些。
血细胞减少了要怎样处理？
比上述数字稍稍减少一些，可以服用一些“生血”的药物，这类药物很多，常用的如利血生、鲨肝醇、维生素B4等，但效果有限，血细胞减少明显的就无能为力了，特别是血小板减少要比粒细胞减少处理要困难得多。
网友“学习”先生：你的血小板只有52，明显减少，下面的处理方法主要是回答你的问题。
（1）注射刺激集落因子，商标品牌很多，药物分2种：一种叫粒细胞集落刺激因子（G-CSF），只对白细胞和粒细胞有用；另一种叫粒-巨噬细胞-集落刺激因子（GM-CSF，）对血小板可能有用。每次注射派罗欣前查血常规，如血细胞太低（粒细胞＜0.75，血小板＜60，可先注射1支集落刺激因子。集落刺激因子的品牌和剂量各地各医院不同，请问你的医生。
或（2）派罗欣减少剂量，180微克可改135微克。
或（3）延长注射间隔期，派罗欣本来每周注射1次，改为10天注射1次。
（4）上述方法如仍不行，可改用普通干扰素或口服核苷类药。
普通干扰素是短效的，如血细胞减少，只要停一针，大多就能恢复。
如果血小板一直较低，很少数病友可能有更重要的问题，应检查骨髓，如诊断为自身免疫性血小板减少，应该停干扰素，请血液科医生治疗。
长期发热怎么办？
注射干扰素的第1针、或第1周，有发热、头痛、全身酸痛等感冒样反应是很普遍的。普通干扰素每周3针，周末休息，下一周的第1针隔了2天，有的病友会有低热，可改为隔日注射；或在晚饭后注射，有些微热，睡着了也可能感觉不到。派罗欣长时间维持血液浓度，发热反应比普通干扰素要少、要轻。
网友“学习”先生派罗欣治疗3个月还有低热，不很常见，可能是体质特殊，对干扰素特别敏感，但要做一些检查，以排除干扰素的重要不良反应，可以做甲状腺功能、自身免疫试验（T3、T4、TSH和抗核抗体）。如果T3、T4增高，TSH降低，可能是亚临床甲状腺功能亢进；再做甲状腺抗体试验（TG、TPO）。如果抗体阴性，甲功改变不重，也可继续干扰素治疗，但需每月检查甲功，有症状可以服用心得安、萘羟心安或丙硫氧嘧啶。如甲功增高较重、或甲亢症状明显、或甲状腺抗体明显增高，应该停干扰素，大多数能自行恢复。
如抗核抗体增高，需要多做一些自身免疫方面的检查。干扰素诱发甲状腺炎以外的自身免疫病非常罕见，但非常重要。
“学习”先生：我想你多半没有多大问题，但对干扰素的不良反应都需要谨慎，你应与医生好好讨论。
干扰素对身体会不会有不良影响呢？
干扰素还有一些其他方面的不良反应，请点击《怎样防止干扰素治疗中的不良反应》一文。
“学习”先生最后问：干扰素治疗对身体会不会有不良影响呢？
干扰素治疗期间许多病人是比较辛苦的，绝大多数病人一般都可在门诊治疗，可以照常上班或上学，因为不少病友要隐私，他们是在工作或学习之余进行治疗的。治疗期间血清转氨酶可能升得更高，会很疲劳，体重下降，体质虚弱，似乎把体内的精华都为提高免疫而消耗了。
学生会思想不集中、记忆力减退，对文体活动缺少兴趣；生意人会计算缓慢，对商机不敏感；机关人员会缺少活力，上进心减弱；家庭主妇会懒做家务，连打麻将也发困；小儿会生长、发育减慢·····。但即使是较重的不良反应，绝大多数在停药后都能恢复，比如白细胞减少了，只要停1针普通干扰素，大多数人2～3天就能升上来。
如果慢性乙型肝炎治好了（很遗憾，只有一半人能达到病毒检不出、肝功正常、大三阳转小三阳），对治疗期间的不良影响当然不存在了；没有治好的病友，改用核苷类药，干扰素的不良影响也就慢慢消失了。
骆抗先
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2010-4-18 03:51
怎样防止干扰素治疗中的不良反应？(2007-07-06 18:10:45)转载
听说打干扰素长期效果较稳定, 我很想用它; 但又听说有很多不良反应, 我很害怕, 特别是怕掉头发, 那多不好看! 以后还能长起来吗? 我与老公商量了很久, 总是犹豫不决, 不知该怎么好?
干扰素的不良反应比较常见，有的还比较重，使有些病人望而生畏；但干扰素又有良好的治疗前景，有很大的吸引力。干扰素对慢性乙型肝炎的临床应用已近20年，医生已经有了较多的经验，不良反应可以防止。只要你了解，并与医生配合，还是比较安全的。我们既要重视这些不良反应，也要消除某些误解，才能使更多的病人接受干扰素治疗，有更多的病人经过治疗而获得疗效。所以对不良反应需要有正确了解，你说是不是？
干扰素治疗中有哪些常见的不良反应？
多数病人在第一次注射后4～8个小时中有怕冷、发热和全身酸痛，各人反应轻重有很大差异，有的人可以没有感觉；有的人可能会发高热。可在注射时服一片解热镇痛药（如百服宁、芬必得），发热时再服一片，这样会减轻、或缓解感冒样反应。第1针最好在周末打，可以有时间休息。第2～3针后明显减轻；第2～3周还可能有些低热，极大多数人以后就不会发热了。
治疗开始后常觉疲乏，食欲减少，继续治疗1～2周后会减轻。这些反应很少需要请假，下班后多休息就行。如在傍晚打针，有点轻微的不舒服，已经睡着也就过去了。不少人会脱发，只是在洗头、理发时梳子上挂了许多，但你依然秀发飘逸，很少会影响美容。
轻微的精神症状一般不影响治疗，如缺少兴趣、容易激动、睡眠差；学生会感到思想不集中、记忆力暂时减退等。
干扰素有骨髓抑制作用，通常发生在疗程的头2～3个月，约25%～30%的病人出现白细胞和血小板数减少，长效干扰素更常见，与剂量相关。可以口服生血药物，如鲨肝醇、利可君、维生素B4等，但见效有限，只能用于反应轻的病人。血细胞明显降低的病人，如用的普通干扰素，只要停1针，多数可以恢复；如用长效干扰素，需要减少剂量、或延长注射间隔的时间（如10天打1针）。更严重的血细胞减少，需要注射集落因子，对粒细胞降低的效果好一些，对血小板较差，对血小板减少需用一种叫粒细胞巨噬细胞集落因子。
如中性粒细胞绝对计数 ≤1.0×109/L，血小板 ≤ 70×109/L，应减少IFN α剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.75×109/L，血小板 ≤ 50×109/L，则应停药。这些数字的掌握，可以有一些弹性，与医生能紧密配合的病人可以更低一些；外地的病人、不太明白的病人要稍高一些。干扰素对骨髓的抑制是暂时的，随着治疗的继续或作适当调整会逐渐好转，治疗结束后可恢复正常。
干扰素治疗中有哪些与免疫相关的问题？
包括免疫过度激活、自身免疫性甲状腺炎和诱发糖尿病，不算少见，而且比上述问题重要得多。
干扰素激发了免疫，打干扰素期间血清转氨酶常有升高，一般不超过正常值的10倍，对肝脏很少损害。但有的病人转氨酶可以很高，如超过正常值的10倍，有的还出现黄疸，这就是病情急性加剧，这在长效干扰素发生率有10%，普通干扰素会低一些。急性加剧时肝细胞急剧破坏，有些与病毒“同归于尽”，血清病毒水平明显降低。应该停干扰素，用降酶药静脉点滴，待病情恢复时病毒又会增高。
慢性肝炎可有自身免疫现象，包括低滴度的抗核抗体和甲状腺抗体。治疗中可出现甲状腺功能标志物（游离T3、T4和甲状腺刺激激素TSH）异常，可以是甲状腺功能亢进或功能降低，改变较小、没有症状的病人在密切观察下,大多数仍能继续完成疗程，有明显异常的病人应停止治疗。
