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标题: 乙肝理论汇集 [打印本页]
作者: 战斗胜利    时间: 2009-7-11 02:58     标题: 乙肝理论汇集

http://info.med.hc360.com/2006/04/04111084218.shtml
苏盛：慢性HBV感染的免疫耐受问题
2005年4月20日至4月22日，由中华医学会、中国医师协会主办的第五届中国名医论坛在北京隆重举行。大会云集了中国目前医学界的各类精英。以下是苏盛教授在本届论坛会议上的发言。
下面是由苏教授报告，苏盛教授是原中华医学会传染病与寄生虫病学会委员，教授，报告的主题是《慢性HBV感染免疫耐受的免疫学机理及其处理策略》。
苏盛：
各位专家，各位同行，今天非常高兴有机会跟那么多的专家、同行们，共同讨论关于慢性乙肝病毒感染耐受的免疫学机理和处理策略问题。这是大家很关心的一个问题。实际上这个课题实际上是1995年由中国医药生物技术协会和北京西部研究所研究的项目和课题，从95年到98年这一段时间就完成了基础研究，就建立处理策略很重要的主要的方法，这个方法叫做HBV感染免疫疗法。到98年9月份，因为当时还没有国家药监局，是在卫生部下面，所以到98年9月份由卫生部批准做临床研究，临床研究工作持续到2003年年底，所以到2003年12月的时候，由卫生部科教司通过专家的论证、认定，这是一个安全有效的生物治疗法，批准可以在临床进行扩大应用和验证，我讲的主题恐怕是这样一个问题。
    讲到这个以前，我想有两个国外已经发表的论文介绍一下有关慢性乙肝病毒感染对人类的危害。
    第一篇，2001年发表在英国BMJ杂志，在这个杂志上是加拿大的学者和英国的学者共同论述了有关乙型肝炎病毒感染的过程，如果不加治疗上的干预，不干预它，看看是什么样，这样一个长期的观察研究，有的观察到十年甚至十年以上。
    最后，就得到了一个结论是这样的，当然跟大家所知道的一样，从流行病学的角度跟感染发生的地区和感染的方式以及感染发生的年龄是有密切的关系的。在左边这个表是高发区，中国是乙肝病毒感染的高发区。感染的方式主要是通过母婴垂直传播或者是水平传播，但是发生的时间在幼年的时候，发生的年龄是在五岁以下。这种乙肝病毒感染的特点，第一个特点是慢性化率是很高的，差不多感染了以后，慢性化发生率在90％，大部分都是慢性化了，慢性化以后，绝大部分会变成一个慢性乙肝病毒携带者，大家都知道，慢性乙肝病毒携带者并不是说永久不会改变，不是说慢性肝炎不变的。经过慢性肝炎有相当一部分的病人可以发生肝硬化和肝细胞癌，这个发生率恐怕是在40％，有一个不同的，在乙肝病毒感染的成年期，感染的方式是成年人水平传播，很多都表现在急性肝炎，有95％是自然痊愈，只有5％慢性化，慢性化的病理同样可以进展肝硬化和肝细胞癌，比例是15-20％，通过这个综述可以看到，慢性乙肝病毒感染还是对人类的健康危害是比较大的。
再一个发表在02年的杂志，这是很好的流行病学研究，台湾的学者研究的，在台湾七个县随机抽样的，抽出11800多人，这个工作完了对11800多人乙肝标志物的检测，一个是表面抗原和E抗原，这个工作91年到92年就完成了，有三组人群，一组人群两个标志物都阴性，这相当于正常的人群。还有一组是表明阳性，但是E抗原正常及症状，相当于有单一表面。另外表面阳性携带阳性，这是双阳性的标志物。作者补充一个实验，经过检测都是阳性的，慢性乙肝病毒携带者病毒复制性。完了以后，每年进行计算，计算一下每年都发生的肝细胞癌的人数，然后再计算每年肝细胞癌的患病率，如果是正常人的话，每年慢性39/100000，乙肝病毒携带具有单一的乙肝病毒是阳性的话是高，324/100000，病毒携带1169/100000，发生细胞癌危险性一个是9.6%，一个是60.2％。
