肝胆相照论坛

标题: 2017 EASL慢乙肝领域新进展—抗病毒治疗肾脏、骨骼安#8131 [打印本页]
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:03     标题: 2017 EASL慢乙肝领域新进展—抗病毒治疗肾脏、骨骼安#8131

本帖最后由 放牛哥哥 于 2017-6-8 14:54 编辑

1#为自己的治疗及停药随访记录，以前的治疗记录在http://www.hbvhbv.com/forum/thread-737397-1-1.html，内附干扰期间的问题及解决办法。还有多位病友讨论案例。帖子太长了，不再更新。
2 3 4#都是文档/文章目录。我的乙肝抗毒随访记录[attach]321247[/attach]

停药后的随访：
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既往病史和第一轮抗病毒随访：
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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:04     标题: P.82017 EASL慢乙肝领域新进展——抗病毒治疗肾脏、骨

本帖最后由 放牛哥哥 于 2017-6-8 14:52 编辑

         目  录
6#  AASLD慢性乙肝实践指南（更新至2009.8.24日）
7#  雅培公司乙肝6项中文说明书
8#  肝源性糖尿病.ppt
9#   乙肝抗病毒治疗的重要性
10#  2006年英格兰肝硬化腹水治疗指南.ppt
11#  2009年EASL慢性乙型肝炎临床管理指南
12#   HBeAg阳性乙肝的最佳治疗选择
14#   慢性乙肝抗病毒药各有专攻.doc
15#  派罗欣的优化治疗胡.ppt
16#  甲型H1N1流感诊疗方案（第三版）.ppt
17#  乙肝患者的生育问题.ppt
18#  慢性乙型肝炎病毒感染处理治疗规范.rar
19#  彭医生--乙肝科普
20#   乙型肝炎血清学诊断新进展
21#   50位病友的干扰随访记录：金牌路上I&II
22#  聚乙二醇干扰素联合阿德福韦显著抑制慢性乙型肝炎患者的cccDNA水平
26# 骆老文献， 驳“病毒基因C型的病情较重，抗病毒预后较差”的观点
27# 指南明确慢性乙肝治疗的停药标准.doc
28# 皮下注射部位示意图
30# 2009年亚太肝硬化治疗指南.pdf
32-34#  乙肝两对半 肝功能 及肝纤四项的临床意义解析
35# 慢性乙型肝炎病毒感染处理治疗规范.rar
36#  失代偿期肝硬化诊断与管理更新.doc
37# 上海三家医院乙肝检查项目及费用对比.rar
38# 中国肝病用药抗病毒及免疫调节剂市.pdf
40# 乙肝 两对半出现阳性的处理措施
41# 慢性丙型肝炎抗病毒治疗专家共识2009
42# 20090509王功遂主任派罗欣课件.rar
43, 61# 干扰期间检查项目及时间
44# 北京地坛医院求医指南
45# 派罗欣自我注射方法及视频
47# 两对半检查方法简介
49 50# 甲状腺功能5大指标的临床意义解析，干扰途中甲功注意事项
51# 慢性乙肝抗病毒药各有专攻
52# 抗毒出师表
53# HBsAg定量指导PEG IFN α-2a的治疗应答
54# 全网最丰富最实用的乙肝知识库下载连接，内含骆抗先教授巨著《乙肝基础与临床III》电子书
55-59# 欧洲肝脏研究学会新《乙肝诊治指南》更新至2009年
62-69# 预防耐药++战胜乙肝
70# CCO_HEP2009_Morgan.rar
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:08

本帖最后由 放牛哥哥 于 2010-9-10 10:56 编辑

        目  录2
71# 慢性乙肝患者的生育问题-钟旬华(2009-3-8)
73# 广州南方医院干扰素治疗须知（附骆抗先教授预约方式）
74# 第44届EASL年会精粹中国行
77# 乙肝治疗中金 银 铜牌的定义
79-80# 临床实验介绍：对于高病毒载量的患者，先lam/etv4周降dna后再次干扰可能获得较高的血清转换率
81# 接上，核苷+干扰的一种贯序疗法
82# 王震宇教授观点摘录
83-85# 2009.11美国肝病年会对TDF的报道
86# HBV C区&P区变异位点检查介绍
87# 网友原创《沁园春 乙肝》
88# 武汉艾迪康医学检测中心 电话 地址及项目资费
89-91# 拉米夫定的耐药性及对策
93# 冲击疗法介绍，案例分析：某病友干扰途中病毒反跳，最终夺银实录。
105-106# cccDNA相关知识介绍
110# 原创：我对中西医乙肝治疗的观点
111# 原创：驳坊间流行的一个佩乐能缎子
125-127# 干扰素治疗慢性乙型肝炎的长期随访与疗效评价(骆抗先教授某弟子的博士毕业论文)
132# 替诺福韦的购买方法
145-146# HBeAg阴性HBV感染的一些临床与分子病毒学问题(骆抗先教授某弟子的博士毕业论文)
180#  APASL_EASL_AASLD和Keeffe慢性乙型肝炎治疗共识(指南)的临床价值.pdf
      乙型肝炎病毒表面抗原定量检测的临床意义.pdf (265.8 KB)
      甘草酸在肝脏疾病治疗中的应用.pdf (129.03 KB)
      拉米夫定治疗期间患者血清乙型肝炎表面抗原定量的变化.pdf
189# 干扰素抗体有关知识介绍
193# 慢性乙型肝炎干扰素治疗后长期随访中复发与相关因素的研究
206# 我偶像的观点分享：青梅煮酒论英雄
215-216# 转载：话说FDA
222-228#翁新华教授访谈：“选择改变生活”慢性乙肝长期管理
248# 干扰停药半年随访记录截图：银牌稳定！
452-457# 科普文章不等同于医学文献，两者相差甚远
466# 让我们拉起乙肝人的手_地坛医院蔡浩东医生
501# 乙肝患者/病毒携带者的心理问题
584#  佩乐能临床试验数据报告ppt
665# 乙肝防治ppt
749# 吃药or怀孕--王震宇对孕期患者核苷用药战略思路
759# 我干扰银牌到手后立马停针的理由
861# （佩乐能等）粉剂干扰素自行注射超详细图解
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:08

本帖最后由 放牛哥哥 于 2012-2-25 14:47 编辑

          目    录3
901# 第20届亚太肝病年会会议纪要
1019#  乙肝病毒自然史.ppt
1061# 健康教育-肝炎.ppt
1184# 王震宇拉米夫定全攻略（2010终极版）
1206# 天津传染病医院乙肝母(父)婴阻断全攻略
1983# 答网友“病毒清道夫”问
2019# 浙一刘克洲教授谈乙肝治疗ppt
2060-2062#血清HBsAg 定量检测及探讨-从检验者角度看HBsAg定量
2163# 重型乙型肝炎的诊疗及进展
2339-40#转载：通俗版的乙肝发病原理和正确的治疗方法
2460#2010美国肝脏协会肝癌指南
2507#湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）{核苷,干扰入围}
2597 98#专家如是说：男性患者可以边吃核苷边造人
2722# 乙型病毒性肝炎的治疗进展之 ADV篇
2988#2010年美国肝病年会文献抢先看
3092#电子书：教你如何看CT影像
3161#2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》(附doc文本下载)
3210#转载丁香园斑竹原创：《2010年更新版指南》读后感高级
3258#沁园春·贺普丁     王震宇
3291#【进展】PEG干扰素和恩替卡韦治疗时HBsAg变化
3373#王震宇医案大帖推荐：我自横刀向肝笑，去留病毒两核苷
3567-9#【转载DXY斑竹原创】慢性乙型肝炎自然史
3651-7#王震宇拉米攻略2011年版（表面抗原版）
4047#王震宇拉米临床数据详解
4147-57#王震宇欧肝会见闻与心得
4181-82#科普： 肝穿刺活体组织检查
4259#核苷（酸）抗毒途中的优化策略
4278#纤维化治疗新策略4307#欧洲肝病学会临床实践指南_胆汁淤积性肝病的治疗
4393#2011最新共识：《肝纤维化治疗手册》
4462#CHB联合抗病毒治疗专家共识-出片版（Ver 2011）
4569#阿德福韦酯与干扰素治疗慢乙肝系统性综述及经济学评价
4669#联系老王处做S抗原罗氏稀释真值还原的注意事项5156#干扰素治疗慢性乙型肝炎的影响因素及疗效预测.pdf
5432#肝Ca诊治流程图
5549-50#原发性肝癌规范化诊治专家共识5625#中华医学会第十五届肝病年会课题报告荟萃
6563#我的呱呱聊天室登陆方法：7282# 我的sina微博： http://weibo.com/wangk76











作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:19     标题: AASLD慢性乙肝实践指南（更新至2009.8.24日）

AASLD（American Association for the Study of Liver Diseases
）慢性乙肝实践指南
更新至2009.8.24日


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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:21     标题: 雅培公司乙肝6项中文说明书

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:26

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:30

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:31

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:32

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:34

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:35

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:39

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:40

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:41

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:42

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:45

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:46

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:47

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-27 23:48

http://www.pegasys.com.cn/v21/#7
聚乙二醇干扰素联合阿德福韦显著抑制慢性乙型肝炎患者的cccDNA水平，一项中期分析结果

Proceedings of the 2nd Annual Clinical Care Options for Hepatitis Symposium
　　2005年4月17消息：根据在法国巴黎举行的第40届欧洲肝病年会上德国Hamburg大学Petersen博士提供的数据显示：采用聚乙二醇干扰素α2b联合阿德福韦治疗HBV感染可以强烈的抑制共价闭环DNA（cccDNA）水平，同时伴随着高HBeAg丢失和血清学转换，和肝脏生化学改变。
cccDNA水平通常被认为是慢性乙型肝炎患者持续性感染的关键因素，并且可以导致抗病毒治疗后的复发。cccDNA可以作为HBsAg、HBeAg、多聚酶和其它病毒蛋白的转录模板。因此，通常认为治疗后的cccDNA水平可以预测是否具有复发的危险，尽管通常在抗病毒治疗后cccDNA的水平通常是减低的原因还没有弄清。
　　 在这项研究中，Wursthom和其同事探讨了阿德福韦联合聚乙二醇干扰素α2b治疗对cccDNA水平的影响。26位患者被纳入这一开放的单中心的研究中。多数患者是白种人和男性，平均年龄为33岁。HBeAg阳性和HBeAg阴性的患者分布基本相同。患者接受的聚乙二醇干扰素α2b的剂量为每周每公斤体重1.5ug/kg，阿德福韦的剂量10mg每天，一共治疗48周。48周后，所有的患者均继续接受阿德福韦单药治疗96周，这个试验目前仍然还在进行中。肝细胞内的cccDNA水平通过肝活检后进行检测，在开始治疗前和治疗的第48周进行肝活检，并在完成阿德福韦治疗后再次进行肝活检。
　　在绝大多数患者中抗病毒治疗可以减低cccDNA水平和改善肝脏的生化学指标。在48周时，48％的患者ALT水平恢复正常，52％的患者的HBV-DNA水平低于100拷贝/mL。治疗前HBeAg阳性的患者有13人发生HBeAg丢失，另外有38％的HBeAg阳性的患者发生血清学转换。进一步的研究结果将在完成阿德福韦单药治疗后和进入随访阶段得到。
　　Petersen得出结论道聚乙二醇干扰素联合阿德福韦治疗可以强烈的降低cccDNA水平的同时获得较高的血清学转换率和HBeAg丢失率。当被观众提问到cccDNA水平减低是由聚乙二醇干扰素还是阿德福韦发挥主要作用，作者回答到这个问题还不清楚，进一步的研究将包括更多的设计组以进行比较。他同时注意到下一步的研究将探讨治疗后的cccDNA水平是否可以预测长期的应答。
作者: 台北的雨    时间: 2010-3-28 00:28

顶了，谢谢牛哥！已经下了。
作者: show968    时间: 2010-3-28 06:51

牛哥辛苦了
作者: 买平安的    时间: 2010-3-28 11:43

牛哥，是乙肝治疗病友圈里的一面大旗。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:01

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[attach]146225[/attach]
骆老文献 驳“病毒基因C型的病情较重，抗病毒预后较差”的观点
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:03

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:05

皮下注射部位示意图

[attach]146227[/attach]
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:06

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作者: 高峡神女    时间: 2010-3-28 12:08

原帖由 买平安的 于 2010-3-28 11:43 发表
牛哥，是乙肝治疗病友圈里的一面大旗。

这面大旗可被某些脑残者描绘成医药贩子，好玩！
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:11     标题: 乙肝两对半肝功能及肝纤四项的解析

　　乙肝两对半是目前国内医院最常用的乙肝病毒 (HBV)感染检测血清标志物。乙型肝炎病毒免疫学标记一共3对，即表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗HBs或HBsAb)、e抗原(HBeAg)和 e抗体(抗HBe或HBeAb)、核心抗原(HBcAg)和核心抗体(抗HBc或HBcAb)。
　　乙肝两对半又称乙肝五项，其检查意义在于：检查是否感染乙肝及感染的具体情况，区分大三阳、小三阳。
　　两对半检查是用来判断是否感染乙肝或粗略估计病毒复制水平的初步检查，两对半对于病情严重程度的评估参考性不大。而肝功能是衡量肝脏是否有肝细胞坏死获炎症存在的重要检查，其中转氨酶是重中之重，治疗需要以肝功能为重要参考指标。HBV DNA检查是判断如何治疗的参考依据，同时也对传染性有一定的参考意义，一般DNA越高，传染性越强，也需要同肝功能一起检查。

　　乙肝两对半中
　　1（HBsAg-乙肝病毒表面抗原）为已经感染病毒的标志， 并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱；
　　2（HBsAb-乙肝病毒表面抗体）为中和性抗体标志，是是否康复或是否有抵抗力的主要标志。乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种后正常现象；
　　3（HBeAg-乙肝病毒e抗原）为病毒复制标志。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向；
　　4（HBeAb-乙肝病毒e抗体）为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较弱，但并非完全没有传染性；
　　5（HBcAb-乙肝病毒核心抗体）为曾经感染过或正在感染者都会出现的标志。核心抗体IGM是新近感染或病毒复制标志，核心抗体IgG是感染后就会产生的，对于辅助两对半检查有一定意义。
　　前S1抗原三病毒复制的另一个指标，临床意义不是很大。
　　由于核心抗原在血中不易测到，目前试剂盒也不过关，所以还剩两对半抗原抗体，这就是人们常说的“乙肝两对半”检查，或称“乙肝五项”检查。
　　以下是乙肝病毒血清标志物（即常说的乙肝五项或称两对半）的临床意义：
　　序号 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 临床意义
　　9种常见模式
　　1 - - - - - 过去和现在未感染过HBV。
　　2 - - - - + (1)既往感染未能测出抗-HBs；(2)恢复期HBsAg已消， 抗-HBs尚未出现；(3)无症状HBsAg携带着。
　　3 - - - + + (1)既往感染过HBV；(2)急性HBV感染恢复期； (3)少数标本仍有传染性。 ①HBV感染已过；②抗HBs出现前的窗口期。
　　4 - + - - - (1)注射过乙肝苗有免疫；(2)既往感染；③假阳性。
　　5 - + - + + 急性HBV感后康复。
　　6 + - - - + (1)急性HBV感染；(2)慢性HBsAg携带者；(3)传染性弱。
　　7 - + - - + 既往感染，仍有免疫力。HBV感染，恢复期。
　　8 + - - + + (1)急性HBV感染趋向恢复；(2)慢性HBsAg携带者； (3)传染性弱。即俗称的“小三阳”。
　　9 + - + - + 急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV复制，传染强。 即俗称的“大三阳”。
　　16种少见模式
　　10 + - - - - (1)急性HBV感染早期,急性HBV感染潜伏期； (2)慢性HBV携带者，传染性弱。
　　11 + - - + - (1)慢性HBsAg携带者易转阴；(2)急性HBV感染趋向恢复。
　　12 + - + - - 急性HBV感染早期或慢性携带者，传染性强。
　　13 + - + + + (1)急性HBV感染趋向恢复；(2)慢性携带者。
　　14 + + - - - (1)亚临床型HBV感染早期；(2)不同亚型HBV二次感染。
　　15 + + - - + (1)亚临床型HBV感染早期；(2)不同亚型HBV二次感染。
　　16 + + - + - 亚临床型或非典型性感染。
　　17 + + - + + 亚临床型或非典型性感染。
　　18 + + + - + 亚临床型或非典型性感染早期。 HBsAg免疫复合物，新的不同亚型感染。
　　19 - - + - - (1)非典型性急性感染；(2)见于抗-HBc出现之前的 感染早期，HBsAg滴度低而呈阴性，或呈假阳性。
　　20 - - + - + 非典型性急性感染。
　　21 - - + + + 急性HBV感染中期。
　　22 - + - + - HBV感染后已恢复。
　　23 - + + - - 非典型性或亚临床型HBV感染。
　　24 - + + - + 非典型性或亚临床型HBV感染。
　　25 - - - + - 急性HBV感染趋向恢复。
　　7种罕见模式
　　26 + + + + + ①一种亚型的HBsAg及异型的抗HBs（常见）； ②血清从HBsAg转化为抗HBs的过程（少见）。
　　27 - + + + -
　　28 - + + + +
　　29 - - + + -
　　30 + - + + -
　　31 + + + - -
　　32 + + + + -

　　肝功能检查指标一栏表
　　化验项目 缩写符号 法定单位
　　总胆红素定量 TBiL 1.7-17.1μmol/L
　　直接胆红素 DBiL 0-6μmol/L
　　谷丙转氨酶 ALT 5-40u/L (赖氏法Reitman: 5-30 u/L)
　　谷草转氨酶 AST 5-40u/L
　　γ-谷氨酰转肽酶 γ-GT(GMT) 5-54u/L (简易重氮试剂法: 0-40u/L) (对硝基苯胺改良法: 6-47u/L)
　　乳酸脱氢酶 LDH 109-300u/L(速率法)
　　碱性磷酸酶 AKP(ALP) 35-125u/L(速率法) (金-阿氏法3-13u/L) (布氏法1.4-4.0u/L )
　　胆碱性酯酶 CHE 4.2-9.8ku/L(速率法)
　　麝香草酚浊度试验 TTT 0-6马氏单位
　　黄疸指数 4-6单位
　　血清总蛋白 TP 60-80g/L
　　白蛋白 A 35-55g/L
　　球蛋白 G 20-30g/L
　　白/球比值 A/G 1.5～2.5:1
　　胆固醇 CHO 3.1-5.7mmol/L
　　甘油三酯 TG 0.23-1.24mmol/L
　　凝血酶原时间 PT 11-14秒
　　凝血酶原活动度 PTA 80-100％
　　肌酐 Cr 44-133μmol/L
　　尿素氮 BUN 1.79-7.14mmol/L
　　血糖 GLU 3.89-6.11mmol/L
　　甲胎蛋白 AFP 50μg/L
　　免疫球蛋白G IgG 12.87±1.35g/L
　　免疫球蛋白A IgA 2.35±0.34g/L
　　免疫 IgM 1.08±0.24g/L
　　补体3 C3 1.14±0.27g/L
　　补体4 C4 553±109mg/L
　　T淋巴细胞亚群 CD3 0.56-0.76％
　　CD4 0.38-0.52％
　　CD8 0.22-0.32％
　　肝功能的种类很多，反映肝功能的试验已达700余种，新的试验还在不断地发展和建立，主要包括四大类。
　　①反映肝细胞损伤的试验：包括血清酶类及血清铁等，以血清酶检测常用，如谷丙转氨酶（ ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ACP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）等等。临床表明，各种酶试验中，以ALT、AST能敏感地提示肝细胞损伤及其损伤程度，反应急性肝细胞损伤以ALT最敏感，反映其损伤程度则AST较敏感。在急性肝炎恢复期，虽然ALT正常而γ-GT 持续升高，提示肝炎慢性化。慢性肝炎γ～GT持续不降常提示病变活动。
　　②反映肝脏排泄功能的试验：检测肝脏对某些内源性（胆红素、胆汁酸等）或外源性（染料、药物等）高摄取物排泄清除能力，临床的检测胆红素定量的常用，总胆红素大于17.1μmd/ L为黄疸病例，如果胆红素进行性上升并伴ALT下降，叫做酶胆分离，提示病情加重，有转为重症肝炎的可能。
　　③反映肝脏贮备功能的试验：血浆的蛋白（ALb）和凝血酶原时间（PT）是通过检测肝脏合成功能以反映其贮备能力的常规试验。ALb下降提示蛋白合成能力减弱，PT延长提示各种凝血因子的合成能力降低。
　　④反映肝脏间质变化的试验：血清蛋白电泳已基本取代了絮浊反应，γ-球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变和预后，提示枯否氏细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质。此外，透明质酸、板层素、III型前胶原肽和IV型胶原的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化，与肝纤维化和肝硬化密切相关。
　　
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:12

常见肝病的主要试验检查结果趋势

　　**************** 急性病毒性肝炎 慢性肝炎 肝硬化 原发性肝癌 胆汁淤积
　　*****************典型 轻型 重型 迁延型 活动型 代偿期 失代偿期 肝内性 肝外性
　　血清总胆红素 ↑↑ -↑ ↑↑↑ - -~↑↑ - ↑~↑↑ -~↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
　　结合胆红素 ↑↑ -~↑ ↑↑↑ - -~↑↑ - ↑~↑↑ -~↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
　　ALT、AST ↑↑ ↑↑ ↑↑~↑↑↑ ↑ ↑↑ -~↑ -~↑↑ -~↑↑↑ ↑~↑↑ -~↑
　　腺苷脱氨酶 ↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ -~↑↑ -~↑ -
　　碱性磷酸酶 ↑ - -~↑ - ↑~↑ - -~↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
　　γ谷氨酰转肽酶 ↑ -~↑ ↑~↑↑ - -~↑ -~↑↑ -~↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
　　白蛋白 - - ↓~↓↓ - ↓ -~↓ ↓↓↓ ↓~↓↓↓ - -
　　γ球蛋白 ↑ - -~↑ - ↑↑ ↑ ↑↑↑ -~↑↑↑ - -
　　胆固醇 - - ↓ - - - ↓ -~↓ ↑↑ ↑↑↑
　　胆固醇酯 ↓ - ↓↓ - ↓ - ↓↓ -~↓↓ ↑ ↑↑
　　α脂蛋白 ↓↓ -~↓ ↓↓↓ - ↓ - ↓ -~↓ -~↑ ↑
　　凝血酶原时间 ↑ - ↑↑↑ - ↑↑ - ↑↑↑ -~↑↑ ↑* ↑↑*
　　胆汁酸 ↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ -~↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
　　氨 - - ↑ ↑ - -~↑ ↑↑↑ -~↑↑ - -