已控制的糖尿病人也可用干扰素，但要谨慎，因能诱发抗胰岛素自身抗体，需注意观察病情发展；长效干扰素以不用为好。
诱发某些自身免疫性疾病，是干扰素治疗慢性乙型肝炎潜在的严重不良反应，虽非常非常罕见，但可发生灾难性的后果，千万要警惕。
干扰素治疗过程中有哪些精神障碍？
少数病人精神压抑和忧郁，较轻者干扰素需减量，可同时用抗忧郁剂，症状明显者必需停药。
怎样对待干扰素的不良反应？
你不要害怕，有一套常规的检查，可以发现和防止不良反应。我们在用派罗欣的初期，也发生过一些问题，因能及时处理，并没有发生不良后果。近2年来经验多了一些，我们没有出现过较重的不良反应。
药物的不良反应多种多样，在干扰素治疗期间发生任何不良反应，不管以前是否遇到过，都要与干扰素挂钩，这样才会谨慎处理。如果与干扰素无关，最后结论时除去就是了。
验单出现异常的数据，经过分析，如果不很重，可以在严密观察下继续治疗。我有一位好助手，她能在第一时间看到验单，发现问题能想尽办法把病人找到，杜绝了不少重要的不良反应，这样就可以不轻易停药。
如前面提到，在治疗中血清转氨酶升高大都是干扰素激发了免疫，但有人认为是干扰素治疗无效停药了，失去了可能获得疗效的机会，多可惜！所以，最重要的是医生和病人都要把不良反应的发生和处理弄清楚。
虽然干扰素治疗一般不需要住院，极大多数人可以继续工作和上学，但治疗期间是比较辛苦的，很疲劳，体重下降，体质虚弱，似乎把体内的精华都为提高免疫而消耗了。我很钦佩我的一些病人，他们克服困难，顽强坚持。许多人成功了，我也感到欣慰；但有少数人因不良反应需换用核苷类药，虽长期结果不如干扰素，但肝病总是能控制的。
骆抗先
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手捧心肝
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2010-4-18 03:51
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手捧心肝
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2010-4-18 03:52
长效干扰素有什么好？(2007-06-15 18:16:28)转载
听说一种进口的长效干扰素, 一个星期只要打一针, 效果很好, 果真是这样吗? 要化多少钱?
用于治疗慢性病毒性肝炎的α干扰素有2种：一种是普通α干扰素，国内有很多品牌；另一种是进口的聚乙二醇α干扰素，俗称长效干扰素，每周注射1支，要1000元出头。这么贵，用的人还不少，究竟有什么好处呢？
长效干扰素为什么能长效？
如果你今天从血液中检出1000万个乙肝病毒，在一天多一点的时间里，有半数被你的免疫系统清除掉，同时有相近数量的病毒从肝脏产生，这样才能保持相对稳定的病毒水平。普通干扰素注射1次只能维持血液浓度6～7个小时，能抑制病毒复制的时间很短。一个星期打3针，相当于打了3 拳，在没有打针的那几天，病毒会恢复复制而赢得对药物的一定耐受性，可能是限制其抗病毒效应的重要原因。
在普通干扰素上联接一些没有生物活性的聚乙二醇大分子，分子量就大大增加了。大分子的干扰素联结物皮下注射后吸收显著延缓，全身组织间隙分布减少，肾脏清除率降低，使在肝脏和血液中的时间延长。
现在有2种长效干扰素：一种叫派罗欣的分子量有40千道，肾清除率只有普通干扰素的1/100，一次皮下注射180微克后，可维持血液浓度1周，每周注射1次，能保持稳定的血液水平；另一种叫佩乐能的分子量12千道，每周成人注射80微克，小儿50微克，刚批准用于慢性乙型肝炎，现在经验还很少。
长效干扰素有什么优点？
长效干扰素能保持稳定的血液浓度，对病毒复制能发挥稳定的抑制压力，故能增强抗病毒效应。
普通干扰素作为药物抗原对免疫系统进行间歇性刺激，这样可能会产生对干扰素的中和抗体，使其丧失抗病毒作用；长效干扰素能保持稳定的血液浓度，可防止产生中和抗体。
普通干扰素隔日注射，过周末要隔2日注射，有些病人就有感冒样反应；长效干扰素每周注射1次，就能保持稳定的血液浓度，所以一般自我感觉较好。
长效干扰素的治疗效果如何？
一项国际大规模的临床试验，“大三阳”慢性乙型肝炎814例（我国病人占43.5%），用派罗欣180微克每周1次，治疗48周。以肝功能恢复正常、病毒降至不活动水平、“大三阳”转为“小三阳”算作有效。治疗有效的病例停药后会有复发，3条效应不全的病例停药后也会有延迟效应，故以停药半年时计算持续效应，持续效应率为32%，比治疗结束时的效应率高5个百分点。
派罗欣临床试验是在美国药检局的严格监视下完成，有苛刻的条件；试验过程是由另一家公司来操办的，病人分组、药物使用等都是由独立的计算机中心指派的，这样就保证了临床试验的客观性。
32%的有效率与临床应用中的体验有距离。这有一些缘故：按一种叫ITT的规定，只要打了1针，因故退出试验的也算无效；在试验病例中，治疗前HBV DNA9.7～10.1次方、谷丙酶<80的病人分别占32%和35%，病毒水平很高、转氨酶太低的较难治疗的病人占了1／3，如果除去这些较难治疗的病人，有效率就能提高20个百分点。
我自己用派罗欣治疗了200多位病人，因为贵，大多数在是在普通干扰素治疗过程中不显效时才换用的，超过半数原来无效的用派罗欣也治好了。
长效干扰素有什么缺点？
长效干扰素实在太贵，对大多数病人较难承受，我较常在普通干扰素无效时换用，这样只要用几个月，就比较好负担了。
长效干扰素效果较好，主要因为在血液中能长时存在。也正因如此，不良反应要多一些、重一些。如白细胞、血小板减少，甲状腺炎症，诱发糖尿病等，现在用得多了，医生有了经验，只要严密观察，治疗是安全的。
哪些病人适合用长效干扰素？
普通干扰素治疗效果不好的病人，改用长效的有相当一部分能获得疗效。
年轻的育龄妇女希望早些治好了能要孩子，长效干扰素的把握要大一点。
“小三阳”的慢性乙型肝炎因为病毒变异，用普通干扰素复发率很高，用长效干扰素激发免疫较高，复发率相对较低。
经济宽裕、对疗效追求较高的病人，可选择长效干扰素。长效干扰素是新一代的干扰素，将来可能会取代普通干扰素，你不妨先用。
工作繁忙，为简化治疗。长效干扰素可以不去医院，一切都准备妥当，针头很细，你自己可以在大腿或腹部皮下注射。
骆抗先
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手捧心肝
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2010-4-18 03:52
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手捧心肝
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2010-4-18 03:57
你想用干扰素治疗吗？(2007-06-11 02:24:57)转载
有些患慢性乙型肝炎的病友, 听说干扰素能把“大三阳”治疗到“小三阳”, 把“小三阳”治疗到消失, 很想用它; 但又听说用干扰素会损伤白细胞, 还会脱头发, 又不敢用它。果真是这样吗? 你也在考虑同样的问题吗?