尽管说明是临床上没有任何症状也是很正常的，但是这个病理如果做一个很科学流行病学研究进行长期研究的话，慢性乙肝病毒携带者跟肝细胞癌发生有密切的关系，特别是病毒病理，关系很密切，不能说慢性乙肝携带者没问题，问题很多，治疗方法很难，在研究当中。通过已经发表的论文，我们可以看到慢性乙肝病毒危害健康比较大的，我们非常遗憾的，对这种病我们现在缺乏有效的根治性的治疗方法，可以说治疗没有解决，恐怕在前面，徐教授也会谈到，这里头恐怕两个治疗难题是非常难攻克的，当乙肝病毒感染以后，乙肝病毒进入到肝细胞以后，病毒DNA会进到肝细胞核里头，然后跟肝细胞核内的染色体发生聚合，形成CCCDNA，目前对CCCDNA目前没有一个有效的药物进行清除，恐怕这是非常大的一个难题。如果病毒复制的模板CCCDNA没办法清除的话，用药期间可能抑制内转的过程，最后一旦停药之后还得复发，以后延长疗程以后发生扰药性，始终是比较难解决的问题。
作者: 战斗胜利    时间: 2009-7-11 15:46

感染以后，慢性化的病人，特别是慢性乙肝病毒携带者乙肝病毒抗原特异性T淋巴细胞克隆会发生丢失或者呈免疫无反应状态，由于这个导致变成对乙肝病毒将来没有反应，这是很难解决的问题。我今天不讲抗病毒的复制的问题，我重点是讲关于免疫耐受的问题。
    这是CCCDNA是很难清除的，病毒复制过程，产生肝细胞核内的CCCDNA复制模板很难有药物清除它。谈到免疫耐受的问题，它受到损害或者受到打击损伤，甚至丢失的，现在叫做多途径的清除HBV免疫反应机理，这是新的学说，这个学说开始研究恐怕从二十世纪八十年代末一直到九十年代中期这一段，这一段在这个机理上的研究确实有了比较大的进展，我们还应该非常感谢美国一个学者叫奇萨瑞这个人在这方面的研究是非常出色，这个学说就是他提出来的，多途径清除HBV免疫反应，就是在乙肝病毒感染以后，乙肝病毒从肝脏被清除掉经过多方式多途径的免疫反应，不是一个，这里头最少有这三个。通过这种抗病毒反应最终的结果是把它肝脏肝细胞乙肝病毒逐渐清除掉，肝脏变成康复了，正常了。简单来说，因为时间关系，我末只能简单讲，所谓非细胞致病性或者非细胞溶解度的免疫，简单来讲从乙肝病毒抗原处理细胞，把抗原处理了以后，把抗原表达在MHNE分子上头，如果E是一型的，可以把乙肝特异性识别，在第二信号参与制下，可以发生反应，把特异性的细胞活化起来，如果是二型的话，结合乙肝病毒多态将来被CD4＋细胞识别这个细胞活化，会释放很多细胞因子，细胞因子当中比较重要的细胞因子产生CYTOKINES的因子，通过血流肯定会到肝脏里头，肝内有两个细胞带到授体，从血流里头来了一个β干扰素的时候，授体和授体结合，把两个细胞活化，两个细胞活化有一个特点，需要结合它的β干扰素，活化形成更多的β干扰素形成，在这种情况下，会形成一些RNA、DNA的溶解系统，什么溶解系统还没有搞清楚，推测可能是一个氮的氧化物系统，通过这个系统的活化系统，把肝病毒当中降解，病毒的组装也会移位，最终把病毒消灭了，肝脏恢复正常了，但是在整个的过程里头，没有一个肝损害发生，所以为什么给大家做非细胞溶解性或者是非细胞致病性抗病毒免疫反应，整个过程当中没有损伤肝细胞。
    这种过程把乙肝病毒转基因因素作为多模型研究的时候，就发现在急性肝炎抗病毒反应是最早的，在潜伏期末期就产生了，一直持续到病毒的全部清除，清除多少病毒呢，恐怕得清除90％的病毒，然后剩下的残存的病毒通过这两个过程，这两个过程大家都熟悉了，活化的CTL细胞识别肝细胞表面乙肝病毒E型分子的混合物，杀伤细胞，细胞发生凋亡，另外一个过程这个细胞坚持，把周围的细胞募集起来，在凋亡消体形成一个验证，这两个是损伤性的。到95年研究成功以后，发表了新的学说以后，这个学说的内容就是这样。这个学说有两个要点要强调一下，第一个肝损伤的两个过程，CTL杀伤被感染的肝细白以及凋亡，一个募集细胞以及验证，有免疫反应疗法和激活特异性免疫疗法有顾虑的，提出什么问题呢？会不会由于激活特异性免疫系统以后引起肝坏死？发生肝硬。