　　肝纤维化四项检查指标：
　　血清肝纤维化标志物主要有以下几种：
　　1. PCIII（III型前胶原）：反映肝内III型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，并与血清T－球蛋白水平明显相关。正常值＜120ug/L。
　　2. IV－C（IV型胶原）：为构成基底膜主要成份，反映基底膜胶原的更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤的早期标志之一。正常值＜75ug/L。
　　3. LN（层粘连蛋白）：为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关。正常值＜130ug/ml。
　　4. HA（透明质酸酶）：为基质成分之一，由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况，有认为本指标较之肝活检更能完整反映出病肝全貌。正常值<110mg/L。
　　5. PLD（脯肽酶）系胶原蛋白降解的关键酶，与肝内胶原纤维增生活跃程度一致，是反映肝纤维进展的良好指标。正常值1107±19.5u/L[5][6]。
　　上述血清肝纤维化指标中，临床达成共识的常用组合为：PCIII＋PCIV＋HA＋LN，称为肝纤维化四项检查。
　　凝血像(APTT.PT等)检测的中英文名称参考值及临床意义
　　英文缩写 中文全称 正常参考值 临床意义
　　APTT 活化部分凝血活酶时间测定 30-54秒 延长：1.因子Ⅷ.Ⅸ.Ⅺ血浆水平减低，如血友病等；因子Ⅷ减少还见于部分血管性假性血友病。 2.因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅹ和纤维蛋白原严重缺乏,如肝脏疾病,阻塞性原发性黄疸,肠道灭菌吸收不良综合征,口服肝素等抗凝剂及底(无)纤维蛋白原血症等. 3.纤溶活力增加,如继发性愿发性纤溶及血循环中有纤维蛋白降解产物,如抗FⅧ或FⅨ抗体及SLB等. 缩短:1.高凝状态,如DIC的高凝期,促凝物质进入血流及凝血因子的活性增高等.
　　2.血栓性疾病,如心肌梗塞,不稳定性心绞痛,脑血管病变,糖尿病伴血管病变,肺梗死,深静脉血栓形成,妊娠高血压和肾病综合征等.
　　PT 血浆凝血酶原时间测定 12-18秒 延长:先天性凝血因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ缺乏症,低(无)纤维蛋白原血症,DIC,原发性纤溶症,维生素K缺乏症,肝脏疾病,血循环中有肝素.FDP,以及其它口服抗凝剂.缩短:先天性因子V增多症,口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等.
　　PA 凝血酶原活度 80-120% PA为PT的相对值指标,其临床意义基本同PT.
　　PTR 凝血酶原时间比值 0.95-1.24 PTR为病人测定值与正常对照值之比,临床上较常用.
　　INR 国际标准化比值 0.8-1.5 意义:用来报告PT时作为监测病人口服抗凝药物的一个指标,INR可以直接反映最合适的抗凝药物使用剂量,也就是说既可防止血栓形成,又不至于引起出血.最近一项研究表明,INR值在2.5-3.5时为抗凝药的最合适剂量.
　　D-Fbg 纤维蛋白原 2.0-4.0 增高:糖尿病及酸中毒,动脉粥样硬化,恶性肿瘤,急性心肌梗死,深静脉血栓形成,急性传染病,急性肾炎尿毒症,骨髓瘤,休克,外种术后及轻度肝炎等. 减低IC,原发性纤溶症,重症肝炎,肝硬化,低(无)纤维蛋白原血症等.
　　
　　肝促凝血活酶试验
　　Hepatoplastin test HPT
　　静脉血2ml,以109mmol/L的枸橼酸钠抗凝
　　HPT活动度能较正确地反映血浆因子Ⅶ、Ⅱ、Ⅹ的活性变化，特别是当肝细胞损伤或肝功能异常时，Ⅶ因子最先减少，因子Ⅱ、Ⅹ的减少次之，故本试验对肝脏疾病的严重程度和预后较PT敏感。
　　【正常参考值】 67.2 ~ 133.6%
　　【异常结果分析】 活动度降低：见于口服双香豆素类抗凝药物、急性肝功能衰竭的早期、慢性肝损害、阻塞性黄疽，其严重程度与这些因子呈正相关。此法作为华法林类抗凝治疗的实验监测指标优于PT试验。
　　男性体检“乙肝两对半”检查值得是什么
　　男性体检“乙肝两对半”又叫乙肝五项，分别表示体内产生的乙肝相关的抗原和抗体，分别由三种对应的抗原加抗体：表面抗原(hbsag),表面抗体(hbsab );e抗原(hbeag), e抗体(hbeab);核心抗原(hbcag),核心抗体(hbcab).因为核心抗原hbcag不易检出，所以通常只检查表面抗原抗体，e抗原抗体，因此俗称为“乙肝两对半”。 “乙肝两对半”是医生判断并认识是否存在乙肝病毒感染和感染严重程度的常用指标〉这五项不同的组合代表不同的意义，比单纯检查表面抗原（“澳抗”）判断乙肝要全面。
　　乙肝两对半出现阳性的处理措施
　　乙型肝炎病毒既往感染者的一些表现形式，无须用药治疗主要有：
　　（1）乙 肝病毒表面抗体单项阳性。这是乙 肝"两对半"指标阳性中意义最好的一种，对乙 肝病毒免疫，是保护性抗体，正常人接种乙 肝疫苗的目的就是要让机体产生乙 肝病毒表面抗体。
　　（2）乙 肝病毒表面抗体、e抗体和核心抗体3种抗体同时阳性；或乙 肝病毒表面抗体及核心抗体2项抗抗体阳性；或乙 肝病毒e抗体及核心抗体2项阳性；或只有乙 肝病毒核心抗体1项阳性。以上4种情况都可在化验单中出现，如果被检查者肝功能始终正常，没有任何不适，只能代表既往被乙 肝病毒感染，对于这些乙 肝病毒既往感染者根本不需要吃药治疗，他们没有传染或已完全康复，一般来说也不必再注射乙 肝疫苗，可以正常生活和工作。
　　
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:12

乙 肝病毒现症感染者的一些表现形式，可以用药治疗，但是用药的种类有很大差别，必须做到因人而异，区别对待。主要有：
　　（1）乙 肝病毒表面抗原、e抗原和核心抗体同时阳性，称"大三阳"，说明乙 肝病毒在体内复制活跃，传染性强，要使用抗病毒药物治疗，争取使乙 肝病毒e抗原转阴，即由"大三阳"转为"小三阳"。如果患者"大三阳"伴有转氨酶升高、非活动性肝硬化、无肝病家族史，可以使用干扰素治疗。拉米夫定使用的范围比干扰素更广泛，如活动型肝炎、肝硬化等，但是患者年龄最好在16岁以上。
　　（2）乙 肝病毒表面抗原、e抗体及核心抗体同时阳性，称"小三阳"；或乙 肝病毒表面抗原和核心抗体同时阳性，称"小二阳"。这种情况应该区别对待：A.乙 肝"小三阳"或"小二阳"，肝功能正常，乙 肝病毒脱氧核糖核酸检测为阴性，表示病毒复制程度已降低或明显缓解，预示病情好转、传染性降低，此时只需口服一些保肝药物即可，如护肝金药片、罗浮健肝灵、复方益肝灵等，如果不吃药，密切观察随访也可。B.虽为"小三阳"或"小二阳"，但是乙 肝病毒脱氧核糖核酸检测为阳性，肝功能始终不正常，这种阴转是由乙 肝病毒变异所引起的，标志着疾病趋向复杂化或病情加重，仍需积极治疗。治疗药物可用中药制剂，如罗浮健肝灵、苦参素等，也可试用拉米夫定。
　　特别应该指出的是，目前我国市售的乙 肝诊断试剂标准化不够，基本有些试剂稳定性较差，还存在假冒伪劣现象，加上有些单位的检测方法不准确，仪器、血样、温度常是客观影响因素，可能出现"两对半"假阳性、假阴性，同一份血样两个单位的检查结果互相矛盾等情况。所以当拿到"两对半"阳性报告时首先要冷静对待，请专科医生帮助分析、判断，九要时到专科医院复查核实。
　　乙肝检查再添新指标
　　以前是“两对半”，后来增加了一个HB-cAb-Igm(核心抗体Igm)，成了三对，现在又出现了一个Pre-S1(乙型肝炎病毒前S1抗原，简称S1抗原)，“两对半”变成了“三对半”。
　　乙型肝炎病毒前S1抗原检测的意义主要有三个方面：一是对乙肝病毒感染作早期诊断；二是有利于对乙肝患者的病情作出判断；三是帮助患者进行药物选择和做预后判断。“两对半”检查的目的是诊断患者的感染状况、病毒复制情况、病程预后和药物疗效的观察等。前S1抗原的检测能够从五个方面弥补和加强“两对半”检测的不足：
　　1、由于前S1抗原出现在急性乙型肝炎感染的最早期，在转氨酶升高前即可查出，所以它可作为早期诊断乙肝病毒感染的指标。
　　2、急性乙肝患者前S1抗原阴转越早，预后越好，是病毒清除的最早迹象。反之，前S1抗原持续阳性，预示着感染将发展成慢性肝炎。
　　3、抗HBe(+)慢性乙肝约占慢肝的30-50%，检测前S1抗原阳性，提示病毒在机体内继续复制，此类患者更容易演变为肝硬化或肝癌。加查前S1抗原弥补了HBeAg的缺失造成的诊断和治疗困难。
　　4、在HBV(嗜肝DNA病毒)无症状携带者中，有一定比例的抗HBe(+)者，加查前S1抗原可反映病毒在体内还较活跃，提示病毒并没有清除，肝脏还有潜在的病理损伤的可能。
　　5、抗病毒治疗乙肝，加查前S1抗原可作为治疗前的患者筛查(适应症)和治疗后的疗效判断，尤其对抗HBe(+)的慢性乙肝患者抗病毒药物治疗的排查可起到重要作用。(国外已有文献报道，前C区变异者不适宜用干扰素。)
　　所以，检验两对半，加查S1抗原可在急性肝炎、慢性肝炎、HBV无症状携带者和抗病毒治疗乙肝的诊疗过程中起到十分重要的作用。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:15

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:16

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:18

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:18

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作者: 战战兢兢    时间: 2010-3-28 12:19

感谢牛哥！！！！！！！！！！
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:22     标题: 乙肝 两对半出现阳性的处理措施

乙 肝病毒现症感染者的一些表现形式，可以用药治疗，但是用药的种类有很大差别，必须做到因人而异，区别对待。主要有：
　　（1）乙 肝病毒表面抗原、e抗原和核心抗体同时阳性，称"大三阳"，说明乙 肝病毒在体内复制活跃，传染性强，要使用抗病毒药物治疗，争取使乙 肝病毒e抗原转阴，即由"大三阳"转为"小三阳"。如果患者"大三阳"伴有转氨酶升高、非活动性肝硬化、无肝病家族史，可以使用干扰素治疗。拉米夫定使用的范围比干扰素更广泛，如活动型肝炎、肝硬化等，但是患者年龄最好在16岁以上。
　　（2）乙 肝病毒表面抗原、e抗体及核心抗体同时阳性，称"小三阳"；或乙 肝病毒表面抗原和核心抗体同时阳性，称"小二阳"。这种情况应该区别对待：A.乙 肝"小三阳"或"小二阳"，肝功能正常，乙 肝病毒脱氧核糖核酸检测为阴性，表示病毒复制程度已降低或明显缓解，预示病情好转、传染性降低，此时只需口服一些保肝药物即可，如护肝金药片、罗浮健肝灵、复方益肝灵等，如果不吃药，密切观察随访也可。B.虽为"小三阳"或"小二阳"，但是乙 肝病毒脱氧核糖核酸检测为阳性，肝功能始终不正常，这种阴转是由乙 肝病毒变异所引起的，标志着疾病趋向复杂化或病情加重，仍需积极治疗。治疗药物可用中药制剂，如罗浮健肝灵、苦参素等，也可试用拉米夫定。
　　特别应该指出的是，目前我国市售的乙 肝诊断试剂标准化不够，基本有些试剂稳定性较差，还存在假冒伪劣现象，加上有些单位的检测方法不准确，仪器、血样、温度常是客观影响因素，可能出现"两对半"假阳性、假阴性，同一份血样两个单位的检查结果互相矛盾等情况。所以当拿到"两对半"阳性报告时首先要冷静对待，请专科医生帮助分析、判断，九要时到专科医院复查核实。
　　乙肝检查再添新指标
　　以前是“两对半”，后来增加了一个HB-cAb-Igm(核心抗体Igm)，成了三对，现在又出现了一个Pre-S1(乙型肝炎病毒前S1抗原，简称S1抗原)，“两对半”变成了“三对半”。
　　乙型肝炎病毒前S1抗原检测的意义主要有三个方面：一是对乙肝病毒感染作早期诊断；二是有利于对乙肝患者的病情作出判断；三是帮助患者进行药物选择和做预后判断。“两对半”检查的目的是诊断患者的感染状况、病毒复制情况、病程预后和药物疗效的观察等。前S1抗原的检测能够从五个方面弥补和加强“两对半”检测的不足：
　　1、由于前S1抗原出现在急性乙型肝炎感染的最早期，在转氨酶升高前即可查出，所以它可作为早期诊断乙肝病毒感染的指标。
　　2、急性乙肝患者前S1抗原阴转越早，预后越好，是病毒清除的最早迹象。反之，前S1抗原持续阳性，预示着感染将发展成慢性肝炎。
　　3、抗HBe(+)慢性乙肝约占慢肝的30-50%，检测前S1抗原阳性，提示病毒在机体内继续复制，此类患者更容易演变为肝硬化或肝癌。加查前S1抗原弥补了HBeAg的缺失造成的诊断和治疗困难。
　　4、在HBV(嗜肝DNA病毒)无症状携带者中，有一定比例的抗HBe(+)者，加查前S1抗原可反映病毒在体内还较活跃，提示病毒并没有清除，肝脏还有潜在的病理损伤的可能。
　　5、抗病毒治疗乙肝，加查前S1抗原可作为治疗前的患者筛查(适应症)和治疗后的疗效判断，尤其对抗HBe(+)的慢性乙肝患者抗病毒药物治疗的排查可起到重要作用。(国外已有文献报道，前C区变异者不适宜用干扰素。)
　　所以，检验两对半，加查S1抗原可在急性肝炎、慢性肝炎、HBV无症状携带者和抗病毒治疗乙肝的诊疗过程中起到十分重要的作用。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:25

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:26

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:50     标题: 干扰期间检查项目及时间

治疗前　　　　血常规、肝功、血糖、ＨbｓＡg　ＨbeＡg　ＨbeＡｂ（雅培）、ＡＦＰ、ＨＢＶ ＤＮＡ（定量）、甲功、自身抗体
治疗第１、２、３周　每周查一次血常规
治疗１个月　　血常规、肝功
治疗第５、６、７周　每周查一次血常规
治疗２个月　　血常规、肝功
治疗３个月　　血常规、肝功、ＨbeＡg（雅培）、ＨＢＶ ＤＮＡ（定量）、甲功
治疗４个月　　血常规、肝功
治疗５个月　　血常规、肝功
治疗６个月　　血常规、肝功、　ＨbｓＡg　ＨbeＡg　ＨbeＡｂ（雅培）、ＡＦＰ、
ＨＢＶ ＤＮＡ（定量）、甲功、自身抗体
治疗７个月　　血常规、肝功
治疗８个月　　血常规、肝功
治疗９个月　　血常规、肝功、ＨbeＡg　ＨbeＡｂ（雅培）、ＨＢＶ ＤＮＡ（定量）、甲功
治疗１０个月　血常规、肝功
治疗１１个月　血常规、肝功
治疗１２个月　血常规、肝功、　ＨbｓＡg　ＨbeＡg　ＨbeＡｂ（雅培）、ＡＦＰ、
ＨＢＶ ＤＮＡ（定量）

以后每３个月检查１次血常规、肝功、ＨbeＡg　ＨbeＡｂ（雅培）、ＨＢＶ ＤＮＡ（定量）、甲功、自身抗体
血常规、肝功可在外院检查，ＨbｓＡg　ＨbeＡg　ＨbeＡｂ（雅培）、ＨＢＶ ＤＮＡ（定量）要求在南方医院感染内科实验室检查。
注意：甲功结果异常需半月检查。若白细胞总数低于ＷＢＣ3.6×１０^9/L  中性粒细胞低于GRAN(NETU)1.5×１０^9/L或血小板低于 PLT80×１０^9/Ｌ，应及时与主治医生联系，并及时到医院就诊。

治疗结束后的随访观察：停药后需长期继续随访，治疗结束后一年内，每三个月复查一次肝功能、乙肝两对半、ＨＢＶＤＮＡ定量，以便及时发现和处理病情复发。病情稳定后可改为每半年复查一次肝功能、乙肝两对半、ＨＢＶＤＮＡ定量、ＡＦＰ甲胎蛋白、Ｂ超。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:52

现将本人在地坛医院看病的路线上传到群里，希望战友在去地坛医院看病的时候能用的上，也能节省点时间和金钱。
                             —阿布

地坛看病经济适用路线：
1、火车：乘车到北京站转地铁2号线到东直门站，换乘980、918、915或942到东郊农场向东200米即到，如果是在北京西站的话可以步行到军事博物馆乘坐1号线地铁到国贸站换乘到2号线到达东直门站，重复以上线路。（地铁均为通票，不出站门就可换乘，经济又快速，2元钱可达）需要注意的是，980、918、915另有快车和915支2两条线路，均不可到达，所以乘车前一定要看清楚。或者问清楚司乘人员，乘坐京顺路上行驶的公车，980、918较快，优先选择。
2、自驾车线路：从东直门桥上机场高速路行程10公里，北皋出口（顺义方向）向前400米，第一个十字路口右拐即可到达。
3、飞机：下飞机后直接打车，很近，无须再述！

住宿：
由于新地址位于北京郊区附近，周围旅馆不是不干净就是条件差。现提供2个条件设施较好，价钱较公道的旅馆，需要的可以去看看。还是乘坐火车到北京为例。从东直门换乘上述2路公交车到达大山桥东，然后向南走100米到达望京路后向东走100米后再向南走，这里有2个旅馆，条件较好，价钱大概180—200/每房。好处是离地坛医院较近，条件设施不错，也较为干净。在北皋附近还有一个国际机场酒店，价钱也差不多，不过没有住过，条件不详。

挂号：
如果挂VIP专家，可以提前一天到后预约，或者是第二天早上排队挂号，本人主看的是徐老，第一天去后预约已经满了，第二天早上7点排队（7点40分开始挂号）排的第一号，9点已经看完，应该说很方便。如果挂普通专家的话，前一天完全可以预约的到，感觉地坛挂号方便很多。不需要想象中早上4、5点就排队。
以上是本人认为较为合适的看病路线，因为也是第一次去地坛，有些建议可能不是很适宜，权当抛砖引玉，期望有更多有经验的战友能不断完善，为大家出行提供便利。
                           
2009年12月7日整理并于同日经方圆更正
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 12:57     标题: 派罗欣自我注射方法及视频

一、关于自助注射视频网址：http://www.pegasys.com/injecting/how-to-inject-pegasys.aspx

二、自助注射方法：
1、将针头朝上，左手小心地握着针筒，用右手轻轻弹击针筒，使针体内的气泡全部浮在针筒的上部。
2、将针芯缓慢的推向规定剂量的刻度，针筒处于水平位置放置，直到使用。
2、在注射前，将针筒放置片刻、直到它达到室温，也可以用手掌使其温热，但注意不要震动针体。
3、在腹部或大腿选择一处注射的位置（除了你的肚脐和腰部）。记得每次注射要更换部位。
4、用酒精棉将要注射的部位消毒，等待酒精完全挥发。
5、用一只手将被注射部位边缘捏住，用另一只手以握钢笔的姿势握住针筒。
6、轻柔地将针以水平45度角注入皮肤。
□  注射时针头被切削的一面朝上。
□  当针筒内全部药液都注完之后，将针头从同一个角度拔出。
□  在注射之后，用干净的脱脂棉轻轻的按压注射部位。如果针眼还在流血，就请持续按压。
□  如果注射部位在注射后出现红肿疼痛，请把这些情况告知您的医生或护士。
□  不要按摩注射部位。
作者: 慕子    时间: 2010-3-28 13:26

怒赞～顶一下
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 13:28     标题: 两对半化验方法分析

电化学发光免疫分析
电化学发光免疫分析仪法与ELISA法检测乙肝“两对半”少见模式的比较首
【摘要】  目的：分析电化学发光免疫法ECLIA与ELISA法检测乙肝“两对半”少见模式特征。方法：用电化学发光免疫分析仪对954例标本进行乙肝“两对半”的定量检测，对于其少见模式(“1”、“1235”、“1245”、“1345”、“12345”)，随机抽取58例，再用ELISA法检测作对比。结果：电化学发光免疫分析仪法定量检测共11种模式，其中5种少见模式。ELISA法检测结果：少见模式中的“1”主要表现为“阴性”；少见模式中的“1345”主要表现为“145”；“1245”模式主要表现为“145”、“245”；“1235”模式主要表现为“135”；“12345”模式共2例均表现为“15”。结论：本组乙肝“两对半”表现模式较为复杂，电化学发光免疫分析仪技术检测乙肝“两对半”的灵敏度、速度和自动化程度均较高，是目前临床检查乙肝“两对半”的较好方法。