干扰素和核苷类药各有优缺点，简单的说：用核苷类药比较稳当，大多数人都能控制病情，但需要长期服药，维持治疗才能维持效果，还可能发生耐药；用干扰素比较积极，如能治疗成功，绝对比用核苷类药好，可以停药，可以防止发生肝硬化和肝癌，但一般只有半数的病人能治疗成功，而且还有一些不良反应。你想用哪一种，要按照你的年龄、病情、工作条件和你的要求。这可不是一件容易决定的事情，请你仔细阅读这篇博文，再请教你的医生，自己清楚了，还要与家人们商量。
用干扰素治疗，近期有什么效果？
干扰素治疗“大三阳”的慢性乙型肝炎，近期疗效要达到3条：
第一、血清HBV DNA检不出，我国当前的检测水平是每毫升血清低于1000拷贝（验单上写成<1.00E+03）；
第二、“大三阳”消失、或转为“小三阳”，即“两对半”中的E抗原（HBeAg）转阴，然后出现E抗体（抗HBe）；
第三、血清转氨酶降至正常。
上面3条要在治疗后期的相近时间中出现，既是抗病毒治疗，最关键的当然是把血清HBV DNA治到检不出来。同时HBeAg转阴，如果过早转阴，可能是病毒变异，未必是好事。同样，不希望血清转氨酶过早恢复正常，过早正常提示炎症过早静息，不利于干扰素继续发挥最强效应。用干扰素后激发了免疫，血清转氨酶可能更高，这是正常的反应，有人以为是干扰素无效，你说是不是有点傻？
“小三阳”的慢性乙型肝炎没有HBeAg，只能达到2条：①血清HBV DNA检不出；②血清转氨酶正常。
干扰素的疗程要多长？
干扰素是激发你的免疫才起作用的，每个人的反应很不一样，要达到这3条的疗程长短不定，可以2～3个月到2～3年，大多数要治疗8～12个月。
“小三阳”的病人感染的是变异病毒，虽然血清病毒水平和血清转氨酶水平一般都较低，血清转氨酶和HBV DNA水平很低了，会在低水平波动，要继续治疗观察，确实正常了，还很容易复发，为了巩固疗效，疗效至少要12个月。
干扰素治疗的远期目标是什么？
慢性乙型肝炎病人如果不抗病毒治疗，有近40%早晚会发生肝硬化和肝衰竭；活动性肝硬化的病人每年有1%～4%会发生肝癌。我国每年约有50万人死于上述的晚期慢性肝病。
1992年干扰素批准用于慢性乙型肝炎的治疗，至今已有15年了，已经有了一些超过10年的长期随访报告。结果表明：在已经获得近期疗效的病人，绝大多数防止了肝硬化、肝衰竭和和肝癌；但没有获得近期疗效的病人，仍可发生上述灾难性的结果，只是比没有经过抗病毒治疗的病人少一些。
核苷类药应用的年头还不多，对其远期效果尚无报告。因其控制病毒复制和病情发展比干扰素快，如能长期维持治疗，进展为肝硬化的可能性非常小；但对已经是活动性肝硬化的病人，治疗后虽然控制了病情，可能因其不增强免疫，仍可发生肝癌，在我经治的数百例病人中曾经有过2例。
干扰素有何优缺点？
干扰素有抗病毒和免疫调节双重作用：抗病毒作用不如核苷类药强，血清HBV DNA水平降低和控制病情都不如核苷类药快；而干扰素激发了病人的免疫功能，HBeAg的阴转率较高，停药后能持续抑制病毒复制，使炎症持续缓解。干扰素治疗后如能获得近期效应，表示抗病毒免疫水平已经达到相当的高度，效果比较稳定，持续效应率较高，肯定有防止晚期慢性肝病的远期效果。
有人强调干扰素能使“小三阳”转阴而疾病痊愈，但出现率很低。我们的数据在治疗结束时的有效病例中只有5.2%；在治疗结束后随访12个月时有8.0%；随访3年后有12.5%。我国病人“小三阳”的转阴率不高，只能作为干扰素治疗的希望，还难以作为追求的目标。
干扰素的疗效既然主要通过激发免疫，每个人的反应就不会一样，临床经验表明个体间可有很大差异，甚至在统一病人治疗的不同时间段，反应也不一样。治疗初期好未必后期也好，很难预先估计治疗效果。应该没2～3个月检查一次，最终只有近半数的病人能够治疗成功。
干扰素治疗即使没有成功，免疫也会有所提高，病情也会有所减轻。如果改用核苷类药，比未用过干扰素的效果会有明显提高。
我们摸索了几年，疗效有一些提高，如加用核苷类药物、或改用一段时间的长效干扰素。这会多化你一些时间和金钱，也是挺不易的，但一些有决心、有毅力的病友最终也成功了。
干扰素另一缺点是有较多不良反应（或叫副作用），但只要你能与医生配合，医生又能密切观察，治疗安全还是有保障的。这一问题不是很容易说清楚，我想在以后的博文中再谈。
哪些病友以选择干扰素较好？
年轻的育龄期妇女几乎都应该用干扰素，因为长期用核苷类药对以后怀孕不利。用干扰素不成功，也能降低病毒水平，可能减轻或稳定病情，比未用干扰素治疗前能更好负荷妊娠。
经济还算宽裕的年轻病友也不妨先用干扰素搏一搏，成功了是喜事，不成功也不是完全浪费，改用核苷类药效果也会好的多。
对自己健康要求较高、经济较宽裕的病友，即使病情较重，如已是活动性肝硬化，只要年龄不太大，体质还可以，也可在医生密切观察下，安全完成治疗，这对远期结果要好得多。
骆抗先
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手捧心肝
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2010-4-18 03:57
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手捧心肝
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2010-4-18 03:58
服核苷类药什么时候能停药？(2007-05-21 17:15:01)转载
病友王先生问：服贺普丁快2年了, 肝功能试验早就正常, 血清HBV DNA也检不出, 服药前就是“小三阳”，已经觉得什么都好了, 能不能停药?
