肝胆相照论坛

标题: 肝功能正常慢性乙肝病毒携带者是否需要治疗 [打印本页]

作者: 张医生 时间: 2008-1-16 05:36 标题: 肝功能正常慢性乙肝病毒携带者是否需要治疗

　　2006年8月26日至27日，由《中华传染病杂志》主办的“聚焦乙肝”会议在深圳举行。在第二天的会议上，参会代表与演讲者展开热烈讨论，几位国内专家以“辩论”的方式分别阐述了对目前乙肝治疗领域几个热点问题的认识。大家一致认为，通过“辩论”这种形式，可以使临床医师获得对热点问题的全面理解。需要说明的是，“辩论”仅仅是为了介绍各种观点，启发大家从多角度思考问题，演讲内容并不一定代表辩论者个人及其所属学会的观点。

HBV-DNA在评价慢乙肝抗病毒疗效和预后中的价值

　　正方：HBV-DNA是评价慢乙肝抗病毒疗效和预后的最重要指标

　　慢性HBV感染的整个病程最长可持续几十年，以往由于认识上的局限，不清楚究竟何种因素在疾病进展中起主要作用。随着病毒学研究的深入，目前已经认识到，HBV-DNA高水平复制是慢性乙肝疾病进展的主要推动力。

　　HBV-DNA复制可导致肝脏组织学改变（炎症、坏死、纤维化直至肝硬化），最终导致肝衰竭死亡或发生肝细胞癌（HCC）。台湾学者进行的长达13年的随访研究表明，HBV-DNA高负荷是发生肝硬化的重要因素，随着HBV-DNA水平的升高，肝硬化发生率也升高，无论ALT是否正常和HBeAg状态。此外，HBV-DNA高负荷与肝细胞癌的发生也密切相关，HBV-DNA持续处于高水平的患者，发生肝细胞癌的危险更高，HBV-DNA负荷同时影响了肝细胞癌死亡率，初始HBV-DNA>10的5次方者的死亡危险是HBV-DNA阴性者的10倍。需要指出的是，这是一项长期随访，而不是横断面研究，我们看到的是长时间、高HBV-DNA的累积效应。

　　一项纳入26项前瞻性研究的荟萃分析结果显示，HBV-DNA水平与反映疾病活动性的组织学、生化学和血清学指标显著相关，并具有显著一致性。该荟萃分析提示，治疗导致的HBV-DNA下降幅度可代替组织学用于评估疗效和疾病活动性，治疗目标应该是完全长期地抑制HBV-DNA。

　　最大限度地抑制HBV-DNA可获得最佳远期疗效，而且早期强效抑制病毒能降低耐药的发生。恩替卡韦治疗24周时HBV-DNA降至400次方以下的HBeAg阳性患者中，治疗1年时96%的患者HBV-DNA仍低于400次方，30%发生HBeAg血清转换，81%ALT复常，无1例耐药发生。除了改善乙肝结局的替代临床指标，目前已有较长期的研究表明，采用核苷类似物如拉米夫定治疗，可延缓肝硬化患者的疾病进展，并降低肝细胞癌发生率。

　　综上所述，HBV-DNA是评价慢乙肝抗病毒疗效和预后的重要指标，强效抑制HBV-DNA可改善患者预后。

　　反方：HBV-DNA是评价慢乙肝抗病毒疗效和预后的重要因素，但不是唯一因素

　　慢性乙肝的治疗终点很多，HBV-DNA应答只是其中之一，不是唯一，其他终点还包括HBeAg血清转换、ALT复常、病理改善、HBsAg消失或血清转换等。目前国内外乙肝防治指南也采用多项指标来评价抗病毒疗效。