【关键词】  乙肝病毒标志物 电化学发光免疫分析仪法 酶联免疫吸附实验

　　材料和方法
   
　　标本来源及处理：取自我院门诊及住院病人的血清(浆)。所有受试者均系静脉采血，3800rpm离心5分钟分离出血清(浆)，立即上机测定。
   
　　试剂、仪器：全自动电化学发光免疫分析仪，全自动微孔洗板机，anthos 2010酶标仪。
   
　　方法：乙肝“两对半”定量测定严格按照仪器的操作规程进行实验，所测结果均由仪器自动完成。对其结果中的少见模式，随机抽取58例(有1、1345、1235、1245、12345模式)，并用ELISA法严格按照试剂盒说明书进行操作。每次检测时均设阴阳性对照及质控对照。检测结果用酶标仪判读。
   
　　阳性判断标准：HBsAg为定量分析，以IU/ml为单位，浓度≥1时判为阳性；抗HBs为定量分析，以mIU/ml为单位，浓度≥10.0时判为阳性；HBeAg以样本相对光强度单位(RLU)与临界质控相对光强度单位之比(S/Co)为单位，结果≥1.0时判为阳性；抗HBe以S/Co为单位，结果≤1.0时判为阳性；抗HBc以S/Co为单位，结果≥1.0时判为阳性。
   
　　结果表述：以1、2、3、4、5分别代表乙肝“两对半”中的HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe和抗HBc，并以阳性项目的序号为该模式的代码，如某病人血清学标志的检测结果为HBsAg阳性，抗HBs阴性，HBeAg阴性，抗HBe阳性，抗HBc阳性，则该模式代码为“145”，余类推。
   
　　结果
   
　　954例乙肝“两对半” ECLIA法定量检测结果的模式共有11种。对其中58例标本分别用ECLIA法和ELISA法对其进行检测，结果如表1。

　　表1  ECLIA法与ELISA法检测结果（略）
   
　　ELISA法检测结果：少见模式中的“1”主要表现为“阴性”；“1345”主要表现为“145”；“1245”模式主要表现为“145”、“245”；“1235”模式主要表现为“135”；“12345”模式共2例均表现为“15”。
   
　　讨论
   
　　在“1”模式中，HBsAg绝大多数含量＜4IU/ml，而ELISA法检测阴性，主要因为ECLIA方法敏感，而ELISA法的灵敏度不高，对于极微量的抗原抗体通常检测不出来，特异性差且易受人为因素的影响。
   
　　在“1345”模式中，HBeAg含量绝大部分在1.17～11.18之间(单位S/Co)，HBe含量绝大部分在0.22～0.77之间(单位S/Co)，说明HBeAg、抗HBe含量大部分在低值(弱阳性)范围，此种情况可能是“135”模式在向“145”模式的转换过程中［1］。ELISA法检测主要表现为“145”模式，主要因为ELISA法检测不到低浓度的HBeAg。
   
　　在“1235”模式中，HBsAg绝大多数含量＞250IU/ml，抗HBs含量绝大多数在10.97～50.72之间(单位mIU/ml)，HBeAg含量在10.84～1352.09之间(单位S/Co)，抗HBs含量大部分在低值，说明此模式也可能是“135”向“145”的中间转换模式［1］或新的不同亚型再感染［2］。ELISA法检测结果主要表现为“135”，主要原因可能为ELISA法灵敏度不高，检测不到低浓度的抗HBs。也有2例抗HBs和HBsAg两种方法检测结果含量均较高，可能为新的不同亚型再感染。“1245”模式可能是“145”模式在抗HBs低滴度阳性后向“245”模式转换过程中［4］或亚临床HBV感染早期［3］，ELISA法检测结果主要表现为“145”、“245”也正说明了这一点。HBsAg、抗HBs含量均较高者可能为新的不同亚型再感染［2］。“12345”模式也可能是HBV血清学标志物模式转换的中间模式［3］或者是亚型感染［3］。而ELISA法检测结果表现为“15”，主要是因为ELISA法检测不到低浓度的抗HBs、HBeAg、抗HBe。
   
　　产生“13”模式的原因可能为低滴度抗HBc；前c区突变导致HBcAg变异，以致目前的核心抗原检测系统不能检出抗HBc；或宿主存在选择性免疫缺陷，缺乏HBcAg特异性的T细胞。
   
　　产生“15”模式的原因：血清转换期或前c区末端1896位点发生G→A的突变，使得无法合成HBeAg，如果经追踪观察，仍为HBsAg和抗HBc阳性，而HBV-DNA保持阳性，则可能是前C区突变模式。


【参考文献】
  　　1 孙南雄,黄祖瑚,刘雁雁,等.乙型肝炎患者957例血清学标志分析.中华医学检验杂志,1999,22(5):296-298.

　　2 叶维法,钟振义.肝炎学大典.第1版.天津:天津科学技术出版社,1996,463-515.

　　3 朱国安.检测后的“乙肝三系”结果如何判断.实用医技杂志,1998，5(3):141.
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 13:30

原文地址：http://blog.sina.com.cn/s/blog_4b624faa0100b8ax.html


骆老，您好。
我是今年4月开始佩乐能治疗的大三患者，在我的临床期间，有三个疑问想向您请教：
1，长效干扰素（佩乐能或派罗欣）对不同基因型的患者的疗效应答有区别吗？
我在网上看到的说是c型的比b型的各项指标的应答都要低些，这个说法有依据吗？我打佩乐能的800热线咨询他们的专家，可能因为我告知他说我是c型的，专家说即便是c型也有c1型，c2型等亚型区别。他始终没有正面回答我的问题，可能是怕打击我的治疗信心，呵呵，其实作为患者来讲，不管难治还是容易治，我都会积极配合治疗，我只是想了解这方面的一个医学说法。

2，有网上文章称，以前把hbv dna作为预测疗效的重要因子，也有看hbeag是否消失的，但近期的研究表明，hbsag滴度的变化可能比dna更重要。这个说法有道理吗？

3，hbv-M定量的化验方法或者说它们的准确度的问题。
A验单：括号内为参考值
HBsAG 172.50 Ng/mL(0-0.5)
HBsAB 0.90 mIU/mL (0-30)
HBeAG 0.57 NcU/mL(0-0.03)
HBeAB 0.03 NcU/mL(0-2.0)
HBcAB 1.00 NcU/mL(0-0.1)
B验单：
乙肝表面抗原定量     250.00    <0.05IU/ml 无反应性；》0.05IU/ml 有反应性  
乙肝表面抗体定量     5.91     《10.0MIU/ml 无反应性；>10.0MIU/ml 有反应性  
乙肝E抗原定量        180.02    <1.0S/CO 无反应性；》1.0S/CO 有反应性  
乙肝E抗体定量        6.98      >1.0S/CO 无反应性；《1.0S/CO 有反应性  
乙肝核心抗体定量     16.57     <1.0S/CO 无反应性；》1.0S/CO 有反应性
两张验单是同一家三甲医院的报告单，只不过一个是感染科一个是检验科的，费用都是150元。参考值不同，说明化验方法不一样。A,B验单分别是什么方法测的，哪个准确精度高些接近国际要求？我问了一些病友，他们说B验单是雅培公司设备测的，精度高些，是这样的吗？下周就要去做36周随访了，故向您请教。
谢谢。

(2008-12-04 13:34:17)
博主回复：
21‘战胜乙肝’先生：
1、派罗欣国际大范围的3期临床试验，在我国乙肝病毒的主要基因型B型和C型患者中疗效无区别。核苷类药的疗效B型和C型也相同。
我曾经做过一些研究，发现我国乙肝病毒的C基因区（决定病情和疗效的主要部位）在B型和C型完全相同，文章发表在英国《病毒基因》杂志2004年29卷1期31-41页；B型和C型患者的肝组织病变轻重无差别；干扰素疗效也无差别，文章发表在英国《病毒性肝炎杂志》2007年14卷419-425页。但日本的B型与我国大陆的B型不同，比C型病情较轻。台湾也认为C型较重。
2、HBV DNA和表面抗原对乙肝预后的判断都很重要，在抗病毒治疗血清HBV DNA转阴后，可由表面抗原推测肝内病毒水平，故可作为停药的参考。
3、即使用国际通用的标准试剂（雅倍试剂）对“两对半”检测也只是半定量，只能看大概趋势，不能精确比较。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 13:32

http://blog.sina.com.cn/s/blog_4b624faa0100c604.html

88战胜乙肝

尊敬的骆教授：您好！
我是一名去年4月开始接受佩乐能治疗的大三阳患者。目前ALT ，AST ，ALP等肝功能检查均已复常；两对半由135阳变15阳（24针的时候hbeag就消失了，但e抗体至今没转阳）；第36针之后，dna从打针前的7次方降到了8.08 E+02，参考值是0--500，（非雅培试剂）
36针后的随访检查中，我的促甲状腺素低于检测下限，出现甲减；游离T3 ，T4都正常。化验数据如下：
促甲状腺素                0.0552        0.3500---4.9400 uIU/ml
游离T3                      3.07          1.71---3.71 pg/ml
游离T4                      1.25          0.70---1.48 ng/m
我的医生说：因为我的dna处在临界点弱阳，e抗体也没有出现，在T3 T4正常的前提下，可以密切监控着TSH继续打满一年。同时，我看了内分泌科的医生，他说：干扰素治疗过程中，出现甲功异常的现象不算少数。只要T3 T4没问题，其余的指标停药后就会恢复正常，所以问题不大。于是，我接着打佩到今天。42针后，也专门化验过甲功，数据基本同上（即：T3 ，T4正常，但促甲状腺素低于参考下限）。
下周打完冰箱里的最后一针，就要做48周随访了。如果我的甲功T3，T4出现异常，毫无疑问，应该停针或换治疗方案。我的问题是：
1，    如果我48针的随访结果跟36针一样，是T3 ，T4没问题，TSH甲减，仅从副作用方面考虑，是否应该停针（因为毕竟甲减出现了3个月时间）？
2，    我的24 和36针随访的两对半定量中，hbsag滴度没有明显变化，分别是52.12和51.96（但24针同比基线滴度172.50而言，降的非常多），如果48针后hbsag滴度不再下降，是否可以作为停针依据？
3，    如果dna跟36针后的记录一样，还是弱阳，是否凑合着也可以考虑停针了？

期盼您的答复，为感！
也希望各位看官能提出您的宝贵意见，谢谢。

(2009-02-26 15:01:35)

88‘战胜乙肝’先生：

1、促甲状腺素降低是甲状腺功能亢进，不是减退，不要搞错。需检查甲状腺抗体，如正常，即使T3、T4升高，也可继续干扰素治疗，有症状需用丙基硫氧嘧啶，停药后甲亢能恢复。如果甲状腺抗体（TG、TPO、TRAb）增高，停药后不会恢复，又多了一种自身免疫病。

2、HbsAg转阴很少，不是停药的依据。

3、抗病毒治疗当然以HBV DNA最重要，网上我难以确定是否停药。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 13:33

http://blog.sina.com.cn/s/blog_5 ... el=rela_nextarticle
一、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）和总甲状腺素（TT4）的测定
1．原理：全部甲状腺素（T4）和20%的三碘甲状腺原氨酸（T3）由甲状腺滤泡上皮直接合成和分泌，80% 的T3由T4在外周组织脱碘而来，血液中大部分甲状腺激素与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）呈可逆性结合，T3和T4与蛋白结合的量分别为99.7%和99.97%，测定TT3和TT4分别代表结合与游离T3和T4的总量。甲状腺激素的分泌是受下丘脑－垂体－甲状腺轴的负反馈机制调节的。
2．采血方法：不抗凝静脉血1－2ml。
3．正常参考值（化学发光免疫分析法）:
TT3 0.60－1.81μg / L
TT4 45.0－109μg/ L
4．注意事项和影响因素：
⑴ 受TBG的影响，雌激素（如妊娠、避孕药）可使TBG升高，雄激素、水杨酸、皮质醇、严重肝肾疾病和低蛋白血症时TBG下降。
⑵ 血中存在的抗T3、抗T4 抗体可以干扰化验结果，使之出现假性增高或降低（根据试验方法）。
⑶ 采血时病人刚服用含T3的甲状腺激素，可使T3的水平升高。
⑷ 服用抑制T4转化为T3的药物如丙基硫氧嘧啶、普萘洛尔、地塞米松、胺碘酮可影响T3值，使T3减少。
5．临床应用和分析：
⑴ 甲亢时多数情况TT3和TT4平行增高，甲减时平行下降，但在甲亢初期和复发早期TT3较TT4上升明显（在甲亢时T3以更大的比例直接从甲状腺分泌），故更敏感，甲减时TT4较TT3更敏感。
⑵ 在T3型甲亢时TT3和FT3增高，TT4和FT4正常，见于甲亢初期、复发早期和缺碘等情况。在T4型甲亢时TT4和FT4升高，TT3和FT3正常，多见于甲亢伴有严重疾病或碘甲亢。
⑶ 低T3综合征是由非甲状腺疾病引起的TT3 和FT3降低，如肾衰竭、肝硬化、心肌梗死、严重的糖尿病、恶性肿瘤、结缔组织病等。如疾病进一步加重，TT4和FT4也可降低。

二、游离T3（FT3）和游离T4（FT4）测定
1．原理：FT3和FT4不受TBG的影响，是甲状腺激素中具有代谢活性的部分，能更直接反应甲状腺的功能。
2．标本采集：不抗凝静脉血2ml。
3．正常参考值（化学发光免疫分析法）：
FT3 1.81－4.31 ng/ L
FT4 7.4－19.5 ng / L
4．注意事项和影响因素：个别人体内存在抗T3和抗T4抗体，可以干扰FT3、FT4的化验结果，在分析时要结合病人情况以及TSH结果来判断病人的甲状腺功能情况。
5．临床应用和分析：FT3和FT4较TT3和TT4敏感，在甲亢初期或复发早期FT3和FT4升高可先于TT3 和TT4。

三、促甲状腺激素测定（TSH）
1．原理：TSH由腺垂体分泌，作用于甲状腺，促进甲状腺激素的合成和分泌，促甲状腺激素释放激素（TRH）可刺激TSH分泌，而甲状腺激素反馈抑制TSH分泌。
2．标本采集：空腹不抗凝静脉血2ml。
3．正常参考值（化学发光免疫分析法）：
TSH 0.20－6.20 mIU / L
4．注意事项和影响因素：
⑴ 不同化验方法，灵敏度不同，其意义有所不同，放射免疫法（RIA）不能区别正常人与甲亢病人，免疫放射法（IRMA）可区别绝大多数甲亢病人和正常人，称为高敏TSH（sTSH），免疫化学发光（ICMA）和时间分辨免疫荧光法（TRIFMA）为超敏TSH（uTSH）。
⑵ 多巴胺、皮质醇可显著减少TSH的释放，在使用这些药物时TSH水平可抑制到甲亢水平，生长抑素和5羟色胺也可使TSH分泌减少。
⑶ 在某些非甲状腺疾病和急性精神疾病，TSH水平急剧波动使结果难以分析，应待病情稳定后重新评价或连续观察TSH的动态变化。
5．临床应用和分析：用于了解下丘脑－垂体－甲状腺轴的功能。
⑴ 原发性甲亢时，sTSH和uTSH低于正常，较FT4和FT3更敏感，一般可替代TRH兴奋试验。亚临床甲亢时TSH降低， FT3和FT4在正常范围。服用过量甲状腺激素可使TSH降低。
⑵ 原发性甲减时各种方法测定的TSH均较灵敏的升高，亚临床甲减时，TSH升高，FT3和FT4在正常范围。下丘脑和垂体病变所致甲减时，根据其病变性质和程度，TSH降低或正常偏低。单测TSH不能区别下丘脑性还是垂体性甲减， TRH兴奋试验对鉴别两者有一定帮助。
⑶ 垂体TSH瘤、异源性肿瘤（分泌TSH）、甲状腺激素抵抗综合征（全身或垂体性抵抗）时，TSH升高或正常，同时有FT4 和或FT3增高。
⑷ 用sTSH或uTSH监测正在治疗中的甲亢或甲减，当甲功恢复到正常时，TSH水平恢复到正常需要更长时间。

四、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）测定
1．原理：TRAb主要由甲状腺内的免疫活性淋巴细胞产生，作用于甲状腺TSH受体上，TRAb为多克隆抗体，其中包括甲状腺刺激抗体（TSAb），使甲状腺激素合成和分泌增加，导致Graves病，甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）使甲状腺激素分泌减少。
2．标本采集：不抗凝静脉血2ml
3．正常参考值（放射受体法）：正常人 ＜ 9U / L
4．注意事项和影响因素：试验方法不同其意义有所不同，放射受体法是依据患者抗体阻断同位素标记的TSH与TSH受体结合而测的TRAb，不能确定TRAb的性质，生物法可以测定兴奋性和阻断性TRAb。
5．临床意义和分析：
⑴ 用于Graves病的诊断、疗效观察、复发和停药的指标。Graves病患者TRAb阳性可达70-80%，Graves病经治疗（药物、手术、同位素）TRAb水平逐渐下降，提示治疗有效，如转为阴性并多次，则可考虑停用抗甲状腺药物。如TRAb持续阳性，即使甲功正常，停药后复发的可能性仍较大。治疗前TRAb水平很高且持续较长时间，则提示Graves病较难控制。
⑵ 甲亢病因的鉴别，亚甲炎、甲状腺功能自主性结节或腺瘤TRAb多为阴性，少数为阳性，可结合血沉、131碘摄取率和病理等结果明确诊断。
⑶ 孕妇及新生儿甲亢的诊断和预测，TRAb可经胎盘进入胎儿，引起新生儿甲亢。
⑷ 诊断甲功正常的Graves眼病，预测Graves病家属中可能发展为Graves病的可能。
⑸ 桥本氏甲状腺炎患者阳性较低约50%。

五、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）测定
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）测定
1．原理：甲状腺球蛋白为甲状腺滤泡胶质的主要成份，甲状腺微粒体抗体（TMAb）其真正抗原成份为甲状腺过氧化物酶（TPO），TGAb和TPOAb经常存在于甲状腺自身免疫性疾病中，TPOAb与甲状腺淋巴细胞侵润关系密切。
2．标本采集：不抗凝静脉血2ml。
3．正常参考值：
放射免疫法 TGAb 结合率 ＜30 %
TMAb结合率 ＜15 %
化学发光免疫分析法 TGAb ＜40 Iu / ml
TPOAb ＜35 Iu / ml
4．注意事项和影响因素：大约10%的健康正常人有低水平的TGAb和TPOAb，影响TGAb和TPOAb的其他因素包括：
⑴ 用甲状腺激素替代治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎可使抗体滴度轻中度降低。
⑵ 甲状腺次全切或全切可使抗体滴度下降。
⑶ 131I治疗使抗体滴度升高，峰值在2－3个月。
⑷ 皮质醇和抗甲状腺药物治疗可降低抗体滴度。
⑸ 患慢性淋巴细胞性甲状腺炎的儿童和孕妇抗体滴度较低，孕妇产后升高。
⑹ 干扰素α可增加抗体的产生。
5．临床应用和分析：
⑴ 用于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断，在慢性淋巴细胞性甲状腺炎时TPOAb水平的升高较TGAb更明显和常见。在诊断时应结合病人的临床表现、甲状腺功能和其他实验室检查。
⑵ 约50-90%的Graves病患者有低水平的TGAb和TPOAb，具有较高水平TPOAb的Graves病患者，以后发生甲减的可能性较大。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 13:40

慢性乙肝抗病毒药各有专攻

“慢性乙肝”、“携带慢性乙肝病毒”，向来是患者、携带者心底的隐痛，对疾病的恐惧和缺乏了解，使他们在求学、就业、婚姻、人际交往等方面都背负着沉重的精神枷锁。有时，疾病本身并不可怕，无知和误解会成为对抗疾病时最大的敌人。

四途径传播
循证医学表明，慢性乙肝病毒的传播途径与艾滋病相同，即经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播，不会通过同桌共餐、同室办公等消化道和呼吸道途径传播。因此，患者、病毒携带者、健康人无须为此惊惶。抗病毒治疗是目前国际公认的慢性乙肝治疗的首要原则，抗炎保肝、免疫调节、抗肝纤维化等治疗手段必须在抗病毒的基础之上，根据病人的个体差异酌情运用。
两大类药物
目前，抗病毒药物主要有两大类，干扰素和核苷类似物。两类药物各有专攻。
干扰素的优点是兼有抑制病毒复制和免疫调节双重机制，疗程相对固定，对转氨酶比较高、病毒水平不很高、比较年轻的病人疗效较好，e抗原转换率也比较高，通过干扰素的免疫调节机制，有望达到表面抗原血清学转换的最高目标。其中，长效干扰素能维持有效的血药浓度，患者的依从性较好，有利于收获良好的疗效，可以取得所有乙肝药物中最高的e抗原血清学转换率。但是，干扰素可能会导致白细胞减少、发热、一过性骨髓抑制、类流感样症状等不良反应。而且，不是所有患者都适合用干扰素，如黄疸、肝硬化失代偿期、有症状的心脏病等患者都应慎用该药。
核苷酸类似物是口服药物，疗效比较快速，服药以后病毒水平很快就能降低。缺点是疗程不固定，需要长年服药；长期服药的过程中会产生耐药。不能耐受干扰素的免疫抑制状态的病人，可选择核苷类似物治疗。
很显然，我们不能用效果优或劣来简单评价这两类药物。患者必须依据个人实际情况和需求，根据医嘱进行选择。
治疗三阶段
治疗中最容易达到的是第一阶段是“解决温饱”：持续抑制乙肝病毒复制，肝功能恢复正常。第二个阶段是“达到小康”：e抗原转阴，出现e抗体，即e抗原血清学转换，病情缓解。通俗的讲法就是三驾马车，谷丙转氨酶（肝功能ALT）正常、乙肝病毒DNA转阴、e抗原血清学转换。这样，绝大多数病人发生肝硬化、肝癌的几率就会降低。在取得e抗原血清学转换的基础上，有条件的患者可以“奔向富裕”，实现第三阶段即表面抗原转阴，最后出现表面抗体，即表面抗原血清学转换。国内外临床资料认为，实现e抗原血清学转换是获得表面抗原血清学转换、获得对乙肝病毒产生免疫力的先决条件。至于在追求这些治疗目标的时候是首选干扰素，还是首选核苷类似物则需要因人而异，如果你还年轻，希望达到最高的治疗目标不妨首先选择干扰素治疗，达到了理想目标最好，达不到还可以选择核苷类似物，而对于那些要求不高，只要能达到长期稳定控制就行的患者尤其是老年患者可以选择核苷类似物，但也要注意耐药变异的问题，如果你既年轻，又想生小孩儿，那最好首选干扰素，因为干扰素治疗可以停药，经治疗病情稳定后停药生好孩子再考虑治疗也很方便，而核苷类似物一用上去就很难停药，可能就会面临想怀孕又不能停药，不停药又不能怀孕的尴尬。
因此，我们可以说没有最好的治疗方法，只有最适合的治疗方法。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 13:41

骗子,庸医何其多.....吾辈当自省(附抗毒出师表)

战友人生未立而中道遇阻,今乙毒猖獗,免疫疲弊.此诚危急存亡之时也
然肝胆之士不懈于内,众友之志忘身于外者.盖追满腔之热血,欲报之于天下也.
诚宜细心读贴.以光先辈遗德,恢弘战友之气,不宜偏听偏信,病急投医,以塞抗毒之路也.