贺普丁这一类核苷类药有直接抗病毒作用，一般服药后几个月肝功能就会正常，如果原来就是“小三阳”，血清HBV DNA水平不会很高，多数人服药不到1年病毒就检不出来了。这样，肝功正常、病毒检不出和“小三阳”，已经达到了这3条目标，算是初步治好了，再治下去不还是这3条吗？2年时的3条与5年后的3条可能没有差别，为什么现在不能停药呢？
达到初步治好的3条目标，为什么常复发？
要弄清楚还得从乙肝病毒（HBV）的复制周期说起。慢性HBV感染后在肝细胞核内出现了cccDNA，这是HBV的“老祖宗”，是病毒复制的模板。cccDNA的寿命很长，核苷类药治疗对它没有作用。达到初步治好3条目标中的“病毒检不出”，意思是检测的灵敏性不够，仍有很少数复制的病毒，如每毫升血液中不到1000个病毒就检不出来。因此肝细胞核中的cccDNA仍不断有少量补充而不会耗竭，残存的cccDNA仍可“死灰复燃”，大量复制。停药后血清HBV DNA水平会很快升高，最终引起肝炎复发。
过早停药有什么风险？
“大三阳”的病人如HBeAg还没有消失就停药，很快就会复发；HBeAg消失不久停药、或HBeAg消失而抗HBe还没有转换，过些时间将会复发；抗HBe转换后1年停药，多数病人较长时间内将复发；抗HBe转换后2年停药，较少病人3年内仍将复发。抗HBe转换后病情比较稳定，继续治疗的时间越长，cccDNA自然衰减越多，复发的机率就越小。
“小三阳”肝炎病人感染的是变异毒株，变异毒株能逃脱抗病毒药物的抑制效应，更容易复发。而且，“小三阳”肝炎没有HBeAg转换，可能的停药时间很难估计。
大多数病人只是复发，重新用药也就行了，还有什么风险呢？那是因为少数病人停药后，病毒达峰值时病变迅速加剧，肝组织炎症坏死更加活跃和广泛，病情可能比治疗前更重。尤其是肝硬化病人，因肝脏贮备功能有限，一旦病变急性活动，可能发生肝衰竭。不同药物停药后病情急性加剧的发生率不同（见表）。
请注意：贺维力停药后病情急性加剧的发生率可高达30%，远超过贺普丁，在老年或严重肝病病人可能发生灾难性后果，所以不要在用贺维力的时候停药。
怎样停药比较安全？
现在核苷类药都还没有确定的疗程，何时停药都是经验性的。国内外的《指南》和《指导意见》也没有明确界定的期限。
“大三阳”病人要转换为“小三阳”后，再继续治疗2～3年，然后才能在医生观察下试着停药。“小三阳”经常复发，而且其中有一些病人已是潜在的早期或轻度肝硬化，停药后病情反弹可能非常严重，至少要在肝功正常、血清HBV DNA检不出5年，停药要更加小心。
有一些病人自行停药也有没事的，但那是侥幸，不能拿自己的健康去冒险。
医生分析你的病情认可了你才能试着停药。停药后第1年每个月、第2年每2个月、第3年每3个月检查肝功能，如果血清转氨酶升高了，赶紧检查HBV DNA如果也升高，那是复发，要立即再用核苷类药治疗。如果血清转氨酶始终正常，那是治好了。
从此以后，还要每半年检查一次，包括肝功能、B超和甲胎蛋白，因为治好后还有非常少的人发生肝癌。也可检查两对半，“小三阳”消失了才能算痊愈，耐心等待，总是会痊愈的。
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手捧心肝
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2010-4-18 03:58
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手捧心肝
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2010-4-18 03:58
贺普丁发生耐药有什么危害？(2007-05-14 03:48:28)转载
王先生服贺普丁2年, 肝功能正常, 血清HBV DNA查不到了, 他认为只要不断服药就行, 工作一忙, 顾不得去医院了, 你认为有何不妥? 另一位李先生服贺普丁2年, 肝功能也正常, 最近却又升高了, 这会有什么风险? 你也在服用这一类药吗? 你对它们的疗效和耐药的情况清楚吗? 盲目用药, 可是后患无穷啊!
贺普丁这些核苷类药需要长期服用，随意停药肝炎会复发，甚至发生灾难性的后果。但长期治疗，每年约有20%服药的病人会出现耐药变异，耐药变异后肝炎也会复发，会有什么风险吗?
耐药变异是什么意思? 怎样发生?
乙肝病毒（HBV）是由病毒蛋白包裹病毒核酸（DNA）构成的，病毒核酸串联起来就形成了乙肝病毒的基因。
细菌是有生命的，它的传代叫繁殖；病毒像一种有机化合物，传代是经过拷贝的复制。乙肝病毒有很高的复制率，在复制过程中可能发生拷贝错误，这就是“变异”。
乙肝病毒复制要经过反转录的阶段，需要一种使其能够反转录的酶（病毒复制需要酶就像做酒需要酒麴）。反转录酶是由乙肝病毒的基因编码合成的病毒蛋白，核苷类药能抑制反转录酶，从而能够抑制乙肝病毒的复制。
核苷类药又能诱发基因变异，使由它编码的反转录酶变异，变异的反转录酶能够耐受核苷类药的作用，从而使病毒能够继续复制。使病毒耐药的基因变异叫做“耐药变异”。
（你不是学医的，这一段有些难懂，请你耐心多看几遍试一试！）
耐药变异是怎样发展起来的？
从一开始用药，就会诱发一些病毒株变异，但很难检查出来。随着用药的时间延长，变异的病毒株就会越来越多，这时只有检查病毒基因才能发现变异，叫做“基因耐药”。对这种耐药变异的病毒株，再用同样的药治疗不管用了，病毒数量就会反弹，表现为血清HBV DNA升高，此时叫做“病毒耐药”。如果你还没有觉察而继续用药，病毒数量增高到一定程度，临床上肝炎就会复发，这时才叫“临床耐药”。耐药变异是这样逐渐发展的，越早换药效果会越好。
发生耐药变异的病人很多吗?