　　HBV-DNA只是评价抗病毒疗效的指标之一，对于HBeAg阳性患者，最佳的评价指标是HBeAg血清转换伴HBV-DNA阴转和ALT复常。

　　HBeAg阳性患者治疗后发生HBeAg血清转换对临床转归有重要影响。Niederau等进行的研究表明，发生HBeAg血清转换的患者生存率显著提高，无并发症患者比例显著增加。患者发生HBeAg血清转换提示机体发生了免疫应答，即使HBV-DNA尚未完全阴转，残留HBV-DNA也将被免疫清除。因此，HBeAg血清转换伴HBV-DNA阴转和ALT复常，才是评价HBeAg阳性患者抗病毒疗效的最佳指标。

　　在预测HBV感染者临床转归的众多因素中，HBsAg、HBeAg和ALT与肝细胞癌的发生密切相关。Yang等进行的研究表明，同时存在HBsAg阳性、HBeAg阳性和ALT升高的慢性乙肝患者，肝细胞癌发生危险比不具备这三项因素的患者高100多倍，其中HBeAg阳性与肝细胞癌的发生关系最密切。

　　REVEAL研究表明，HBV-DNA载量是HBV感染者发生肝硬化、肝细胞癌的最重要危险因素。但进一步分析后发现，入选者均为30岁以上成年患者，85%为HBeAg阴性，HBeAg阳性患者只占15%。因此认为该研究结论似乎不能扩展至30岁以下及HBeAg阳性患者。

　　此外海门研究中，将HBV-DNA载量细分后发现，HBV-DNA为10的5～10的7次方时，肝细胞癌死亡风险最高，当HBV-DNA≥10的8次方后，肝细胞癌死亡危险反而下降，其原因在于，HBV-DNA处于中高水平（10的5～10的7次方）的这部分病人处于免疫清除期，而高病毒载量患者多处于免疫耐受期，在一定时期内其肝癌的发生风险反而不高。

　　因此，HBV-DNA是判断乙肝预后的重要因素，但不是唯一因素。

ALT正常的慢性乙肝患者是否需要抗病毒治疗

　　正方：抗病毒治疗应突破ALT正常的限制

　　通常认为，ALT升高反映了肝脏炎症坏死状态，ALT正常的慢乙肝患者对抗病毒治疗应答率低，因此欧美乙肝防治指南均对ALT<2倍正常上限的患者不予治疗。然而这种观点越来越受到挑战。

　　将ALT水平作为评估是否需要抗病毒治疗的指标有一定的限制性。

　　首先，ALT水平与肝脏坏死程度有时并不一致。一些ALT正常但HBV-DNA水平升高的患者肝活检显示有程度不等的炎症坏死。最近三项研究初步结果显示，ALT持续正常的慢性乙肝患者中，12%～43%出现2级以上纤维化。

　　第二，ALT升高可发生于各种情况，如HBeAg自动消失过程中、使用某些抗病毒药物治疗或合并其他病毒感染。

　　第三，大多数亚洲HBV感染者ALT正常，但其中1/3以上为慢乙肝；亚洲的B和C基因型患者易发生HBeAg（-）变异，这些患者抗-HBe（+），部分病例即使ALT正常，仍有HBV复制。

　　第四，REVEAL研究表明，HBV-DNA是乙肝疾病进展的重要预测因素，HBV-DNA水平高与肝细胞癌和肝硬化发生危险增高密切相关，无论ALT正常与否。此外Yuan等对中国慢乙肝患者的研究显示，ALT<0.5倍正常上限时发生肝硬化（包括肝细胞癌）的危险最低，ALT为0.5～1倍正常上限时危险显著增高，ALT为1～2倍正常上限时最高。ALT>2倍正常上限时，危险性反而开始下降。有证据提示，更强效抗病毒药物在ALT正常患者中也显示出很好疗效。恩替卡韦治疗核苷初治患者的Ⅲ期研究中，初始ALT<2倍正常上限的患者接受恩替卡韦治疗获得的病毒学应答（<300次方）率同样显著高于拉米夫定组（HBeAg阳性：55%对23%；HBeAg阴性：89%对72%）。