抗或静观,俱为一体,养治调转,不宜异同.若有鼓吹转阴及做广告者,宜封贴以昭告天下.以光正道治疗之理.不宜性急,使病情加重也.
干扰拉米,阿德,恩替,此皆良实,多经临床,是以研究简拔以遗天下.
愚以为乙肝之事,切忌急躁,研贴潜水,然后施行,必能增长知识,有所心得.
版主黑人,性淑寡言,畅晓毒事,直至观之于今,可称之为能,是以众友服其为德.
愚以为抗毒之路,事无大小,悉以咨询,必能使治疗得法.病情可缓.

亲良医,远药托,此先辈所以得益也,
亲庸医,远正道,此吾辈所以误已也.
潜水多日,每观及此事,未尝不叹息痛恨于骗,坑之流也.
肝功能,两对半,病毒量.此悉判断之根据,愿战友亲之信之.则治疗之时机.待而后动也.

吾也同辈,从小以携带,苟全调养于至今.不求病变于当前,乙毒不以吾心诚,如鬼缠身,久居吾之肝脏也.使吾饱受煎熬,由是痛恨,遂意与之久战也.后须静查,待其于反复之际,杀毒于危难之间.不知尚有几十年也.

吾知战友煎熬,故书贴以分点滴心得,潜水以来,夙夜忧叹.恐回贴不明,以误战友之病.故遍查文献,深入研究.今略有心得.当发贴于友,以为共勉. 庶竭驽钝,昭明正道,此吾所以报友之职也.至于斟酌判断,集思广证,则为亭亭,无所谓等之任也.

愿战友共讨骗坑之流,遇之则书贴讨伐,以告病友真情.若不听则为咎由自取.吾等亦无良策.只能咨咨善导.雅言相贈.今言已至此,临表涕零,不知所言.
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 13:43     标题: HBsAg定量指导PEG IFN α-2a的治疗应答

2009年2月12-13日,来自世界各地的多位学者相聚在香港召开s-collate学院会议,共同探讨了慢性乙肝患者接受抗乙肝病毒(HBV)治疗中的一些问题。与会学者特别强调,乙肝病毒表面抗原(HBsAg)水平能够反映病情发展,与疾病预后相关,可作为病情监测、指导应答的无创标志物;聚乙二醇干扰素α-2a(PEG IFN α-2a,派罗欣)治疗慢性乙肝,可降低HBsAg水平,诱导持续免疫应答和HBsAg清除。因此,在应用PEG IFN α-2a治疗慢性乙肝的过程中监测HBsAg水平能指导治疗效果并帮助指导治疗决策。

   

    HBeAg血清转换和HBsAg清除是更高的治疗目标

     英国的福斯特(Foster)报告了关于乙肝自然史的新资料,一项2008年世界卫生组织(WHO)的报告显示,对儿童时感染HBV的成年人长期随访后,25%发生了肝硬化和肝癌。因此,在40岁之前尽早取得乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清转换,可使肝硬化和肝癌的发生显著减少。取得HBsAg清除是慢性乙肝最接近治愈的标志,则肝硬化和肝癌的发生率可降至更低。

     沃尔兹(Volz)和陈(Chan)的研究均提示,HBsAg水平的降低和肝内HBV共价闭合环状DNA(cccDNA)的水平相关。拉米夫定抑制HBV DNA水平可以使肝硬化病人肝细胞癌(HCC)的发生显著降低,但是兰佩特寇(Lampertico)发表在2007年《胃肠病学》(Gastroenterology)杂志上的文章中指出,联合拉米夫定和阿德福韦治疗4年的HCC发生率仍达到15%。

   

    PEG IFN α-2a治疗后HBeAg血清转换和HBsAg清除率继续升高

     东金山(Dong Jin Suh)报告PEG IFNα-2a治疗慢性乙肝随访1年的HBeAg血清转换率达到42%(图1)。巴斯特(Buster)对接受PEG IFN治疗1年的HBeAg(+)乙肝患者进行随访,3年后,其HBsAg血清学转换率为11%。在2009年亚太肝脏研究学会(APASL)年会上,马塞兰(Marcellin)的研究结果显示,对接受PEG IFNα-2a治疗1年的HBeAg(-)乙肝患者随访至5年时,其HBsAg血清学转换率达到12%(图2)。

     梁(Leung)报告,虽然抗病毒治疗后达到HBV DNA抑制是必不可少,但这并不够,只有获得HBsAg清除才预示着达到免疫控制,而以干扰素为基础的治疗比核苷(酸)类似物治疗的HBsAg清除率更高。

   

    HBsAg定量水平可反映感染细胞数量

     众所周知,急性感染HBV后的转归是由机体免疫反应决定的。当人体的免疫系统在感染急性期内不能彻底清除HBV,则转为慢性HBV感染。一项大型研究提示,慢性HBV感染者体内的HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平可同时多年持续升高,并具有一定相关性。

     cccDNA是HBV前基因组RNA转录产物最原始的模板,是HBV持续感染的关键因素,故cccDNA水平是HBV复制最特异的指标。但cccDNA一般存在于肝细胞核内,目前通过肝活检对cccDNA进行定量来监测抗病毒效果存在困难,因此,许多学者在探索能够代替cccDNA而反映HBV感染状况的无创指标。

     有研究显示,HBsAg的产生也是以cccDNA为模板的,因此血清学HBsAg水平可反映肝内cccDNA和肝内HBV DNA水平,与之相应,血清学HBsAg水平可以作为反映HBV感染细胞数量的无创标志物。

   

    HBsAg定量水平与病程发展相关

     相当比例的慢性乙肝患者在感染HBV后20~30年间发生肝纤维化、肝硬化及HCC,影响病情不断发展的因素有年龄、性别、基因型、炎症程度及范围、是否合并其他嗜肝病毒和免疫清除/再活动期延长。IFN治疗的作用主要是调节机体免疫反应,促使患者获得病毒免疫清除。

     HBV相关的免疫学指标水平可反映机体相关的免疫状态。一项研究提示,在不同疾病阶段,患者的血清学HBsAg水平有所不同,其中HBeAg阳性的慢性乙肝患者的HBsAg水平高于急性期、恢复期及HBeAg阴性的慢性乙肝患者(图3)。

   

    HBsAg定量水平用于指导治疗应答

     患者接受抗病毒治疗后,须定期接受复查以监测治疗效果。当患者的HBV DNA被抑制、HBeAg发生血清学转换或HBsAg清除,均可视为获得治疗应答,但其中HBsAg定量可反映cccDNA水平,同时治疗期间对于判断是否应答的也具有较大的实践价值。

     泰尔哈(Teerha)教授在会议上报告了一项临床试验,这项试验纳入542例HBeAg阳性的慢性乙肝患者,在患者接受PEG IFN α-2a或PEG IFN α-2a加拉米夫定治疗后24周,检测其HBsAg水平(图4)。PEG IFNα-2a治疗HBeAg阳性患者,治疗24周若HBsAg <1500 IU/ml,则51%患者在治疗结束后1年可获得HBeAg血清转换,获得HBeAg血清转换的病人中有20%获得HBsAg清除。HBsAg水平在1500~20000 IU/ml的患者有中等机会出现HBeAg血清转换。HBsAg≥20000 IU/ml的患者则较少出现HBeAg血清转换(24周后有11%的患者)。

     与会专家总结指出,在PEG IFNα-2a治疗期间,定量检测HBsAg已成为监测和判断治疗结束后应答的新工具,若治疗24周时HBsAg降至1500 IU/ml以下,则增强了继续应用PEG IFNα-2a治疗的信心,若HBsAg水平下降不明显(部分应答或不应答),可考虑延长疗程或联合治疗,以进一步提高HBeAg血清转换率和HBsAg清除率。
小结:
● HBsAg清除是最接近治愈乙肝的标志,是最佳的治疗目标,而HBeAg血清转换是达到HBsAg清除的前提
● PEG IFN α-2a治疗1年,停药后HBeAg转换率和HBsAg清除率继续升高
● HBsAg定量的24周指导价值进一步提高了PEG IFN α-2a治疗慢性乙肝的信心,提供了循症医学的证据
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 13:43     标题: 全网最丰富最实用的乙肝知识库：

http://www.brsbox.com/jhlsfn_hbv
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 13:45     标题: 欧洲肝脏研究学会新《乙肝诊治指南》（一）

欧洲肝脏研究学会（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南。《指南》刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》（Journal of Hepatology）2009年第2期。新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。

　　慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。对慢性乙肝患者的纵向研究表明，患者被确诊后，肝硬化累积5年发生率为8%～20%，肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。代偿性肝硬化患者5年生存率约为80%～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5年生存率为14%～35%。在慢性乙肝患者中，每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。

　　新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题：

　　1、治疗前如何对肝病进行评价？

　　2、治疗目标和治疗终点是什么？

　　3、如何定义治疗应答？

　　4、一线治疗的最理想选择是什么？

　　5、疗效的预测因素是什么？

　　6、耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？

　　7、如何进行治疗监测？

　　8、何时停药？

　　9、特殊人群如何治疗？

　　10、目前尚未解决的问题是什么？

　　1、治疗前评估

　　首要一步，应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）都持续增高。免疫耐受期患者ALT可持续正常，一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。因此，适当的、纵向长期随访是重要的。

　　（1）对肝病严重性进行评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和ALT、γ谷氨酰胺转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原时间（PT）、血清白蛋白、血细胞计数。通常，ALT高于AST。然而，当疾病进展为肝硬化时，AST/ALT比值逆转，此外，还可观察到血清白蛋白降低、PT延长以及血小板计数降低。还可采用肝脏超声进行评估。

　　（2）检测HBV-DNA水平对于疾病的诊断、治疗的决定和后期监测是必要的。强力推荐采用实时定量聚合酶链式反应（PCR）法进行随访，主要因为其较高的敏感性、特异性、精确性以及其较宽的动态范围。世界卫生组织确定了一个表达HBV-DNA水平的国际正常标准。应用IU/ml表示血清HBV-DNA水平，以确保所测数值具有可比性。对同一例患者应采用一种测量方法，以便评估抗病毒效果。

　　（3）应全面检查是否存在引起慢性肝病的其他原因包括HDV、HCV或HIV混合感染，是否并存酒精性、自身免疫性、代谢性、脂肪性肝病。

　　（4）肝脏的形态学检测结果有助于决定是否开始治疗，因此对于ALT升高或者HBV-DNA大于2000IU/ml（或者两者兼有）的患者，推荐其接受肝组织活检以确定炎症反应和纤维化程度。肝组织活检也常应用于评估其他可能原因的肝病如脂肪变或脂肪肝。尽管肝穿是一项侵袭性操作，但严重并发症的发生危险很小（1/4000～10000），肝穿针的大小应当能够达到精确分析肝脏的损伤和纤维化程度的目的。

　　对于具有纤维化临床证据的患者，或具有治疗指征无须考虑炎症活动度或纤维化分期的患者，通常不需要进行肝穿。应用无创方法包括血清学指标、瞬时弹性成像法，评估肝纤维化越来越受到关注，这些方法是对肝活检的补充，可以避免肝活检。

　　2、治疗目的

　　治疗乙肝的目的是，阻止疾病向肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、肝癌、死亡的进展，提高患者生活质量，延长生存期。如果乙肝病毒能够被持久抑制，则慢性肝炎组织学活动性、肝硬化发生危险、肝癌发生危险均降低，治疗乙肝的目的就达到了。然而，由于共价闭合环状DNA（cccDNA）存在于受感染的肝细胞核中，HBV感染不能完全被清除。

　　3、治疗终点

　　通过治疗必须将HBV-DNA降至尽可能低的水平，理想的是低于PCR检测低限（10～15IU/ml），病毒被抑制的程度应确保能使生化指标复常、组织学改善和并发症得以预防。干扰素和核苷类似物治疗使HBV-DNA降至低水平与疾病缓解有关。

　　持续保持HBV-DNA低至检测不到水平，是降低病毒对核苷类似物发生耐药危险的关键。持续保持HBV-DNA低至检测不到水平也增加了HBeAg阳性患者发生HBeAg血清转换、HBeAg阳性和HBeAg阴性患者HBsAg转阴的可能性。如果无法采用实时PCR法，应尽可能应用敏感的方法检测HBV-DNA。

　　（1）对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，最理想的治疗终点是持续的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗体出现。这关系到慢性肝炎活动性完全并明确的缓解和长期转归的改善。

　　（2）在HBeAg阳性患者中，持久的HBeAg血清转换是满意的终点，因为已经证实其与预后改善相关。

　　（3）未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经核苷类似物治疗后，维持HBV-DNA在检测不到水平或经干扰素治疗后，HBV-DNA持续检测不到，是另一个最满意的治疗终点。

　　4、应答的定义

　　两类药物可用于慢性肝炎的治疗：干扰素α和核苷（酸）类似物（本指南中统称为NUC）。对抗病毒治疗产生应答的定义，依据治疗方法的不同而不同。

　　（1）干扰素治疗

　　●原发性无应答是指治疗3个月后，HBV-DNA较基线降低不到1log10IU/ml。

　　●病毒学应答是指治疗24周时，HBV-DNA水平小于2000IU/ml。

　　●血清学应答是指HBeAg阳性的慢性乙肝患者发生HBeAg血清学转换。

　　（2）核苷类似物治疗

　　●原发性无应答是指治疗3个月后，HBV-DNA较基线降低不到1log10IU/ml。

　　●病毒学应答是指治疗48周时实时PCR法检测不到HBV-DNA。

　　●部分病毒学应答是指HBV-DNA降低超过1log10IU/ml但通过实时PCR检测仍可检测到HBV-DNA。

　　采用中等强度药物或耐药基因屏障低的药物（拉米夫定或替比夫定）治疗时，应在24周时评估是否存在部分病毒学应答，以便调整治疗方案。采用强效抗病毒药物或耐药基因屏障高或耐药出现较晚的药物（恩替卡韦、阿德福韦和替诺福韦）治疗时，应在48周时评估是否存在部分病毒学应答，以便调整治疗方案。

　　●病毒学突破是指在治疗过程中HBV-DNA水平比最低值升高超过1log10IU/ml。

　　病毒学突破常常发生于生化学突破（ALT水平升高）之前。核苷类药物治疗过程中发生病毒学突破的主要原因是，治疗的依从性差和出现HBV耐药病毒株。

　　对话专家（金清龙、牛俊奇）

　　问：《指南》中提到的三个治疗终点是层层递进关系吗？

　　答：在该指南中提到的三个治疗终点，阐述的是三种不同情况下的治疗终点，并非循序递进的关系。对于不同的患者，治疗终点不同，应个体化判断。指南明确了什么样的患者何时可以停药。

　　问：《指南》中对于应答的定义，跟我国和美国指南不一样，其中对病毒学应答还有时间要求，而且将干扰素和核苷类似物的治疗应答分开定义，如何看待这种定义？

　　答：与我国和美国指南相比，欧洲指南对于应答的定义分类清晰，更加明确。在临床工作中，医生往往比较迷茫，不知何时停止治疗。该指南对时间上的要求更加明晰，有助于临床医生加以借鉴。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 13:48     标题: 欧洲肝脏研究学会新《乙肝诊治指南》（二）

欧洲肝脏研究学会（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南，并刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》（Journal of Hepatology）2009年第2期。新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。

　　最新治疗结果

　　目前有7种药物可用于慢性乙肝的治疗：包括普通干扰素、聚乙二醇干扰素和核苷类似物。治疗HBV感染的核苷类似物有三类：L-核苷类（拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨），脱氧鸟苷类似物（恩替卡韦）和开环磷酸核苷类似物（阿德福韦和替诺福韦）。拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦已被欧盟批准用于治疗乙型肝炎，替诺福韦和恩曲他滨混合片剂已被批准治疗HIV感染。

　　以上药物的疗效已被1年期（替比夫定为两年）的随机对照试验所评价。在某些亚组患者中，已得到拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦的长期治疗结果（接近5年）。图1和图2为在不同试验中上述药物的应答率，这些试验采用不同的HBV-DNA测定方法，所有的药物也并非头对头比较。

　　（1）对于HBeAg阳性患者，聚乙二醇干扰素α-2a/2b、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率（不同试验和现有不同指南对病毒学应答的定义也不同）分别为24%、36%～39%、21%、67%、60%和74%。普通干扰素和聚乙二醇干扰素的HBeAg血清转换率为30%，核苷类似物约为20%，随着核苷类似物治疗时间的延长，HBeAg血清转换率可以增高，但如果发生耐药则会受影响。应用聚乙二醇干扰素1年时HBsAg消失率为3%～4%，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定均为0，替诺福韦为3%。

　　（2）对于HBeAg阴性患者，聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率（不同试验和现有不同指南对病毒学应答的定义也不同）分别为63%、72%、51%、90%、88%和91%。1年时聚乙二醇干扰素的HBsAg消失率为3%，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦均为0。

图1、采用聚乙二醇干扰素α-2a（PEG-IFN）、拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LDT）和替诺福韦（TDF）治疗HBeAg阳性慢性乙肝患者，1年时HBeAg血清学转换率、HBV-DNA检测不到率和ALT复常率比较。这些研究采用不同的HBV-DNA检测方法，所有药物并非头对头比较。

图2、采用聚乙二醇干扰素、拉米夫定、ADV、ETV、LDT和TDF治疗HBeAg阴性慢性乙肝患者，1年时HBV-DNA检测不到率和ALT复常率比较。这些研究采用不同的HBV-DNA检测方法，所有药物并非头对头比较。

　　治疗适应证

　　治疗适应证同样适用于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝患者，主要基于三个标准：血清HBV-DNA水平、血清ALT水平和组织学分级分期。

　　当患者HBV-DNA水平高于2000IU/ml（大约10000拷贝/ml）和（或）血清ALT水平超过1倍正常值上限（ULN），肝活检（或已在HBV感染患者中经过证实的无创标志物）显示中度至重度活动性坏死炎症和（或）纤维化（采用标准评分系统，例如METAVIR评分至少A2级或F2期）时，应考虑治疗。同时需要考虑到患者年龄、健康状况和各国抗病毒药物的应用状况。

　　应考虑到下列特殊患者群。

　　免疫耐受患者：对于大多数30岁以下ALT持续正常、HBV-DNA水平较高（通常超过10E7IU/ml）、没有肝脏疾病的任何疑点，也没有肝癌或肝硬化家族史的患者，不要求即刻行肝活检或治疗，但必须进行随访。

　　轻度慢性肝炎患者：对于ALT轻度升高（小于2×ULN）、组织学检查示轻度病变（METAVIR评分低于A2F2）的患者，可以不治疗，但必须随访。

　　代偿性肝硬化患者：如果检测到HBV-DNA，即使ALT水平正常和（或）HBV-DNA水平低于2000IU/ml（约10000拷贝/ml），也应考虑治疗。

　　失代偿肝硬化患者：迫切需要抗病毒治疗。对此类患者尤其应迅速而强效地抑制病毒，并应有效预防耐药的发生。临床症状的显著改善与病毒复制得到控制密切相关，但极晚期肝病患者可能不会从治疗中受益，应考虑进行肝脏移植。

　　预测应答

　　目前已发现一些基线特征和治疗中指标，是治疗后应答的预测因素。抗病毒治疗在不同时间点应答的预测因素，因抗病毒药物的不同而不同。

　　（1）以干扰素α为基础的治疗

　　预测发生HBeAg血清转换的治疗前因素是低病毒载量（HBV-DNA低于10E7IU/ml或7log10IU/ml），高血清ALT水平（>3×ULN），肝活检示活动性评分较高（至少A2）。

　　治疗过程中，12周时HBV-DNA降至20000IU/ml以下，对于HBeAg阳性患者，发生HBeAg血清转换的概率为50%；对于HBeAg阴性患者，获得持续病毒学应答的概率为50%。

　　治疗过程中，24周时HBeAg水平下降可以预测HBeAg血清转换。

　　需要更进一步的研究来确定HBsAg定量分析在预测获得持续病毒学应答和HBsAg消失中的作用。

　　同HBV基因C型和D型患者相比，基因A型和B型患者对干扰素α有更好的应答。然而，HBV基因型对个体的预测价值较差，目前单凭基因型不能决定选择何种治疗方法。

　　（2）以核苷类似物为基础的治疗

　　预测发生HBeAg血清转换的治疗前因素是低病毒载量（HBV-DNA低于10E7IU/ml或7log10IU/ml），高血清ALT水平（>3×ULN），肝活检示活动性评分较高（至少A2）。

　　拉米夫定、阿德福韦或替比夫定治疗过程中，在24周或48周时产生病毒学应答（实时PCR法测不到HBV-DNA）与耐药率低密切相关，相应地，HBeAg阳性患者获得持续病毒学应答和发生HBeAg血清学转换的概率也较高。