贺普丁（拉米夫定）这一类药叫做“核苷类药”，现在上市的已经有4种，另3种是博路定（恩替卡韦）、素比伏（替比夫定）和贺维力（阿德福韦），还有1种一年后可能上市的叫替诺福韦，它们发生耐药变异的多少不同。
贺普丁临床应用已经10年了，数十万人用过，对慢性乙型肝炎的治疗有很大贡献，但发生耐药变异的最多，每年约以20%的比率递增，迄今发生贺普丁耐药的可能数以万计，给病人造成很大的危害。其次是刚上市的素比伏，第一年的耐药发生率近5%，第2年就超过20%。贺维力发生较少，“大三阳”病人第一年几乎没有发生，用到第二年才有2%；但以后累积起来就多了，尤其是在“小三阳”的病人中，1～5年依次有0、3%、11%、18%和29%。博路定是最少的，初治的病人2年内罕见耐药。
对每种药都要知道它的疗效，也要知道它耐药的可能性，应用之前要在疗效和耐药之间掂量其利弊。很多病友盲目用药，后患无穷。
耐药变异有什么危害？
大多数耐药变异只是使肝炎复发，血清转氨酶升高，肝脏炎症活跃，肝组织学已有的进步逆转，“小三阳”又回到“大三阳”，使病变进展，使肝硬化的发生增多；少数病人肝脏病变急剧加重，甚至发生肝衰竭，可能导致灾难性的后果。所以，发生了耐药变异，必需要及时处理。
发生耐药了，只要换一种药就行吗？
不是那样简单，同类药物之间会有交叉耐药。
有2 种分类法：一种是分为核苷和核苷酸；另一种是分为嘧啶和嘌呤。嘧啶都是核苷，有贺普丁和素比伏；嘌呤中有核苷酸的贺维力和替诺福韦；博路定很特殊，是嘌呤却不是核苷酸而是核苷。
你必须向医生请教：既要换下现在的药，还要计划以后的用药。你原来用贺普丁，属于核苷类嘧啶，就不能换同是核苷类嘧啶的素比伏，那几乎都会交叉耐药；应该换核苷酸类嘌呤的贺维力，但贺维力抗病毒复制的活性很弱，如果你的血清转氨酶和病毒水平都很高，贺维力会很不得力；也可考虑换用博路定，那是核苷类的嘌呤，不完全相同，但都是核苷类，灵敏性也降低，需用加倍的剂量（1个月要化2400元），抗病毒活性还只有初治的1/10，但那也比贺维力强100倍。
发生耐药变异与哪些因素相关？
血清中的病毒不是静止的，不断被清除；又不断在复制。血清病毒水平很高，反映病毒复制的频率很高，基因变异是在病毒复制过程中的发生的错误，故而血清病毒水平很高，发生耐药变异的机率也会很高，尤其是治疗中病毒水平下降很慢的病人更容易发生耐药变异。
“大三阳”治疗后长期不转变的表示控制病毒复制不稳定，当然是发生耐药变异的一个因素。治疗不顺应，血清转氨酶不能稳定降低，也是发生耐药变异的因素。
此外，有些有免疫虚损的病人，如有晚期肝硬化、慢性肾炎、或肝移植的病人，耐药变异的发生率都较高。
怎样预防耐药变异？
按你的血清病毒水平选择用药：如果病毒水平很高，应该用作用强的药；病毒水平不太高，也可用便宜点的药。希望在6个月、再不济也要在12个月内把病毒数量降低到检不出来，复制频率降低了，耐药变异的机率会很低。
同时用核苷和核苷酸（如贺普丁和贺维力）2种药物联合治疗可以显著延迟耐药的发生，但要考虑治疗的费用。
千万避免一种种耐药，一种种换药，最后就没有药可换了。可以序贯单一药物在可能耐药的最短疗程前更换，可在核苷-核苷酸之间交替更换。
必须在医生指导下，按规定的剂量服药，要定期检查，及时发现基因耐药及时换药，等到肝炎复发再处理就晚了。
骆抗先
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手捧心肝
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2010-4-18 03:59
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手捧心肝
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2010-4-18 03:59
在多种核苷类药中你选择哪一种？(2007-05-05 05:05:58)转载
现在已有4种核苷类药上市了, 它们是贺普丁、贺维力、博路定和素比伏。有核苷类药的共性, 也有各自的特性。选择用什么药, 当然要听医生的指导。但钱要从你的口袋里取出来,病生在你身上, 你能不关注吗？
慢性乙型肝炎病人用核苷类药治疗，极大多数可以迅速控制病情，口服方便，很少不良反应。如果适合你选用，你可以比较轻松的抗病毒治疗。现在已有贺普丁（拉米夫定）、贺维力（阿德福韦）、博路定（恩替卡韦）和素比伏（替比夫定），你选择哪一种？
用核苷类药能得到什么效果？
这类药物能直接抑制病毒复制，故预期你能得到：
能很快控制病情发展：极大多数慢性乙型肝炎病人只要几个月血清转氨酶就能正常；失代偿的肝硬化控制病情较慢，一般需要6个月以上，如果已用核苷类药6个月，极大多数病人可以逃过这一次的劫难了。能较快降低血清HBV DNA水平，但不同药物有较大差异，也因病人治疗前的病毒水平而异。然而，核苷类药不直接抑制病毒抗原的合成，1年治疗只有20%左右的病人“大三阳”消失。用核苷类药治疗的病人，常常肝功能试验正常了，血清HBV DNA检不到了，但还是“大三阳”。病情控制了，“大三阳”似乎是一顶空帽子，但如果不转换为“小三阳”，病情很不稳定，一停药多半早晚要复发。
能稳当的控制病情发展：因这类药物能直接抑制病毒复制，与病人的免疫状态关系较小，有免疫虚损的病人同样有效。除了很少数不顺应的病人，极大多数病人都能稳稳当当的控制病情发展：肝内炎症逐渐消散，肝纤维化停止发展，甚至已有一些结节的早期肝硬化也能逆转，据临床试验的数据，认为是最好的抗纤维化治疗。
用核苷类药要有什么思想准备？
核苷类药对人体免疫几乎没有作用，最终能达到的一般也只是“小三阳”。此时血清中检不出病毒，而肝内仍有少数病毒存在，因缺少免疫控制，停药后病毒又可能开始复制，病情会复发，甚至出现反弹而发生灾难性的后果。所以一般都需要长期服用，在较长时期中维持治疗才能维持效果，但也并不是说需要终生治疗，可能五六年、也可能十年八年后才能停药，你能接受吗？
老年纪的人不少慢性病都需要长期用药；年轻人长期用药会影响生育；即使已经有孩子了，长期不断药有的病友在思想上也不大好接受。用药容易停药难，你可要有思想准备。
核苷类药的另一个大问题是长期用药会发生耐药变异。许多病友用这类药物图个省事，以为只要每天吃一片药就行了，不对！你同样要定期去医院检查，同样要接受医生的指导。不然，一旦发生耐药性，那麻烦可就大了。
核苷类药可以做粗略的比较吗？
作为一名肝病医生，这些药物是我治疗乙肝的武器，我爱护每种药物，希望今后有更多的好药上市，我与哪家公司都没有利益关系，不会对某种药物任意褒贬。为便于病友选择时的参考，我试图按照国外发表的临床试验的结果和我自己的临床实践，做出非常粗略的不同特性的“排行榜”。
抗病毒作用：以恩替卡韦的效应最强，1年平均能降低7次方的血清HBV DNA；替比夫定稍差，能降低6次方以上的血清病毒水平；拉米夫定更逊一筹，只能降低5次方多一些；阿德福韦最弱，1年只能降低4次方，约有30%的病人6个月时降不到2次方。随着病毒复制水平的降低，肝炎的症状和肝功能试验以相应的速度恢复，对于病情严重的病人当然希望能够尽早控制病情发展。阿德福韦对初治病人很少能在1年内完全降低血清病毒水平，肝功能试验恢复正常有时需要半年。临床实践与临床试验也不尽相同，拉米夫定最便宜，认为对大多数病人已能满足抑制病毒的需要。