　　令人关注的是，我国慢性乙肝防治指南的抗病毒治疗适应证已拓展至ALT<2倍正常上限，但肝组织学有活动性病变，同时HBV-DNA≥10的5次方（HBeAg阴性者为≥10的4次方）。美国2006年《慢性乙肝病毒感染处理治疗规范》中指出，HBV-DNA>10的5次方但ALT正常的患者应考虑做肝活检，特别是35～40岁患者，如肝组织学显示中度以上纤维化和（或）明显炎症坏死，应进行抗病毒治疗。但需要注意的是，现阶段并不鼓励盲目对所有ALT正常的慢性乙肝患者都进行抗病毒治疗。

　　反方：ALT正常者不主张积极抗病毒治疗

　　绝大多数ALT长期正常的HBV感染者不伴肝损害或肝损害轻微，这部分患者预后良好；另外，慢性活动性肝炎患者HBV尚不能被完全清除（自然或治疗后），ALT正常者抗病毒治疗更需要慎重。

　　慢性乙型肝炎是不能被完全治愈的，甚至出现抗HBsAg后在肝脏组织中仍可能检测到HBV-DNA，可见彻底清除病毒非常艰难。亚洲人HBV感染者中近90%为垂直传播，因此儿童HBV感染者绝大多数表现为免疫耐受，ALT正常，肝脏炎症反应轻或无。用免疫学的理论来解释耐受就是不能识别“异己”，当然也就不能排除“异己”。因此对这部分患者不能轻意启动抗病毒治疗。

　　目前临床上使用的ALT正常上限是1955年启用的。最近研究认为，应将ALT30U/L（男性）、19U/L（女性）定为健康临界值，因此目前我们观察到的少数“ALT长期正常，抗病毒治疗有效”者，实质上可能有一部分属于ALT异常患者。

　　大量临床研究表明，慢性HBV感染者抗病毒治疗的应答反应与ALT水平相关，ALT正常或轻度异常者干扰素和核苷类似物治疗效果差。Perrillo等根据治疗前ALT水平将接受拉米夫定或干扰素治疗的患者进行分组发现，ALT>5倍正常上限者治疗后HBeAg转阴或发生血清转换的的比例最高。此外，有学者报告，采用激素撤除疗法或拉米夫定“脉冲”疗法诱导ALT水平升高后能提高疗效。

　　我国ALT正常的HBV感染者群体庞大，如果在缺乏足够依据的情况下进行抗病毒治疗，无疑会增加患者和国家的经济负担。

　　因此，目前对ALT正常的HBV携带者应定期作肝脏生化学检查，以期及时发现有ALT波动者，一旦发现即可实施抗病毒治疗。另外，尽可能对ALT正常感染者进行肝组织活检，并根据肝组织的炎症反应程度和肝纤维化分级，确定是否需要启动抗病毒治疗；对成年慢性感染者和垂直传播感染后年龄较大的慢性感染者，如果血清HBV-DNA高载量，可采取比较积极的处理态度。

[ 本帖最后由张医生于 2008-1-16 06:54 编辑 ]

作者: haoge_888 时间: 2008-1-20 17:27

谢谢！

作者: 张医生 时间: 2008-1-28 02:13 标题: 《乙肝病毒携带者就诊指南》（王震宇主编）

http://www.amazon.cn/mn/detailAp ... p;prodid=bkbk618604
http://product.dangdang.com/product.aspx?product_id=9107580

作者: zxmwwda 时间: 2008-1-30 18:06

不是不想治疗是太多的帖子说治疗没用还可能加速病情的发展才不敢治疗的啊

作者: 春的气息 时间: 2008-2-16 15:18 标题: 请指教

乙肝两对半是4.5阳性!肝功正常我有传染吗!我现在很有压力!有遭到公司同事的歧视!很郁闷!4.5能转阴吗?

作者: 黑人 时间: 2008-2-16 18:49

原帖由 春的气息 于 2008-2-16 15:18 发表
乙肝两对半是4.5阳性!肝功正常我有传染吗!我现在很有压力!有遭到公司同事的歧视!很郁闷!4.5能转阴吗?

