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标题: 妊娠期肝病的诊断和处理 [打印本页]

作者: liver411 时间: 2009-6-11 13:24 标题: 妊娠期肝病的诊断和处理

凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害均可称为妊娠
期肝病，是妊娠期较为常见的疾病。病因以妊娠
期合并症及与妊娠有关的疾病有关，其中妊娠合
并病毒性肝炎占首位，妊娠期肝内胆汁淤积症占
第二位。另外妊娠期急性脂肪肝，妊娠期高血压
疾病引起的HELLP综合征均可直接引起不同程度
的肝细胞损害，导致妊娠期黄疸。起病急，病程
短，严重危及母儿的安全，及时发现妊娠期黄疸
的病因，做出正确诊断，是十分必要的。

一、病因
1、病毒性肝炎
病毒性肝炎是妊娠妇女最常见的严重肝脏疾病，
有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和
戊型肝炎，其中甲型肝炎和戊型肝炎是通过消化
通道传播的，乙型肝炎和丁型肝炎可通过血液、
唾液、精液等生活密切接触的途径传播，丙型肝
炎主要通过血液传播，且乙型肝炎最常见，并以
亚洲最流行。这些肝炎在急性期临床症状是相似
的，先出现黄疸，1 ～2周后出现恶心、呕吐、头
疼和不适，黄疸可随症状加重而发展。

血清转氨酶的水平可有不同，峰值与疾病的严重
程度无关，但黄疸加重时，峰值可达400 ～4000
IU/L，血清胆红素的峰值为85 ～340u mol /L(5 ~
20mg/dl）。妊娠期间孕妇容易感染病毒性肝炎，
并且病情比非孕时重，妊娠期越晚感染，越容易
发展为重症肝炎，病死率越高，特别是妊娠期戊
型爆发性肝炎的病死率最高，可达63.4% ~100%。
妊娠期爆发性肝炎的特点是血浆凝血酶原活动度
降低，组织学表现为肝组织大片坏死或融合性坏
死，临床可表现为妊娠期黄疸骤然进行性加深、
肝性脑病、昏迷、肾功能不全和出血倾向。

甲型肝炎对胎儿的传染可能性很小，乙型肝炎可
导致母婴垂直传播，并与母亲e抗原的状态密切
相关，丙型肝炎也可垂直传播，丁型肝炎的母婴
传播少见，而戊型肝炎具有母婴垂直传播的高发
生率。

2、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）
   ICP的发病机制尚未十分明确，可能与遗传因
素、雌激素有关，具有家族性、复发性，并且雌
激素浓度高的敏感妇女容易出现，占妊娠期黄疸
的1/5，发病率仅次于病毒性肝炎。ICP主要的组
织学病变是肝内胆汁淤积，而肝结构完整，肝细
胞无炎性改变或间质细胞增殖。ICP孕妇体内的
胆酸不能被肝脏彻底清除，聚集在血清中，因此
胆酸的总含量可能会升高10~100倍，且较临床症
状出现的早，具有诊断意义。血清转氨酶轻到中
度升高，但很少超过250IU/L。

ICP的临床特征是瘙痒和黄疸，瘙痒往往是首先
出现的症状，常起于8~32周，手掌和脚掌是瘙痒
的常见部位，多持续到分娩，一般在分娩后2天
内症状消失，持续2周以上罕见。瘙痒发生后的
数日至数周内出现黄疸，一般为轻度。ICP对母
体的危害不大，主要危及胎儿，导致自发的早产
及胎儿宫内窘迫、胎死宫内，因此ICP孕妇的早
产和胎儿宫内窘迫的发生率明显增高。据文献报
导，死胎和胎儿窘迫的发生率妊娠在瘙痒合并黄
疸者远较单纯瘙痒者为高，且与孕妇的胆酸水平
有关，胆酸水平越高，胎儿窘迫发生率越高。

3、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）
   妊娠期急性脂肪肝，是一种发生在妊娠晚期
的严重的、罕见的并发症，对母亲和胎儿的影响
是致命的，但病因不明，只有立即终止妊娠才有
痊愈的希望。初产妇多见，一般发生在31~42周
，特别多见于32~36周，妊娠期高血压疾病、双
胎、男性胎儿较易发生。起病初期仅有持续性恶
心、呕吐、乏力、上腹部疼痛，往往呕吐是主要
症状，数天至一周后出现黄疸且进行性加深，常
无瘙痒，可有高血压、蛋白尿、水肿，分娩后可
阻止迅速的肝功能衰竭。

如不及时终止妊娠，病情恶化，可出现凝血功能
障碍、DIC、低血糖、昏迷、肾功能衰竭，常于
短期内死亡。对胎儿可引起死产、早产及胎死宫
内。实验室检查异常包括血纤维蛋白原过少（常
少于0.1g/L)、凝血时间延长，血清转氨酶水平为
300~5000IU/L，血尿酸、肌肝、尿素氮均升高，
尤其是尿酸的增高程度与肾功能衰竭不成比例，
外周血白细胞计数升高，可有轻度的血小板减少
和溶血，另外持续性重度低血糖是AFLP的一个
显著特征，常可降至正常值的1/3~1/2。妊娠期急
性脂肪肝多发生于年轻初产妇，发病时间集中于
妊娠28~40周，平均36周，再发病例极少。