在95年的研究里头有一点值得重视的，把CTL和被感染的肝细胞的比例做了技术，能不能引起大块坏死，取决于有杀伤作用的CTL，数量的比例很重要，比例是多少，一百个被感染的肝细胞只有一个CTL，因此当CTL细胞杀伤肝细胞引起的结果是点状，是散状的，周围有一个炎症，可以自然痊愈。所以为什么，典型的急性肝炎95％是自然痊愈的呢，就是这个过程。必须要造成转基因肝细胞大部分被感染，带有乙肝病毒的团圆。第二个条件，每个肝细胞的团圆的量非常大。第三个更重要的条件，当它做试验的时候，有同种活化的CTL攻击它，打进去的量是什么量，比正常的CTL要大一百倍的时候，这个时候两三天就死掉了。所以，这个在整个急性肝炎过程当中，不到1％，对承认典型急性肝炎，95％是自然痊愈，只有5％的专案，用这个学说解释它非常通。这是一个要强调的问题。
    另外第二个要强调的问题，在慢性肝炎，如果激活这种特异性没反应的话，往往在临床上的表现取决于调节系统的情况。什么调节系统，主要是病毒的载量，调节没反应。当病毒载量比较高的话，十的七次方以上，这是高载量的，在这个时候，比方说特异性免疫方法加上它的治疗，加上病毒免疫不足以免疫下来，机体会把损伤性的起动，DNA也高了，转氨酶也高了，两个都增高。另外一个临床也常见，当起的作用，下到十个五次方突然间升高了，更彻底清除病毒的时候，把它也清除。98年到2003年我们大概观察五千多个病例，其中发生转氨酶升高占有10到15％，出现黄疸很少，只有三个病例，正常值的三倍以内，基本上这些病例不要经过特殊处理自己就会好，按照在整个病例观察有这种反应的病例疗效反而高，大部分的病例不发生转氨酶升高。慢性乙肝病毒携带者多途径免疫丧失了，或者太低，尽管体内病毒这么多甚至有高载量病毒，最后没作用，有关免疫耐受看几个图。
    这个机理看起来很复杂，首先这个图是把免疫耐受概念通过图解释一下。上面是正常免疫反应，比方说这个细胞，乙肝病毒特异性的细胞，经过免疫以后发生增殖和分化，对病毒有杀伤力，这是正常的。如果免疫耐受是不一样的，往往各种原因造成细胞或者凋亡或者发生细胞变成互不反应细胞，发生的原因是有很多不同的，有的是在胚胎时期发生的，有的是在淋巴细胞成熟以后在周围组织发生的。不管在中枢性淋巴细胞生殖器官发生或者胸腺发生或者在周围组织发生，当发生某一种细胞发生凋亡或者没有反映性，当孩子生出来大了以后，可能就缺失了CTL很多细胞，根据现在的研究，大部分的缺失细胞，细胞表位位于病毒的细抗原那一段，也就是在核心抗原上头的表位CTL细胞丢失，跟电力酶发生的细胞丢失，留下的细胞往往跟表面抗原，根据免疫耐受的轻重，有的比较重也是残存的细胞没有多少，所以很多抗病毒细胞或者在胚胎时期或者在孩子生下来以后，通过在周围组织发生某些变化，细胞丢失或者是呈无反应性，当它面对正常的病毒再刺激的时候，它就没反应了，这就是免疫耐受。
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作者: 战斗胜利    时间: 2009-7-11 15:46

机理是比较复杂的，第一个机理是在胸腺里头，描述T淋巴细胞怎么产生的，包括T淋巴细胞产生的过程，在这个过程T淋巴细胞在胚胎时期主要从骨髓干细胞里来的，骨髓干细胞在胚胎时期就跑到胸腺里头，我们知道胸腺存在两个过程，一个叫阳性选择的过程，阳性选择的话，意味着什么呢？进到胸腺骨髓干细胞变成胸腺细胞，胸腺细胞的特点不具有成熟T细胞表面的抗原，也就是说没有TCRL抗原，没有T淋巴抗原，都是阴性，TCR都是阴性，不成熟，没有功能。它可以在胸腺皮质的外层最后先得到TCR授体，跟一型和二型分子发生作用，如果跟一型发生作用的话，就可以得到表面的抗原，什么抗原TCR阳性抗原，这时候细胞分化成为TCR阳性细胞，授体也是阳性，TCR标记就是这样的。如果跟二型发生作用，将来得到细胞表面是CD4阳性，CD阴性，变成辅助的过程，这个成熟的过程取得授体，取得细胞表面的抗原，这个过程在目前医学上叫阳性选择，使得选择的过程骨髓干细胞，变成胸腺细胞，分化功能变成有功能的细胞。