点击：你了解乙肝吗？HBV知识问答 http://www.hbvhbv.info/forum/vie ... &extra=page%3D1

作者: 张医生 时间: 2008-2-18 04:28

乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV-DNA水平。

作者: yers 时间: 2008-2-18 08:31

张医生，我的ＤＮＡ是１０的７次，现在２５岁．肝功能一直正常。．现在看了这个报告后迷茫了，不知道要不要去做抗病毒治疗了．请指教下，谢谢．

作者: yers 时间: 2008-2-18 08:31

对了，我是我妈遗传的，去年坚持也是１０的７次

作者: 张医生 时间: 2008-2-18 13:02

从描述来看，这位网友如果肝功能正常，那么就是携带者，从治病角度来说，可能不需要治疗。就像我们手上有细菌，如果没有引起炎症，谁也不会用抗生素去进行抗菌治疗。那能不能单独把乙肝病毒清除？很遗憾，现在发明的药要彻底清除乙肝病毒，可能困难比较大，有时候吃药和不吃药都差不多的效果。那能不能预防乙肝发作？很难预防，因为每一个人从携带者要变成慢性乙肝病人，时间都不一样，有的是5年以后，有的是10年以后，有的是30年以后，有的人一辈子都是健康携带者，不可能吃30年的药预防。对这部分携带者来说，目前更多的方法是不治疗，而是严密的观察。对于持续ALT正常且HBV-DNA阴性者，《指南》建议每6个月进行HBV-DNA、ALT、AFP和B超检查；对于ALT正常但HBV-DNA阳性者，《指南》建议每3个月检测1次HBV-DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝组织学检查。

作者: 沙漠冰点 时间: 2008-2-21 19:01

越看越迷茫哈

作者: 张医生 时间: 2008-3-12 06:50 标题: 简而言之

对于HBV-DNA阳性、肝功能基本正常的携带者来说，不建议治疗，
否则：1、时间很长；2、花钱很多；3、效率很低；4、耐药很快。
除非：1、很有时间；2、很有钞票；3、很有信心；4、很有耐心。

作者: 巅峰对决 时间: 2008-3-12 16:37

作者: ++ 时间: 2008-3-12 21:48

作者: 泛泛 时间: 2008-3-20 10:46 标题: 好~

好~

作者: nygreen 时间: 2008-4-30 02:28 标题: 超喜欢这段

原帖由 张医生 于 2008-3-12 06:50 发表
对于HBV-DNA阳性、肝功能基本正常的携带者来说，不建议治疗，
否则：1、时间很长；2、花钱很多；3、效率很低；4、耐药很快。
除非：1、很有时间；2、很有钞票；3、很有信心；4、很有耐心。 ...

超喜欢这段

作者: 王震宇 时间: 2008-4-30 04:48

对于DNA 高方次阳性的乙肝病毒携带者是否进行抗病毒治疗
我的意见是：“不鼓励，不禁止”

作者: nygreen 时间: 2008-4-30 22:55

原帖由 王震宇 于 2008-4-30 04:48 发表
对于DNA 高方次阳性的乙肝病毒携带者是否进行抗病毒治疗
我的意见是：“不鼓励，不禁止”

"DNA 高方次阳性"
那多少次起算高次？10的4次起？ 10的5次起？还是？…………

作者: 玩无止境 时间: 2008-5-1 22:26

我的在2004年就测过是7次方了，绝对的高次方了
现在好担心

作者: lin9400 时间: 2008-8-2 20:44

原帖由 玩无止境 于 2008-5-1 22:26 发表
我的在2004年就测过是7次方了，绝对的高次方了
现在好担心

我也是，有点担心

作者: 五龙 时间: 2008-8-2 21:47

我想问如果不做肝穿，只是病毒阳性，但肝功能正常，怎么判定需不需要治疗

作者: 曾经萌萌 时间: 2008-8-15 15:07 标题: 我要治疗吗

急急刚检查出大三阳,请帮我看看化验单/应该怎么办
请哪位帮我看看。非常感激！！！！
我7月19日体检出大三阳.然后ALP是98
HBV_DNA是1.11*10^9
后来吃了垂盆草,叶下珠.和甘草酸二铵胶囊
吃了二十天。今天8月15日去查ALP和ALT都是47。乳酸脱轻梅CHE是205
不知接下来怎么办？
一个医生说先降转安梅。一个说先治病毒
我也不知怎么办了。不知以后路怎么走？？//