不良反应：在这4种药物的临床试验中不良反应都很少，都较安全。拉米夫定已经用了10年，在我的病人中几乎没有发生过明显的不良反应。替比夫定与拉米夫定有相同的安全性。阿德福韦有轻度肾毒性，不能在肾功能不好的病人中应用，在无肾病的慢性乙型肝炎病人中罕见血清肌酐升高，但在28%失代偿的肝硬化病人发生肾毒性，几年前我曾在一位肌酐正常的老年病人应用3年，发生了肾功能衰竭，肾穿刺有隐匿性慢性肾炎，从此在老年病人中应用十分谨慎。恩替卡韦在啮齿动物试验中，以3～40倍的人用剂量发生了肺腺瘤、脑胶质瘤和肝癌，但在病人中未发现有此问题，8年的临床试验正在国内外进行中。
耐药变异：拉米夫定耐药变异的发生率最高，1年时14%～32%，与时俱增，5年时达60%～70%；在有免疫虚损的病人中更易发生。替比夫定与拉米夫定同样发生YMDD变异，发生率较低，第1年只有4.4%，但以后呈指数增加，第2年达21.6%。阿德福韦第1年几乎不发生耐药，4年累计达15%；在“小三阳”的病人中较高，5年中逐年发生0、3%、11%、18%和29%。恩替卡韦耐药率是最低的，初治病人2年只有3%，但在拉米夫定耐药的病人1年恩替卡韦耐药7%、2年16%。
停药风险：核苷类药在一定时期内都需要维持治疗，停药过早都会复发，复发只要再用就是了，问题是其中少数病人会发生急性加剧，甚至发生灾难性的后果，阿德福韦在“小三阳”的病人中停药尤其要谨慎。
按自己的病情怎样选择？
如果病情很重、很急，当然以先用抗病毒作用强的药为好，争取尽早控制病情；病毒水平很高的病友也以先用抗病毒作用强的药为好，尽早抑制病毒复制，发生耐药变异的机率会很低。问题是抗病毒作用强的药价格较高，长期用药负担太重，只能量力而为；也可以在病情基本控制后改用低档的药物。
老年病友极大多数是“小三阳”，复发率很高，而病毒水平大都不高，又能接受长期用药，不必要冒风险停药，一般并非必需用高档药物，拉米夫定不良反应很少，是较适宜的选择；阿德福韦也可用，但需定期检查肾功能。
拉米夫定有较高的耐药发生率，替比夫定也不低，且两者可以交叉耐药。在开始用药前对长期治疗需要有预见和计划。
每个人的病情和经济能力都不相同，应向医生请教。
作者:
手捧心肝
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2010-4-18 04:01
作者:
手捧心肝
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2010-4-18 04:02
干扰素和核苷类药联合治疗能提高疗效吗?(2007-04-29 10:25:33)转载
网友玄米绿珠先生几次提出、也有不少病人问过我类似的问题。核苷类药有直接抗病毒作用, 效应较快而普遍; 干扰素主要是免疫调节作用, 如能获得应答, 作用大都稳定。如能联合治疗, 抗病毒加免疫调节, 岂不有取长补短的协同作用？
核苷类药有很强的抗病毒效果，干扰素激发免疫而使抗病毒作用稳定持久，两者应该有协同作用，为什么不是呢？
两类药物抗病毒的治疗机制有何不同？
当前慢性乙型肝炎的抗病毒治疗还只有干扰素和核苷类药，这是作用机制完全不同的两类药物。核苷类药直接抑制病毒复制，作用较强，能较快降低血清病毒水平、从而缓和病情，但无提升免疫的效应。慢性乙肝病毒感染不是一种能短时间治愈的疾病，清除了“大三阳”还有“小三阳”，核苷类药不能增强免疫故停药后容易复发。干扰素主要是免疫调节剂，需要激发免疫后才能发挥最大的效应，抑制病毒复制的作用较慢；而且激发应答有个体差异，不是每个接受治疗的病人都能获得疗效。但在治疗有效的病人，疗效较稳定，防止肝硬化和肝癌的长期结果已经肯定。因而，自从拉米夫定出现以来，两类药物的联合应用即是很大的诱惑，许多研究者对其有很大的期待。迄今已经有过不少临床试验，结果如何呢？
联合治疗的疗效到底如何？
迄今国内外对干扰素和核苷类药的联合应用主要有2种方案：一是同时应用、同时或先后结束（联合治疗）；二是先用核苷类药，病毒水平初步降低后加用干扰素，然后以各自的疗程先后结束（序贯治疗）。有些序贯治疗的临床试验报告认为提高了疗效，但因参加病人数较少、或设计不合理，对其结果有许多质疑。联合治疗有几个国际多中心的大数量病例的严格临床试验，联合中只表现较强一种药物的作用，疗效并无提高，不仅没有“1+1=3”的协同作用，甚至没有“1+1=2”的叠加作用。因而，2002年后国内外的慢性乙型肝炎《治疗指南》或《指导意见》，不推荐两者的联合治疗，这已经成为国内外学者的共识或主流观点。
联合治疗为什么不能提高疗效？
临床治疗不能按照理论推想，推想未必符合实际情况；为了不浪费资源，并能提高疗效，应该根据临床试验的结果来规范治疗，这是“循证医学”的原则。基于我国的文化背景，特别需要加强“循证医学”的实际应用。
如前所述，干扰素和核苷类药联合在迄今的临床试验中并未获得预期的结果。为什么是这样呢？我们在干扰素的治疗过程中发现：当血清病毒水平还较高时，有些病人的转氨酶已经正常了，在这些病人中干扰素治疗较多失败。因为干扰素激发肝内炎症，通过肝内免疫细胞分泌的因子来抑制病毒复制；而核苷类药迅速降低血清转氨酶，也即平息了肝内炎症环境，对干扰素激发免疫十分不利。
联合治疗只能放弃吗？
由于干扰素和核苷类药有各自的缺点，单一用药都不满意，故很多人对放弃联合治疗仍心有不甘，有一些方法正在尝试中。现在只能说按过去的模式已经失败；按新的思路设计的方案需要探索，当前尚无被业界普遍接受的联合治疗方案。
骆抗先
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手捧心肝
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2010-4-18 04:03
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手捧心肝
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2010-4-18 04:04
护肝降酶药物对慢性乙型肝炎有什么作用？(2007-03-06 08:56:12)转载
我国中医药宝库和民间草药中有许多护肝降酶的药物；近年来又从中提取或合成了几种化学药物。过去我国缺少抗病毒药物，对慢性乙型肝炎病人的治疗起了非常重要的作用；目前这些药物仍然得到最广泛应用；预期在将来也会是肝炎的重要治疗药物。
消炎降酶药物有什么治疗作用？
传统中药和民间草药中有许多“清热解毒”药物能降酶退黄、缓解炎症，是控制肝脏炎症的有效药物。
在病情急性加剧的病人如血清转氨酶升高几十倍，甚至出现了黄疸，最有效的是挂吊瓶滴甘利欣或苦参素，很快就能病情缓和。欧美没有这类药，我们应该珍惜。
急性乙型肝炎是自限性疾病，消炎降酶药物能缓和症状，停止病情发展。联苯双酯已经用了20多年，作用快，很少不良反应。
慢性乙型肝炎如一时还不适合、或不能够抗病毒治疗，用这类药可以暂时稳定病情。
对晚期肝硬化和肝衰竭病人，消炎降酶和其他辅助疗法是重要的治疗措施。
我国许多地区经济还不发达，病人难以承受昂贵的进口抗病毒药物，数十年来利用这些消炎降酶药物治疗了千百万肝炎病人；当前，我国大多数肝炎病人还只用消炎降酶药物控制症状。
然而，对大多数病人而言，消炎降酶药物只能使炎症一时缓和，无助于清除病毒感染，病变终将复发。而且一时的血清转氨酶并不能准确反映病变严重程度，以“血清转氨酶恢复正常”作为治疗慢性乙型肝炎的目标，贻误了许多病人，导致一些病人在转氨酶小幅度波动中进展为肝硬化和肝癌。