大部分TCR细胞是凋亡，在胸腺产生了阴性选择，在胸腺皮质外测的时候，不产生TCR授体，或者不产生CD4阳性抗原，也不产生CD8抗原，这个细胞就凋亡，应该说在胸腺里这两个选择大部分是阴性选择是主流，大部分细胞是死掉，只有少部分细胞分化成熟成为正常的T细胞。在慢性乙型，特别是感性乙肝病毒携带者有一个过程值得注意，垂直传播的过程，她的母亲，表面阳性，E抗原可以通过胎盘到胎儿体内，胚胎时期胸腺细胞分化成熟的过程，这时候遇到E抗原，这个细胞发生阴性选择，也要凋亡，阴性分化成熟细胞，接触E抗原也发生阴性选择，也发生凋亡，在肝炎特别是母婴垂直传播这个机理非常重要，由于这个形成免疫是很严重的及往往不容易修复，垂直传播发生成年人慢性乙肝病毒者有时候一辈子治不好。
    有的不一定在胸腺时候，有的时候也在胚胎时期。母亲是正常的母亲，她没有E抗原也没有表面抗原，没有乙肝，但是这些细胞分化变成淋巴细胞前提细胞以后，在胸腺的淋巴细胞生殖器官内，很多很多抗原都是自身抗原，几乎没有外来的抗原，这么多自身抗原天天跟淋巴细胞接触，不断接触当中，难免有少数的自身抗原对淋巴细胞发生特异性的结合，一发生特异性结合细胞就凋亡，同样发生在胚胎时期，但是不是有肝炎的母亲，而是正常的母亲，由于这样发生的，往往在五岁被感染的病人当中大部分有这个。所以形成的胚胎来说，很多都是免疫耐受病毒携带者。一个在胸腺一个在淋巴细胞生殖器官发生抗原特异性细胞的凋亡或者没有反应性，发生在中枢器官，这两种来说叫做中枢性的免疫耐受，这往往是比较严重的。
    另外一种，淋巴细胞是成熟了，跑多周围组织了，成熟的TCR细胞对周围组织不能产生杀伤作用的，不能识别自身的组织，这个机理可以说是避免自身免疫力的机理，人为什么不得自身免疫病，这么多淋巴细胞，主要这些淋巴细胞对自身免疫的抗原没有识别的作用，产生了耐受，所以不产生自身杀伤自身组织。某种情况下乙肝病毒，组织抗原发生变化，或者抑制自身免疫反应的细胞有一些抑制细胞抑制它，功能下降了，成熟的细胞和自身发生作用或者凋亡，这是发生周围性的免疫耐受产生的原因。
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作者: 战斗胜利    时间: 2009-7-11 15:49

慢性乙肝病毒感染的病人或者慢性乙肝病毒携带者抗原细胞表面缺乏免疫第二信号，B7有两种，B71、B72，这是免疫第二信号应该是跟T细胞TC28结合，启动免疫反应，但是很多慢性乙肝病毒感染的病人特别是携带者缺乏B71、B72，结果形成什么呢？细胞功能没有了，正常免疫是这样的，这里头应该有B71、B72，这里就没有了，没有就变成功能性、反应性细胞，如果再接触正常的有抗原处理细胞传递的HBV动态，当然表面是比较大的，它的刺激以后就可以变成无反应性，免疫耐受就发生了。
    另外一种情况，它不是完全没有的，它是有的，但是B72的表达密度不够少，表达的浓度、密度比较少，比较少的时候，T淋巴表面的CD28表面授体接受B7有一个条件，必须有很大的浓度，密度很大，这时候C128容易结合。当密度不大的时候，有一种抑制性授体也是在CTL9W表面，这是免疫抑制的授体，抢了CD28的位置，讲了以后就跟T细胞结合，经过再刺激变成没有反应了，免疫耐受就形成了。这是免疫耐受产生第二个原因。
    第三个原因更多了，很多携带者病毒载量确实很高，越是携带者病毒载量越高，长期持续，往往对特异性T淋巴细胞形成长期刺激的作用，时间比较长，刺激作用比较大，应该讲在T细胞的表面有一个Fas配体，授体应该在巴细胞才有，表面过强有Fas授体和配体，结合上以后，FASL系统一启动细胞要凋亡。
    再一个调节因素的毛病，在胸腺产生印行选择，还产生调节型的T细胞，作用基本是一致的，这个细胞将来通过直接的抑制自然的T细胞，使它不能分化成熟，另外抑制它的功能，双向的抑制，直接抑制它的成熟，另外同步释放一些细部介质，比如IL—10，这样就使得这些细胞不反应的细胞。