　　HBV基因型不影响对任何核苷类似物的应答。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 13:49     标题: 欧洲肝脏研究学会新《乙肝诊治指南》（三）

欧洲肝脏研究学会（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南。《指南》刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》（J Hepatol）2009年第2期。新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。


治疗策略：如何治疗

　　从理论上讲，干扰素A（普通或聚乙二醇干扰素）的主要优点是不存在耐药，有潜在的免疫介导的抗HBV作用，从而使治疗结束时HBV-DNA保持阴性的患者有机会得到持久的病毒学应答以及HBsAg消失。频发的副作用和需要皮下注射是干扰素A的主要缺点。

　　干扰素A禁用于失代偿性HBV相关肝硬化患者或自身免疫性疾病以及未得到控制的严重抑郁症或精神病患者。

　　恩替卡韦和替诺福韦能强效抑制HBV且具有较高的耐药屏障，因此可以放心地将其用作一线单药治疗。如果长期治疗中发生明显耐药，则需要改变恩替卡韦或替诺福韦单药治疗方案。

　　阿德福韦疗效差于替诺福韦，耐药发生率高，价格更贵。替比夫定能强效抑制HBV-DNA，但是其对病毒的耐药基因屏障低，在基线病毒水平高和治疗24周后仍能检测到病毒的患者中，病毒耐药发生率高。拉米夫定是较便宜的药物，但是单药治疗病毒耐药发生率高。

　　对每例患者来说有几种不同的治疗选择，理性选择一线和二线药物有时很困难。HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝患者均可采用两种不同的治疗策略：有限疗程的聚乙二醇干扰素α或核苷类似物治疗和核苷类似物长期治疗。


有限疗程的聚乙二醇干扰素α或核苷类似物治疗

　　有限疗程的聚乙二醇干扰素α或核苷类似物治疗是为了达到治疗结束后持续病毒学应答。

　　有限疗程的聚乙二醇干扰素α治疗

　　对于最有机会获得HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者，推荐48周的聚乙二醇干扰素治疗。这种疗法也适用于治疗结束后最有机会获得持续应答的HBeAg阴性患者。这两组患者的特点是，基线高ALT（大于3倍正常值）和HBV-DNA低于2×10E6IU/ml（约10E7拷贝/ml）或6.3log10IU/ml。

　　干扰素与核苷类似物各自的优点、副作用以及是否方便使用的相关信息应充分提供给患者，以便患者参与治疗策略的制定（表1）。


表1：聚乙二醇干扰素α与核苷类似物治疗慢性乙肝的优缺点
  
　　聚乙二醇干扰素α联合拉米夫定的治疗方案显示出治疗中较高的应答率，但持续应答率并不高。干扰素与其他核苷类似物联合治疗的有效性和安全性资料有限，目前尚不推荐这种联合方式。

　　有限疗程的核苷类似物治疗

　　HBeAg阳性患者采用核苷类似物治疗期间达到HBeAg血清学转换后，疗程有可能有期限。但治疗前无法预测治疗期限，治疗期限取决于何时发生HBeAg血清转换。HBeAg血清转换常出现于基线高ALT（大于3倍正常值）和HBV-DNA低于2×10E6IU/ml（约10E7拷贝/ml）或6.3log10IU/ml的患者。

　　采用核苷类似物治疗要想达到有限疗程，需要采用最强效且具有高耐药基因屏障的药物（恩替卡韦或替诺福韦），以快速将病毒降低至检测不出水平，从而避免HBV耐药引起的反跳。

　　替比夫定可应用于具有较好的应答预测指标（基线HBV-DNA小于2×10E6IU/ml，约10E7拷贝/ml或6.3log10IU/ml）以及治疗24周时实时PCR检测法证实HBV-DNA低于检测下限的患者。

　　接受核苷类似物治疗的患者一旦发生HBeAg血清转换，治疗须延长6～12个月，此类患者中80%有望达到持久应答（治疗结束时抗HBe抗体持续存在）。


核苷类似物长期治疗

　　核苷类似物长期治疗对于那些治疗结束后未达到持久病毒学应答的患者和需要长期治疗的患者（未发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者）是必须的，也推荐肝硬化患者采用核苷类似物长期治疗，无论其HBeAg阳性还是阴性，无论治疗期间是否发生HBeAg血清学转换。

　　耐药率最低、最强效的药物即替诺福韦或恩替卡韦，应作为单药治疗的首选。无论应用什么药物，最理想的是，持续将HBV-DNA抑制至检测不到水平（实时PCR法）。恩替卡韦和替诺福韦的远期（5～10年）疗效、安全性和耐受性尚不清楚。

　　没有数据证实接受恩替卡韦或替诺福韦治疗的初治患者，一开始采用联合治疗有益处。治疗性试验正在进行中。

　　有些专家推荐，对于耐药发生可能性大的患者（基线高HBV-DNA水平），或一旦发生病毒耐药就会危及生命（如肝硬化）的患者，一开始就应采用联合治疗以预防耐药的发生。然而，核苷类似物联合治疗的远期安全性，尤其是恩替卡韦和替诺福韦联合治疗的安全性尚不为人知，而且这种联合价格昂贵。可考虑采用替诺福韦加拉米夫定，或替诺福韦加恩曲他滨的复合片剂用于这些患者的初始治疗。



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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 13:51     标题: 欧洲肝脏研究学会新《乙肝诊治指南》（四

欧洲肝脏研究学会（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南，并刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》（J Hepatol）2009年第2期。新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。


治疗失败

　　将原发不应答（12周时HBV-DNA降低幅度小于1log10）、部分病毒学应答（继续治疗期间实时PCR检测到HBV-DNA）和病毒对药物耐药导致的病毒学突破区别开来非常重要。

　　原发不应答

　　与其他核苷类似物（NUC）相比，阿德福韦治疗产生原发不应答的概率更大（大约10%～20%），这是因为并未采用阿德福韦最佳剂量。此时推荐尽快换用替诺福韦或恩替卡韦。拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦治疗产生原发性不应答的概率较小。面对原发不应答患者，检查其依从性很重要。对于依从性好的原发不应答患者，识别出可能的HBV耐药变异能够制定出合理的补救策略，即及早换用更强效的药物，从而能够有效地对抗耐药病毒变异株。

　　部分病毒学应答

　　现有的所有核苷类似物都可能会产生部分病毒学应答。检查患者依从性很重要。对于服用拉米夫定、阿德福韦或替比夫定24周时发生部分病毒学应答的患者，有两种策略：改用更强效的药物（恩替卡韦或替诺福韦）或加用无交叉耐药的更强效的药物（替诺福韦加拉米夫定或加替比夫定，或恩替卡韦加阿德福韦）。有些专家建议，对于服用恩替卡韦或替诺福韦48周发生部分病毒应答的患者，为预防长期用药过程中发生病毒耐药，须加用其他药物。恩替卡韦和替诺福韦联合应用的长期安全性还不为人知。

　　病毒学突破

　　依从性好的患者发生病毒学突破与病毒耐药相关。耐药与治疗前应用过核苷类似物（如拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩曲他滨）或初次治疗的患者基线HBV-DNA水平高、治疗期间HBV-DNA下降缓慢及部分病毒学应答密切相关。通过监测HBV-DNA水平，应在发生临床突破（ALT升高）前尽可能早期识别出病毒耐药，如果可能的话，识别出耐药变异类型有助于调整治疗策略。事实上，临床和病毒学研究已证明，一旦病毒载量增加就及早调整治疗方案的益处。

　　一旦耐药，应启动合适的补救疗法，应用抗病毒作用最强的药物，且使多重耐药病毒株产生的危险降至最低。因此，加用无交叉耐药的第二种药物是唯一有效的策略。一些联合用药的长期安全性尚不明确。

　　对拉米夫定耐药：加用替诺福韦（如果没有替诺福韦，加用阿德福韦）。

　　对阿德福韦耐药：如果可能的话建议换用替诺福韦，或加用没有交叉耐药的第二种药物。如果存在N236T置换，加用拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定，或者换用替诺福韦加恩西他滨的混合片剂。如果存在A181T/V置换，加恩替卡韦（替诺福韦-恩替卡韦联用的安全性尚不清楚）或改用替诺福韦加恩曲他滨。

　　对替比夫定耐药：加用替诺福韦（如果没有替诺福韦，加用阿德福韦）。这种联合治疗的长期安全性也不清楚。

　　对恩替卡韦耐药：加替诺福韦（这种联合治疗的安全性尚不清楚）。

　　对替诺福韦耐药：目前尚没有病毒对替诺福韦耐药的资料。推荐在专业实验室作基因型和表型研究以确定交叉耐药特征。可加用恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定或恩曲他滨（这种联合治疗的安全性尚不清楚）。
  

　　在公开发表的试验中，首次接受核苷酸类似物治疗患者对拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）和替诺福韦（TDF）耐药的累积发生率。这些研究纳入不同人群、采用不同的排除标准和不同的随访终点。


如何监测治疗和终止治疗

　　聚乙二醇干扰素α的有限期治疗

　　接受聚乙二醇干扰素α治疗的患者，应每月监测全血细胞计数和血清ALT水平。12周和24周时评估血清HBV-DNA水平以验证初始应答。

　　对于HBeAg阳性患者，需监测治疗24周、48周和治疗后24周时HBeAg和抗HBe抗体。HBeAg血清转换合并血清ALT正常和血清HBV-DNA低于2000IU/ml（大约10000拷贝/ml），即3.3log10IU/ml是最想得到的转归。随访期间采用实时PCR法检测不到血清HBV-DNA是最理想的转归，因为其与HBsAg消失的概率高相关。采用聚乙二醇干扰素或核苷类似物治疗的HBeAg阳性患者，如果发生HBeAg血清转换，需要接受长期随访，因为有发生HBeAg血清转换逆转或转为HBeAg阴性慢性乙型肝炎的可能。如果HBV-DNA检测不到，在发生HBeAg血清转换后6个月须监测HBsAg。HBsAg定量分析仍然只是一种研究工具。一旦出现原发无应答，即12周时HBV-DNA较基线下降不到1log10，应停止干扰素治疗，换用一种核苷类似物。

　　对于HBeAg阴性患者，在48周治疗期间同样需要监测药物的安全性和有效性。出现病毒学应答（HBV-DNA<2000IU/ml，大约10000拷贝/ml，即3.3log10IU/ml）与肝病得到缓解相关。实时PCR法检测不到HBV-DNA是最理想的，因为持续应答与HBsAg消失有关。如果HBV-DNA检测不到，6个月后应检测HBsAg。对于所有采用聚乙二醇干扰素治疗的患者，都应监测干扰素相关副作用。

　　HBeAg阳性患者有限期的核苷类似物治疗

　　NUC有期限治疗的目的是HBeAg血清转换。每12周监测1次HBV-DNA。实时PCR检测不到HBV-DNA以及随后发生HBeAg血清转换，与发生生化和组织学应答相关。研究提示，采用核苷类似物治疗发生HBeAg血清转换后24～48周可停药。发生HBeAg血清转换后6个月应检测HBsAg，核苷类似物治疗后很少发生HBsAg消失。

　　核苷类似物长期治疗

　　治疗12周时应监测HBV-DNA水平以确定发生病毒学应答，然后每12周至24周监测1次。HBV-DNA降低至实时PCR法检测不到水平（即低于10～15IU/ml）是最理想的，可以避免病毒耐药的发生。HBV-DNA检测对于发现治疗失败至关重要。HBeAg阳性患者一旦发生HBeAg转阴，应每隔6～12个月检测HBeAg和抗HBe抗体。

　　NUC经肾代谢，推荐对于肌酐清除率降低的患者调整剂量。肝损伤程度不同的患者药物浓度相当，但这一点没有进行充分研究。肝硬化患者乙肝病情可能恶化，需要加强监测（头三个月每月1次）。这些患者发生并发症须紧急处理。人免疫缺陷病毒（HIV）感染者接受抗HBV药物，发生肾损伤的报告少见，服用肾毒性药物的患者和服用替诺福韦或阿德福韦每天10mg的患者，适当监测肾毒性和调整药物剂量是必须的。

　　HIV阳性患者服用替诺福韦发生骨矿物质密度下降的报告很少，须进行长期研究。恩替卡韦致癌作用的长期研究正在进行。替比夫定治疗慢性乙型肝炎发生肌病的报告也很少。在接受聚乙二醇干扰素联合替比夫定治疗的患者中，观察到周围神经病变的发生，应避免这两种药物联合应用。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 13:53

(派罗欣)治疗HBeAg阴性CHB 随访4年患者HBsAg清除率达11%
第43届欧洲肝脏研究学会(EASL)年会于2008年4月23~27日在意大利米兰召开,来自不同国家的数百位著名肝病专家和学者就乙肝和丙肝病毒学及治疗最新进展、乙肝和丙肝耐药的处理、肝脏超声、肝细胞癌、门静脉高压并发症以及肝脏纤维化和炎症等问题进行了深入交流和讨论。德国Manns教授、意大利Bonino教授和法国Marcellin教授在题为“实现慢性乙肝(CHBlack Eye的免疫控制:短期治疗与长期治疗的益处对比”的学术研讨会中做了精彩的演讲,现摘取主要内容与大家分享。



HBsAg清除作为临床治疗终点的意义

CHB是一个全球性的健康问题,预后非常严重,可发生肝硬化、肝癌以及死亡等。虽然乙型肝炎病毒(HBV)整合入肝细胞后难以清除,但是人体能够通过免疫系统来控制HBV感染,因此CHB的治疗最终需要实现对病毒的免疫控制,预防HBV的再激活。HBsAg清除是乙肝自然恢复过程中人体免疫系统控制病毒取得的最佳结果,也被认为是最接近治愈的状态。

CHB的疾病转归取决于HBV、肝细胞以及宿主免疫应答之间的关系。肝细胞感染HBV后可导致肝细胞发生炎症和死亡,HBV复制可继续感染其他肝细胞,而宿主免疫系统在控制HBV方面发挥重要作用。

目前用于治疗CHB的两种药物中,核苷类似物主要通过抑制HBV的复制而发挥抗病毒作用。干扰素则既具有抗病毒作用,阻断其再感染过程,也具有帮助宿主免疫系统控制HBV的作用。

目前临床上有许多指标用于检测CHB的治疗应答,如ALT水平、HBV DNA水平、HBeAg血清学转换率以及HBsAg清除率等。ALT正常化、HBV DNA抑制至不可检测、HBeAg血清学转换以及HBsAg清除更成为治疗CHB的目标,其中HBsAg清除是可以获得的最接近治愈的状态,因此 HBsAg清除成为CHB最高治疗目标(图1)。

以聚乙二醇干扰素为基础的治疗获得了较高的HBsAg清除率,这应归功于其抗病毒和免疫调节作用。由于核苷类似物作用模式单一、需要长期用药达到病毒抑制以及存在耐药风险等特点,较难达到HBsAg清除这一目标。



HBsAg定量检测对临床治疗特别是疗效预测具指导意义

Marcellin等进行了一项临床研究,198例CHB患者采用派罗欣或派罗欣加拉米夫定治疗48周,在治疗期间HBsAg下降超过2 log10的26例患者(13%)中,3年有42%发生HBsAg 清除。而在治疗期间HBsAg下降未超过2 log10的172例患者(87%)中,3年仅有3%发生HBsAg 清除。因此可以根据治疗结束时患者HBsAg的下降情况预测患者对派罗欣治疗能否产生应答。

在派罗欣治疗过程中,监测HBsAg水平可以帮助医生准确了解患者对于治疗的应答情况。HBsAg水平下降可作为治疗应答的早期预测指标。如果患者HBsAg水平不降低则认为对治疗无应答,可停止治疗。如果患者HBsAg水平下降较慢,则需延长治疗时间。

Brunetto等对于CHB的治疗前景提出了假设,采用派罗欣180 μg/w治疗的患者于治疗期间进行HBsAg定量检测。如果患者HBsAg水平下降较快,则采用标准治疗48周即可。如果患者HBsAg水平不降低,可停止治疗或增加其他药物联合治疗。如果患者HBsAg水平下降较慢,则需延长治疗时间超过48周。目前正在开展一系列研究,探讨患者在派罗欣治疗过程中接受 HBsAg水平监测是否有助于优化治疗。



派罗欣随访4年结果:HBsAg清除率达11%,显著优于拉米夫定

Marcellin等2004年发表于《新英格兰医学杂志》的一项大型、多国研究中,比较了采用派罗欣单药、派罗欣加拉米夫定以及拉米夫定单药治疗HBeAg阴性CHB患者48周的疗效。结果发现,在治疗结束后6个月派罗欣疗效优于拉米夫定。

该研究目前仍在继续,随访4年的结果发现,在治疗结束后6个月对派罗欣仍产生应答的患者中,有80%应答持续到治疗结束后4年。意向性治疗(ITT)分析显示,230例采用派罗欣或派罗欣加拉米夫定治疗的患者中,仍有27%ALT水平保持正常,24%HBV DNA水平<2×104 copies/ml,17% HBV DNA水平<400 copies/ml,11% 发生HBsAg清除。

该研究还显示,接受派罗欣治疗的患者HBsAg清除率显著优于拉米夫定治疗者(图2)。治疗停止后1、2、3和4年时,派罗欣单药或派罗欣加拉米夫定治疗组患者的HBsAg清除率分别为3%、6%、8%和11%,且这种趋势在继续上升。而拉米夫定治疗组患者的HBsAg清除率分别为0%、0%、0%和 2%。可见,即使治疗结束很长时间,派罗欣仍能够对患者提供持续的保护作用。

Brunetto 等采用派罗欣单药、派罗欣加拉米夫定以及拉米夫定单药治疗381例CHB患者,也观察到在派罗欣单药或派罗欣加拉米夫定治疗组,不论患者对治疗是否产生应答(治疗应答的定义为治疗6个月后HBV DNA≤400 copies/ml),其HBsAg水平均较治疗前降低。而拉米夫定单药治疗组则无此现象,不论患者是否产生治疗应答,其HBsAg水平较治疗前均无降低。可见在CHB的治疗中,重要的不是抑制HBV DNA水平多快、多强,而是怎样进行治疗。以派罗欣为基础的治疗则提供了更好的机会。

对获得HBsAg清除患者的基因型分析显示,在获得HBsAg清除的患者中,大多数是基因C型(14/25例),其他基因型如A型(2/25例)、B型 (4/25例)、D型(4/25例)、C/D混合型(1/25例)也有。提示派罗欣对于最难治的基因C型患者也可取得HBsAg清除的效果。



小 结

Bonino教授最后表示,派罗欣应当被认为是HBeAg阴性CHB患者的最佳治疗选择。派罗欣能够诱导患者发生HBsAg清除这一最近接治愈的治疗目标,可以避免核苷类药物的长期治疗,且不会发生耐药。派罗欣还可有效用于既往其他药物治疗无效的患者。



图1 HBsAg清除是CHB的最高治疗目标

图2 随访4年派罗欣的HBsAg清除率达到11%

图3 派罗欣治疗获得HBsAg清除患者的基因型分布



上海瑞金医院 谢青 教授审校

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转引自：《中国医学论坛报》第1105期 (2008-05-08)
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 13:56

同济检验科是用雅培公司i2000的机器
检验科是用雅培公司i2000的机器，是用的雅培试剂做的定量，用的方法是发光免疫法。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 14:06

检测为什么很重要？

　　治疗前、治疗期间、治疗后的实验室检测都非常重要。治疗前的检测将有助于医生判断你是否适合治疗，治疗期间的检测将帮助医生了解你体内发生的变化并指导治疗方案的调整，治疗结束后的检测则帮助医生评估最终的治疗效果。
　　你的身体状况随时会发生变化，所以每一次的复诊随访的检测都是非常重要的。你可能自我感觉良好，但有些情况只有通过显微镜和特殊检查才能被发现。

　　治疗前检测　
在开始治疗前，女性患者或者男性患者的配偶的妊娠试验必须为阴性。初诊时医生会询问详细病史，以评估你的健康状况。一些其他疾病（如糖尿病﹑其他病毒感染﹑自身免疫性疾病或心脏病）可能会影响慢性乙型肝炎及其治疗。

　　治疗期间检测　
治疗的初始阶段，你需要频繁地定期复诊。建议患者在第2﹑4﹑8﹑12周时接受实验室检查，接下来间隔6周复诊检查一次，或者根据医生的要求调整复诊次数。一旦出现问题，则根据需要接受更频繁的检测。

　　疗程结束后检测
　在疗程结束后，医生会检测你的肝功能、乙型肝炎二对半、HBV DNA等，了解你血液中的病毒含量以及你的肝脏功能。如果疗程结束后6个月时你的HBeAg转阴伴或不伴有HBeAb出现就说明你的治疗获得了成功，今后发生肝硬化和肝细胞癌的可能性会大大降低。

　　在治疗过程中医生还可能定期进行一些其他检测：

　　妊娠试验 如果你是女性患者或者男性患者的配偶，你需要在治疗期间
　　　和治疗结束后6个月内每月进行一次妊娠试验

　　血常规 定期检测血常规以了解是否有贫血和其他血液系统疾病
　　甲状腺功能 定期进行甲状腺功能检测
　　眼科检查 病人在初次就诊时应接受眼科检查，即往有眼部疾病者应定期检查眼睛。
　　其他检查 做相应检查以排除其他引起肝功能异常的疾病，如胆道感染，肝脏肿瘤，自身免疫性疾病，其他病毒感染等。

具体的检测时间建议如下：

　　1、开始治疗后的第1个月，应每1-2周检查1次血常规，以后每个月检查1次，直至治疗结束；
　　2、生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；
　　3、血清学和病毒学检测：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、HBeAb和HBV DNA；
　　4、其他：每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能；
　　5、应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的病人，应立即停药并密切监护。