什么是“护肝”？怎样来“护肝”？
“护肝”药物的含义并不明确，当前只是将肝脏生理代谢中需要的物质用来作为“护肝” 药物。
然而，药物经吸收代谢后在体内未必仍是原来物质，未必仍有同样作用；而且体内代谢过程极其复杂，加强或抑制其中一个环节，难以预知其最终效应。
许多慢性乙型肝炎病人都是经综合措施缓和症状的，不宜过于强调某一药物。高价格的未必有高效应，一些传统应用有效的药物一般价格都不高。国内药商组织的验证结果的可信度是众所周知的，目前尚不存在特别有效的“护肝”药物。
骆抗先
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手捧心肝
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2010-4-18 04:05
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手捧心肝
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2010-4-18 04:06
抗病毒治疗后为什么需要定期复查？(2007-02-13 12:58:01)转载
无论用干扰素或核苷类药(贺普丁、贺维力、博路定和替比夫定)，无论治疗有效或无效，都必须定期复查。
抗病毒治疗后定期复查的目的，对有效的病人为了观察治疗后疗效是否稳定；对无效病人为了监控病变的进展。复查的频度和项目须根据病人的病毒水平、病变程度和治疗情况(表)。
干扰素治疗后的病人
干扰素治疗有效的病例少数可能复发。治疗只有部分效应的病人，可发生炎症加重，但也可以出现后续效应而病情恢复。
“大三阳”的病人获得综合效应（e抗原转阴、HBV DNA检不出、肝功能正常）而停药后1年内须每3个月复查一次，1年后每6个月复查一次谷丙酶。
“小三阳”的病人感染的是变异的乙肝病毒，常会复发。停药时HBV DNA已不能检出者, 须每3个月复查一次谷丙转氨酶和HBV DNA。
治疗无效的病人应每1～2个月检查一次谷丙转氨酶、必要时检查病毒定量，考虑再次治疗。
所有有效的病人须每年检查表面抗原半定量，以追踪表面抗原何时消失而获得痊愈。
核苷类药治疗后的病人
核苷类药治疗有较好的初期效应，长期维持治疗（只要不发生耐药变异）可以有维持效应。核苷类药停药后多数会复发，长期进行定期复查非常必要。
停药后大多数只是复发；其中有的病人会复发加重，尤其在肝硬化病人，可能发生灾难性的后果。复发加重的发生率各种药物不同：贺普丁和博路定约有10%；贺维力可达30%，停药的病人必需警惕！
停药时e抗原仍阳性的病人，可能很快病情再活动，需要每个月检查谷丙转氨酶。
停药时如e抗原已经转阴，而e抗体尚未转阳者，常在半年内复发。半年内需要每个月检查谷丙转氨酶，以后可减少检查次数。
停药时e抗原消失并出现e抗体者（即转为“小三阳”），如当即停药，多数也在半年内复发。如继续治疗2年后停药，停药1年内约有30%复发；其余可能在5年内陆续复发；较少数的病人可以稳定不复发，个别病人甚至s抗原（HBsAg）消失而痊愈。
因而，停药后都需要定期复查，主要是检查血清转氨酶，初期每个月1次；然后按情况延长间隔期，但仍需长期复查。
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手捧心肝
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2010-4-18 04:06
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手捧心肝
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2010-4-18 04:06
核苷类药有什么优点和缺点？(2007-02-13 09:42:29)转载
核苷类药有什么共同的特点？
核苷类药是口服的抗乙肝病毒药，现在上市的有拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦；将要上市的还有替比夫定和替诺福韦。这一类新的药物还在不断研发，还会有更好的药物问世。
这一类药物有共同的特点。优点是应用方便，每天服一片药就行了；安全性强，很少不良反应，几乎没有禁忌症；最重要的是抑制病毒复制的活性很强，能较快改善病情。共同的缺点是需要长期用药，随意停药可能有反弹的风险；但长期用药终将发生耐药变异。
拉米夫定（贺普丁）有什么特点？
拉米夫定是第一个研发出来的口服抗病毒药，已经上市8年了，治疗了几十万人，救治了无数病人，取得了丰富的经验。
在上述几种口服抗病毒药中，拉米夫定抑制病毒复制的活性居于中等水平，一年平均可降低对数的5次方（即降到治疗前的1/10万）。随着病毒水平的降低，有七成病人血清转氨酶在3个月内降至正常；自觉症状也随之改善；肝组织病变在6个月内会有明显进步。肝硬化病人的恢复要慢一些。
拉米夫定是最安全的核苷类药，价格也较适当，过去、现在和在近期内都是应用最广泛的抗病毒药物。
但拉米夫定也是最容易发生耐药变异的，每年以20%的比率递增。过去由于“一花独秀”，也有过一些误导，使我国有众多耐药变异的乙肝病毒感染者，因对其他核苷类药可能会发生交叉耐药，造成治疗困难。今后如能吸取教训，使用得当，仍不失为一个好药。
阿德福韦有什么特点？
阿德福韦，抑制病毒复制的作用较弱，1年平均只能降低3～4次方，故控制病情较缓慢，1年只有半数的病人血清转氨酶正常。
阿德福韦发生耐药变异较少，只要血清病毒长期维持在很低的复制水平，就有可能较长时间稳定控制病情。阿德福韦与拉米夫定不交叉耐药，主要作为拉米夫定耐药的“补救药”，对拉米夫定耐药的病人与初治的病人同样有效。
阿德福韦有轻微的肾毒性，要先查肾功能才能用药，用完1年还要复查；已有肾病的不能用；老年病人和肝移植病人可能有潜在的肾损害，用药中要多做检查。
恩替卡韦有什么特点？
恩替卡韦，在已经上市和尚未上市的几种药物中，抑制病毒复制的活性最强，一年平均可降低对数的7次方，几乎是拉米夫定的100倍，对极大多数病毒水平很高的病人也能在1年左右降至不能检出。早期作用更明显，头2周就能降低2次方，对救治重症病人特别有利。在肝移植病人可用于抑制病毒复现，可长期应用预防再感染导致的移植肝排斥。
恩替卡韦在没有用过核苷类药的初治病人，耐药变异的发生率很低，对已经拉米夫定耐药的病人疗效会明显降低。
替比夫定有什么特点？
一种叫替比夫定的新药将要上市，是拉米夫定的同类药，而抑制病毒作用约有拉米夫定的10倍，一年平均可降低血清病毒水平6次方，约60%的病人不能检出病毒。初治病人耐药变异较少，但有较小部分会发生交叉耐药。
疗程有多长？需要一辈子服药吗？
这类药物获得的疗效很不稳定，停药后极大多数病人将复发，少数病人可能急性加重，甚至发生灾难性的后果。阿德福韦停药后有更大风险，尤其需要警惕。这类药物需要长期治疗，没有确定的疗程，在相当长的时期内，维持治疗才能维持效果。治疗前就须了解自己不能随意停药，停药必需经过专科医生的检查分析。
在治疗中转换为“小三阳”后效果才能比较稳定，但这类药物清除“大三阳”很慢，一般每年只有20%左右，阿德福韦只有12%。但并不是说需要一辈子服药。在获得“小三阳”后再巩固治疗2～3年，就可以在医生指导下尝试停药，每个月检查血清转氨酶，只要转氨酶不升高，就能继续停药。