    所以，免疫耐受从总的来说就是这种有中枢系统有周围性的，发生的机理在前面来看是比较复杂的，但是不管任何机理，造成的后果是什么呢？是抗原特异性的T细胞的凋亡或者不反应性，形成的凋亡数越多，凋亡越多，形成的免疫耐受就越严重，所以这样，免疫耐受的机理目前来说就是这么复杂的。
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作者: 战斗胜利    时间: 2009-7-11 15:49

这么复杂的问题，要有一个方法解决这么复杂的问题，把免疫耐受解决掉，恐怕太不容易了，我觉得目前来说，几乎是非常难的，完成解决掉是非常难的，机理非常复杂。
    目前到了2000年以后，对免疫耐受的检测方法特异性的检测方法出现比较多，这是什么原因呢？也是研究的需要，临床需要，所以在国外产生特异性的检测方法。其中包括乙肝病毒感染特异性的CTL的增殖试验，表明抗病毒免疫的水平，同时可以检测有没有免疫耐受存在。
    第二个ELISPOT检测单一个HBV抗原特异性CTL分泌的IFN。相反如果大部分不分泌，只有少数分泌，完了，肯定来说是免疫耐受的，抗病毒免疫特异性。
    第三个，四聚体法检测HBV抗原特异性CTL的表位，查各种类型乙型肝炎，慢性肝炎病毒的病人CTL表位是多少，这个方法可以大概评价一下免疫耐受严重程度，预测一下我们指导方法会得到什么样的结果。
    第三个，比较简单的方法，HBsAg蛋白诱导的迟发型超敏反应，跟前面差不多，引发蛋白诱导的迟发型超敏反应。我们国家病人这么多，全部用上面的方法应付不过来，往往用迟发型超敏反应，从85年研究比较多，基本上可以肯定代表HBV体内的反应。有一个图，做法比较简单，做一个皮测，48小时到72小时，再注射部位产生不产生红斑，如果产生红斑，红斑直径超过0.5厘米就是阳性，阳性有抗病毒免疫，阴性就是没有，这是在研究基础上说明科学性，把红斑撤掉，看看病理改变，是血管周围当日细胞，是哪些细胞为主？CD8、CD4阳性细胞等等。日本检测产生抗体的病人，这些病人按日本的材料看百分之百是阳性。另外一部分，在研究什么，在研究慢性乙肝病毒感染的病毒，在日本的材料上也是百分之百阴性，正好倒过来，这个报告很绝对，两个百分之百，急性感染全部耐受，慢性乙肝病毒感染的病毒全部是阴性，百分之百。我们做得不是那么绝对，看来我们做的是打了乙肝疫苗，因为迟发型反应接触过乙肝病原抗原的人才有这个反应，打过疫苗，产生过抗体这些人进行检查，这些人的阳性是多少，阳性最低是90％，也就是说90％以上，不是百分之百。我们再查一下慢性乙肝病毒携带者，大概只有5％，最高10％是阳性的，也就是说90％以上是阴性的，正好也是倒过来了，说明什么问题呢？通过体内迟发型超敏反应，说明大部分病人是没有耐受的，但是那些打过疫苗的正常人产生抗体的正常人，大部分是免疫反应是正常的，是有抗病毒免疫的，所以得不了病毒的感染，适合我们的国情，可以大量用，也可以作为资料上的指导，观察资料的效果，也是一个很好的方法。如果有条件的话，做相结合的话，就更好了。
    HBV抗原特异性CTL的表位。为什么介绍这个呢？对我们将来预测病人免疫耐受的程度很有用，对预测我们近期的治疗取得什么样的效果有用，往往做的时候用11中表位，11中表位有两个是在病毒外侧，这里头最经常用18到27，聚合酶有5个，外壳有4个，加起来11个，检测有多态抗原，在美国可以买到这些药饵，表明一下对这些抗原的动态有没有反应，如果有反应很强，可以在急性肝炎恢复的时候，急性肝炎完全好的时候，TCL表位的特点是这样的。特点是什么呢？多克隆的，抗乙肝病毒的CTL细胞是多克隆的，很多的克隆，有些克隆核心蛋白反应，有的克隆和聚合酶进行反应，有的和表面抗原有反应，如果我们遇到的病人是这样的，这种病人恐怕不需要治疗自然会痊愈，抗病毒免疫是正常的基本上没CTL的细胞凋亡和消失，急性肝炎大部分是这样的，恢复期更是这样，如果我们到这种，相当于慢性乙肝病毒感染，只有一个克隆明显，大部分克隆都没有，丢失了，刚才我们讲的，克隆的丢失越多，免疫耐受越严重，这种慢性肝炎丢失太多，治疗起来就困难，就不容易治疗了。这个反应有的也很小，不那么大，不那么强，更难治疗。所以从这个图库里大概预测这个病人要不要治疗？如果慢性乙肝病毒携带者图不是这样，还不是这个病人不要治疗了，回去以后，你定期来复查未来的动向怎么样，对未来产生的问题进行处理就是了。因为这种是难治，好多克隆都丢失了，只有一个克隆是在表面抗原蛋白发生反应的克隆，有的反应强度很弱，那就很难治了，这个试验很值得大家建立起来。