　　治疗结束后，不论有无应答，头6个月内每2个月检测1次，以后每3-6个月检测1次ALT、AST、乙型肝炎病毒全套和HBV DNA。如随访中有病情变化，应缩短检测间隔。
　　出现新症状要告诉医生　如果你有心脏病史，在开始治疗前应进行负荷试验以及心电图检查，治疗过程中要定期随访，如有气短﹑胸痛或无力等症状须及时告诉医生。
有效的乙型肝炎治疗意味着接受规律治疗，改善你的疾病状况。

http://www.beincharge.com.cn/main.asp?left=5&parm=544
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 14:30

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 14:33

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 14:34

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 14:35

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 14:36

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 14:37

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 14:39

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 14:39

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 14:41

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作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 14:51     标题: 慢性乙肝患者的生育问题-钟旬华(2009-3-8)

乙肝患者能否谈男女朋友？
        乙肝对身体的影响是可控的，完全可以象健康青年一样可以谈男女朋友
        携带者对身体几乎没有影响，仅需定期随访防止发作
        即便是慢性肝炎，也可以通过抗病毒治疗达到持续缓解或稳定控制
        乙肝不会通过日常接触、拥抱、共餐、接吻传播
        对于男女朋友，在密切接触前最好进行免疫疫苗接种
        不提倡婚前性关系，以免由于乙肝的原因遭对方父母反对而造成对彼此的伤害
        大多数健康青年具有对乙肝的免疫力，感染乙肝病毒后可以很快清除乙肝病毒，只有部分免疫力缺陷者会发展为慢性肝炎
        对于是否告知对方病情及何时告知需因人而异
乙肝患者能否结婚？
        正常情况下，乙肝不会影响配偶身体健康，也不会影响后代的生长发育，乙肝患者完全可以结婚
        但作为乙肝患者的配偶，在结婚前有权知道对方的身体健康情况，这也是婚前检查的目的之一
        夫妻间在发生性生活之前，如果对方表面抗体阴性，需要接受乙肝疫苗接种，在没有完成3次疫苗注射前性生活应该用避孕套
        作为患者的配偶要有正确观念，日常接触不会传染，无需分餐，避免家庭内歧视
乙肝患者能否生育？
        乙肝对孕育有无影响？
        乙肝病毒感染对胎儿无致畸作用，也不引起先天性疾病
        轻度肝炎对怀孕除早产率较高外，无其他影响
        早期肝硬化如代偿功能良好，对怀孕无明显影响
        肝硬化代偿不全的孕妇可能发生急性肝衰竭，胎儿有早产、自发性流产和死胎的可能性
        孕育对乙肝有无影响？
        怀孕对肝功能的影响很小，怀孕不会加重肝脏病变
        怀孕时血容量扩张、血液稀释而白蛋白降低，球蛋白可以代偿性增高
        胎盘可以分泌碱性磷酸酶，怀孕后血清碱性磷酸酶，分娩时达高峰
选择治疗方案要考虑到生育问题
        抗病毒治疗存在潜在的致畸作用，用药期间不宜怀孕
        在抗病毒治疗停药后6个月怀孕才是安全的
        核苷类似物抑制病毒能力强，但没有固定疗程，必须长期用药，停药又会面临耐药变异的问题，不停药又不能怀孕，这就会非常尴尬
        所有核苷类似物都没有做过孕妇的临床试验，从伦理上也是不允许做的
        干扰素疗程固定，只需治疗一年，即便治疗无效也可以停药后先怀孕，待生好孩子后再行治疗
有生育需求者首选干扰素治疗
这也是最新修订的美国乙肝防治指南所明确指定的治疗方案
男性患者治疗期间妻子可以怀孕吗？
        胚胎是由父亲的精子和母亲的卵子结合而成
        核苷类似物可以诱发精子细胞异常
因此，无论男方或女方在抗病毒治疗均不宜怀孕
治疗期间怀孕了怎么办？
        所有核苷类似物都没有做过致畸试验（也不允许做）
        已知的是治疗丙型肝炎的核苷类似物病毒唑（又称利巴韦林）有明确的致畸作用
        目前的检测手段B超或羊水检查，都很难查出胎儿是否存在畸形
因此，治疗期间怀孕者需要夫妇双方共同协商，权衡利弊做出决策
乙肝患者何时生育比较好？
        抗病毒治疗停药后6个月
        经治疗肝脏病变稳定，反复检查肝功能转氨酶正常或轻微异常，没有明显波动时
        转氨酶较高者，可先用降酶药把转氨酶降下来，待肝功能稳定后停药再怀孕
        通常转氨酶需要维持治疗至病情稳定后4个月左右，维持治疗的时间越长，停药后保持转氨酶正常的时间也越长
        降酶药代谢很快，停药后即可计划怀孕
怀孕前后应该如何监测哪些指标？
        在准备怀孕之前，必需综合评估，以选择合适的怀孕时机
        血清转氨酶
        B超检查
        必要时需要进行肝穿刺
        孕中期需要监测肝功能
        分娩前不仅要检查肝功能，还要检查凝血情况，必要时分娩后给予止血药物
        分娩后需要检测肝功能、乙肝两对半、HBV DNA，必要时给予抗病毒治疗
母亲是乙肝，怀孕期间需要用药吗？
        任何药物对胚胎都有可能产生影响，怀孕早期最好不要用药
        怀孕早期轻度转氨酶升高者可不作处理，明显升高者需视病情需要而定
        孕6个月后用药往往是比较安全的
        子宫内传播的机率很低，即使有也很难预防，不建议用药预防（包括免疫球蛋白和核苷类似物）
        国内外均没有孕期注射免疫球蛋白可以预防宫内母婴传播的循证医学证据
怀孕期间出现肝功能异常怎么办？
        怀孕早期出现肝功能轻度异常，最好不要用药，避免对胎儿的影响
        怀孕早期出现严重肝功能异常需要首先考虑孕妇的生命安全，并与产科医生和传染科医生共同协商处理方案
        怀孕6个月后可视肝功能情况，可适当给予降酶治疗，这时往往是比较安全的
孕妇血液内病毒水平很高怎么办？
        宫内传播的机率很低，主要胎盘轻微剥离，渗漏的母亲血液进入了胎儿血循环引起的
        避免剧烈运动如跳跃、跌跤可减少胎盘剥离的风险
        宫内传播很难预防，没有证据预防性注射免疫球蛋白可以降低此风险，因此不建议常规使用
        怀孕期间使用核苷类似物有潜在致畸风险
怀孕会使乙肝加重吗？
        怀孕对肝功能的影响很小，怀孕不会加重肝脏病变
        怀孕时血容量扩张、血液稀释而白蛋白降低，球蛋白可以代偿性增高
        胎盘可以分泌碱性磷酸酶，怀孕后血清碱性磷酸酶，分娩时达高峰
如何阻断母婴传播？
        预防母婴传播最重要的手段是分娩后及时接种乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白
        共注射三针：第1次须在出生24小时内完成注射，6小时之内完成疗效最佳，第二、三次分别于出生后第1、6个月注射
        90%以上小儿可以得到保护，不会感染乙肝病毒
        三针完成后不产生抗体怎么办？
        如果是疫苗的质量或剂量不足，需要增加剂量重新注射
        对早产儿和体弱的婴儿，也可能需要增加剂量重新注射
        必要时可联合免疫增强剂，如胸腺肽、干扰素、白介素
        注射疫苗后产生的免疫力可至少维持15年，通常不需要重复注射
产后母亲的病情监测
        转氨酶，产后血容量下降，血液浓缩，转氨酶
        病毒载量：产后HBV DNA也可能会因为血液浓缩而升高
        综合评估考虑是否需要抗病毒治疗
        凝血功能如果凝血功能障碍会导致伤口不易愈合和出血
父亲是乙肝，会传给孩子吗？
        父亲是乙肝精液内会含有乙肝病毒，但精液内只有精子进入子宫与卵子结合，通常不会通过精子遗传给孩子
        日常生活密切接触，孩子如果皮肤有破损可以经隐匿的微量血液传播，如父亲皮肤破损后沾染的家具等
        剃须外伤，微量血液沾染了胡须，粗硬的胡须扎伤新生儿的嫩脸也可以传染，但只要剃短胡须就不会发生这种情况
        最重要的预防就是给孩子进行乙肝疫苗的预防接种
乙肝妈妈可以哺乳吗？
迄今尚无事实证明乙肝病毒可以通过乳汁传播
        乳汁中检出乙肝病毒的机率很低；含量也非常小
        乙肝是血液传染病，不会通过消化道传播
        新生儿多经乙肝疫苗接种，拥有了保护性抗体，即便接触了乙肝病毒也不会感染
乙肝母亲完全可以给孩子哺乳，这不仅有利于孩子的营养，也有助于建立母亲与孩子间的亲密关系
如何防止乙肝的家庭内传播？
        首先日常接触不会感染乙肝病毒，避免家庭歧视
        如果家人表面抗体阴性可接种疫苗，以获得针对乙肝的保护性
        避免血液接触
        提倡安全性生活
作者: jndkbdzl    时间: 2010-3-28 19:37

换地方了?哈哈大笑!
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 20:53     标题: 广州南方医院干扰素治疗须知（附骆老预约方式）

慢性乙肝病情易于反复、病程迁延不愈，并可导致肝硬化、肝癌，恰当的抗病毒治疗是最重要的治疗措施。迄今为止，皮下注射干扰素为最有效的治疗方法。干扰素不但能够直接抑制乙肝病毒复制，更可贵的是，尚能激发人体产生针对乙肝病毒的免疫力，产生抗病毒作用。
干扰素治疗期间以及治疗结束后应遵照医生嘱咐按时复诊，因为：
1、干扰素的副作用包括如同流感样的症状：疲倦、发烧、肌肉疼痛、头痛、寒战与关节痛。有些患者会有食欲减退、恶心、呕吐、腹部疼痛与腹泻的症状。干扰素也可能会导致头晕、毛发脱落、体重减轻、视力障碍、皮肤干燥瘙痒、注射部位不适及皮疹等症状。还可能出现注意力不集中、记忆力减退、焦虑、烦躁、困惑、睡眠障碍。极少数患者则可能出现晕厥、心悸及心、肺或肾脏功能紊乱、部分患者的白血球与血小板数目，以及肝功能会有暂时的变化。干扰素也可能与甲状腺机能改变，糖尿病病情的加剧或某些机体免疫系统(抗感染保护的系统)功能失调有关。按时复诊的目的旨在及时发现这些可能发生的副作用并及时做相应的处理。
干扰素禁忌症：自身免疫性疾病、皮肤病、糖尿病、严重失代偿性肝硬化、心脏病、精神病、肾病、抑郁、妊娠和哺乳、晕厥等等，有隐匿性疾病，应告诉医生，由医生来判断是否适合干扰素的治疗。
2、即便同为慢性乙型肝炎，但不同的患者其具体病情千变万化、各不相同，为获得最佳疗效，治疗方案常须个体化。这就要求针对每一位患者治疗过程中的具体情况为其治疗做具体调整。复诊可让医生能够尽可能早地了解到患者的具体情况，以便为患者及时做出必要的治疗调整。
3、限于各位患者机体免疫功能状态的差异，故治疗结束后取得预期疗效的患者中，将不可避免地会有一部分患者在治疗结束后的不同时期内复发。但若能及时发现复发，则可在先期疗效的基础上再做治疗，仍可获较好效果。
剂量及疗程：剂量： 135，180ug, 1/周  皮下注射
疗程：用药至少需1年，治疗期间不能随意停药。

治疗期间的疗效观察：请按下列规定期限到门诊检查
治疗前              血常规、肝功、血糖、HbsAg HbeAg HbeAb(雅培)、HBV DNA定量、AFP、甲功、自身抗体
治疗第1、2、3周    每周查一次血常规
治疗1个月          血常规、肝功
治疗第5、6、7周    每周查一次血常规
治疗2个月          血常规、肝功、
治疗3个月          血常规、肝功、HbeAg (雅培)、HBV DNA定量、甲功
治疗4个月          血常规、肝功、
治疗5个月          血常规、肝功
治疗6个月          血常规、肝功、HbsAg HbeAg HbeAb(雅培)、AFP、HBV DNA定量、甲功、自身抗体
治疗7个月          血常规、肝功、
治疗8个月          血常规、肝功
治疗9个月          血常规、肝功、HbeAg HbeAb(雅培)、HBV DNA定量、甲功
治疗10个月         血常规、肝功、
治疗11个月         血常规、肝功
治疗12个月         血常规、肝功、、HbsAg HbeAg HbeAb(雅培)、AFP、HBV DNA定量、
以后每3个月检查1次血常规、肝功、HbeAg HbeAb(雅培)、HBV DNA定量、甲功、自身抗体、
血常规、肝功可在外院检查，HbsAg HbeAg HbeAb(雅培)、HBVDNA定量要求在南方医院感染内科实验室检查。
注意：(甲功结果异常需半月检查) 若白细胞总数低于WBC3.6×109/L、中性粒细胞低于GRAN(NETU)1.5×109/L或血小板低于PLT80×109/L，应及时与主治医生联系，并及时到医院就诊。

治疗结束后的随访观察：
停药后需长期继续随访，治疗结束后1年内，每3个月复查1次肝功能、乙肝两对半、HBVDNA定量，以便及时发现和处理病情复发。病情稳定后可改为每半年复查1次肝功能、乙肝两对半、HBVDNA定量、AFP甲胚蛋白、B超。若有任何其他不适，请及时去当地医院或来我院就诊。欢迎患者经常与我们保持联系，为您解答疑问并提供其他必要的帮助和咨询。

联系地点： 广州市南方医院感染内科门诊  傅群芳        随访时间：周一至周六上午（节日休息）
联系电话： 13711491253    62787105     傅群芳        联系时间：周一至周六早上（8：10—11：30）
(春节、五一节、清明节、端午节、国庆节、中秋节、元旦节放假不上班)
第一针干扰素治疗注意事项：
   家里备用体温计，退烧药（芬必得，百服宁，美林等等）
   打第一针干扰素时服用一片退烧药，4小时后再服一片退烧药，每小时测体温，体温37°C、38°C，多喝白开水，39°C或39°C以上去医院打一针退烧针（如果38.5°C、38.7°C时受不了，也可以去打退烧针，不一定要到39°C，按每个人的耐受而定），少数患者有呕吐、腹泻症状，主要副作用为流感症状，如发烧，头痛，肌肉酸痛，浑身无力等等，发烧时间长则1周，短则1-2天或几小时也是有的。（以上都是干扰素第一针的副作用，第二针有少数发烧，有少数病人可能会延长；并不是每个人都会发烧，有一部分患者什么反映也没有，这也是正常情况。）
    注射干扰素一般固定时间，例如：周六注射干扰素，每周六需检查血常规，如结果正常，继续注射干扰素。最主要是根据自己的时间来安排注射时间。
白细胞（WBC）：  <3.6   口服鲨肝醇，利可君，维生素B4       （三选二，服其中任意2种药）
粒细胞（GRAN）： <1.5   惠儿血注射剂                     （没有相同药，按当地医院用药）
血小板（PLT）：    <80   惠儿血注射剂                    （没有相同药，按当地医院用药）
干扰素治疗时如果直接胆红素超过正常值，请询问医生。
至病友的一封信
由于就诊病人增加，侯诊时间较长，对此我们深感歉意。为此，我们拟稍作改进：
一、08：00—12：00 挂特诊号病人，当天限挂10个 (请提前预约）
                                           (按挂特诊号的顺序排队看病,请大家遵守)
二、11：00—12：00复诊由两位刘医生接诊    (按挂号的顺序排队看病,请大家遵守)
       由于骆教授年世已高，每天病人太多，将只看挂号病人，原已挂特诊号的患者，
复诊由刘医生接诊，如有疑难问题，再安排骆教授接诊。
三、检查化验单由小傅按常规开。

骆教授出诊时间： 每周四、五、六  8：00—--12：00（节日不出诊）
预约电话：020--61642326   特诊室   
为了方便病人和提高效率，提出上述措施，如有意见请向小傅提出,感谢新老病友一贯对我们的支持和配合。
小傅:020—62787105   13711491253   周一至周六08:00--12:00，下午另有工作将不接电话
您了解肝病吗？请登陆(http://blong.sina.com.cn/luokangxian)新浪网，点击博客，查找骆抗先博客，为您提供专业、科学、正确的肝病知识。

[ 本帖最后由 放牛哥哥 于 2010-3-28 20:55 编辑 ]
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 20:58     标题: 第44届EASL年会精粹中国行

http://www.cmt.com.cn/article/090723/a090723a1201.htm
    2009年7月4日，第44届欧洲肝脏研究学会（EASL）年会精粹之中国行（Best of EASL 2009 China Tour）专家论坛在北京召开，来自欧洲的3位肝病领域的知名专家以及全国各地150多名感染病学专家出席了本次会议。本次专家论坛的主题是乙型肝炎的临床治疗，核心内容包括慢性乙型肝炎的治疗终点及抗病毒药物耐药机制及处理策略等。现将本次论坛的精彩内容总结如下，以飨读者。

    乙型肝炎的治疗终点

    2009年2月，EASL公布了最新的慢性乙型肝炎临床实践指南，旨在为慢性乙型肝炎患者提供最佳的诊疗方案。根据2009年EASL年会上的最新研究进展及EASL指南更新，帕夫洛夫斯基（Pawlotsky）教授从以下几个方面对乙型肝炎治疗终点的选择进行了深入解读。

    治疗目标和治疗终点

    慢性乙肝治疗目标是通过预防疾病进展至肝硬化、终末期肝病和肝细胞癌（HCC）来改善患者的生活质量并提高其生存率。最新 EASL指南的3个治疗终点为：①理想终点（ideal end-point） 对于所有HBeAg阳性和阴性患者，出现持续的乙肝表面抗原（HBsAg）转阴，伴或不伴HBsAg血清学转换；②满意终点（satisfactory end-point） 对于HBeAg阳性患者，出现持久的HBeAg血清学转换；③下一最期望终点（next most desirable end-point） 对于HBeAg阳性但未获得HBeAg血清学转换的患者及HBeAg阴性患者，通过核苷（酸）类似物（NUC）治疗，使HBV DNA维持在检测不到的水平，或接受有限疗程的干扰素（IFN）治疗后，HBV DNA持续检测不到。

    在以上3个终点中，理想终点和满意终点是比较难达到的，而HBV DNA的持续抑制则是可以达到的现实目标，也是基本目标。

    对HBV DNA的持续抑制

    HBV DNA水平是HBV相关肝病进展的重要决定因素。HBV DNA病毒载量>105 copies/ml（20000 IU/ml）时，肝硬化和HCC的发生率明显增高，其生存率也明显低于HBV DNA<105 copies/ml的患者。此外，HBV DNA的下降也是肝组织学改善的重要指征。HBeAg阳性患者使用恩替卡韦治疗2年或2年以上，约90%的病例能够维持HBV DNA检测不到（表1），而接受 聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）治疗后，经过3~4年随访，仅不足20%的病例能够持续HBV DNA检测不到。

    HBeAg血清学转换

    发生HBeAg血清学转换的患者，其HCC的发生风险也明显下降。40岁以上才发生HBeAg血清学转换的患者，其HCC风险明显高于那些转换时年龄<40岁者。治疗1年时，PEG-IFN、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦的HBeAg血清学转换率分别为30%、22%、12%、21%、23%和21%，且随着治疗时间的延长，HBeAg血清学转换率逐渐增高。恩替卡韦的作用随着时间的延长更加突出（图1）。

    HBsAg转阴

    HBsAg转阴表明HBV复制得到了长期稳定的控制，HCC、肝功能失代偿、与肝脏相关的死亡率明显下降，是乙型肝炎理想的治疗终点。一项研究显示，HBsAg转阴后，患者1年时HBV DNA降至检测不到水平的比例为86.6%，10年以上可达96.3%，丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续正常的比例达82.1%。现有乙肝治疗药物的HBsAg转阴率都比较低，但经长期治疗，该比例有增加趋势（图2）。


HBV对核苷（酸）类似物耐药的机制与处理

    在NUC治疗慢性乙肝过程中，最常见的问题是HBV对NUC的耐药。耐药的发生是由于宿主体内对抗病毒药物耐药的病毒株大量复制或发生突变，成为主导病毒株而导致的。在治疗初始阶段，对药物敏感的病毒株处于主导地位，仅有少部分耐药病毒株。随着治疗时间的延长，对药物敏感的优势株因受到抑制而不断减少，而原本数量较少的“弱势”耐药株在此期间不断复制逐渐成为优势株。此外，少部分耐药的病毒株在治疗过程中会发生突变，成为适应力强的新变异株。

    耐药的发生除了与病毒和药物本身相关外，也与宿主的免疫压力相关，病毒、宿主和药物这3方面的因素相互作用导致了耐药的发生。然而，HBV的结构和生物学特性既有利于耐药的发生，也有利于预防耐药，这与人类免疫缺陷病毒（HIV）和丙肝病毒（HCV）不同。

    HBV主要有以下3个可防止耐药的病毒学特性：① 部分重叠开放读码框的保守性限制了病毒的突变，② 大多数被感染者的免疫系统可以在一定程度上抑制病毒复制，③ 某些药物对HBV有较高的耐药屏障。

    因此，2009年EASL指南推荐，对于初治的慢性乙肝患者，宜选择最强效且耐药发生率最低的药物用于一线单药治疗（如恩替卡韦或替诺福韦），以尽可能强效且持久地抑制HBV复制。高HBV DNA水平不仅与HBV耐药有关，还与肝脏疾病的进展相关，因此，在治疗伊始尽快且持续抑制HBV复制尤为重要。

    对于不同的NUC类药物，HBV的耐药位点不尽相同，其耐药性也有显著差别（表2）。拉米夫定5年累计耐药发生率高达70%左右，因此不建议作为初治乙型肝炎患者的一线单药治疗。替比夫定的耐药发生率虽然低于拉米夫定，但研究显示，其2年的耐药率在HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者中仍分别达到21.6%和8.6%，且随着治疗时间的延长，其耐药发生率可能会相应升高。同样，研究结果表明，阿德福韦耐药发生率也较高，其5年耐药率达29%。