既往统计显示妊娠期急性脂肪肝的发病率为万分
之一，母婴病死率高达85%。近来发病率有升高
趋势，母婴病死率则显著下降。妊娠期急性脂肪
肝的病因尚未明确，可能与妊娠期激素代谢紊乱
、营养不良等有关。其临床表现和肝功能试验酷
似重型肝炎。多有厌食、恶心、呕吐、全身不适
、右上腹疼痛、胎动减少、明显出血倾向和意识
障碍其至昏迷。一般不伴发热。体检及辅助检查
可发现黄疸、高血压、腹水、水肿及肾功能衰竭
，肝脏体积可正常或缩小，B超30%左右可显示
有脂肪肝特征，CT有70%有以上的阳性率，肝活
检显示急性弥漫性小泡型肝脂肪变性，是诊断的
金标准。

4、重度子痫前期引起的肝功能损害
   当重度子痫前期引起的动脉痉挛导致肝脏供
血障碍时，即可引起肝功能损害。如重度子痫前
期并发溶血、肝酶升高、血小板减少又称HELLP
综合征，是子痫前期肝损的一种严重并发症，占
子痫前期18.9%。临床上可有乏力、右上腹部疼
痛、不适、视力模糊及近期黄疸，大多数血清转
氨酶轻度升高，很少超过200~500IU/L，血清胆
红素很少超过35~70u mol/L（2~4mg/dl），孕妇
可有出血倾向，产后2~3天内肝酶及血小板即开
始恢复。HELLP综合征的母儿围产期病死率高，
应尽快终止妊娠，同时应高度警惕肝包膜下出血
和血肿，形成严重的并发症。

另外还有妊娠剧吐引起的肝损害和药物导致的
肝损害。
二、诊断
   妊娠期肝病无论是由常见的病毒性肝炎、ICP
引起，还是由罕见的AFLP、HELLP综合征引起，
轻者可导致早产、胎儿宫内窘迫、产后大出血，
重者可导致肝肾功能衰竭、DIC、昏迷甚至死亡，
严重危及母儿安全，因此有效地诊断和鉴别诊断
妊娠期黄疸，及时治疗是十分重要的。

1、妊娠合并病毒性肝炎    一般有与肝炎患者接
触史或输血史，消化道症状明显，乙肝有黄疸型
和无黄疸型，其他类型可有程度不等的黄疸，血
清ALT明显增高，且持续时间较长，肝炎病毒检
测阳性（IgM抗体的检测有助于早期诊断），如
出现凝血酶原时间延长及活动度降低则提示为妊
娠期爆发性肝炎的可能，预后不良。
2、妊娠期肝内胆汁淤积症    妊娠期出现皮肤瘙
痒，转氨酶轻度升高、轻度黄疸而胆汁酸增高明
显，产后症状迅速消失，下次妊娠易复发。发病
有明显的家族倾向。

3、妊娠期急性脂肪肝    往往无肝炎接触史，在
妊娠晚期突然出现无诱因的持续性恶心、呕吐、
进行性黄疸加重，尿酸升高为早期表现，转氨酶
及胆红素轻到中度升高，但转氨酶不随胆红素的
升高而升高，有时会下降而出现胆酶分离现象，
碱性磷酸酶升高明显，低血糖、高血氨可出现意
识障碍，凝血酶原时间延长，30%妊娠期急性脂
肪肝B超检查可有阳性表现。70%以上的妊娠期
急性脂肪肝可由CT诊断，肝脏活检如及时终止妊
娠，母儿的预后可有明显改善。肝组织学检查是
唯一确诊方法。

4、HELLP综合征    重度子痫前期病史、乏力、
右上腹部疼痛、溶血、血小板减少、血清中的
ALT、ALP、SB轻到中度升高，需及时终止妊娠。
   综上所述，孕妇出现黄疸应检查血、尿常规、
血清中的ALT、AST、ALP、SB及胆汁酸、透明
质酸（慢性肝炎患者胆酸升高多伴有透明质酸的
升高）、肝炎病毒、肾功，凝血酶原时间、纤维
蛋白原，甚至肝组织活检，以明确诊断。

三、治疗措施
妊娠合并甲型肝炎
      目前对甲肝尚无特效药，一般多采取下列综
合措施：
（1）休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B，或静脉滴注葡萄糖液等。
（2）由于甲肝病毒不通过胎盘屏障，不传给胎儿，故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等，以致较易发生早产，所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗，临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。