    关于特异性主动免疫疗法的问题，在美国1999年有临床的，那时候是第一个治疗T细胞表面疫苗，这样抗乙肝病毒的特性免疫疗法正式进入临床。在正式进入临床以前，实际上进行了很多的动物的试验，动物生往往大多数由乙肝病毒转基因鼠，因为它的淋巴细胞对乙肝病毒是没反应的，也就是免疫耐受的，用鼠做实验，两组，一个用DNA的疫苗，一个用HBsAg疫苗佐剂，两个结果可以把HBV特异性CTL反应从阴性变成阳性，也就是说免耐受打破了，百分之百。因此转基因鼠通过免疫疗法或者治疗性疫苗可以把它打破，建立起一个正常的免疫疗法。
    这是另外一个实验，在特异性主动疗法在杆内的变化，有三个组，都是HBV转基因鼠，一个组用生理盐水打，B和C用抗乙肝病毒治疗性疫苗治疗。打完了12针以后，把各组的鼠除死了，把肝脏取出来，集中起来，得到数据，用Southern测定乙肝病毒的RCDNA和SSDNA，相当于DNA的中间产物，为什么不测CCCDNA，转基因鼠没有CCCDNA，只有黑猩猩才有，用转基因鼠只能测这些。在这个同时又测定一下肝脏里头的OAS，最后有一个胶片，黑带都是代表了有这个东西，没有黑带就是没有了。我们看看有生理盐水打十二次，黑带很深，表示肝大量有CRDNA和SSDNA，用治疗组两个消失，没有了，重复实验以后也是这样的结果，为什么没有呢？它可能跟这个有关系，打生理盐水不产生β干扰素，打就产生β干扰素，主要的机理是激活非细胞溶解性β干扰素。这是做得鼠的试验。
    这些DNA消失以后血的表面抗原，到了第8针有运转，到12针以后运转达到70％，动物实验证明三个问题，一个问题可以打破鼠的免疫耐受，第二个问题打破免疫耐受同时可以清除鼠里头的DNA，第三个，在DNA消失的时候，血液里面DNA大部分可以消失，动物试验可以证明有这样的治疗的作用。这是鼠的实验，毕竟鼠和人不一样，必须要有人的免疫学的研究，在这方面有一些研究。
    在这个资料过程当中观察一下CTRβ干扰素的情况，能够分泌细胞是比较少的，但是打了两次两个月上升750.6％，增高很明显，在人的话，在这种联合疗法作用下可以产生这样的作用，可以把人的免疫耐受的问题加以解决，有一些改善。
    这个是什么呢？也是联合疗法，由表面183到191这样一个表位CD4实验，打半年提高了，停药以后持续升高，这个疗法还有这样一些作用，可以打破人的免疫耐受。凡是治疗好的，病例都是CTL细胞升高了，没有疗效的病例都是不升高，在这个问题上，初步来看，说明了这个疗法在一些人的免疫性实验里头证实了有这样一个作用。所以，就进入临床研究了。
    临床研究的话，首先要把有免疫耐受的病人把它找出来，有免疫耐受的病人往往具有一些特点，第一个就是大部分在五岁以下，病毒载量是很高的，1乘10七次方以上，HBsAg与HBeAg含量高，ALT多为正常或升高在正常最高值2倍以上，HBV抗原特异性CTL增殖实验，无增殖反应，迟法型反应是阴性的，具备这些条件诊断病人的免疫耐受，补加免疫耐受程度比较好一点。
    关于治疗策略的话，用这个图比较形象地表示。如果一个人一个正常人注射过乙肝疫苗的话，产生抗体的话，当它受到病毒攻击的话，特异细胞要发生扩张，增殖有反应，T细胞和B细胞增多，这种人往往产生抗体以后乙肝病毒就不受感染，这是正常人有疫苗免疫的结果。但是感染以后，最后的结果是T细胞的功能是丢失，很多系T细胞克隆或者消耗太大就下降，感染就持续了，就变成慢性感染。在这种情况下，如果你给它打上治疗性疫苗，又给抗微生物药，抗病毒药联合的话，这个就可以把抗病毒免疫提高，慢性肝炎就终止了。所以，总的不能推荐的策略是这种策略，应该是联合疗法的策略，比较好，单一疗法总归是有一些问题。这个就是设计出来联合疗法，但是这个联合疗法是2001年在美国杂志上发表，第一个用抗病毒药，病毒DNA下降，这时候免疫耐受现象就改善了，第二步加上特异性主动免疫联合，联合以后，这些被打破，被打破以后出现比较好的结果，有的就出现好的结果，稳定以后再观察五年，在五年期间可能会有比较稳定的改变。所以这个策略比较主张用联合疗法。