    与上述药物不同的是，恩替卡韦是一种高耐药基因屏障药物，至少需要3个位点发生突变才会产生耐药。研究显示，其6年累计耐药发生率小于1.2%。因此，2009年 EASL指南推荐恩替卡韦作为一线单药治疗慢性乙肝的药物。关于替诺福韦的耐药率，虽然初步报告也很低，但目前尚无足够数据证明其长期使用后的耐药情况。

    一旦发生对初治单一NUC类药物耐药，就应选用最为有效、与该药无交叉耐药位点且多重耐药危险性最低的药物进行挽救治疗。由于加用药物比换用药物出现耐药的概率要低，因此最有效的策略是加用另一种无交叉耐药的药物。但某些联合治疗方案的长期安全性尚须进一步研究。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 21:01

Lamivudine = LAM (Epivir HBV, Zeffix, 3TC) : FDA approved 1998 for children & adults.
Adefovir Dipivoxil = ADV (Hepsera) ; FDA approved 2002 for adults.
Entecavir = ETV (Baraclude) : FDA approved 2005 for adults.
Telbivudine = LdT (Tyzeka, Sebivo) : FDA approved 2006 for adults.
Tenofovir = TDF (Viread) : FDA approved 2008 for adults.
Emtricitabine (FTC) : Phase 3 trials , expected to be FDA approved soon
作者: 与乙肝共舞    时间: 2010-3-28 21:01

学生作文
学生作文，谈《我的理想》。一生写道：拿沙特工资，住英国房子，用瑞典手机，戴瑞士手表，娶韩国女人，包日本二奶，做泰国按摩，开德国轿车，坐美国飞机，喝法国红酒，吃澳洲海鲜，抽古巴雪茄，穿意大利皮鞋，玩西班牙女郎，看奥地利歌剧，买俄罗斯别墅，雇菲律宾女佣，配以色列保镖，洗土耳其桑拿，当中国干部......
　　老师批语：啰嗦！只需说当中国干部就行。。。。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 21:01

原帖由 juanbaby 于 2009-7-30 09:32 发表
初来什么都不懂,请教一个很简单的问题,乙肝转阴就是拿金牌吗?那拿银牌又是指什么呀?
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1，铜牌：dna阴。
2，银牌：dna阴+e抗原阴（如果是核苷治的，必须还加上e抗体阳）
3，金牌：银牌基础上+hbsag阴
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 21:04

关于复发率，补充一下：
同时给药1年，针对e抗原阳性的患者，最后都达到三终点的。复发率是这样的：
派罗欣：5-10％；
国产干扰素15-30％，
佩乐能大概介于两者之间（这句话是上周群内某战友看南方医院的骆抗先教授时候，他说的一句话）
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 21:11

恩替和派罗欣连续治疗比较派罗欣单独治疗e抗原阳性慢乙肝患者
http://clinicaltrials.gov/ct2/sh ... rm=hbv&rank=249
目的：从大规模的临床随机实验看来，同时使用口服核苷类抗病毒药物和干扰素a 没有显示出比单独使用干扰素a更优越的治疗效果。最近，先使用拉米四周，再使用干扰素a已经显示出比单独用干扰素a更好的e抗原血清转换率。

Purpose
Currently, peginterferon alfa-2a or oral nucleos(t)ides are approved for the treatment with HBeAg positive CHB, with the overall HBeAg seroconversion far from satisfactory. Therefore, efforts on the various combinations with the currently available drugs are needed to improve the overall response rates. The simultaneous combination therapy with oral nucleoside and peginterferon alfa-2a from large-scaled randomized trials did not show a superior response rate over peginterferon alfa-2a monotherapy. Recently, sequential monotherapy with lamivudine for the first 4 weeks, followed by weekly peginterferon alfa-2a has shown favorable HBeAg seroconversion rate over peginterferon alfa-2a monotherapy, based on the assumption that early viral suppression by lamivudine can restore the immune function to facilitate the later immunomodulatory response by peginterferon alfa-2a. With the recent introduction of entecavir, the more potent oral nucleoside with few drug resistance, sequential monotherapy with entecavir can potently suppress HBV DNA with 4 weeks of treatment, which may facilitate the response of peginterferon alfa-2a to achieve HBeAg seroconversion. Therefore, we aimed to conduct a placebo controlled randomized control trial to evaluate of adding entecavir early in the course of therapy can improve the treatment response.

Arms  Assigned Interventions  
Entecavir and peginterferon: Experimental
Entecavir 0.5 mg/day at week 1-4, followed by peginterferon alfa-2a 180 ug/week at week 5-52  Drug: Entecavir and peginterferon alfa-2a
Entecavir (Baraclude) 0.5 mg/day po at week 1-4 Peginterferon alfa-2a (Pegasys) 180 ug/week sc at week 5-52  
Placebo and peginterferon: Active Comparator
Placebo 0.5 mg/day at week 1-4, followed by peginterferon alfa-2a 180 ug/week at week 5-52  Drug: Placebo and peginterferon
Placebo 0.5 mg/day po at week 1-4 Peginterferon alfa-2a (Pegasys) 180 ug/week sc at week 5-52  

Detailed Description:
Chronic hepatitis B (CHB) is prevalent in the world, with estimated chronic carriers of 350 millions worldwide.

Currently, peginterferon alfa-2a or oral nucleos(t)ides are approved for the treatment with HBeAg positive CHB, with the overall HBeAg seroconversion far from satisfactory. Therefore, efforts on the various combinations with the currently available drugs are needed to improve the overall response rates. The simultaneous combination therapy with oral nucleoside and peginterferon alfa-2a from large-scaled randomized trials did not show a superior response rate over peginterferon alfa-2a monotherapy. Recently, sequential monotherapy with lamivudine for the first 4 weeks, followed by weekly peginterferon alfa-2a has shown favorable HBeAg seroconversion rate over peginterferon alfa-2a monotherapy, based on the assumption that early viral suppression by lamivudine can restore the immune function to facilitate the later immunomodulatory response by peginterferon alfa-2a. With the recent introduction of entecavir, the more potent oral nucleoside with few drug resistance, sequential monotherapy with entecavir can potently suppress HBV DNA with 4 weeks of treatment, which may facilitate the response of peginterferon alfa-2a to achieve HBeAg seroconversion. Therefore, we aimed to conduct a placebo controlled randomized control trial to evaluate of adding entecavir early in the course of therapy can improve the treatment response.
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 21:11

Currently, peginterferon alfa-2a or oral nucleos(t)ides are approved for the treatment with HBeAg positive CHB, with the overall HBeAg seroconversion far from satisfactory. Therefore, efforts on the various combinations with the currently available drugs are needed to improve the overall response rates. The simultaneous combination therapy with oral nucleoside and peginterferon alfa-2a from large-scaled randomized trials did not show a superior response rate over peginterferon alfa-2a monotherapy. Recently, sequential monotherapy with lamivudine for the first 4 weeks, followed by weekly peginterferon alfa-2a has shown favorable HBeAg seroconversion rate over peginterferon alfa-2a monotherapy, based on the assumption that early viral suppression by lamivudine can restore the immune function to facilitate the later immunomodulatory response by peginterferon alfa-2a. With the recent introduction of entecavir, the more potent oral nucleoside with few drug resistance, sequential monotherapy with entecavir can potently suppress HBV DNA with 4 weeks of treatment, which may facilitate the response of peginterferon alfa-2a to achieve HBeAg seroconversion. Therefore, we aimed to conduct a placebo controlled randomized control trial to evaluate of adding entecavir early in the course of therapy can improve the treatment response
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 21:14

牛哥：你介绍的这个循环疗法，停干扰素，吃一个月拉米，英文我看不懂，道理是什么？是让拉米降一下DNA？还是需要停拉米后让ALT升起来，启动一下免疫？还是我猜测的这两点都不对？麻烦牛哥给解答一下。
另外,我还有一个问题问你，如果停干扰素，拉米1个月，再继续干扰素，是不是相当于干扰又从零开始了？1个月后停了拉米继续干扰后，会不会转氨酶强烈反弹，拉米能停得下来吗
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1，其原理是基于前期已有小规模国际临床试验结论的一个假设“干扰初期，使用lam 4周，降低dna载量后，有利于重建肌体免疫系统，更有助于派罗欣激发和构建体内免疫清除病毒的效率，使得在结束48周派罗欣给药后，e抗原血清转换率升高”。本临床试验项目在上述假设的基础上，进一步的提出一个目的或曰结论的求证：利用etv替换lam，看能否产生更高的应答。
2，该试验的用药方案是etv给药4周后，立马上派罗欣。不是傻等alt的升高。
3，如果停干扰素，拉米1个月，再继续干扰素，是不是相当于干扰又从零开始了？
＝＝
不是。派罗欣为例：正常成年人在180ug剂量给药8周后，血清药物浓度达到整个疗程的峰值水平，当然，这个浓度也大于正常的治疗所需要的药物浓度。而派在体内的清除，肾功能正常的人，平均清除率是56天，血清药物浓度不会在你停针后立马降低到0。
4，1个月后停了拉米继续干扰后，会不会转氨酶强烈反弹，拉米能停得下来吗。
＝＝
停lam后，因为你还在用药，使用的是抗病毒路线中的另一条线路治疗，同样会抑制病毒，控制炎症，所以，一般不用担心停掉lam的反弹（之前为重肝的患者除外。此类患者用次方法，估计要严密监控alt）
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 21:37

http://www.hbvhbv.com/forum/view ... page%3D1&page=3

尽管DNA高的人肝功能一直正常，肝穿出来几乎个个就是肝炎
DNA高的就比DNA低的癌变率高，高10倍
DNA高久的就比DNA短时期高的癌变率高
抗病毒的，癌变率会降低一半
DNA越高，治疗成功率就越低
DNA高的，ALT越接近正常，治疗成功率就越低，但不是没疗效
拉米耐药的，间隔一段时间还可以再次拉米，但这次拉米耐药比上一次更快些
没用拉米时变异病毒像平地的雨点，用拉米之后变异病毒像山坡的雨点，能汇成河
变异病毒没有比没变异的更残忍，只是更狡猾了
因为乙肝死掉的，肝癌只占1/10
大多数死掉的，是因为肝硬化
肝硬化的，大多是没抗病毒的
没抗病毒的，有这么几类人
1.担心病毒变异的（多可笑呀！担心当八路小命保不住，结果叫日本鬼子枪毙了）
2.没钱治病的
3.粗心大意不查体的
4.虔诚信中医的

http://www.hbvhbv.com/forum/thread-390409-52-1.html
1026#
人得了病，有这么几种结果
1.不治而愈
2.不治不愈不加重
3.不治加重，治则减轻，但难愈
4.治则愈，不治不愈，
5.除痛求死

急肝者多为1
携带者多为2
变异者多为3
肝炎者多为4
硬化及肝癌晚期者多为5

对于重肝来说，治愈意味着出院后3年没发生肝硬化肝癌，至于有没有纤维化和传染性没人要求。
对于慢肝来说，治愈意味着出院后3年没发生肝功能反复损害，至于有没有传染性没人要求。
对于大三阳携带者来说，治愈意味着治疗结束后3年没发生DNA阳性，至于有没有澳抗转阴没人要求。
对于小三阳携带者来说，治愈意味着治疗结束后3年没发生澳抗阳性，至于有没有产生抗体没人要求。
以上四种类型，治一个好一个是不可能的，治几个好一个是很现实的

[ 本帖最后由 放牛哥哥 于 2010-3-28 21:58 编辑 ]
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 21:46     标题: 2009美国肝病年会对TDF的报道

Gilead Announces Long-Term Data from Two Pivotal Phase III Studies Evaluating Viread(R) For Chronic Hepatitis B
No Evidence of Viral Resistance Through Three Years of Treatment

BOSTON--(BUSINESS WIRE)--Oct. 31, 2009-- Gilead Sciences, Inc. (Nasdaq:GILD) today announced the presentation of three-year (144-week) open label data from two pivotal Phase III clinical trials, Studies 102 and 103, evaluating the safety and efficacy of once-daily Viread® (tenofovir disoproxil fumarate) among adult patients with chronic hepatitis B virus (HBV) infection. These data will be presented at the annual meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (The Liver Meeting 2009) being held this week in Boston, October 30-November 3.

These new data show that the majority of patients who received Viread for up to 144 weeks experienced sustained suppression of HBV DNA levels in the blood to below 400 copies/mL (87 percent in Study 102 and 71 percent in Study 103). Additionally, cumulatively over 144 weeks, 8 percent of all patients in Study 103 (HBeAg-positive) experienced “s” antigen (HBsAg) loss, which can contribute to resolution of chronic hepatitis B infection. Notably, no mutations associated with resistance to Viread developed in any patients up to 144 weeks of treatment.

“The development of resistance is a significant challenge for practitioners treating patients with chronic hepatitis B,” said Patrick Marcellin, MD, of Hôpital Beaujon in Clichy, France, and the principal investigator of Study 102. “The robust and comprehensive resistance surveillance in these studies provides important information for the medical community and shows that Viread offers a high barrier to resistance.”

Clinical practice guidelines recommending Viread as a first-line therapy for the treatment of chronic hepatitis B were issued earlier this year by both the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. The U.S. Food and Drug Administration (FDA) approved Viread for chronic hepatitis B in adults in 2008 based on earlier (48-week) results from Studies 102 and 103, and recently approved the inclusion of 96-week data in the product’s label.

“These data underscore the rationale for Viread’s position as a recommended first-line therapy for chronic hepatitis B infection,” said Jenny Heathcote, MD, of the University of Toronto, Canada, and the principal investigator for Study 103. “In particular, the loss of the hepatitis B ‘s’ antigen in 8 percent of patients, which is associated with resolution of HBV infection, is significant from a clinical perspective.”

Nine additional presentations examining the efficacy of Viread across a variety of patient populations, including treatment-experienced patients, patients new to therapy, patients of Asian descent, pregnant women and patients with decompensated liver disease, also will be presented during The Liver Meeting.

About Studies 102 and 103

Studies 102 and 103 were multi-center, randomized, double-blind Phase III clinical trials comparing Viread to Hepsera® (adefovir dipivoxil) among HBeAg-negative presumed pre-core mutant (n=375) and HBeAg-positive (n=266) chronic hepatitis B patients with compensated liver disease, respectively. The majority of patients were treatment-naïve upon study initiation, although some patients were lamivudine-experienced.

Patients originally randomized to Hepsera in both studies rolled over to open-label Viread (n=196) at week 48, while patients originally randomized to Viread continued open-label Viread treatment (n=389). After 72 weeks, patients with confirmed viremia (HBV DNA levels at or above 400 copies/mL on two consecutive visits) had the option of adding emtricitabine treatment by substituting Truvada® (emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate) for Viread. By 144 weeks, 87 percent of patients remained in Study 102 (n=328) and 80 percent of patients remained in Study 103 (n=214).

Study 102 Results (Poster Presentation #481)

HBeAg-negative patients

A long-term evaluation algorithm through 144 weeks showed that 87 percent of patients achieved virologic suppression (HBV DNA levels below 400 copies/mL), and similar efficacy was observed between patients who received Viread monotherapy throughout (206/238, 87 percent) compared to those who initially received Hepsera and then rolled over to Viread (107/121, 88 percent).

Three patients receiving Viread had HBV DNA of 400 copies/mL or more at week 144, and one additional viremic patient discontinued Viread during year three. Three patients in Study 102 added emtricitabine treatment at or after week 72 due to confirmed viremia, and all three achieved HBV DNA levels below 400 copies/mL at week 144.

Levels of alanine aminotransferase (ALT, an enzyme that serves as a measure of liver damage), which had been high at baseline, remained at normal levels through 144 weeks of treatment (overall mean ALT value of 33 U/L).

Viread was well tolerated by study subjects during open-label treatment through 144 weeks. The incidence of serious adverse events considered drug-related was low, with one event (mild renal impairment) reported in the Viread group and none reported in the Hepsera-to-Viread group. The incidence of grade 3-4 laboratory abnormalities was similar between groups; 14 percent for Viread and 15 percent in the Hepsera-to-Viread group. During the study, three patients on Viread discontinued treatment due to adverse events (hepatocellular carcinoma, dizziness/fatigue/lack of concentration and septic shock). No patients experienced a confirmed 0.5 mg/dL increase in serum creatinine or a decrease in creatinine clearance to less than 50 mL/min. There were three deaths during open-label treatment, but the causes (nasopharyngeal cancer, metastatic liver cancer and cervical cancer) were not considered related to study drug.

No resistance to Viread developed among patients who received Viread for up to three years.

Study 103 Results (Poster Presentation #483)

HBeAg-positive patients

Using a long-term evaluation algorithm through 144 weeks, 71 percent of patients achieved HBV DNA levels below 400 copies/mL, with similar response between patients who received Viread monotherapy throughout (118/165, 72 percent) and those who initially received Hepsera and rolled over to Viread (63/89, 71 percent) after week 48.

Five patients on Viread had HBV DNA of 400 copies/mL or more at week 144, and one additional viremic patient discontinued Viread during year three. Thirty-one patients in Study 103 added emtricitabine treatment between 72 and 144 weeks due to confirmed viremia; 17 achieved HBV DNA levels below 400 copies/mL at week 144.

As with Study 102, ALT levels, which had been elevated at baseline in both patient groups, remained stable at near-normal levels by week 144 (mean of 38.6 U/L).

Among all patients who continued Viread treatment to week 144, 34 percent achieved loss of HBeAg and 26 percent experienced HBeAg seroconversion. Seroconversion is defined as both the disappearance of the hepatitis B “e” antigen, a marker of HBV replication (rendering the patient “HBe-antigen negative”), and the detection of antibodies specific for this antigen (making the patient “HBe-antibody positive”). Cumulatively, 8 percent of patients experienced “s” antigen (HBsAg) loss, which contributes to resolution of chronic hepatitis B infection.

As in Study 102, Viread was well tolerated by study subjects during open-label treatment through 144 weeks. The incidence of serious adverse events considered drug-related was low, with two events (increase of ALT and facial spasm) reported in the Viread group and two events (increase of ALT) reported in the Hepsera-to-Viread group. The incidence of grade 3-4 laboratory abnormalities was 12.3 percent in the Viread group and 15.5 percent in the Hepsera-to-Viread group. During the study, one patient on Viread discontinued treatment due to an unconfirmed 0.5 mg/dL increase in creatinine. Two patients (initially randomized to Hepsera) experienced a confirmed 0.5 mg/dL increase in creatinine. No patients experienced a decrease in confirmed creatinine clearance to less than 50 ml/min.

As with Study 102, no resistance to Viread developed among patients who received Viread for up to three years.

Continued treatment with Viread for 144 weeks in Studies 102 and 103 did not reveal any new adverse reactions and no change in the tolerability profile observed during the first 48 weeks of treatment. The most common adverse reaction (all grades) was nausea, observed in 9 percent of patients taking Viread at week 48. Other treatment-related adverse events observed in greater than 5 percent of patients during the first 48 weeks of Studies 102 and 103 included abdominal pain, diarrhea, headache, dizziness, fatigue, nasopharyngitis, back pain and skin rash.

Important Information About Viread for Chronic Hepatitis B and HIV
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 21:47

Viread (tenofovir disoproxil fumarate) is indicated for the treatment of chronic hepatitis B in adults. This indication is based primarily on data from the treatment of nucleoside-treatment-naïve patients, and a smaller number of patients who had previously received lamivudine or adefovir. Patients were adults with HBeAg-positive and HBeAg-negative chronic hepatitis B with compensated liver disease. The number of patients in clinical trials who had lamivudine- or adefovir-associated substitutions at baseline was too small to reach conclusions of efficacy. Viread has not been evaluated in patients with decompensated liver disease.

Viread is indicated in combination with other antiretroviral agents for the treatment of HIV-1 infection. The following points should be considered when initiating therapy with Viread for the treatment of

HIV-1: Viread should not be used in combination with Truvada (emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate) or Atripla® (efavirenz/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate).

The recommended dose for the treatment of chronic hepatitis B and HIV infection is 300 mg once daily taken orally without regard to food. The dosing interval of Viread should be adjusted in patients with renal impairment.

Lactic acidosis and severe hepatomegaly with steatosis, including fatal cases, have been reported with the use of nucleos(t)ide analogs, including Viread, in combination with other antiretrovirals.

Severe acute exacerbations of hepatitis have been reported in HBV-infected patients who have discontinued anti-hepatitis B therapy, including Viread. Hepatic function should be monitored closely with both clinical and laboratory follow-up for at least several months in patients who discontinue anti-hepatitis B therapy, including Viread. If appropriate, resumption of anti-hepatitis B therapy may be warranted.

New onset or worsening of renal impairment including cases of acute renal failure and Fanconi syndrome has been reported with the use of Viread. It is recommended to assess creatinine clearance (CrCl) before initiating treatment with Viread and monitor CrCl and serum phosphorus in patients at risk, including those who have previously experienced renal events while receiving Hepsera. Administering Viread with concurrent or recent use of nephrotoxic drugs should be avoided.

Viread should not be used with other tenofovir-containing products (e.g. Atripla, Truvada). Viread should not be administered in combination with Hepsera.

HIV antibody testing should be offered to all HBV-infected patients before initiating therapy with Viread. Viread should only be used as part of an appropriate antiretroviral combination regimen in HIV-infected patients with or without HBV coinfection.

Decreases in bone mineral density (BMD) have been observed in HIV-infected patients. It is recommended that BMD monitoring be considered for patients with a history of pathologic fracture or who are at risk for osteopenia. The bone effects of Viread have not been studied in patients with chronic HBV infection.

Redistribution/accumulation of body fat has been observed in HIV-infected patients receiving antiretroviral combination therapy.

Immune reconstitution syndrome has been observed in HIV-infected patients receiving antiretroviral combination therapy, including Viread, which may necessitate further evaluation and treatment.

Early virologic failure has been reported in HIV-infected patients on triple nucleoside-only regimens. Patients on an antiretroviral therapy utilizing a triple nucleoside-only regimen should be carefully monitored and considered for treatment modification.