作者: yingtao63 时间: 2008-8-16 17:27 标题: 我这样还需要吃药治疗吗？

王医生，张医生，我就是在肝功正常的时候开始治疗的，当时对乙肝不是很了解，一查出是大三，DNA是900多万，心里很急，去医院，医生建议抗病毒，于是我开始吃阿德福韦酯，可是后来我看到很多的报道都说如果肝功正常是不需要治疗的，我的肝功正常，肝胆B超也正常，可是我现在已经吃了8个月的阿德福韦酯（代丁），我想停药，现在可以吗？会不会引起肝功的不正常啊？我心里很害怕，请你们帮我看看吧，谢谢！

作者: 新生.COM 时间: 2008-9-3 19:51

好贴，别沉了。

作者: gaozihua 时间: 2008-10-28 06:10 标题: 我的病情是不是好严重？

你好！张医生；我是一名在校生，22岁，在体检中检测一. 四五项是阳性，肝功能正常，HBV-DNA是2.4x10的4次方，我的病情是不是好严重？现在我的同学已经知道我的情况，受到了别人的冷落，心里真不是滋味！我应该怎么办？好无助！

作者: KARING-005 时间: 2009-2-18 13:10

我是大三阳，病毒ＤＮＡ是１０的８次方哎！肝功能正常，我寿命是不是不长啦～～

作者: loverzhihan 时间: 2009-2-26 12:05

没有看懂，太专业了，还是不知道该治不该治

作者: xdygu4 时间: 2009-2-28 20:51

原帖由 张医生 于 2008-3-12 06:50 发表
对于HBV-DNA阳性、肝功能基本正常的携带者来说，不建议治疗，
否则：1、时间很长；2、花钱很多；3、效率很低；4、耐药很快。
除非：1、很有时间；2、很有钞票；3、很有信心；4、很有耐心。 ...

绝对经典啊！~！顶下呵呵

作者: 白金星 时间: 2009-2-28 21:47

原帖由 张医生 于 2008-3-12 06:50 发表
对于HBV-DNA阳性、肝功能基本正常的携带者来说，不建议治疗，
否则：1、时间很长；2、花钱很多；3、效率很低；4、耐药很快。
除非：1、很有时间；2、很有钞票；3、很有信心；4、很有耐心。 ...

看得我又想哭又想笑，冷幽默啊

作者: 阳肝宝贝 时间: 2009-3-3 16:22

顶一下，这么好的帖千万别沉了啊。

作者: duck-eva 时间: 2009-3-3 18:05

问一个文盲的问题，ALT是指什么？？

作者: 飘零~黄叶 时间: 2009-5-23 10:51

年龄：21

2007年11月14，查出大三阳，当时去医院复查的结果是
项目名称                                  结果       S/CO                正常参考值
HBsAg          乙肝病毒表面抗原       +       28.476             阴性
（HBsAb       乙肝病毒表面抗体       -       0.048             阴性或阳性
（HBeAg       乙肝病毒e抗原）          +       25.752             阴性
HBeAb          乙肝病毒e抗体          -       10.003             阴性
HBcAb          乙肝病毒核心抗体       +       0.013             阴性
HBcAb-IgM    乙肝病毒核心抗体IgM    -          0.227             阴性
—————————————————————————————————————————————————————————————
肝功能：