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作者: 战斗胜利    时间: 2009-7-11 15:49

抗乙肝病毒主动特异免疫疗法，不管单独应用和联合应用跟抗病毒药作用有所区别，抗病毒药，用了以后把HBVDNA下降，一旦停药有好多就复发了，就发生耐药性。抗乙肝病毒特性免疫疗法主要的作用打破免疫耐受重建抗病毒免疫，在临床上出现的作用不一样，首先免疫耐受，正常抗病毒重建，从皮测从阴性变阳性等。当这个出来的时候，一般来说，在一年，这个疗程一年，一个月打一次，一共打12次，在一年当中这样的病例会在60％左右，在这个时候，你真正出现DNA运转的不是太多，也就是20％左右，表面可以运转更少的，也就是8％左右，在这个结束的时候。更多的是什么呢？重建抗病毒免疫多了，在60％。在病毒学上头主要的特点是什么，很多病例不是运转，不是消失，而是下降，在一年的时候，大多数病例下降了百分之二十几、三十几，定期试验是阴性，定量试验是下降的。在资料前HBsAg均值是617，治疗一年以后是453，然后停掉，每年来一次，每一年每一年量在逐渐地下降，所以这跟抗病毒药有很大的不同，抗病毒药必须持续用才有这个作用，一停药要复发的，但是下降，下降又停药，停药一年比一年病毒再继续下降，但是下降肯定要慢，不像急性肝炎半年就结束了，它是很缓慢的。
    到了第三年末的时候，下降50％以上，E也是这样，DNA也是这样，很慢。所以抗乙肝病毒主动免疫疗法的做法重建抗病毒免疫，依靠正常化的抗病毒免疫，逐渐控制病毒的复制，逐渐降下来，达到稳定，跟抗病毒药正好是不一样的结果。不可能急于求成一年一定要全部好，不和平的，可能比较缓慢，但是持续的结果是比较强的。
    总结起来是这样，绝大部分病例80％以上的病例都是下降的，下降50％，还有少数病例停药过程当中还有运转，真正没有效的大概是18％、20％左右，这是免疫耐受很重的病例，或者几乎肝乙肝病毒CTL大部分凋亡。
    刚才是国内的研究，我们研究组观察的材料，这是2003年，这是发表在临床免疫学杂志，是日本的学者的材料，这个材料之所以重要，就是在做比较长期的观察。实线的地方就是治疗组，虚线是对照组，它的疗程一个月打一次，打半年，打六次，半年的时候两组没有什么区别，P等于0.04，区别主要是在停药以后大概过了三个月，这个时候才出现明显治疗组下降，DNA下降，对照组不下降，这时候P值达到0.0008，明显地差异，到了一年的时候，就有运转了，这是P值在0.0002，有显著性的差异，也是这样的，不是一下子打破耐受就好了，而是停药以后逐年慢慢地下降。
    为什么这样？日本的学者做了体外试验，在治疗前是很低的，分泌β干扰素很低，治疗第三针三个月也是很低，没有变化的，到了半年结束的时候，才有反应，也就是说半年治疗结束的时候，这时候才打破免疫耐受，对很多病人来说，没有DNA的运转，必须在停药以后，停药以后这些CTL功能持续比较高，一直两年多，然后逐渐才有HBVDNA的消失。所以这种跟大家国内研究材料是有一个相同之点，这意味着这种治疗方法跟抗病毒的作用不一样。它的作用打破免疫耐受通过机体本身的抗病毒免疫起到控制病毒控制，逐渐让病毒下降这样的作用。所以，正好这两个疗法应该各有优势，抗病毒药一直DNA、CTL很快，但是它不能在机体抗病毒免疫没有的话，一停药就升高了。打破，重建，重建以后长期有作用，为什么主张联合疗法呢？是把这两个疗法的优势大家组合在一起，这个相当于优势互补，更好地很长时间控制乙肝病毒，使乙肝被控制，病毒被控制，复制被控制，慢性炎症被控制了，减轻了，这样两个支撑造成肝细胞癌的因素就没有了。从长远来说，肝硬化、肝细胞癌的因素会下降。治疗两个优势应该结合，这个就说明了这个问题。
