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标题: 低病毒血症、低水平病毒复制的区别，降低治疗标准的理由 [打印本页]

作者: z3f 时间: 2024-3-30 08:18 标题: 低病毒血症、低水平病毒复制的区别，降低治疗标准的理由

本帖最后由 z3f 于 2024-3-30 15:24 编辑

一般低病毒血症针对的是服用抗病毒药治疗满一年，病毒依然存在低水平复制（20<HBVDNA<2000）的情况的定义，说白了就是低水平病毒复制；不治疗的人群也确实存在低水平病毒复制的现象，但具体的危害性，没办法作直接的比较，因为治疗和不治疗本身的基础条件是不同的：吃药后出现的低病毒血症，短期内的危害性并不明显，但时间久了，危害性才会逐渐的显露出来，它和进展中的纤维化、肝硬化和肝癌是密切相关的；不治疗的低水平病毒复制，尤其是病毒数量<2000的E抗原阴性的携带者较为常见；
对于日版指南里的规定：对于E抗原阴性，转氨酶<31，病毒量<2000的，定义为非活动携带者，如果肝脏无显著纤维化、肝硬化或进展为肝癌的高风险，那么这种携带状态，是可以继续进行观察且并不需要马上进行抗病毒治疗的；而中版指南，只要满足病毒量阳性和年龄>30岁，就可以进行抗病毒治疗了，这里的病毒量阳性可以是强阳性（>2000或>20000），也可以是弱阳性（<2000，其中也包含<100或<500或<1000，但基本上都会>10或>20的）；没吃药的低水平病毒复制，到底算不算低病毒血症，有没有一定的危害性，其实并不能简单的一刀切来判断，因为还需要对类似的情况进行监测，有的感染者确实可以一直保持稳定下去，有的感染者则会随着时间的推移转氨酶会升高的情况，可以是其他因素导致的，也可以是肝炎发作引起的；有的感染者即使转氨酶一直不升高，但肝脏组织却可以真实的发生了炎症和纤维化了，一个是年龄>35-40岁的人群（这个年龄线肝脏病情更容易发生进展）或感染史比较长的（年龄很小时，其实就是婴幼儿时期就被感染成慢性携带状态了）或有肝硬化或肝癌家族病史，或血小板比较低等情况，这些因素叠加出现会导致即使转氨酶正常、低水平病毒复制（其实也可以称为低病毒血症的一个范畴）的状况，也是需要考虑进行治疗的；
那些转氨酶一直正常的低水平病毒复制且肝脏无明显炎症或纤维化发生的感染者们，才算是真正意义上的非活动携带者，他们是比较幸运的存在，或许可以一直稳定不发病，或许在未来可以出现不治而愈；但他们其中的一部分所谓的携带者，也有可能发生炎症或纤维化的，这就是做好定期复查的较为关键的原因，它能够及时发现问题，及时进行治疗来紧急止损；没有问题没有病情进展不更好吗？但有了问题也能及时解决；
而那些以为只要E抗原阴性的转氨酶正常的，病毒量低水平复制的，就认为自己病情一直都会稳定的，我只能说不要太过天真或想当然，一切都需要以做好定期复查为重要前提，否则千万不要说大话，因为现实中会有一些特殊案例的存在，因为你并不能保证你一定不属于那个特殊案例行列中的一份子；因此定期复查且复查到位，就显得尤为重要了；
一般像欧美亚太等国家或地区的乙肝治疗指南，都会推荐年龄>35-40岁的感染者进行肝活检的，而针对中国的感染者们，大多数乙肝感染者们都比较排斥肝活检（即肝穿刺），也可能因此仅凭血液指标或影像学指标正常就粗心大意的认为自己的肝脏并未存在炎症或纤维化，而实际上呢血液指标和影象学指标都正常的一部分人，一进行肝穿刺了肝脏炎症或纤维化就已经达到2级的水平了，也就是已经达到抗病毒治疗的标准了；你要说非活动携带者一定需要治疗，还是一定不需要治疗，绝不是简单的一刀切或一锤子买卖，而是需要由专业的医生具体且详细的进行甄别、筛选、诊疗和判断，这种情形对于医生的要求可能就会比较高，不论是专业水平、还是对于每个接诊的病人的各种细致划分；对于大部分医生来讲让他们做到无微不至的服务，又过于严苛了，他们之中可能完全做不到或只能做到一部分，因为理论和现实往往差距比较大，除非是至亲之人他们才会进行详细咨询和检查、一站式服务包您满意；反而现实就是每天门诊病人大排长龙，每个病人往往只是简单沟通聊聊数语，医生给每位病人所分配的时间很有限，只看化验单正常后就一代而过，开药走人或观察就行，患者还没等屁股坐热多说两句话就喊下一位......
所以有些医生对于不同患者的病情的划分或判断会存在着一定的纰漏的可能性，就是容易漏掉血液指标和影象学指标看起来都是正常的，而实际上肝脏却已经存在着炎症或纤维化的案例，确实对于早期病变或轻微的炎症或纤维化确实不容易发现；考虑到中国乙肝患者人数众多，医生的接诊量巨大，病情较为复杂（有的好判断有的不好判断、有的人复查到位有的存在漏查漏诊或并没有定期复查或长期不查的复杂情况存在），这些现实状况并不同于国外的情况（门诊量没那么大，医生专业水平和素养更高，严格按照本国或本地区治疗指南执行），就极大可能促使了中国的专家学者们编撰出台了22版<<乙肝防治指南>>中：“病毒量阳性，年龄>30岁，不论转氨酶水平高低，建议抗病毒治疗”的这种看似“简单、一刀切”的推荐意见！这是我能想到最为合理的解释，加之低价的国产抗病毒药大范围推广使用且耐药风险更低治疗成本不高等因素，所以治疗标准是逐年降低，从15版到19版<<指南>>，再到22版的抗病毒治疗标准的变化，它是有变化存在的基础的，并且这些治疗防治指南本就是用来指导临床医生如何诊疗乙肝患者的；不管你认为是过度治疗也好，还是推广抗病毒治疗药物也好，存在即存在着一定的合理性；你要说降低治疗标准以后，会不会挽救更多的因为乙肝及并发症可能失去性命的人们，这是显而易见的；你要说会不会存在过度治疗风险，让那些原本只需要进行观察就可以的患者，通过采纳最新版<<治疗指南>>的推荐意见而过早的使用药物治疗，后续却出现了应答不佳或低病毒血症或面临药物的不良反应，到底是对还是错呢？我觉得确实是一个值得探讨或思考的问题，但绝不是简单一句话可以判断是对是错，孰是孰非的！毕竟这一切，都是以挽救生命、降低死亡率、提高生存和生活质量为出发点的；矛盾既对立又统一，有时候既简单又复杂，也不可能是一句话或两句话就说得清的，剩下的留给大家来思考吧！
以上仅代表个人观点，仅供参考！

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