发生耐药性怎么办？有办法预防吗？
这类药物的另一个问题是长期用一种药物治疗会发生耐药性，而且相互间可以交叉耐药、或降低敏感性。如拉米夫定耐药了，换用替比夫定的病人约25%会交叉耐药，换用恩替卡韦需要增加1倍剂量也只能有1/8的效果。
一种药物耐药后必需换一种不会交叉耐药的药物，但也不能耐药一种换一种，最后就没有药可换了。最好在尚未产生耐药之前就更换。
这类药物的共性是都会耐药，但可能发生耐药的疗程不同。拉米夫定在9个月内、阿德福韦在1年内、恩替卡韦在2年内很少会发生耐药，最好在不会发生耐药的时间内更换，比如拉米夫定用9个月换用阿德福韦1年，然后又可重新换拉米夫定。如此周而复始，可能避免耐药。
怎样正确应用这一类药物？
因为服用这类药物很方便、很安全，有些病人像用止痛片或胃病药一样，随意停停用用，血清转氨酶升高了就用，正常了就停。这样不规范的用药很少有不出问题的，过去曾经有过不少教训。
必须在医生指导下，按规定的剂量服药，要定期检查，发现问题要及时处理。
作者:
手捧心肝
时间:
2010-4-18 04:06
作者:
手捧心肝
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2010-4-18 04:07
抗病毒药物能治愈慢性乙肝吗？(2007-01-24 21:58:01)转载
抗乙肝病毒的药物有哪些？
抗乙肝病毒药物批准的只有2类干扰素（普通干扰素和聚乙二醇干扰素）和4种核苷类药。普通干扰素有多种国产药；聚乙二醇干扰素是长效制剂，有2种商品：派罗欣和配乐能。核苷类药有拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦（贺维力）恩替卡韦（博路定）和替比夫定（素比伏）。
我国医药市场正在整顿中，有些药物尚未批准就做广告；有些药物虽作为护肝药已批准，但并未批准其作为抗病毒药物。规范的医院和规范的医生只能用规范的药物。
干扰素和抗病毒口服药有什麽区别？
干扰素针剂和抗病毒口服药是两类完全不同的抗乙肝病毒药：抗病毒口服药有直接抗乙肝病毒作用；干扰素也有抗病毒作用，但主要是免疫调节剂。性质不同，疗效机制不同，反应也不一样。
抗病毒口服药的特点是什麽？
抗病毒口服药的活性很强，能很快抑制病毒复制，而且对极大多数病人都有效。治疗后大多数慢性乙型肝炎病人只要3个多月就能使血清转氨酶正常；对病毒水平很高的病人需要1年多、较低的只要几个月病毒就检不出来；但对“大三阳”的作用很慢，每年只有12%～22%转为“小三阳”。
抗病毒口服药需长期服药，没有确定的疗程，维持治疗才有维持效应。不能随意停药，即使血清转氨酶已经正常、病毒也查不到了，停药后经长短不定的时间，极大多数病人都将复发。严重的是其中10%～30%的病情会急性加重，尤其在原来较重和肝硬化病人，可能发生灾难性的后果。
抗病毒口服药经过较长时间治疗，每种药物都可能发生耐药性，贺普丁是发生耐药性较快较多的药物。
因而，抗病毒口服药虽服用简单，很少不良反应，也必须在医生的指导下规范用药。
干扰素的特点是什麽？
干扰素6～12个月治疗，疗效的指标是清除“大三阳”，即HBeAg转阴；血清转氨酶正常；病毒检不出来。干扰素通过激发病人的免疫获得疗效，停药后结果相当稳定，经过几年甚至“小三阳”也能清除掉。
正因为干扰素须通过免疫激发获得疗效，每个人的反应很不一样。有些病人2～4个月就获得了3个疗效指标，有的2～3年才有可能，多数病人需要8～10个月。有些病人即使经过较长时期的治疗仍然无效。
用干扰素治疗有不少不良反应，因已应用多年，只要与医生紧密配合，在医生的严密观察下，治疗是安全的。有些病人不适合用干扰素，如精神病、未控制的癫痫，自身免疫性疾病、未控制的糖尿病，未控制的中、重度高血压、心功能不全，酗酒、吸毒，黄疸、失代偿性肝病等。
抗病毒治疗的近期目标是什么？
干扰素治疗“大三阳”的慢性乙型肝炎，近期疗效要达到：“大三阳”转为“小三阳”，HBV DNA检不出和肝功能正常。“小三阳”的慢性乙型肝炎要达到HBV DNA检不出和肝功能正常。一般“大三阳”的病人需要治疗8～10个月；“小三阳”的病人较易复发，至少要治疗12个月。
抗病毒口服药能较快达到HBV DNA检不出和肝功能正常，在长期治疗中需在发生耐药性之前及时换药，只要维持治疗，就能维持治疗效应，但不是说抗病毒口服药需要终身服用，在不定期的长时间治疗后，可以在医生观察下谨慎停药。
两种抗病毒药物各有什么优缺点？
抗病毒口服药有直接抗乙肝病毒作用，抑制病毒复制的作用较强，控制症状较快，极大多数病人都能获得治疗效果。干扰素也有抗病毒作用，但主要是免疫调节剂，每个病人对激发免疫的反应不一样，不是每个病人都有效。
慢性乙型肝炎不是一种能短期治疗好的疾病，“大三阳”清除后，“小三阳”还要保留较长时间，还不能算作痊愈。抗病毒口服药没有免疫效应，故数年内不能停药，停药后多数会复发；干扰素治疗成功的病人已经激发了充分的免疫功能，对“大三阳”的清除率较高，转换为“小三阳”后停药能持续抑制病毒复制，使炎症持续缓解，停药后复发较少，抗病毒效果比较稳定，治疗有效的病人数年内可能“小三阳”清除而痊愈。
长效干扰素有些什么优点？
长效的聚乙二醇制剂是第二代改进了的干扰素，同样有干扰素的共性。普通干扰素每周注射3次，每次只能维持治疗浓度十来个小时；长效干扰素每周注射1次，能持续保持血液中的药物浓度。
长效干扰素明显提高了治疗效率；对病毒水平很高的难治病人也可能有效；有些普通干扰素治疗失败的病人改用长效干扰素后获得了疗效。长效干扰素的复发率很低，对容易复发的“小三阳”病人是较好的选择。
长效干扰素因延长血液浓度而提高了疗效，也因延长血液浓度而增加了不良反应，不良反应的性质与普通干扰素相同。有些病人不适合用干扰素，如精神病、未控制的癫痫，自身免疫性疾病、未控制的糖尿病，未控制的中、重度高血压、心功能不全，酗酒、吸毒，黄疸、失代偿性肝病等。
长效干扰素能治愈慢性乙型肝炎吗?
长效干扰素的疗程1年，超过半数病人可以获得稳定的治疗效应，即“大三阳”转为“小三阳”；血清转氨酶正常；病毒检不出来。在这些有效的病人中，近10%在治疗结束时，连代表“小三阳”的乙肝表面抗原（HBsAg）也能清除，比普通干扰素的清除率较高。“小三阳”清除了，可以说慢性乙型肝炎已经治愈。但是在治疗结束时的治愈率还较低，在接受长效干扰素治疗的全体病人中还不到5%。
“小三阳”的病人虽然已控制明显的病毒复制，但肝细胞内仍有乙肝病毒存在，在干扰素治疗有效的病人已经有很强的免疫功能，能持续抑制病毒复制。这样，新生的肝细胞不会被传染，病毒感染的肝细胞会衰老而被新陈代谢掉，经过长短不一的时间大多数病人是能够清除“小三阳”的。
普通干扰素治疗慢性乙型肝炎有20年了，治疗结束后经长期观察5年时近半数清除了“小三阳”；长效干扰素（派罗欣）比普通干扰素作用强，远期疗效当然会更好。所以我们不能把治愈慢性乙型肝炎作为近期目标，但可以作为可靠的希望。
作者:
手捧心肝
时间:
2010-4-18 04:07
作者:
清风醉
时间:
2010-5-3 22:38
记号
作者:
lanwj
时间:
2010-5-4 13:14
谢谢！辛苦了，正在学习，还没有看完。
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