（3）关于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期则应禁止哺乳，不仅可防止母婴垂直传播，而且有利于母体的康复。
妊娠合并乙型肝炎
（1）一般治疗：除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外，并予以清淡及低脂肪饮食，每日应供给足够热能，如消化道症状较剧，则应予葡萄糖液静脉滴注。
（2）保肝药物的应用：每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12、能量合剂、辅酶A等。可用强力宁80ml、门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄粮液，静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者，可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。

（3）中草药治疗：以清热利湿为主，常用茵陈汤加减。方剂：茵陈30g，山栀12~15g，生黄芪15~20g，黄芩12g，川连6g，茯苓15g，当归12g，败酱草12~15g，柴胡9g，陈皮9g。每日一贴煎服，对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。
（4）产科处理
1）妊娠早期：可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术，以免由于引产而引起不良后果。

2）分娩与产褥期：必须注意以下3个方面： ① 、防止出血； ② 、防止感染：应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染； ③ 、密切注意临床症状及肝功能检测结果，防止病情发展。从产科角度观察胎儿有无头盆不称，产程虽然进展良好，亦应适当缩短第二产程而行产钳助产。
（5）新生儿的处理：近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿，需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗30u g，一般可阻断90%的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白（HBIG）则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。

妊娠合并重症肝炎
（1）一般处理： ① 、需专人护理，正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量； ② 、予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食，并予以大量维生素。
（2）输温鲜血600~800ml，以增加凝血因子，并需输人体白蛋白或冻干血浆，有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。
（3）胰高糖素1mg加正规胰岛素8u，10%氯化钾10~20ml加10%葡萄糖液500~1000ml，静脉滴注。

（4）可用干扰素每日300万u，连续7~14天，肌内注射，也可每次100万u，每日3次肌内注射。
（5）14-氨基酸-800  250ml或复方支链氨基酸250ml，静脉滴注，每日1~2次，可促进肝脏情况好转。
（6）10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，静脉缓滴。
（7）无论有无感染征象，均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。

并发弥散性血管内凝血（DIC）的处理
（1）妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断标准： ①血小板 ≤50 × 109/L（50000/MM3）；
  ② 凝血酶原时间较正常延长1倍以上；
③纤维蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；
④ 鱼精蛋白副凝（3P）试验或乙醇胶试验阳性。
（2）并发DIC之处理：根据产科特点，在无产兆而发生DIC时，可用肝素，首次剂量为25mg（3125IU）加5%葡萄糖100ml，静脉滴注（一般在30分钟左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄糖200ml，静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。

如已临产或在产后24小时之内发生DIC者，应以
输温鲜血、冻干血浆等为主，而不宜贸然使用肝
素。因为此时已有严重的凝血因子缺乏，加之产
后子宫血窦开放本身极易出血，所以如肝素使用
不当，可更加重出血。
      产科处理：入院后必须按急症处理，首先予
以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆，有肝昏迷
者积极治疗24小时后，应尽快结束分娩。

根据上海医科大学妇产科医院1990年资料，在22
例妊娠合并重症肝炎患者中，9例经输鲜血、白
蛋白、血浆，并适时、适量应用肝素后适时行剖
宫产甚或切除子宫者，8例存活，1例剖宫产术后
因DIC而死亡。而保守治疗等待阴道分娩者13例，
其中2例未产死亡，另11例分娩后仅4例存活，存
活的4例中其中有3例为经产妇早产，1例为初产
妇，产后肝昏迷加重，最后使用胎肝细胞移植得
救。

产科处理原则如下：
（1）经产妇早产者可在上述积极治疗情况下，经阴道分娩。
（2）凡初产妇且已足月或近足月者，应在上述积极治疗1~2天采取局麻行剖宫产术，但术后禁用哌替定（度冷丁）等镇痛药，以免加重肝脏负担使病情加剧，甚或死亡。
（3）术后行继续支持疗法和给广谱抗生素预防感染。

妊娠期肝内胆汁淤积症
1、一般治疗：适应卧床休息（左侧卧位）吸氧，高渗葡萄糖、维生素、能量合剂等。可保肝和提高胎儿对缺氧耐受性。
2、药物治疗：
（1）苯巴比妥：增加胆汁流量，改善瘙痒症状。0.03克，每日3次，连用2~3周。
（2）地塞米松：12毫克，每日1次，连用1周。可诱导酶活性，降低雌激素产生，减轻胆汁淤积，促胎肺成熟，缓解瘙痒症状。
（3）熊去氧胆酸：降低胆酸，改善宫内环境，延长胎龄。5毫克，每日3次，连用3周。

3、产科处理：
（1）产前监护。
（2）适时终止妊娠：孕妇出现黄疸，胎龄已达36周；胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者，及时终止妊娠，以剖宫产为宜。
HELLP综合征
1、一般治疗：积极治疗妊娠期高血压疾病；应用肾上腺皮质激素，输注血小板等。
2、产科处理：终止妊娠，孕龄超过32周、胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、病情恶化者应立即终止妊娠。反之，应对症处理。4日内应终止妊娠。其方式依产科因素而定。

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