    最后我们有这个表综合一下，联合治疗先用抗病毒药治疗，抑制病毒复制，主要是打破免疫耐受，通过打破免疫耐受，重建抗HBV特异性免疫反应，进而发挥抗病毒作用。
    它的特点，对抗HBV特异性免疫反应的作用，抗病毒药是间接的作用，但是它不是直接提高，降低病毒载量间接使得抗乙肝病毒特异性免疫能够改善。这个是主要的，主要的途径通过产生大剂量的β干扰素造成非细胞溶解性的抗HBV免疫反应。
    再一个，抗HBV作用特点，用药期间DNA下降快，停药后复法率高，长期用药产生耐药性的百分率也高，打破免疫耐受效果明显，每月一次，注射12月，产生打破免疫耐受疗效百分率达到60％到70％，DNA、HBeAg消失之后。停药病毒载量继续下降，停药两年出现较多DNA、HBeAg、HBsAg消失。
    适应症，慢性肝炎，ALT升高至少达到正常值的2倍，3倍、5倍更高。各种临床型慢性的HBV感性，包括慢性乙肝和病毒复制型慢性HBV携带者，比较广。因此，我主张把先有抗病毒药非常好跟抗乙肝病毒主动免疫疗法根据病人的情况进行结合，在治疗过程当中根据病人的情况进行调整，调整以后使得长期抑制病毒抑制验证好的效果减少肝硬化肝细胞癌的发生率。
    抗HBV特异性主动免疫疗法创立的意义。在慢性HBV感染病毒治疗中增加了一个新的特异免疫学治疗的方法和手段，多了一个手段就可以好了。第二个补充抗乙肝病毒毒药治疗中的不足，如果联合疗法很好很巧妙的应用。再一个扩大了抗病毒疗法的适应症，如果用联合的话，转不明显或者转为正常的携带者都可以进行治疗。第四，如果跟现有的抗病毒药联合应用，可能会提高抗病毒疗效，特别是其远期疗效。第五，对其解决核苷类似物抗病毒药的两大难题，停药以后复发率高与长期用药容易产生耐药性的问题可能有帮助，也可能有些病例我们观察用了联合疗法疗程不需要拖得那么长，一年效果就出来了，血清转化就高了，就转阳了，疗程一短，耐药性等等问题就减少了，所以有帮助。另外一个，它的深入研究，可能有助于发现慢性HBV感染抗病毒治疗的新的规律。就是说，你现在关于抗病毒治疗的规律，不能老是那一套，看不到新的，必须是把这个病人先推到哪里呢，有一个高发期，然后再做。药物治疗过程很少，进行深入研究以后，才知道，不是所有人都需要这样，15％需要转氨酶升高，即使没有转，也可以有抗病毒的疗效，可能会产生一个新的规律。认识了新的规律，把老规律再补充，融合在一起，就可以创造出一个比较完善的抗病毒策略，提高疗效。这个就是它很重要的意义。所以，它的出现将来深入研究以后会有很多的好处。
    最后，关于抗HBV特异性主动免疫疗法未来的改进。因为抗HBV特异性主动疗法必须有两个，乙肝病毒抗原另外一个是佐剂，也就是疫苗，通过抗原蛋白不断改进，现在用的疫苗乙肝主要蛋白的一个段，220个氨基酸，新的是三抗原。另外一个，再研究新的抗原。
    再一个改进就是佐剂。必须用Th1佐剂，如CpG、IC31等，这对于细胞酶作用很强，不断改进佐剂。重组多种细胞因子佐剂。通过这两项研究以后，未来的抗乙肝病毒特异性主动免疫逐渐完善，提高疗效。
    今天的时间关系，我就这样介绍一下新的疗法，谢谢大家！
主持人：
    谢谢苏教授精彩和内容丰富的报告。因为对于慢性乙肝病毒感染免疫耐受的机理不搞肝炎的认不是太清楚的，但是作为临床大夫，临床上接触这样的病人会不少的，所以这次苏教授的报告，确实给我们学到不少新的东西，也比较深入地了解了一些机理的问题，让我们再次感谢苏教授。
http://info.med.hc360.com/2006/04/04111084218.shtml



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