In controlled clinical trials in patients with chronic hepatitis B, the most common adverse reaction (all grades) was nausea, observed in 9 percent of patients taking Viread at week 48. Other adverse reactions observed at week 48 in greater than 5 percent of patients treated with Viread include abdominal pain, diarrhea, headache, dizziness, fatigue, nasopharyngitis, back pain and skin rash. In HIV-infected patients, the most common adverse reactions (incidence ≥10 percent, grades 2-4) are rash, diarrhea, headache, pain, depression, asthenia and nausea. No significant change in the tolerability profile was observed in patients continuing treatment with Viread for 144 weeks.

Important Information about Hepsera (adefovir dipivoxil)

Hepsera is indicated for the treatment of chronic hepatitis B in patients 12 years of age and older with evidence of active viral replication and either evidence of persistent elevations in serum aminotransferases (ALT or AST) or histologically active disease. This indication is based on histological, virological, biochemical and serological responses in adult patients with HBeAg-positive and HBeAg-negative chronic hepatitis B with compensated liver function, and with clinical evidence of lamivudine-resistant hepatitis B virus with either compensated or decompensated liver function.

For patients 12 to less than 18 years of age, the indication is based on virological and biochemical responses in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B virus infection with compensated liver function.

The recommended dose for the treatment of chronic hepatitis B is 10 mg once daily taken orally without regard to food. The dosing interval of Hepsera should be adjusted in patients with renal impairment.

Severe acute exacerbations of hepatitis have been reported in patients who have discontinued anti-hepatitis B therapy, including Hepsera. Hepatic function should be monitored closely with both clinical and laboratory follow-up for at least several months in patients who discontinue anti-hepatitis B therapy. If appropriate, resumption of anti-hepatitis B therapy may be warranted.

In patients at risk of or having underlying renal dysfunction, chronic administration of Hepsera may result in nephrotoxicity. These patients should be monitored closely for renal function and may require dose adjustment. It is important to monitor renal function for all patients during treatment with Hepsera.

HIV resistance may emerge in chronic hepatitis B patients with unrecognized or untreated HIV infection treated with anti-hepatitis B therapies, such as therapy with Hepsera, which may have activity against HIV.

Lactic acidosis and severe hepatomegaly with steatosis, including fatal cases, have been reported with the use of nucleos(t)ide analogs alone or in combination with other antiretrovirals.

HIV antibody testing should be offered to all HBV-infected patients before initiating therapy with Hepsera.

For patients with lamivudine-resistant HBV, adefovir dipivoxil should be used in combination with lamivudine. For all patients, consider modifying treatment in case serum HBV DNA remains above 1000 copies/mL with continued treatment.

Co-administration with drugs that reduce renal function or compete for active tubular secretion may increase serum concentrations of adefovir and/or the co-administered drug. Monitor for Hepsera associated adverse events. The most common adverse reaction (less than 10 percent) in compensated disease patients is asthenia and in pre- and post-transplantation lamivudine-resistant liver disease patients is increased creatinine.

About Gilead Sciences

Gilead Sciences is a biopharmaceutical company that discovers, develops and commercializes innovative therapeutics in areas of unmet medical need. The company's mission is to advance the care of patients suffering from life-threatening diseases worldwide. Headquartered in Foster City, California, Gilead has operations in North America, Europe and Australia.

This press release includes forward-looking statements, within the meaning of the Private Securities Litigation Reform Act of 1995, that are subject to risks, uncertainties and other factors, including the risks that physicians may not prescribe Viread over other existing HBV medications. In addition, as Viread is used over longer periods of time by many patients with underlying health problems, taking numerous other medicines, safety, resistance, drug interaction or other issues may arise, which could reduce the market acceptance of Viread. These risks, uncertainties and other factors could cause actual results to differ materially from those referred to in the forward-looking statements. The reader is cautioned not to rely on these forward-looking statements. These and other risks are described in detail in Gilead’s Quarterly Report on Form 10-Q for the second quarter of 2009, as filed with the U.S. Securities and Exchange Commission. All forward-looking statements are based on information currently available to Gilead, and Gilead assumes no obligation to update any such forward-looking statements.

U.S. full prescribing information for Viread is available at www.Viread.com
U.S. full prescribing information for Hepsera is available at www.Hepsera.com
U.S. full prescribing information for Truvada is available at www.Truvada.com
Viread, Hepsera, and Truvada are registered trademarks of Gilead Sciences, Inc.
Atripla is a registered trademark of Bristol-Myers Squibb & Gilead Sciences, LLC.

For more information on Gilead, please call the Gilead Public Affairs Department at 1-800-GILEAD-5 (1-800-445-3235) or visit www.gilead.com.



Source: Gilead Sciences, Inc.

Gilead Sciences, Inc.
Investors
Susan Hubbard, 650-522-5715
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Media
Michael Claeys, 650-522-2459
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 21:47

介绍替诺福韦针对hiv的应用，跟咱们没关系，
针对乙肝中大三（或大小三混合）的数据就是红色字体部分：
1，金牌的。给药3年能有8%的金牌概率，在乙肝临床治疗上是具有突破性进展标致的。
2，银牌的。大三，26%的人可以获得e抗原转阴；34%的人可以发生e抗原血清转换。
3，铜牌的。71%的人可以获得dna低于检测线
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 21:52     标题: HBV C区& P区变异位点介绍

[attach]146397[/attach]
[attach]146398[/attach]
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 21:56     标题: 转帖网友原创

http://www.hbvhbv.com/forum/thread-895790-1-2.html

沁园春 乙肝

乙肝大国,十人之中，一人中招
望中国内外，闻之慌慌
转酶肝功，忽低忽高,
心急如焚，四处名访，欲与骗术试比高
又传来，听战友摘金，分外妖娆
生活如此煎熬
引无数英雄竞折腰
惜工作被刷,十分气恼
女友抛弃，苍天求饶
几度恩替，百分干扰,只求病毒直线掉
俱往矣,数风流人物，心态可好
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 22:00     标题: 武汉艾迪康医学检测中心电话地址及资费

本帖最后由 放牛哥哥 于 2012-1-18 11:13 编辑

www.adicon.com.cn
武汉江汉经济开发区江旺路8号 汉口创业中心爱帝楼5楼
TEL: 027-8336 5120
FAX: 027-8336 5123
实验室主管：陈进军 1582 7370 416
[email protected]

今天打电话区咨询了一下价格：
dna定量 罗氏设备，试剂不知，120元；
dna高规格定量 500元。问是不是雅培，答曰，不知道；问是不是cobas法测 的，答曰，不知道。只知道精度要高。
三系是罗氏设备和试剂，一个单项30元；
s抗原精确定量，i2000设备，雅培试剂， 100元。血样送到上海艾迪康检测。
HBV c区变异11个位点位点检测780元；
HBV p区基因排序（核苷耐药位点）检测780元；

报告发送方式：电邮，快递。可以电话询问结果。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 22:02     标题: 拉米夫定的耐药性及对策

作者：佚名 文章来源：本站收集整理 点击数：135 更新时间：2007-11-6 15:13:30  

乙型肝炎病毒（HBV）是一种DNA病毒，它通过逆转录在肝细胞中进行复制。HBV感染肝细胞后，附着在肝细胞上，然后穿透肝细胞，进入细胞核，形成共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA），宿主RNA聚合酶Ⅱ以ccc DNA为模板，转录出长短不一的mRNA，进入细胞质。mRNA是HBV基因组复制时反转录的模板，逆转录为负链HBV DNA，然后再以负链DNA为模板复制出正链DNA与病毒外壳进行装配，然后释放到细胞外。HBV一般不会直接引起肝脏的病变，而通过机体的免疫机制，对HBV表达产物引起应答，导致肝脏损害。由于HBV持续地复制，刺激机体产生持续的免疫反应，从而造成更多的肝细胞破坏，引起肝脏疾病的产生。
　　核苷(酸)类似物是目前临床上治疗乙型肝炎的重要抗病毒药物，此类药物如拉米夫定、阿德福韦 ,恩替卡韦和替比夫定通过直接抑制病毒复制，进而改善肝脏组织学病变，延缓乙型肝炎病情进展。但目前还没有一类药物能够抑制肝细胞核内HBVcccDNA。因此，目前还没有办法治愈乙型肝炎。只有通过长期有效的抗病毒治疗抑制体内的病毒水平，防止肝脏并发症的发生。但长期治疗发生病毒耐药是此类药物面临的共同问题。耐药的发生增加了治疗失败的风险，可导致病毒学反弹及病情恶化，并且使后续治疗药物疗效下降，处理十分棘手。

    一、HBV耐药对临床的影响

    抗病毒药物耐药的产生是由于治疗过程中的适应性突变所导致，反映出的是药物对病毒抑制作用的敏感性降低。耐药突变可分为两种：一种为主要耐药突变位点，可使病毒对药物抑制的敏感性下降；另一种为代偿性突变，这种突变能使耐药株的生存能力提高。

　　HBV对核苷(酸)类似物耐药后有如下临床后果：血清HBV DNA升高，血清ALT升高，HBeAg血清学转换减少，肝脏组织学损伤加重，肝病发展，原位肝移植后乙型肝炎复发率增加和耐药HBV的传播。此外，病毒耐药还可影响后续抗病毒治疗的疗效，使疗效不佳或对后续治疗耐药率增高。

    二、耐药的诊断

    美国NIH2006年讨论会纪要对HBV病毒耐药的诊断标准为：PCR定量法测定证明患者血清HBV DNA水平较治疗时最低水平升高≥1 log,可确定为病毒学反弹（Breakthrough）。除此之外，耐药出现的指征还包括血清ALT水平升高、临床恶化以及在病毒聚合酶的编码基因中能检测到耐药株基因型标志物的存在。

　　以拉米夫定治疗为例，说明HBV 耐药株产生的过程。患者治疗前ALT和HBV DNA都比较高，治疗后病毒载量开始下降，ALT也逐步下降，在此过程中，虽然此时HBV DNA和ALT都在较低水平，其实患者体内的病毒已经开始发生了变化（可以检测到对拉米夫定耐药的基因突变株）。随着复制的继续进行，耐药病毒株被选择出来，不断复制，变成占主导地位的病毒株，HBVDNA水平再度升高，最后ALT也出现反弹，ALT的变化落后于HBV DNA的升高，肝脏疾病继续进展。因此，拉米夫定治疗获得的临床益处随着耐药株的产生逐渐丧失。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 22:02

三、耐药突变产生的主要影响因素

    慢性乙肝患者病毒复制水平的高低（治疗前HBV DNA水平）、药物的选择压力、药物耐药的基因屏障、肝脏的复制空间（ALT水平）、耐药突变株的适应性、以及治疗过程中HBV DNA是否充分抑制等，都可影响治疗过程中耐药的发生。

　　HBV的复制效率很高，复制量非常大，每天可以产生1012-13个病毒颗粒，这个复制率比HCV高10倍，比HIV高100倍。HBV聚合酶是一种逆转录酶，缺乏校错功能，因此在每复制105个碱基对的时候就会产生一个突变。按照这样的突变产生率，可以计算出每个患者体内的病毒每天有1010-11个位点发生突变。HBV的长度为3.2kb，如此高的突变率，HBV全基因组每个位点每天都可能产生突变。突变依赖复制，只要有复制存在，就会有突变产生。突变产生后遗传信息具有多样性，导致各种各样准种的产生。如果给予一个抗病毒药物，给准株产生一种选择压力，根据适者生存的原理就会把突变株选择出来。因此，应该把抑制病毒复制最彻底的状态作为我们治疗的目标。(图略)

    抗病毒药物耐药的基因屏障即产生耐药突变所需要的基因突变的数目。另外，药物内在的化学结构对耐药的发生也有重要影响。拉米夫定的基因屏障非常低，只需要一个位点突变就能产生耐药。阿德福韦从化学结构上与它们的底物非常相似，对于病毒，难以对这类化学结构产生耐药。另外，由于阿德福韦10mg剂量对病毒没有强效的抑制，选择压力较小，因此尽管阿德福韦也只需要一个位点就能对它产生耐药，但与拉米夫定相比，阿德福韦的耐药率较低。恩替卡韦的耐药基因屏障高，需要3个或3个以上的位点同时突变才有可能产生耐药，再加上它内在的化学结构使病毒不容易对它产生耐药，因此恩替卡韦的耐药率很低。

    从病毒学角度来说，复制空间是指肝脏被感染新的cccDNA分子的潜在能力，这种能力可使病毒复制增加。在被感染的肝脏中，必须要有未被HBV感染的肝细胞存在,当其被HBV感染后，才能有新cccDNA的合成。产生未被感染的肝细胞通常有3种情况：正常生长的肝脏、坏死炎症后肝细胞增殖/再生（一般是肝细胞发生炎症坏死后再生）和cccDNA通过非细胞溶解的方式从细胞清除。正常肝脏肝细胞的再生较缓慢，半衰期一般为100d左右，但如果有炎症坏死肝脏，肝细胞的再生非常快，半衰期不超过10d，也就是说ALT水平升高时，肝细胞的再生快，复制空间的大小可以通过ALT水平的高低反映出来。病毒感染需要有新的未感染病毒的肝细胞，因此治疗前ALT水平越高，预示着有更多的未被感染的肝细胞产生，这样就产生了一个很大的复制空间。如果有耐药病毒产生，就会感染新产生的未被感染的肝脏细胞。这就是为什么ALT水平（肝脏复制空间）能预测是否容易产生耐药的原因。（图略）

   病毒株的复制适应能力是指自然选择情况下产生后代的能力，病毒产生耐药要以复制能力和适应能力的下降为代价，但是代偿性突变的产生可使突变病毒的生存能力提高。比如拉米夫定耐药的HBV，如果是rtM204V/I一个位点产生突变，复制能力应该下降，但如果继续使用拉米夫定，在药物选择压力持续存在的情况下，会产生许多代偿性突变株，使耐药突变株的复制能力增加，从而导致耐药HBV的传播、治疗停止46周后仍然可以看到拉米夫定耐药株的存在。

    四、HBV耐药的特点

    拉米夫定和替比夫定的耐药位点相同，95%以上对拉米夫定和替比夫定的耐药突变都发生在rtM204V/I位点，一小部分病人的耐药突变发生在rtA181T/V位点，rtA181T/V位点与阿德福韦有交叉耐药，这就是为什么阿德福韦对拉米夫定耐药患者比对核苷初治患者治疗效果差的原因。阿德福韦最主要的耐药位点在rtN236T位点。对恩替卡韦耐药需要先有2个拉米夫定耐药突变位点：rtL180M和rtM204V/I，再加一个rtS184G或rtS202I或rtM250V位点突变才能产生耐药， 也就是说一定要在拉米夫定耐药的基础上才能产生恩替卡韦的耐药。

HBV耐药的主要7个位点通过3条通路产生耐药：rtM204V/I位点突变通路主要产生拉米夫定和替比夫定耐药；rtN236T位点突变通路主要引起阿德福韦耐药；rtA181T/V位点突变通路可以是拉米夫定、替比夫定的，也可以是阿德福韦的。恩替卡韦耐药突变主要是沿着rtM204V/I位点突变这条通路进行。临床上，初治患者开始接受核甘酸类似物治疗时，病毒为野生株，使用药物治疗后，病毒会沿着这几条通路发生变异，从而产生多种类型的耐药突变。

    目前HBV对抗病毒药物耐药的模式很复杂，主要耐药突变位点有2个：rtA181T/V、rtM204V/I和rtN236T位点。如果治疗继续，在药物选择压力持续存在的情况下，会产生许多代偿性突变，所以，有时候需要作HBV聚合酶编码基因的测序，来确定耐药突变的模式是怎样的，按哪个通路进行突变。（图略）
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 22:03

五、拉米夫定治疗耐药的危害

   体外研究表明，HBV发生突变后对药物的敏感性下降。如HBV rtL180M和rtM204V/I位点突变后，对拉米夫定的耐药率高1000倍以上，对恩替卡韦的敏感性下降30倍，对阿德福韦的敏感性下降10倍，Ｌ核苷类似物对拉米夫定变异株都高度耐药。rtA181T/V位点突变后，对阿德福韦的敏感性下降１~５倍，rtN236T位点突变后下降7~10倍，敏感性下降足以使病毒对阿德福韦产生耐药。可幸的是恩替卡韦对阿德福韦耐药株仍然敏感。

拉米夫定单药治疗的患者主要沿着rtM204V/I位点突变这条通路发生耐药，可以与替比夫定和克利夫定产生交叉耐药；小部分患者会发生rtA181T/V位点的突变，这个位点突变后，可与阿德福韦和替诺福韦发生交叉耐药。如果rtM204V/I位点突变后，继续使用拉米夫定，就会产生许多代偿性突变，使后续使用恩替卡韦、阿德福韦和替诺福韦治疗疗效下降。因此，拉米夫定治疗的患者，产生耐药突变产生后，对后续治疗的效果都会下降。这就是为什么要在病毒还没有发生反弹时就需加用或改用药物的原因。

　　目前拉米夫定的耐药率很高，每年以23%的速度增加，恩替卡韦在核苷类似物初治患者中耐药率最低。对于核苷初治患者的治疗，初始药物的选择很重要，有研究表明，使用过拉米夫定治疗的患者再用阿德福韦，耐药率达到18%。一旦药物产生耐药，很大程度上会影响后续治疗。因此，一定要抓住初始治疗的机会，选择强效且耐药率低的药物。

　　六、耐药的防治

    最近召开的亚太肝脏病学会年会提出，在选用一线抗HBV药物时,不推荐长期使用耐药发生率高的药物。因为耐药不仅会缩短患者病情有效控制的时间，使药物治疗的临床利益消失，还可能导致病情恶化，而且容易导致多药耐药，对后续治疗产生重大影响。另外，患者一旦出现耐药，只有换用新药，这个时候用药剂量相应增大，花费也会更大。因此，对于慢性乙型肝炎患者，开始治疗时的选药成为治疗成功与否的关键。从治疗一开始就要优先选用抗病毒能力强、耐药率低的药物变得尤为重要。

　　在HBV治疗中，治疗耐药最好的方式是在开始的时候就预防耐药的发生，预防耐药的发生主要有三个方面：(1) 使用强效的抗病毒药物,快速持续抑制病毒载量至不可测水平。病毒耐药的发生与病毒抑制程度密切相关，减少耐药发生率首先是减少血液中病毒的数量或者尽可能降低病毒载量。病毒复制越低，发生变异的可能性越小，耐药率的发生也就越低。因此应使用强效的抗病毒药物,快速持续抑制病毒载量至不可测水平。(2) 选择具有高耐药基因屏障的抗病毒药物，也就是需要多个位点同时突变才能产生耐药的药物。1个位点发生变异的几率大概为5万分之一，而3个位点同时发生变异的几率则在一千万分之一左右。在初治患者中，恩替卡韦能强效快速抑制病毒复制、并需要3个以上位点同时突变才能产生耐药，这就是为什么恩替卡韦4年内耐药发生率低于1%的原因。（3）提高患者的依从性、早期应答不理想及时换药及避免单药序贯治疗等，有助于预防耐药的发生。

　　另外，乙型肝炎治疗的发展也需要其他领域的密切配合：(1) 提高分子诊断的技术。HBV病毒检测水平的单位应统一为国际单位IU/mL。如果拉米夫定产生耐药后，需要对耐药位点进行检测，只有明确耐药突变位点，知道患者耐药突变的模式，才能找到最好的挽救方案。(2) 需病毒学家提供更多表型方面的支持。(3) 对医生和护士进行教育和培训。只有这样，我们才不有效防治乙型肝炎，最大限度减少耐药的发生。
作者: 买平安的    时间: 2010-3-28 22:03

牛哥，你太辛苦了。
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 22:17     标题: 冲击疗法介绍：干扰途中病毒反跳，最终夺银实录

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作者: jndkbdzl    时间: 2010-3-28 22:31

放牛兄弟，好早点休息喽！肝要休息！
作者: lingmaigui    时间: 2010-3-28 22:38

牛哥，多贴点小三阳肝炎的治疗，谢谢
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-28 22:41

原帖由 lingmaigui 于 2010-3-28 22:38 发表
牛哥，多贴点小三阳肝炎的治疗，谢谢

小三阳的肝炎跟大三处方是一样的，无非疗程长点，没别的。可采用的方式方法比大三还相对少些。
国内外的临床实验项目，10个里面大概只有1-2个是小三的，一般都是大三。
作者: lingmaigui    时间: 2010-3-28 22:42

原帖由 放牛哥哥 于 2010-3-28 22:41 发表

小三阳的肝炎跟大三处方是一样的，无非疗程长点，没别的。可采用的方式方法比大三还相对少些。
国内外的临床实验项目，10个里面大概只有1-2个是小三的，一般都是大三。 ...



谢谢牛哥的资料。
作者: 手捧心肝    时间: 2010-3-29 07:44

放牛哥哥的好帖，收藏了！
作者: 心路2009    时间: 2010-3-29 13:53

很好的资料顶一下
作者: 陌路小草沫    时间: 2010-3-29 17:01

作者: rinusyida    时间: 2010-3-29 20:05

顶~·牛哥的帖子~学习了~
作者: 放牛哥哥    时间: 2010-3-29 22:07

在中国，作为一名合格的CHB患者，我认为应该具备3种能力：
1 病理知识。
2 社会阅历。
3 经济能力。
作者: 战战兢兢    时间: 2010-3-29 22:44

原帖由 放牛哥哥 于 2010-3-29 22:07 发表
在中国，作为一名合格的CHB患者，我认为应该具备3种能力：
1 病理知识。
2 社会阅历。
3 经济能力。

求神拜佛几千年，现在也有很多地方尊为国教，这种行为谈不上对健康很多的好坏，但是有人说，求神就可以治疗肝炎，而耽误了治疗，这一定是自己找死。可惜，中医，论效果不如求神，吃进--那些没有验证的“药物”损肝损肾，而且中医是导致乙肝歧视的最大深层次原因，而我们的文化一出生，要我们如相信“神”一下迷信中医，虽然很多肝炎病人，以自己和亲人的钱财、健康甚至生命为代价，才醒悟过来：“中医不过是有意无意的骗子”，但是，周围的人，包含自己的亲人大部分并不这么认为，下一代还是在“中医”迷信中长大，短期内不会有根本改变，哀哉！



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