项目名称                   缩写                结果                      单位          参考范围
总蛋白                      TP             85.2    升高       g/L          60-80
白蛋白                      ALB             50.4                g/L          30.5-55.0
球蛋白                      GLB             34.8                g/L          20-40
白蛋白/球蛋白                A/G             1.4                               1.2-2.5
天门冬氨酸氨基转移酶          AST             29                   U/L          8-40
丙氨酸氨基转移酶             ALT             11                   U/L          8-42
谷草/谷丙                   AST/ALT          2.6                                  1.2-2.5
总胆红素                      TBLL             26.0    升高       umol/L          5-22
直接胆红素                   DBLL             5.3                umol/L          0-7
间接胆红素                   IBLL             20.7    升高       umol/L          0-20
  ————————————————————————————————————————————————————————————
DNA是3.8E乘以10的7次方
~——————————————————————————————————————————————————————
当时因为肚子痛又去查了下B超（2007-11-16），结果是
肝脏：肝脏形态带未见异常，包膜完整光滑，实质回声均匀，未见确切占位征象，肝静脉走向正常，门静脉不扩张。CDFI提示肝内无异常血流分布。

胆囊：大小正常，壁毛，厚约0.2CM，囊内液清，未见确切异常团快回声征象

胆管：肝内外胆管未见明显扩张

胰腺：形状大小未见异常，胰腺实质回声均匀，主胰管不扩张

脾脏：形状大小未见异常，包膜完整，脾门切清晰戏可见，实质回声均质

肾脏：双肾形态大小正常，实质回声均匀，皮髓质分界清楚，集合系统不分离，其内未见确切异常团快回声，CDFI提示双肾血流灌注可。

超声意见：

慢性胆囊炎
肝脏，胆管，胰腺，脾脏，肾脏未见明显异常。
—————————————————————————————————————————————————————————————当时医生朔望是携带着，有80%的可能性相安无事地过一辈子，就吃了点药（不记得名称了），大概2个月过后去查了肝功能，正常了，胆囊炎也好了！！
过后每阁两三个月就去查一次肝功能（没查过其他项目），都是正常的，医生说不用管它，定时做见查就是了

就在上周我医院查了下肝功能，DNA！！肝功能很正常，但DNA却上升到了1.0承以10的8次方！！！那医生刚拿到肝功能的报告时说，，你这很正常嘛，没事，当他看到DNA报告时就马上变了，，说，你这有点问题啊，DNA杂这么高喃？？他也不敢轻易决定抗病毒，最后还是开了点抗病毒的药！！！说先吃吃，动动那病毒，，一个星期再去医院复查~~我是不敢相信他了

马上又去了省医院，医生说我叫我最好做个肝穿刺，等下周结果出来才能决定是否抗病毒，如果肝没什么问题就只有又回到起点，三个月检查一次，一年一次肝穿，监测那病毒~~~~~~~~~~~

如果检测出来有问题肯定要抗病毒，，如果没问题就真的不用抗病毒吗？但是我的DNA是8次方，是否有必要抗抗病毒喃？？？？想问下大家在中医学院开的抗病毒的药现在到底该不该吃哦？？~~~~

我一直在中医学院治疗，中医真的很伤肝吗？？？
请问下医生我这个需不需要治疗呢？？？？

现在中医说的只要是大三阳都应该治疗，我的是8次方更应该治疗，西医又说不应该治疗，哎！！！真的是弄的人身心疲惫啊

作者: 爱心你我 时间: 2009-5-23 12:02

看不懂上面的内容。
我不治疗。10年来一直很好哦。

作者: 飘零~黄叶 时间: 2009-5-24 10:02

你也是大三阳嘛？？DNA很高吗？

作者: lly0934 时间: 2011-6-18 00:56

您好，我想问一下，我小时候得过乙肝，（听老妈说的，不知道她有没有记错）现在两对半都是阴性，肝功正常，还没有查过HBV-DNA，如果我的DNA是阳性的话肝功一定会不正常吗？

作者: 黑妞的妈妈 时间: 2012-6-29 17:33

这么好的帖子，千万不能沉啊！我们新手都是很需要的呀！

作者: hy052211 时间: 2012-6-30 09:47

好帖子，顶一下

欢迎光临肝胆相照论坛 (http://hbvhbv.info/forum/)